Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Masaj transversal-profund

2,554 views

Published on

Masaj transversal-profund

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Masaj transversal-profund

  1. 1. Masaj transversal profund CURS STUDII DE MASTERAT Autori Prof. univ. dr. Mârza-Dănilă Doina Lector univ. drd. Dobreci Lucian Editura Alma Mater Bacău – 2010
  2. 2. Referenţi ştiinţifici Prof. Univ. Dr. Veronica Bălteanu Conf. Univ. Dr. Gabriela Raveica Caseta CIP Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României MÂRZA DĂNILĂ, DOINA Masaj transversal profund / Mârza Dănilă Doina, Dobreci Lucian. - Bacău : Alma Mater, 2010 ISBN 978-606-527-069-5 I. Dobreci, Lucian 617 ISBN 978-606-527-069-5
  3. 3. 3 Cuprins Cuvânt înainte .................................................................................................................................5 Capitolul I. Fundamentarea teoretică a masajului transversal profund ..............................................7 Scop ........................................................................................................................................7 Obiective operaţionale .............................................................................................................7 1.1. Generalităţi, adresabilitate, efecte, indicaţii şi contraindicaţii ....................................................7 1.2. Principii generale de aplicare a Masajului transversal profund ................................................11 1.3. Particularităţile metodologice ale aplicării metodei Cyriax......................................................38 Rezumat ................................................................................................................................41 Capitolul II. Aplicaţii practice ale masajului transversal profund ...................................................43 Scop ......................................................................................................................................43 Obiective operaţionale ...........................................................................................................43 2.1. La nivelul trunchiului şi a coloanei vertebrale .........................................................................44 2.2. La nivelul membrului superior ................................................................................................50 2.3. La nivelul membrului inferior .................................................................................................61 Rezumat ................................................................................................................................74 Bibliografie............................................................................................................................75
  4. 4. Masaj transversal profund 5 Cuvânt înainte Masajul transversal profund este o metodă codificată de către J. Cyriax, care se caracterizează prin forma foarte bine localizată a procedeului folosit şi are ca scop mobilizarea pielii, ţesuturilor subcutanate şi a straturilor musculare superficiale pe elementele anatomice profunde (de obicei mobile). Această particularitate a făcut să fie numit şi mobilizare transversală profundă sau fricţiune transversală profundă. Metoda se adresează cu predilecţie durerilor posttraumatice la nivelul aparatelor musculo-tendinos şi capsulo-ligamentar. Efectele masajului transversal profund îi justifică utilitatea pentru specialiştii care preiau în îngrijire persoane cu diferite afecţiuni, în legătură cu care, direct sau indirect, sunt afectate şi următoarele elemente anatomice: muşchi, tendoane, ligamente, capsule articulare. Aceste efecte sunt (http://www.lekine.net): - Stimularea circulaţiei sanguine,manifestată prin apariţia hiperemiei - Diminuarea durerii, prin creşterea aportului sanguin - Prevenirea şi/sau combaterea aderenţelor care apar în timpul procesului de cicatrizare, prin mobilizarea fibrelor elementului anatomic afectat - Prevenirea şi/sau combaterea apariţiei fibrozelor - Menţinerea şi/sau ameliorarea elasticităţii elementelor anatomice tratate Kinetoterapeuţii, lucrând cu un număr mare de pacienţi cu diverse grade de afectare a aparatului musculo-scheletal, vor constata din practică eficienţa acestei tehnici. Cunoaşterea anatomiei topografice, a biomecanicii şi a unor elemente de fiziopatologie cu referire la părţile constitutive ale aparatului musculo-scheletal, se constituie în condiţii fără respectarea cărora eficienţa aplicării masajului transversal profund nu poate fi asigurată.
  5. 5. Masaj transversal profund Capitolul I. Fundamentarea teoretică a masajului transversal profund 7 Scop  Cunoaşterea bazelor teoretice care fundamentează ştiinţific utilitatea folosirii acestei tehnici şi efectele posibil a fi obţinute prin aplicarea sa în diverse patologii musculo-tendinoase şi/sau capsulo-ligamentare. Obiective operaţionale După ce va studia această unitate de curs, studenţii vor putea să:  Înţeleagă fundamentele ştiinţifice pe baza cărora se aplică masajul transversal profund (tehnica Cyriax)  Înţeleagă mecanismele prin care se obţin efectele asupra structurilor anatomice interesate, în urma aplicării masajului transversal profund  Cunoască şi să respecte particularităţile metodologice de aplicare a masajului transversal profund (tehnica Cyriax) 1.1. Generalităţi, adresabilitate, efecte, indicaţii şi contraindicaţii Generalităţi Masajul transversal profund este o metodă codificată de către J. Cyriax, care se caracterizează prin forma foarte bine localizată a procedeului folosit şi are ca scop mobilizarea pielii, ţesuturilor subcutanate şi a straturilor musculare superficiale, pe elementele anatomice profunde (de obicei mobile). Această particularitate a făcut să fie numit şi mobilizare transversală profundă sau fricţiune transversală profundă. Adresabilitate Metoda se adresează cu predilecţie durerilor posttraumatice la nivelul aparatelor musculo-tendinos şi capsulo-ligamentar. Paralel cu efectul său antalgic, se poate observa o rearmonizare funcţională, prin deparazitarea aferenţelor proprioceptive perturbate iniţial prin mesajele nociceptive. Efecte Cyriax explică efectul calmant al masajului transversal profund asupra structurilor tendinoase tratate, prin obţinerea unui proces hiperemiant: îmbunătăţirea circulaţiei locale creşte eliminarea PS (pain substance = substanţa durerii), care este răspunzătoare de permanentizarea durerii locale. L. Sebbag aminteşte aceleaşi mecanisme de producere şi înlăturare a substanţelor algogene (Cyriax, J.H., 1971), la nivelul zonelor dermatomerice, ceea ce face metoda sa de masaj foarte diferită de cea a lui Cyriax.
