Solidarité et subventions croisées pour le financement de l’assurance santé du Burkina Faso

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AFFICHE. Solidarité et subventions croisées pour le financement de l’assurance santé du Burkina Faso : des concepts compris par les populations de Kaya mais des inquiétudes sur leur mise en œuvre. Présentée lors de la Conférence Régionale «Politiques d’exemption pour les services de santé maternelle en Afrique: évaluation, expériences et partage des connaissances ». Ouagadougou, du 25 au 28 novembre 2013

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Solidarité et subventions croisées pour le financement de l’assurance santé du Burkina Faso

  1. 1. Solidarité et subventions croisées pour le financement de l’assurance santé du Burkina Faso : des concepts compris par les populations de Kaya mais des inquiétudes sur leur mise en œuvre. auteurs : Isabelle Agier , 1,2 Kadidiatou Kadio , 1,3 Valéry Ridde 1 Centre de recherche du Centre Hospitalier de l’Université de Montréal, Canada 2 Institut de Recherche en Sciences de la Santé, CNRST Burkina Faso 3 Ecole de Santé Publique de l’Université de Montréal, Canada 1 Introduction Objectif Méthodes Les politiques d’exemption du paiement des soins de santé peuvent constituer une première étape vers la couverture universelle souhaitée par le Burkina Faso. Cependant, ces initiatives ne donnent pas d’indication sur les modes de financement les plus adaptés en accord avec les valeurs de la société. Le financement actuel du système de santé est fragmenté et laisse peu de place aux subventions croisées entre catégories de population. Cette étude vise à comprendre le degré d’adhésion de la population aux principes sousjacents à la couverture universelle : i) le paiement anticipé et étalé, ii) le partage des risques, iii) la progressivité de la contribution (Figure 1). La première étape de cette recherche est qualitative et vise à définir ces trois principes dans le contexte. Neuf entretiens individuels ont été menés auprès de promoteurs de mutuelles et de micro-assurances. Douze groupes de discussion (n=72 personnes) ont été constitués parmi les ménages du district de Kaya selon : i) le statut socio-économique, ii) le genre et iii) le milieu. Les exemples de la vie quotidienne ont permis de vérifier la compréhension de ces notions. Compréhension des concepts Selon les personnes rencontrées, la notion de risque peut être illustrée par les aléas climatiques (inondations, incendies) mais celui le plus souvent cité concerne la santé (fractures, accidents, césarienne). Le principe de partage de risque (subvention des bien-portants vers les malades) semble bien accepté et déjà appliqué entre voisins ou au sein de la famille. Il implique une réciprocité. La différentiation entre petits et grands risques se fait au niveau des démarches nécessaires pour réunir les fonds : i) l’épargne (anticipation), ii) la famille et le voisinage (réciprocité non remboursable), iii) l’emprunt (trésorerie) (Figure 2). COUVERTURE UNIVERSELLE PARTAGE DES RISQUES (Bien portants vers malade) ANTICIPATION (Étalement) PROGRESSIVITÉ (Riches vers pauvres) L’anticipation est appréhendée par le fait de constituer une épargne. La principale stratégie d’épargne est l’achat d’animaux (poulet, mouton, bœuf). Les autres stratégies sont la tontine, le collecteur d’épargne itinérant, les personnes âgées, la thésaurisation, le stockage de récoltes. Cette épargne n’est pas spécifique aux imprévus de santé. Elle est plus importante chez les ménages plus aisés ce qui leur permet i) d’avoir très peu recours à l’entourage ou à l’emprunt et ii) de couvrir l’ensemble des dépenses de santé (même les grands risques) contrairement aux plus pauvres (Figure 2) L’étalement de l’épargne, ou de la cotisation, n’est pas dissocié de la notion d’anticipation. Cette modalité n’est d’ailleurs pas pertinente pour toute la population car elle dépend de la fréquence des revenus (récolte annuelle ou ventes régulières du commerce). Les catégories moyennes et pauvres sont favorables à la progressivité de la contribution. Les moins pauvres sont plus réticents et soulignent que cette pratique existe de façon informelle entre membres d’une même communauté. En contrepartie, ils reçoivent la bénédiction divine associée à l’acte de charité et une reconnaissance communautaire. La représentation graphique de la notion de progressivité, la plus adaptée au contexte est celle matérialisant la cotisation en nombre de poulets et la catégorie de revenu selon le type de logement (Figure 3). Une cotisation unique pour tous serait représentée par un nombre de poulets égal entre les trois catégories. Avantages, défis et recommandations pour la couverture universelle Conclusion Dans le tableau 1, nous résumons les avantages et les défis liés à la couverture universelle selon les personnes rencontrées. • Les composantes de la couverture universelle sont bien comprises par les populations. Avantages • Couvrir les risques liés aux dépenses de santé par essence imprévisibles. • Ne plus retarder les soins faute de trésorerie • Ne pas exposer son épargne à divers aléas (perte de bétail, de récolte, vol de liquide ou de cheptel) • Couverture des petits risques autant que des gros. • Abolir la concurrence entre dépenses imprévues (santé vs autres). • Éliminer les éventuelles surfacturations appliquées aux membres de mutuelles. Défis • Rendre la cotisation obligatoire pour tous en même temps alors que chacun ne souhaite participer que si les autres participent. • Capacité du gestionnaire à déterminer les véritables revenus des contributeurs et les mettre à jour • Réticence des riches sur le caractère obligatoire • Pas de consensus sur l’institution à laquelle confier la gestion de la couverture maladie (CSPS, mairie ou association). • Bonne gestion des fonds : pas de demandes de paiement supplémentaires des professionnels de santé ou d’utilisation des contributions à d’autres fins que l’assurance. Recommandations • Ne pas faire l’avance des frais pour ne pas retarder les soins. • Organiser la collecte de cotisation en phase avec le rythme de rentrées d’argent des cotisants. • Laisser les communautés locales (ex : commerçants) établir les classements de revenu précis et discrets. • Mandater une institution plus proche pour rend plus de compte. Le gouvernement inspire plus confiance que les institutions locales. • De nombreux avantages sont exprimés : réduire le temps de recours aux soins, sécuriser l’épargne. • Mais également de grands défis sont notés : déterminer et mettre à jour les catégories de ressources, imposer le caractère obligatoire surtout pour les mieux lotis, transparence et bonne gestion des fonds. • Besoin de sensibilisation sur les modalités et le fonctionnement de la couverture universelle en santé.

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