Cardiopatía

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Cardiopatía

  1. 1. Dr. Enrique Vera Internista y Cardiólogo Hospital Vargas de CaracasEscuela de Medicina “José María Vargas” Clínica Médica “A” UCV
  2. 2. Cardiopatia isquémica Venezuela 2007 (Anuario)  Enfermedades del corazón: primera causa de muerte en nuestro pais con 25.600 (20,18%)  Infarto del miocardio: 16.336 (12,87%). EUA 2004. Se presentaron 1.565.000 hospitalizaciones con diagnóstico de SCA:  669.000 Angina inestable.  896.000 Infarto del miocardio. (Centro Nacional de estadísticas de salud. EUA) Existe 25 a 35% de mortalidad antes de llegar a centros de atención médica (NEJM Enero 4 2007) Mortalidad en los que reciben reperfusión: 5,7% Mortalidad en quienes no la reciben: 14,8 %
  3. 3. Peter Libby. Patogénesis de los síndromescoronarios agudos. Circulation 2001
  4. 4. Síndromes coronarios agudos Patología Manifestación Tipo de lesión clínica Manejo Terapia Local PTCI Estenótica Isquemia Stent Placa CBAC fibrótica y gruesa Terapia sistémica No Estenótica Infarto Placa delgada, rica en lípidos y trombosis Peter Libby. Patogénesis de los síndromes coronarios agudos. Circulation 2001
  5. 5. SíndromeCoronario Agudo Cardiopatía (SCA) isquémica Accidente coronario Daño cardíaco, casi agudo, siempre por generalmente necrosis miocárdica aterotrombótico, secundaria a caracterizado por discomfort toráxico, enfermedad cambios ateroesclerótica electrocardiográficos coronaria. y daño miocárdico expresado como elevación enzimática.
  6. 6. Cardiopatía isquémica es equivalente a enfermedad arterial coronaria ateroesclerótica
  7. 7. Dx de trabajo Síndrome Coronario Agudo EKG SCA CON EST SCA SIN EST MUERTE SÚBITABiomarcadores IM CON ONDA Q IM SIN ONDA Q ANGINA INESTABLE
  8. 8. Diagnóstico del SCA2 de 3 criterios: Dolor toráxico Cambios electrocardiográficos Alteraciones enzimáticas
  9. 9. Características del dolor y mayor probabilidad de IM PesoPeor angina/igual IM Nauseas o vómitos Diaforesis Brazo izq Con ejercicio ambos brazos/hom hombro der 0 1 2 3 4 5 Modificado de Harrison 17 ed, cap 13 . P 90
  10. 10. Características del dolor y menor probabilidad de IM Inflamatorio Desencadena la palpación PunzanteRelacionado algunas posiciones Pleurítico 0 0,2 0,4 0,6 0,8 Modificado de Harrison 17 ed, cap 13 . P 90
  11. 11. Cambios evolutivosElectrocardiograma
  12. 12. Biomarcadores de necrosis • Elevación de troponina I Necrosis ≥ percentil 99th miocardicaIsquemiaLesión • Alt isquemica t y st • Nuevo BCRIHH • Nueva onda Q IM • Elevación de enzimas por PCI • Imágenes con pérdida de miocardio
  13. 13. Biomarcadores de NecrosisACC/AHA 2007. Guía para el manejo de SCA sin elevación del st
  14. 14. Casos clínicos
  15. 15. Paciente masculino 45 años, fumador y diabético NIR quien presenta dolor toráxico típico de 30 minutos de evolución y acude a emergencia. Ingresa sudoroso con dolor y hemodinámicamente estable
  16. 16. Es normal?Conducta: A) Solicito enzimas cardiacas. B) AINES. C) Nitratos, aspirinay monitoreo. D) Repetir el electrocardiograma en 20 minutos.
  17. 17. 20 minutos después…Conducta: A) UTI. B) Enzimas cardíacas. C)Trombolisis.D)Referir para angioplastia primaria.
  18. 18. SCACEST Tratamiento inicial que ha probado ser útil y beneficioso Oxígeno húmedo por 6 horas Nitratos sublinguales para mejorar síntomas (Angina Prinzmetal)-Interrogar el uso de Inhibidores fosfodiesterasas Morfina (2 a 4 mgr) o Meperidina Aspirina (162-325) Clopidogrel en los que van a angioplastia (carga 300 mgr) Betabloqueantes si no hay contraindicaciones (atenolol 50 mgr vo o iv) Sedantes
  19. 19. Tratamiento inicial que ha probado ser útil y beneficioso Trombolisis en IMCEST Angioplastia primaria pudiendo utilizar los stent farmacoactivos IECA despues de 24 horas o en caso de contraindicación BRA Anticoagulantes en quienes esté indicado Unidad de cuidados coronarios Estatinas (Atorvastatina 80 mgr) Rehabilitación cardiaca temprana Control de glicemia AHA/ACC 2004: Guía para el manejo de IM con elevación del st.