  6. 6. Masajul transversal profund contribuie la ruperea aderenţelor, care nu se mai refac dacă tratamentul este completat cu executarea de către subiect a unui program de exerciţii active. Atunci când se referă la efectele metodei sale, Cyriax (1971) subliniază două aspecte principale, astfel: a) În timpul şedinţei, durerea provocată de fricţiune scade, în general; b) După şedinţa de masaj, punerea în tensiune a tendonului, muşchiului sau ligamentului devine mai puţin dureroasă, uneori chiar indoloră. Mecanismele pe care se bazează obţinerea acestor efecte sunt următoarele: I. Hiperemia: Fricţiunea care se aplică produce creşterea temperaturii locale (apărând o hiperemie localizată exact la locul leziunii), fapt care are un efect analgezic. II. Mobilizarea: Aceasta se poate realiza la două nivele:  mobilizarea în întregime a unui ligament sau a unui tendon pe planurile vecine (de exemplu mobilizarea ligamentului lateral intern al genunchiului pe planurile capsulare), sau mobilizarea tecii pe tendonul întins în prealabil; în acest ultim caz, masajul transversal trebuie să uşureze alunecarea tendonului în teaca sa, îndepărtând rugozităţile;  mobilizarea fibrelor ligamentare sau musculare, unele pe celelalte (fibrele musculare contractându-se, îşi măresc diametrul şi se mobilizează unele pe celelalte). În procesul de reparare a unui traumatism muscular, se formează aderenţe între fibrele rupte şi apare riscul de a se constitui un ţesut cicatriceal de proastă calitate, proces care poate fi prevenit sau înlăturat prin aplicarea masajului transversal profund. Indicaţii Pentru a se înţelege bine esenţa acestei metode este necesară cunoaşterea aplicaţiilor sale. Astfel, masajul transversal profund, tratează:  elemente ale capsulei articulare;  ligamente;  fibre musculare;  tendoane;  ansamblul alcătuit din teaca sinovială şi tendonul său. După cum se vede din prezentarea aplicaţiilor, este vorba despre tratarea, prin mobilizare, a elementelor care, fiziologic mobile, pot suferi - la un moment dat - perturbări ale mobilităţii, datorită unor cauze diverse, ca: inflamaţii traumatice, instalarea aderenţelor, tensionări anormale etc. Ca atare, principalele indicaţii ale metodei Cyriax sunt:  Patologie capsulo-ligamentară: o entorse benigne recente; o sechele ale entorselor; o sechele ale capsulitei în afara stadiului acut;  Patologie tendinoasă: o tendinite de surmenaj sau posttraumatice; o tendinoze; o teno-sinovite.  Patologie musculară: o sechele ale rupturilor musculare. Vom prezenta, în continuare, o listă exhaustivă, care nu poate avea pretenţia că acoperă toate leziunile care pot fi tratate prin această metodă:
  7. 7. Masaj transversal profund 9 Trunchi şi coloana vertebrală: a) Ligamente:  ligament interspinos;  ligament suprasinos;  ligament ilio-lombar;  ligament sacro-iliac posterior;  ligament sacro-sciatic (mic şi mare), la inserţia lor pe sacrum;  capsulele articulaţiilor interapofizare; b) Muşchi:  muşchi intercostali;  marele pectoral; marginea  marele dorsal; axilară  angularul omoplatului, la inserţia sa pe scapulă; Membrul superior: a) Umăr:  articulaţia sterno-claviculară;  articulaţia acromio-claviculară, faţa anterioară, superioară şi posterioară;  tendonul muşchiului supraspinos;  tendonul muşchiului subspinos;  tendonul muşchiului subscapular; b) Braţ:  teaca sinovială a bicepsului în şanţul bicipital;  corpul muscular al bicepsului la nivelul braţului; c) Cot:  tendonul bicepsului, la nivelul cotului (cu două posibilităţi: interlinie şi inserţie pe capul radiusului);  tendonul muşchilor epitrohleeni, la nivelul tendonului, între inserţie şi capul radiusului (nu la inserţia lor epicondiliană); d) Antebraţ:  teaca flexorilor degetelor, numai deasupra pumnului;  teaca tendoanelor lung abductor şi scurt extensor al policelui, deasupra şi la nivelul şanţului osteo-fibros al radiusului; e) Pumn şi carp:  ligamentele intercarpiene, mai ales în jurul osului mare, după subluxaţia carpului;  cubital posteriortendoane, deasupra  cubital anterior inserţiilor lor;  ligamentul lateral intern al pumnului;  capsula anterioară şi externă a articulaţiei trapezo - metacarpiene (rizartroza policelui);  ligamentele laterale ale articulaţiilor interfalangiene; f) Mână:  muşchii interosoşi; Membrul inferior: a) Şold:  muşchiul drept anterior, fascia lata;  muşchii adductori; b) Coapsă:  muşchii ischiogambieri;  cvadricepsul (în special vastul intern);
  8. 8. c) Genunchi:  aparatul extensor: - tendonul cvadricipital; - părţile laterale ale rotulei; - inserţia tendonului rotulian pe rotulă;  ligamentul lateral intern;  ligamentul numit "coronar extern" (capsula externă);  ligamentul numit "coronar intern" (capsula internă);  bicepsul, la inserţia sa pe peroneu;  articulaţia peroneo-tibială superioară; d) Gambă:  muşchiul triceps (mai ales gemenul intern); e) Picior:  tecile sinoviale şi tendoanele lor: - gambier anterior, deasupra părţii cambrate a piciorului; - gambier posterior; - extensor comun al degetelor, pe partea cambrată a piciorului;  tendonul achilian;  ligamentele anterioare ale peroneo-tibialului inferior;  ligamentul lateral extern: - fasciculul anterior, la inserţia pe peroneu şi la inserţia pe astragal (mai rar); - fasciculul mijlociu, la inserţia pe peroneu  ligamentele calcaneo-cuboidiene, faţa dorsală şi externă;  ligamentele tarso-metatarsiene (articulaţia Lisfrank, I, IV, V). Contraindicaţii În afara indicaţiilor menţionate mai sus, masajul transversal profund este contraindicat, inutil sau dăunător. Din acest punct de vedere este necesară şi cunoaşterea câtorva erori de diagnostic, care pot avea ca urmare o greşită recomandare a masajului transversal profund. Este vorba fie de cazuri care nu răspund la tratament datorită localizării lor, masajul fiind inutil, fie de leziuni prea grave sau prea inflamate, masajul fiind dăunător, fie de o etiologie, alta decât cea presupusă (sinovită inflamatorie în legătură cu o colagenoză, infecţie, tumoare osoasă sau articulară în faza de debut, înainte de apariţia semnelor biologice), în aceste cazuri masajul fiind contraindicat. Pentru a atrage atenţia practicienilor, exemplificăm câteva asemenea cazuri (Mârza, D., 1998):  Umăr: o dureri proiectate de origine cervicală, care dau, în acelaşi timp, semne cervicale şi scapulo-humerale înşelătoare; o leziuni ale bursei seroase subdeltoidiene, cu semne musculare înşelătoare care indică supra- sau subspinosul; o tenosinovite ale bicepsului, cu semne înşelătoare indicând o tendinită a supra- sau subspinosului; o varietate deosebită de capsulită retractilă, în faza de debut, care poate înşela indicând o leziune a supraspinosului, a subscapularului, a bicepsului sau a articulaţiei acromio-claviculare (umărul blocat, înainte să apară semnele caracteristice de limitare a mişcărilor pasive).  Cot, genunchi, picior: o un sindrom de perturbare internă, datorat unui corp străin, poate lua aparenţa unei leziuni tendinoase sau ligamentare;
  9. 9. Masaj transversal profund o smulgerea unui fragment osos de către un ligament sau un tendon, poate da semne pseudo-musculare (fracturi parcelare ale rotulei, fractura unei tuberozităţi a humerusului, smulgerea maleolară a bazei celui de-al V-lea metatarsian etc.); o osteită, o neoplazie osoasă sau orice altă afecţiune osoasă, localizată în faţa unei inserţii ligamentare sau musculare, pot da un tablou înşelător. Cyriax (1971) semnalează o altă contraindicaţie importantă, care se referă la nervii periferici şi tecile lor. Atunci când există o vecinătate apropiată între un tendon sau ligament şi un trunchi nervos (ca la biceps, sau la cot, de exemplu), terapeutul trebuie să se asigure, pe tot parcursul tratamentului, că nu acţionează direct pe acest trunchi nervos (cerând pacientului să spună dacă simte parestezii în teritoriul respectiv).  TEMĂ DE LUCRU Studiind noţiunile teoretice din acest subcapitol şi sursele bibliografice recomandate, elaboraţi un referat în care să explicaţi mecanismul prin care intensificarea circulaţiei sanguine, la nivelul elementului anatomic tratat, determină diminuarea durerii. 1.2. Principii generale de aplicare a Masajului transversal profund 11 Leziunile musculare Leziunile musculare pun totdeauna 3 probleme echipei interdisciplinare care se ocupă de tratarea lor (Benezis, Ch., 2007): - diagnosticul, clinic înainte de toate, pe baza ecografiei sau RMN - tratamentul, adaptat doagnosticului - prognosticul, condiţionat de un diagnostic precoce şi precis, un tratament adaptat şi o reinserţie socio-profesională progresivă şi dozată Clasificarea leziunilor musculare 1. Leziuni acute. Durey şi Carlson le clasifică în 5 stadii (Carlson, BM., 1972): - Stadiul 0 – afectări reversibile ale fibrelor musculare - Stadiul 1: afectări ireversibile ale fibrelor fără lezarea ţesutului conjunctiv de susţinere - Stadiul 2: afectări ale fibrelor şi ţesut conjunctiv fără hematom organizat - Stadiul 3: afectări ale fibrelor musculare şi ale ţesutului conjunctiv, cu hematom intramuscular - Stadiul 4: ruptură musculară totală 2. Leziunile cronice - cicatrici fibroase - aderenţe - retracţii musculare 3. Complicaţii - hematomul închistat, localizat în profunzimea muşchiului lezat sau în spaţiul inter aponevrotic, organizat în jurul unei cochilii fibroase care împiedică drenajul şi resorbţia hematomului, repararea ţesutului conjunctiv şi a fibrelor musculare. - miozita osifiantă, care poate apare ca urmare a aplicării unor manevre intempestive, corespunde invadării hematomului de către osteoblaste.
  10. 10. Etiopatogenie Cel mai frecvent, leziunea musculară se produce prin solicitarea extremă în întindere sau contracţie excentrică exagerată (excluzând din această categorie traumatismele prin şoc direct şi contuziile). 90% dintre accidentele musculare afectează trenul inferior (aparat de propulsie şi frânare/amortizare) (Benezis, Ch., 2007). Factori favorizanţi - Morfotipul brevilin hipermusculos, cu muşchi scurţi şi foarte puternici, este cel mai predispus la accidente musculare. - Pe plan mecanic şi tehnic: accidentele musculare afectează mai ales muşchii biarticulari, puşi în tensiune brutal, sau atunci când contracţia muşchilor se realizează asincron, în timpul execuţiei greşite a unei mişcări. Accidentul se produce în timpul contracţiei exagerate contrarezistenţă, sau a întinderii, muşchiul fiind supus o fracţiune de secundă la o solicitare superioară pragului său critic de contracţie şi/sau întindere. - Pe plan general: managementul incorect al efortului fizic (prin deficit sau prin exces), insuficienţa încălzirii anterioare unui efort fizic susţinut, oboseala de la sfârşitul efortului, hipertermia de efort, dezhidratarea, hipoglicemia, pregătesc terenul pentru accidentele musculare. La acestea se mai pot adăuga şi alte cauze, cum ar fi: frigul, umiditatea, lipsa de somn, stresul, vârsta avansată. Repere anatomo-patologice 1. Fibrele musculare: grupate în fascicule, fibrele musculare striate scheletice sunt înconjurate de ţesut conjunctiv (endomisium în jurul fibrelor, perimisium perifascicular). Ele sunt inervate de motoneuroni, care pătrund în fibră la nivelul placii motorii, asigurând troficitatea şi determinând tipul de fibră. Fusul neuromuscular, adaptat fibrelor cu diverse funcţii, le protejează de solicitări exagerate. Muşchiul este vascularizat, sângele oxigenat permiţând recuperarea după efort şi susţinând mecanismele de reparare a leziunilor. 2. Mecanisme de reparare a leziunilor: Oricare ar fi mecanismul de producere, leziunea musculară recentă se asociază cu o ruptură a fibrelor musculare, cu sau fără lezarea ţesutului conjunctiv de susţinere şi cu hematom intramuscular. a. Procesul de reparare a leziunii începe cu o reacţie inflamatorie. Iniţial, ruptura sarcolemei determină o serie de reacţii, cum ar fi proteoliza, migrarea celulară, curăţarea celulară, după care începe procesul efectiv de reparare; la locul leziunii apar, imediat după producerea sa, celule polinucleare neurotrofice şi macrofage, această reacţie inflamatorie condiţionând succesul regenerării. Administrarea de AINS (antiinflamatoare nesteroidiene) este contraindicată, deoarece diminuează proliferarea şi activitatea polinuclearelor şi macrofagelor. În leziunile grave acute (stadiul 2, 3, 4), cicatrizarea ţesutului conjunctiv de susţinere este esenţială şi cuprinde 3 faze: a). o fază inflamatorie cu aport de fibrine şi producere de fibroblaste; b). o fază de remodelare cu reorientarea fibrelor de colagen; c). o fază mai târzie de maturizare a colagenului (Carlson, BM., 1972). b. Regenerarea fibrelor se face pornind de la celulele satelit situate sub lama bazală (aceste celule proliferează, se diferenţiază în mioblaste, apoi formează miotubuli care dau fibrele musculare). Dacă ţesutul conjunctiv este lezat, proliferarea fibrelor satelit este anarhică. Dacă motoneuronii sunt lezaţi, diferenţierea fibrelor va fi perturbată. Aportul crescut de sânge este indispensabil
  11. 11. Masaj transversal profund c. Pe plan anatomic, procesul de cicatrizare se realizează în funcţie de importanţa leziunilor locale (Durey, citat de Benezis, Ch., 2007), mergând de la afectarea reversibilă a fibrelor musculare, la ruptura totală a fibrelor (cu sau fără afectarea asociată a ţesutului conjunctiv de susţinere şi hematom), până la leziune parţială sau totală a plăcii motorii.pentru proliferarea miofibrilelor. Mecanismele de producere, simptomatologia şi evoluţia leziunilor musculare 13 1. Întinderea musculară Întinderea musculară se produce, stereotip, în cursul unui efort intens. Durerea este vie, bruscă, antrenând rapid o impotenţă funcţională moderată, persoana afectată putând să-şi continue activitatea în ritm mai lent (trebuie însă să se oprească!). Examenul clinic confirmă diagnosticul: durerea cedează la repaus, reapare la mobilizarea activă simplă sau contrarezistenţă; muşchiul este contractat pe toată lungimea sa, palparea trezeşte durerea; nu există tumefacţie, nici echimoză, nici lezare a ţesutului conjunctiv. Evoluţia este simplă, totdeauna favorabilă dacă persoana afectată respectă cerinţa de întrerupere parţială a activităţii fizice, timp de 5-10 zile; nerespectarea acestei reguli poate atrage leziuni mai grave. 2. Ruptura musculară parţială Ruptura musculară parţială se poate produce în timpul unui efort violent sau a efectuării unei mişcări greşite; imediat după producerea rupturii musculare parţiale apare o durere violentă, persistentă în repaus, surdă, cu o impotenţă funcţională majoră, chiar totală. Examenul clinic: examinarea palpatorie relevă o durere asociată cu contracturi segmentare; mobilizarea activă este dificilă, punerea în tensiune contrarezistenţă este imposibilă. Localizarea rupturii (care, imediat după producere, ar putea fi palpată) este rapid mascată de sângerare; tumefacţia apoi echimoza (inconstantă) confirmă diagnosticul care semnalează prezenţa hematomului şi a unor leziuni asociate ale fibrelor ţesutului conjunctiv. Ecografia comparativă, realizată în a 3-a zi, obiectivează pe partea lezată o creştere a grosimii muşchiului, cu modificarea ecostructurii, o zonă hipo sau neecogenă bine delimitată, cu accentuarea posterioară a ecourilor, semn de revărsat sanguin, văzându-se uneori fibrele musculare rupte şi leziunile ţesutului conjunctiv de susţinere. 