  20. 20. Tratamiento inicial que ha probado ser útil y beneficioso Uso de clopidogrel o Prasugrel en pacientes seleccionados para angioplastia Uso de los inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa en pacientes que van a angioplastia Se añade bivalirudina como alternativa de anticoagulación en aquellos que van a recibir angioplastia Circulation. 2009;120:2271-306.
  21. 21. Trombolisis
  22. 22. SCACEST Terapia tromboliticaIndicaciones: Dolor toráxico típico menor a 12 hrs de evolución. Elevación del st mayor a 2 mm en 2 derivaciones precordiales contiguas y de 1 mm en las de miembros. BCRIHH nuevo o presumiblemente nuevo. Evidencia enzimática de lesión cardíaca. Ausencia de contraindicaciones.
  23. 23. Fibrinolisis Ventajas y Desventajas Probó reducir la  Contraindicaciones mortalidad de 11,5 a  No ocurre 9,6% a los 35 dias trombolisis en 15% del IM. de los pacientes. Disponibilidad.  ¼ parte de los Costo eficiente. pacientes presenta Fácil administración reoclusión de la arteria culpable presentando reinfartos.
  24. 24. Angioplastia primaria
  25. 25. New England JM, Enero 4 2007
  26. 26. Angioplastia primaria Ventajas y Desventajas Redujo la tasa de  Costoso. muerte de 9 a 7% a  No disponible con las 4 a 6 semanas facilidad. cuando se comparo  Requiere de centros con fibrinolisis. con personal Tasas de infarto no entrenado y con altos fatal y acv menores. volumenes de Pocas estudios contraindicaciones.  Debe realizarse lo Confirma el problema mas pronto posible anatómico coronario. del inicio de dolor (Tpo. Inicio del dolor 3 hr) y rapidamente (Tpo. Puerta balon 120 min)
  27. 27. SCACEST Tratamiento invasivo Temprano o angioplastia primaria. Selectivamente invasivo. Post-trombolisis. Angioplastia de rescate
  28. 28. Cuando se prefiere una estrategia invasiva sobre la fibrinolisis Laboratorio  Presentación intervencionista temprana (< 3 horas) disponible, entrenado desde el inicio del y con apoyo quirúrgico dolor IM complicados  Contraindicaciones (Shock cardiogénico o para trombolisis o clasificación Killip 3 o riesgo elevado de más) Hemorragia Retraso en la atención intracraneana del paciente
  29. 29. Casos clínicos
  30. 30. Se trata de paciente masculino de 40 años fumador y con antecedentes de padre con IM antes de los 50 años quien es traido a la emergencia por presentar de 2 horas de evolución opresión retroesternal moderada, diaforesis y nauseas. Ingresa aún con dolor y tendencia a la hipotensión
  31. 31. Que tenemos en esteElectrocardiograma
  32. 32. Utilidad del electro para dx de arteria culpable NEJM 2003:348;933-40
  33. 33. Obstrucción proximal de laArteria Descendente Anterior
  34. 34. Angioplastia versus trombolisis
  35. 35. Paciente femenino de 60 años, hipercolesterolémica e hipertensa en tratamiento quien presentó 24 horas antes estando en reposo opresiónretroesternal de 15 minutos de duración que cedió espontáneamente. 2 horas antes de su ingreso se repite igual sintomatología acompañada de diaforesis y debilidad. Acude a emergencia ingresando aún con dolor, hipotensa y bradicárdica (50 lpm)
  36. 36. Dónde se localiza la lesión?Conducta: A) Morfina e Isordil. B) Líquidos IV y Meperidina. C) Atropina ylíquidos IV. D) UTI. F) Trombolisis o Angioplastia.
  37. 37. NEJM 2003:348;933-40
  38. 38. Mejora la Bradicardia y la presión arterial!! Algo nuevo en el electrocardiograma?