3. Ruptura musculară totală Ruptura musculară totală se poate produce în timpul unui efort violent sau a efectuării unei mişcări greşite; durerea este sincopată, apare un clacment caracteristic accidentelor acute, localizarea iniţialăa leziunii este invadată rapid de hematom, apare retracţia corpului cărnos al muşchiului rupt, tabloul clinic este dominat de tumefacţie, contractură şi impotenţă funcţională instantanee, majoră, durabilă, împiedicând efectuarea oricărui efort. Examinarea este dificilă, testele de întindere şi de contracţie activă şi contra rezistenţă fiind imposibil de realizat. Apar dificultăţi în punerea diagnosticului corect, datorită invadării locului leziunii de către hematom, a apariţiei tumefacţiei, a inconstanţei echimozei (uneori exteriorizată la distanţă de leziune). Ecografia confirmă diagnosticul, relevând un aspect clar neecogen, cu o imagine în limbă de clopot, traducând soluţia de continuitate, fibrele rupte scăldându-se în hematom; creşterea grosimii muşchiului şi creşterea posterioară a ecourilor, completează acest tablou. Orice neconcordanţă eco-clinică trebuie lămurită prin folosirea RMN. 4. Aspectele evolutive
  12. 12. Cicatricile fibroase sunt aspectele evolutive cele mai frecvent întâlnite în evoluţia leziunilor musculare grave. Aceste fibroze, formate începând cu a 20-a zi, se pot exprima clinic pe o durată de mai multe luni, oprind reluarea activităţii. Tabloul clinic este dominat de persistenţa unei contracturi moderate, cu induraţie nodulară locală descoperită la palpare, jenă funcţională dureroasă moderată la mobilizare, la contracţia activă simplă sau cu rezistenţă, la întindere. Ecografia, realizată în a 20-a zi, evidenţiază în zona hipo sau neecogenă, lipsa ecourilor, urmată de un adevărat nucleu hiperecogen, semnalând un granulom cicatriceal şi fibroză. 5. Complicaţiile Complicaţiile apar ca urmare a sângerării sau a leziunilor majore de fibre musculare şi conjunctive, uneori, agravate prin manevre intempestive (continuarea activităţii fizice, masaj profund, infiltraţii). Hematomul închistat este o complicaţie frecventă, cu diagnostic tardiv (3-6 luni), prezenţa chistului hematic traducându-se clinic prin persiatenţa sau apariţia tardivă a unei tumefacţii fluctuante la locul leziunii iniţiale; este dureros la palpare şi la mobilizarea muşchiului (întindere sau contracţie contrarezistenţă) şi generează o impotenţă funcţională moderată dar persistentă, împiedicând reluarea activităţii fizice. Ecografia relevă un aspect neecogen clar şi identifică o bordură hiperecogenă (cochilia fibroasă) într-o zonă cu grosimea globală crescută. Osteomul muscular este complicaţia cea mai gravă, din fericire destul de rară. În general, datorată manevrelor intempestive aplicate asupra muşchiului lezat, această miozită osifiantă rezultă din invadarea hematomului şi a leziunii de către osteoblaste, începând cu primele săptămâni de evoluţie a leziunii acute. Această complicaţie trebuie identificată înainte de reapariţia durerii, tumefacţiei, contracturii, retracţiei musculare care limitează mişcările din articulaţiile supra şi subiacente, făcând testele de întindere şi contracţie contrarezistenţă imposibile. Ecografia relevă asocierea unui aspect hiperecogen într-o zonă neecogenă, iar imaginea în con de umbră subiacentă confirmă organizarea osteomului. În stadiul de debut al complicaţiei, poate fi realizată şi o scintigrafie. Tratament (Wrigth – Carpenter, T. ş.a., 2004) O dată accidentul survenit, trebuie pus în repaus segmentul interesat, apoi mobilizat uşor pentru a favoriza stimularea circulaţiei sanguine la nivelul leziunii şi proliferarea celulară în interiorul granulomului inflamator. Punerea în tensiune blândă şi repetată contribuie la orientarea fibrelor conjunctive, la ordonarea fibrelor musculare regenerate, la drenarea hematomului. Administrarea de AINS, manevrele locale intempestive (masaje, infiltraţii, aplicaţii de caldură), nerespectarea necesităţii de întrerupere a activităţii fizice, întârzie repararea ţesutului conjunctiv şi a fibrelor musculare, generând cicatrici fibroase, aderenţe şi complicaţii. 1. Întinderea musculară Tratamentul trebuie să îi redea muşchiului proprietăţile fiziologice de tonicitate şi elasticitate, stimulând circulaţia sanguină. Oprirea activităţii fizice, cu punerea în repaus parţială a muşchiului timp de 10-15 zile este indispensabilă. Căldura sub toate formele sale (unde scurte, de joasă frecvenţă, de înaltă frecvenţă, infraroşii, fangoterapie) şi masajele sunt utilizate pentru acţiunea lor decontracturantă. În absenţa echimozei şi hematomului, se începe din a treia zi, cu efleuraj, presiuni alunecate, vibraţii, frământat profund. Punerea în tensiune blândă şi repetată a muşchiului, permite accelerarea recuperării. Reluarea activităţii fizice este posibilă din momentul în care durerea şi contracturile au cedat, subiectul trebuind să respecte regulile privind încălzirea progresivă înainte de efort şi să evite orice accelerare bruscă timp de 10 zile. Întinderea musculară este deci, un accident muscular simplu, cu evoluţie favorabilă, fără sechele.
  13. 13. Masaj transversal profund 15 2. Ruptura musculară parţială Un tratament precoce şi bine adaptat, bazat pe kinetoterapie, garantează buna cicatrizare, regenerarea fibrelor musculare, repararea ţesutului conjunctiv de susţinere, după drenajul hematomului: - Într-un prim timp, va fi impus repausul, cu imobilizarea membrului lezat (dacă este necesar). Lupta contra edemului şi a hematomului necesită aplicarea crioterapiei de mai multe ori pe zi, aplicarea unui bandaj compresiv, a unui masaj superficial de drenaj şi fizioterapie zilnică. Exerciţiile de punere în tensiune blânde şi repetate, orientează fibrele conjunctive şi musculare şi pregăteşte cicatrizarea lor. AINS sunt contraindicate, la fel şi infiltraţiile, mezoterapia şi masajele profunde. Miorelaxantele permit sedarea contracturii dureroase în 8 zile. - În al doilea timp, atunci când cicatricea s-a organizat (începând cu a 15-a zi), fizioterapia şi masajele ocupă un loc important în readaptarea muşchiului lezat: undele scurte, curenţii Bernard, curenţii interferenţiali sunt utilizaţi pentru efectele lor antalgice; masajele blânde şi defibrozante şi, mai ales, frământatul, mobilizează transversal aponevrozele, evitând astfel producerea aderenţelor şi a bridelor cicatriceale. Presiunile alunecate longitudinale redau muşchiului supleţea şi elasticitatea. Pesistenţa nucleilor fibroşi necesită un masaj digital punctiform şi efectuarea de stretching, zilnic. - În al treilea timp, mobilizarea activă în segmentul propriu de contracţie, apoi tonifierea lucrând excentric, corectează amiotrofia reziduală, întinderile asociate exerciţiilor proprioceptive rămânând cheia recuperării funcţionale a unui muşchi lung, contractil, indolor. - În al patrulea timp, se trece spre reluarea progresivă a activităţii fizice, cu încălzire prealabilă dozată şi minuţioasă, exerciţii de întindere şi tonifiere excentrică, evitarea oricărei accelerări bruşte timp de 15 zile. - Rezultatele sunt judecate pe baza dispariţiei semnelor clinice, revenirea la nivelul funcţional anterior şi posibilitatea de reluare a activităţii fizice. 3. Ruptura musculară totală Diagnosticată precoce, ruptura musculară totală presupune rar intervenţie chirurgicală (mai ales pentru evacuarea şi drenarea hematomului, ablaţia granulomului, sutura aponevrozelor învecinate), cu imobilizare postoperatorie de câteva săptămâni, apoi reeducare – 3 luni. Reeducarea rămâne indicaţia cea mai importantă, respectându-se repausul strict şi cele 4 faze ale kinetoterapiei descrise la rupturile musculare parţiale. Reînceperea activităţilor fizice se va efectua progresiv, în 4-6 luni. 4. Complicaţiile Fibroza cicatriceală reziduală este tratată prin masaj punctiform, fizioterapie, posturi de intindere; reluarea activităţii este permisă atunci când muşchiul şi-a refăcut elasticitatea iniţială. Chiriurgia poate fi recomandată în cazuri excepţionale, atunci când este vorba despre fibroze majore. Hematomul chistic, complicaţie a unor accidente musculare acute prost tratate, se tratează prin puncţie sub control ecografic (1-3 puncţii la 8 zile interval, pentru a drena hematomul). În 10% din cazuri se recurge la chirurgie. Chiar dacă se aplică kinetoterapie şi masaj, întinderi şi tonifiere excentrică, muşchiul lezat va rămâne cu o anumită slăbiciune. Osteomul muscular. Odată diagnosticul ecografic sau scintigrafic dat, osteomul va fi tratat pe baza unui protocol care asociază AINS 1 lună şi radioterapie în doze antiinflamatoare, aceste măsuri precedând intervenţia chirurgicală de înlăturare a osteomului. Apoi, se va aplica din nou radioterapie şi tratament AINS, pentru a preveni recidiva. Este necesară o readaptare specifică (masaj, fizioterapie, punerea în tensiune blândă şi tonifiere), pentru a reabilita parţial sau total muşchiul lezat.
  14. 14. Principii generale de aplicare a MTP în leziunile musculare În faza acută, leziunile musculare sunt tratate prin repaus (punerea muşchiului într-o poziţie care să asigure suprimarea tensionării pasive a fibrelor), antiinflamatorii (administrarea de AINS este controversată în cazul leziunilor musculare asociate cu leziuni ale fibrelor de ţesut conjunctiv), fizioterapie şi masaje uşoare, cu scop de stimulare a circulaţiei sanguine şi limfatice. După aproximativ 3 săptămâni, se încearcă progresiv începerea recuperării unei contracţii nedureroase, folosind următoarea schemă de tratament: lucru analitic înaintea celui global, mişcare condusă înaintea celei libere şi solicitând, la sfârşitul şedinţei, contracţii musculare voluntare sau provocate prin excitaţii electrice. În cazul în care muşchiul oboseşte repede, mai ales la începutul tratamentului, se folosesc contracţiile induse prin iradiere. Pentru a-i reda pacientului un muşchi indolor în timpul mişcării cu amplitudine normală, masajul transversal profund este, în unele situaţii, singura alternativă a chirurgiei (de exemplu, în situaţia în care leziunea este localizată la nivelul tricepsului sural, se formează o zonă cicatriceală retractată şi inextensibilă, a cărei joncţiune cu fibrele sănătoase este dureroasă, iar muşchiul nu poate fi pus în poziţie de întindere maximă - flexie dorsală maximă a piciorului, cu genunchiul întins). Examinarea zonei lezate (prin punerea în tensiune simplă sau cu contracţie izometrică a muşchiului), permite kinetoterapeutului să localizeze punctul cel mai dureros şi să aplice fricţiunea, cu pulpele degetelor, transversal pe corpul muscular relaxat prin poziţionarea corespunzătoare a pacientului. Durata intervenţiei este de 10 minute, cu excepţia situaţiilor în care reacţiile dureroase prea intense determină scurtarea timpului de aplicare. Rupturile musculare parţiale şi totale sunt tratate prin MTP după faza acută, pentru a limita apariţia fibrozelor şi pentru a permite refacerea elasticităţii musculare cât mai complete, limitând formarea aderenţelor cicatriceale. Fibrozele deja instalate vor fi tratate în acelaşi fel, precizând că nu este necesar să se aştepte această fază pentru aplicarea MTP. Există trei situaţii (în cazul cvadricepsului, a tendoanelor şi muşchilor gambei) în care principiile de tratament sunt uşor diferite, astfel (http://www.lekine.net): - în faza acută: o infiltraţii cu un anestezic local, pentru a reduce spasmul muşchiului o MTP mai activ şi stimularea electrică a contracţiei, pentru a optimiza capacitatea de contracţie. - în faza cronică: o MTP mai activ şi stimularea electrică a contracţiei Pentru leziunea oricărei joncţiuni musculotendinoase, în oricare alte părţi ale corpului, se recomandă MTP şi nu infiltraţii. Leziuni tendinoase Terminologie, clasificare Tendon: Ţesut puternic şi puţin elastic compus, în principal, din colagen şi elastină, care leagă un muşchi de un os. Tendonul se împarte schematic în 3 părţi: zona de inserţie pe os, corpul tendonului şi zona de inserţie pe muşchi. Tendoanele sunt adesea protejate de o teacă în care circulă un lichid de lubrefiere numit lichid sinovial. La extremitatea lor, fibrele musculare se reunesc pentru a forma fibre tendinoase sau tendon. Aceste fibre fac parte integrantă din muşchi şi se leagă la os. Tendonul este un ţesut care asigură transmiterea la schelet a forţelor generate. El face, de asemenea,