  39. 39. La arteria coronaria derecha irriga en el60% de los casos (Dominancia derecha) el Crux Cordis mientras que en el 40% restante lo hace la circunfleja dando así la arteria del nodo av y por tanto puede cursar con BAV completo
  40. 40. Obstrucción de la arteria coronaria derecha
  41. 41. Se trata de paciente masculino de 62 años con factores de riesgo cardiovascular (dislipidemia, tabaquismo y sedentarismo) quien acudió a emergencia por presentar epigastralgia, naúseas y vómitos. Ingresa a emergencia estable hemodinámicamente y aún con dolor.
  42. 42. Cuál es la arteria culpable?
  43. 43. NEJM 2003:348;933-40
  44. 44. La obstrucción proximal de la arteriacoronaria derecha involucra la masa del ventrículo derecho y por tanto puede cursar con hipotensión quegeneralmente responde a los líquidos IV
  45. 45. Diferencias?
  46. 46. Se trata de paciente femenino de 78 años con antecedentes de hipertensión arterial, hipercolesterolemia y cardiopatía que no precisa.Es traída por haber presentado caída de su altura con traumatismo craneano moderado y herida frontal
  47. 47. Diagnóstico electrocardiográfico En el examen neurológico se aprecia hemiparesia derecha
  48. 48. Bloqueo de rama izquierda (Discordancia apropiada)
  49. 49. Supongamos que el electrocardiograma es el siguiente
  50. 50. IM con bloqueo de rama izquierda (Concordancia inapropiada)
  51. 51. En presencia de un electrocardiogramacon bloqueo de la rama izquerda del haz de His puede orientarse el diagnóstico de cardiopatía isquémica aguda con los criterios mencionados
  52. 52. Síndrome de Repolarización precoz
  53. 53. Pericarditis aguda
  54. 54. Hipertrofia ventricular izquierda
  55. 55. ALGO MAS…
  56. 56. Dónde se localiza la lesión?
  57. 57. IM posterior aislado es poco frecuente aunque en este caso se debe descartar la lesión isquémica sub endocárdica de la cara anteroseptal
  58. 58. CLOPIDOGREL Beneficios indudables con el uso de Clopidogrel Marzo 2010 la FDA alerta a cerca de una menor eficacia en pacientes con una variante genética de la enzima CYP2C19 Agosto 2010 AHA/ACC publica recomendaciones http//www.fda.gov/ J Am Coll Cardiol. 2010;56:321-41
  59. 59. PLATO Ticagrelor 13.408 paciente con intervencionismo coronario Muerte cardiovascular, infarto del miocardio o ictus fue 9 vs 10,7 (HR=0,84 con p=0,0025) Incidencia de sangrado similar (11,6 vs 11,5%) Lancet. 2010;375:283-93
  60. 60. Clopidogrel vs nuevos inhibidores del P2Y12 8 ensayos clínicos Incluyó 48.599 pacientes, 94% con SCA y 84% recibieron angioplastia OR=0,83 p = 0,001 para reducción de la mortalidad con los nuevos inhibidores OR=1,23 p = 0,01 para el aumento del riesgo de sangrado con los nuevos inhibidores. No hubo diferencias en IMCEST Conclusión: existe beneficio en la mortalidad especialmente en IMCEST J Am Coll Cardiol. 2010;56:1542-51
  61. 61. Clopidogrel 300 vs 600 HORIZONS-AMI Una dosis inicial de 600 mgr de Clopidogrel se acompañó de una menor incidencia de eventos graves a los 30 días No hubo un mayor riesgo de sangrado J Am Coll Cardiol. 2009;54:1438-46
  62. 62. Clopidogrel 600 vs 300 CURRENT-OASIS 25.086 pacientes con SCA (29% IMCEST) a una estrategia invasiva 2 Grupos: clopidogrel 600 vs 300 mgr y aspirina 300-325 vs 75-100 Objetivo primario: muerte cv e ictus a los 30 días N Engl J Med. 2010;363:930-42.
  63. 63. Clopidogrel 600 vs 300 CURRENT-OASIS Resultados:4,2 vs 4,4%, HR=0,97 con p=0,61 Menos trombosis del stent y reducción del objetivo primario en los que recibieron angioplastia (3,9 vs 4,5%; HR=0,86, p=0,039) Mas sangrado en el grupo 600 En aspirina no hubo diferencias: 4,2 y 4,4% respectivamente con HR=0,94 con p=0,3
  64. 64. Estudio On time-2Inhibidores de la glicoproteina IIb.-IIIa Incluyó 1.398 pacientes con IMCEST que recibieron bolus con tirofiban durante el traslado para la angioplastia primaria Demostró una resolución mayor del st en los tratados J Am Coll Cardiol. 2010;55:2446-55

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