  15. 15. Masaj transversal profund posibilă mişcarea corpului în spaţiu. Contrar muşchiului, fibrele sale nu sunt contractile. Tendonul nu este elastic şi întinderea sa nu poate depăşi 4 % (după unii autori 5%). Organizarea lor foarte striată asigură rezistenţa necesară pentru a face faţă forţelor care se aplică asupra tendonului. Integritatea tendonului decurge din 3 factori: mecanici, metabolici (producerea de energie) şi vasculari (circulaţia lichidelor). Tendinită: Inflamarea tendonului. Acest cuvânt este adesea folosit, prin extensie, 17 pentru toate patologiile tendonului, chiar dacă ele nu sunt inflamatorii. Tendinopatie: Cuvânt utilizat de specialişti pentru a desemna bolile tendonului Tenosinovită: Inflamarea tendonului, la nivelul tecii şi a lichidului sinovial. Tendinitele sunt, în realitate, adesea, tenosinovite. Epifizită: Sinonim cu tendinitele de inserţie, locul în care tendoanele se inseră pe epifiza osoasă. Bursită: Inflamarea bursei seroase situată între unele tendoane şi osul pe care ele alunecă. Etiopatogenie În general, o tendinopatie corespunde unei leziuni sau rupturi microscopice a fibrelor tendinoase. Cicatrizarea acestor leziuni durează o lună, indiferent care ar fi aceste leziuni. Tendinopatiile recidivează atunci când tendonul prezintă iregularităţi sau dacă el glisează pe o zonă care prezintă iregularităţi. Mişcările şi frecarea vor provoca mai rapid inflamarea. Suferinţa părţilor tendonului este desemnată sub termenul de tendinopatie. Acest termen acoperă diferite patologii ale tendonului: - Maladii ale inserţiei: afectarea inserţiei tendonului pe muşchi (miotendinite) sau pe os (tenoperiostite ale inserţiei). - Tenosinovita: afectare a tecii tendonului - Tenobursita şi bursita: afectare a tendonului şi a bursei seroase (mic sac conţinând lichid vâscos). Acest mic sac permite muşchilor să se contracte fără ca tendonul lor să se frece de os sau de alte ţesuturi. - Tendinoze: afectare a corpului tendonului (degenerative sau inflamatorii) - Rupturi tendinoase: ruptură parţială sau totală, rezultat al unei tendinoze evolutive Fig. nr. 1. Entezită şi peritendinită a tendonului achilian (Beleyer, Ch., 2003)
  16. 16. Factori favorizanţi Numeroşi factori pot fi, mai mult sau mai puţin, implicaţi în apariţia tendinopatiilor (http://www.voloden.com): 1. Exerciţiul fizic intens. Tendoanele permit transmiterea forţelor, dezvoltate de muşchi sau care provin din mediul înconjurător, în organism. Exerciţiul fizic poate fi asociat ambelor tipuri de forţe, solicitând intens tendonul. Acest lucru poate duce la inflamarea tendonului – tendinita. Aceasta poate apare ca urmare a unui efort fizic prea intens, dacă nu se lasă suficient timp pentru recuperare. Suprasolicitarea tendonului se poate datora şi unui dezechilibru între tendon şi muşchi. Dacă muşchiul devine prea puternic, tendoanele situate la extremităţile sale vor fi suprasolicitate. Exerciţiul fizic intens provoacă o creştere a acidităţii în ţesuturi (energie acidă), iar acidul favorizează producerea de acid uric, deci şi apariţia tendinitelor. 2. Elasticitatea musculară scăzută. Lipsa solicitării muşchiului în exerciţii de întindere, reduce supleţea musculară. Un muşchi mai puţin suplu este adesea mai puţin relaxat. Cu cât muşchiul este mai contractat, suma tensiunilor care solicită tendonul creşte. 3. Hipertonia musculară generată de stres (http://www.sante.cc), care solicită tendonul este susceptibilă de a declanşa leziuni tendinoase. Dacă tendonul poate suporta hipertonii trecătoare, normale în desfăşurarea mişcărilor şi care pot fi duse la extrem în activitatea sportivă, hipertonia durabilă poate fragiliza tendonul şi îl poate face vulnerabil ca urmare a gesturilor neadecvate care îi repartizează forţele în mod viciat. Printre etiopatogeniile tendinopatiilor, susceptibile de a fi grăbite sau accentuate de hipertonia datorată stresului, putem distinge: - Microtraumatismele care se datorează depăşirii cu mult a valorilor fiziologice ale amplitudinii de mişcare. Orice perturbare a axului mecanic al mişcării decuplează forţe de solicitare care acţionează asupra tendonului şi poate produce o agresiune iritativă: o Un viciu de structură sau de morfologie osteo-articulară creează un viciu al axelor de forţă o Direcţia de tracţiune asupra tendonului este periculoasă dacă este oblică - Contracturile musculare din timpul sau de după eforturile prelungite, au ca efect asupra unui tendon prost pregătit o stare de tensiune permanentă a fibrelor sale. - Repetarea microtraumatismelor pregăteşte terenul pentru tendinopatii şi patologie abarticulară. Stresul, prin hipertonia musculară care îl provoacă, generează tendinopatii, din cauza caracterului mesajelor aferente trimise prin structurile nervoase musculo-tendinoase, care pot determina efectuarea unui gest neadecvat şi din cauza fragilizării tendonului. 4. Alimentaţia. Alimentaţia este unul dintre cele mai eficiente mijloace de a preveni apariţia tendinopatiilor. - Hidratarea. Dezhidratarea favorizează concentraţia de acid uric. În organism, apa acţionând ca un puternic factor de drenaj, se recomandă consumul unei cantităţi cât mai mari de lichide. Ideal este să se bea chiar dacă nu apare senzaţia de sete. Această senzaţie intervine atunci când dezhidratarea este prezentă deja. Ea se atenuează chiar dacă rehidratarea nu este completă. - Alimentaţia. În funcţie de compoziţia lor, alimentele au un impact acidifiant (crescând aciditatea) sau alcalizant / bazic (reducerea acidităţii) asupra organismului. Majoritatea legumelor (exceptând tomatele, cresonul şi spanacul), zaharurile compuse (pâine, paste, orez), lactatele (lapte, iaurt) şi apa minerală pe bază de bicarbonat, au efecte de reducere a acidităţii). Citricele (portocalele), substanţele de origine animală induc o creştere a acidităţii. Se recomandă
  17. 17. Masaj transversal profund diminuarea aportului de acid uric (organele de animale, anşoa, sardine) şi de acid oxalic (spanac, ţelina, sparanghel, roşii, fasole verde, legume uscate, ciocolata, cafea, ceai). 5. Igiena buco-dentară. O proastă igienă buco-dentară este un factor de apariţie a cariilor. Cariile sunt focare de infecţie. Aceste focare pot să migreze în interiorul organismului şi să se depună la nivelul tendoanelor. Este necesar să fie tratate cariile pentru a dispare tendinita, în cazul în care s-a produs. 6. Tulburările de statică. Dacă tendinopatiile se datorează adesea unor suprasolicitări a tendonului, ele pot de asemenea să survină în timpul desfăşurării unor activităţi fizice uşoare, realizate după o perioadă lungă de repaus (tendinite de reluare). În acest caz, ca şi în altele, poate fi incriminată o tulburare de statică corporală. Statica corporală şi dinamica corpului în timpul efectuării unor mişcări pot provoca puncte de convergenţă a forţelor neobişnuite în unele părţi ale corpului. Aceste puncte vor fi răspunzătoare de apariţia tendinopatiilor. După originea acestor probleme, putem distinge cauze mecanice interne şi externe. - Cauzele interne. Dezalinierea şoldurilor, un membru inferior mai scurt mai scurt decât celălalt, picior plat, în inversie sau eversie, luarea în greutate – sunt tot atâţia factori care pot conduce la apariţia tendinopatiilor la nivelul membrelor inferioare. Aceste aspecte trebuie corectate. Specialistul trebuie să cunoască bine activitatea fizică, deoarece relaţia între statica unui corp şi comportamentul său dinamic trebuie facută corect. Trebuie stabilit cum funcţionează corpul în timpul activităţii şi identificate zonele care sunt supuse la forţe prea mari. - Cauze externe. O tendinopatie poate surveni după schimbarea terenului pe care se desfăşoară activităţile fizice sau a pantofilor (de sport sau obişnuiţi). În ambele cazuri, elementele exterioare corpului sunt cele care interesează. Schematic, suprasoliciotările impuse de tipul de teren sunt duble. Un sol dur provoacă şocuri mari, un sol moale face să lucreze mai intens muşchii (deci şi tendoanele), deseori în condiţii neobişnuite. În ambele cazuri, riscurile de tendinită sunt majore. Încălţările joacă rolul de amortizor al energiei de impact, în statica şi în dinamica activităţii fizice. Un pantof neadaptat la picior, prea uzat, necorespunzând particularităţilor morfologice şi dinamicii, ca şi greutatea personală, pot favoriza apariţia tendinitei. Pentru a completa acest tablou, se pot adăuga şocurile directe, frecările, frigul care facilitează precipitarea de cristale de acid uric şi căldura care atrage dezhidratarea organismului. Cauze externe Cauze interne Factori de risc 19 Terenul Teren dur Teren exagerat de moale Teren accidentat Biomecanica Modificări în execuţia anumitor mişcări Antrenament Reluarea efortului fizic după perioade de întrerupere Efort fizic intens Efort fizic care determină creşterea acidităţii în organism Efor fizic cu multe şocuri (sărituri, alergare în pantă descendentă) Oboseală Climatul Frig excesiv Căldură excesivă Muşchii Pierderea elasticităţii, contracturi Modificări ale funcţiilor musculare Materiale Pantofi noi Patofi uzaţi Pantofi necorespunzători
  18. 18. Altele Şocuri Frecare, compresie Igienă corporală Carii Oboseală Îngrăşare Slăbire marcată Dietă Hidratare proastă Consum mare de dulciuri Consum mare de carne Repere anatomo-patologice Durerile la nivelul articulaţiilor sunt adesea atribuite greşit durerilor artrozice sau reumatismale. Ele sunt, în realitate, tendinopatii, a căror diagnostic este mai puţin evident (ca cel clasic – cotul tenismanului). Radiografiile, ecografiile, artroscopiile şi RMN-ul, frecvent practicate, sunt costisitoare şi inutile pentru diagnosticul tendinitei (chiar şi în caz de ruptură de tendon). Diagnosticul tendinopatiei este, înainte de toate, clinic (anamneză, examinarea mişcărilor). Alte metode nu sunt folosite decât dacă se ia o decizie chirugicală. Tendinopatia corespunde unei leziuni traumatice reale a structurii tendinoase care ia multe săptămâni pentru restabilire, lâsând frecvent sechele cicatriceale. Ca urmare a unei suprasolicitări, fibrele de colagen lezate şi dezorganizate, formează în procesul de reparare, fenomene cicatriceale normale sau patologice, în funcţie de continuarea activităţii perturbatoare (fig. nr. 2). Fig. nr. 2. Tendon sănătos (stânga) şi tendon lezat (dreapta) (www.medhyg.ch) Pe tendon pot să apară noduli, chirsturi, fisuri. Se poate produce o ruptură parţială sau o calcifiere cu localizare în corpul tendonului, la periferie sau la inserţia tendonului. Se observă trei faze de reparare, rezumate în tabelul următor (www.medhyg.ch):
  19. 19. Masaj transversal profund 21 Faza I Zilele 1-15 Punte sanguină care leagă marginile leziunii. Începând cu a treia zi, fibroblastele elaborează o nouă matrice Proliferare vasculară, pornind de la marginile leziunii şi ale ţesuturilor învecinate. Aceasta poate fi cauza apariţiei durerii. Faza a II-a Zilele 15-28 Remodelare, cu formare de fibre de colagen şi organizarea lor în funcţie de sensul de tracţiune Faza a III-a Până la a 40-a săptămână Faza tardivă, cu continuarea sintezei de colagen şi a organizării sale. Mecanismele de producere, simptomatologia şi evoluţia leziunilor tendinoase Tendinopatiile se datorează, cel mai des, unei foarte puternice solicitări a tendoanelor: mişcări bruşte, mişcări repetitive, tensiuni prea puternice, efort fizic intens etc. Tendinopatiile se mai pot produce, de asemenea, prin compresie, frecare sau traumatism direct asupra tendonului. Pot exista şi tendinopatii de origine medicamentoasă (date, mai ales de unele antibiotice utilizate în tratamentul infecţiilor urinare şi pulmonare, ca şi de unele medicamente contra colesterolului). Mecanismul de producere a tendinopatiilor evocă depunerea de cristale de acid uric în spaţiile învecinate cu tendonul (http://www.voloden.com). Microtraumatismele la nivelul tendoanelor se produc prin două tipuri de mecanisme: - Exces de tracţiune, care provoacă tendinopatii la nivelul corpului tendonului. Fibrele de colagen suferă microrupturi, care vor da naştere la fenomene de cicatrizare care pot determina apariţia de noduli chistici. Principala caracteristică este durerea la nivelul tendonului şi, eventual, prezenţa unei îngroşări a tendonului mai mult sau mai puţin localizate. În funcţie de gravitate, se poate face o ecografie, care poate arăta edemul, rupturile sau dezinserările de fibre, nodulii intratendinoşi, chisturile sau calcifierile. - Conflictul, frecarea, pot provoca tenosinovite şi peritendinite. Este vorba, în acest caz, de o inflamare a tecii sinoviale, care se manifestă printr-un exces de lichid. Dacă această inflamaţie se prelungeşte, ea provoacă aderenţe fibroase între tendon şi ţesutul învecinat. Ecografia poate arăta o revărsare de lichid sinovial şi/sau edem. În ambele cazuri, va exista o durere precis localizată de-a lungul tendonului, care se intensifică la palpare, la mişcările cu rezistenţă şi la întinderile pasive. În toate cazurile, tendinopatiile se însoţesc de durere. Perioada în care se manifestă ne poate spune ceva despre stadiul evolutiv al tendinopatiei (http://www.voloden.com). Stadiul 1. Durere de intensitate mică la sfârşitul activităţii fizice, care nu este deranjantă. Stadiul 2. Durere resimţită la frig, în general în prima jumătate de oră după trezirea matinală. Ea se estompează în timpul efortului (la cald). La palpare apare o zonă dureroasă. Stadiul 3. Durere devine din ce în ce mai jenantă. Ea se resimte dimineaţa, dar continuă să crească în timpul efortului. Tendonul se poate tumefia şi poate prezenta mici noduli. Stadiul 4. Durere persistentă şi permanentă, în repaus, în efort şi în cursul activităţilor cotidiene. Tendonul se poate tumefia mult.
  20. 20. Tendinitele evoluează spre vindecare dacă se pune tendonul în repaus. Rupturile sunt rare, ele se produc atunci când un tendon este întins dincolo de 8% din lungimea sa (un tendon se poate întinde până la 3-5% din lungimea sa). Tratament Într-o primă fază, tratamentul este medical. Scopul tratamentului este de a reda tendonului calităţile mecanice, ceea ce poate dura mai multe săptămâni sau chiar luni, folosindu-se (Perino, L., 2008): - repaus localizat la grupul musculo-tendinos interesat - tratament local prin fizioterapie şi masaj: crioterapie, ultrasunete, unde de şoc extracorporale, masaj transversal profund - contenţie prin bandaj - tratament general cu antiinflamatoare, în general nesteroidiene, dar folosind uneori şi corticoizi - reeducare cu întinderi, şedinţe de kinetoterapie şi individuale zilnice - tratament chirurgical, în cazul în care tratamentul medical este ineficient şi leziunea este mai veche de 6 luni. Perino, L. (2008) afirmă că repausul este foarte important, că se poate folosi gheaţa şi că antiinflamatoarele se folosesc fără efect. Repausul tendonului poate fi absolut sau relativ, uneori poate fi util să se facă o mobilizare pasivă şi elongaţii moderate, pentru a evita retractarea tendonului pe parcursul procesului de cicatrizare. Infiltraţiile sunt din ce în ce mai contestate şi de puţin folosite, deoarece ele atrag fibrozarea tendonului, care poate face necesară intervenţia chirurgicală. La nivelul umărului, infiltraţiile permit calmarea destul de rapid a durerii intense. Chirurgia rămâne excepţională în formele invalidante sau hiperalgice. Ea constă în curăţarea tendonului de asperităţi şi din eliberarea trecerii sale, pentru a evita frecarea. Se poate practica, de asemenea, alungirea muşchiului sau realizarea denervării. Mai rar, punerea în repaus absolut a tendonului necesită purtarea unui aparat gipsat. Rezultatele sunt cu atât mai bune cu cât pacientul a înţeles mai bine patologia sa. Este foarte important să se facă elongaţii pentru a întinde tendoanele, înaintea tuturor eforturilor fizice. Cei care practică exerciţii fizice trebuie să se hidrateze bine, deoarece tendonul conţine 70% apă şi lichidul sinovial 99%. Este important ca pacienţii să fie preveniţi asupra pericolului antiinflamatoarelor şi a cortizonului, care nu îi scuteşte de repaus (Perino, L., 2008). Reluarea efortului trebuie făcută progresiv, începând cu şedinţe scurte, rare şi de intensitate slabă. Bineînţeles că această schemă de diagnostic şi terapie nu se aplică în toate cazurile, ea adaptându-se în funcţie de gravitate (http://www.triclair.com). S-au efectuat studii (Gard, S. - www.medhyg.ch), pentru a se stabili care sunt cele mai eficiente tratamente fizioterapeutice în tratamentul tendinopatiilor şi, analizându-se cele mai folosite dintre ele, s-a ajuns la următoarele concluzii: Lucrul excentric Eficienţa acestei tehnici este demonstrată, toate cercetările ducând spre această concluzie. Punerea în tensiune progresivă a tendonului permite reorganizarea progresivă a fibrelor şi facilitează vindecarea (Ohberg, L, Lorentzon, R., Alfredson, H., 2004). Pornind de la acest tip de reeducare, au fost puse la punct protocoale de tratament, cel mai cunoscut fiind cel al lui Stannisch. Regulile spun că exerciţiile se efectuează atunci când întinderile sunt indolore, în fiecare zi, crescând progresiv solicitarea şi viteza, între şase şi douăsprezece săptămâni (Alfredson, H., Pietila, T., Jonsson, P., Lorentzon, R., 1998). Toate studiile demonstrează revenirea rapidă la funcţiile normale, diminuarea volumului tendonului şi a durerii. Tratamentul presupune colaborarea cu pacientul, care trebuie să se supună la exerciţii zilnice.
  21. 21. Masaj transversal profund Întinderile (stretching-ul) Întinderile fac parte dintre mijloacele utilizate atât de către pacient, cât şi de către terapeut. Eficienţa lor este contestată într-un articol al lui Gilles Cometti (Cometti, G., 2004), dar pot fi folosite în tratamentul tendinopatiilor în cazul în care se urmăreşte un câştig de amplitudine articulară şi reluarea activităţii potenţialului normal de mişcare a tendonului. Într-adevăr, ele se dovedesc dăunătoare dacă sunt executate după un efort intens, crescând microleziunile tendonului (Ziltener, JL., Allet, L., Monnin, D., 2005). În cadrul reeducării unui tendon, ele sunt benefice, permiţând reluarea progresivă a activităţii. Se pare, pe de altă parte, că ele cresc capacitatea tendonului de a înmagazina energie, reducând astfel riscul lezării. Frigul Efectul antalgic dat de frig, încetinind conducerea nervoasă, mai ales la nivel superficial, este util în cazul leziunilor recente musculo-tendinoase. Hipoxia secundară a celulelor este, de asemenea, întârziată, deoarece frigul limitează pierderea funcţiei oxidative a mitocondriei după un traumatism. Acest efect frânează distrucţia celulară şi este susceptibil de a scurta timpul de cicatrizare (Merrick, MA., 2002). Din nefericire, protocoalele modalităţilor de aplicare a frigului sunt divergente, lipsind un consens bazat pe dovezi. Undele de şoc extracorporale Este vorba, de obicei, de un tratament cu unde de şoc radiale sau RSWT (radial shock wave therapy). Folosirea lor are următoarele efecte (www.medhyg.ch): - efect antalgic, datorită eliberării de endorfine, ca urmare a percuţiilor aplicate - efect de gate control, prin stimularea fibrelor de diametru mare care vor 23 inhiba aferenţele dureroase de la nivelul măduvei spinării - efect de hipervascularizare, pus în evidenţă prin Doppler - prevenirea şi/sau combaterea fibrozei Conform unei metaanalize efectuate pe 897 de subiecţi, în tendinopatii, efectul undelor de şoc extracorporale asupra durerii s-a demonstrat a fi pozitiv, dar nu semnificativ (Thomson, CF., Crawford, F., Murray, GD., 2005). Alt mare studiu multicentric randomizat în dublu orb, incluzând 114 pacienţi, concluzionează în favoarea undelor de şoc (Kudo, P., Dainty, K., Clarfield, M., ş.a., 2006). Laserul Fizioterapeuţii folosesc frecvent laserul, deoarece i se atribuie numeroase efecte, ca cele de accelerare a sintezei colagenului, de creştere a ratei de serotonină, de diminuare a edemului şi de scurtare a procesului de vindecare. Se pare că, în tendinopatii, laserul atenuează durerea, fără ca acest efect să fie spectaculos. Ultrasunetele Ultrasunetele sunt mijloacele cele mai frecvent utilizate astăzi, deşi numeroase studii serioase, multicentrice, randomizate şi în dublu-orb, nu au reuşit să demonstreze eficienţa lor. În ceea ce priveşte efectele antalgice, studiile concluzionează că ultrasunetele folosite în fizioterapie au o eficienţă comparabilă cu cea a ultrasunetelor placebo (Crawford, F., Snaith, M, 1996). Aşadar, nimic nu justifică folosirea ultrasunetelor în tratamentul tendinopatiilor. Concluzii Tendinopatiile sunt afecţiuni frecvente, în general datorate suprasolicitării tendonului. Suprasolicitarea lezează şi dezorganizează fibrele tendinoase, fiind apoi necesare săptămâni întregi pentru ca ele să-şi recupereze proprietăţile. Un tratament coerent se bazează pe analiza factorilor biologici şi mecanici care au provocat tendinopatia şi utilizează tehnici care s-au dovedit utile în reluarea activităţii (evidence based physiotherapy). În tendinopatii, tratamentele cele mai eficiente par a fi, înafară de repaus, frigul în scop antalgic, întinderile în scopul obţinerii unui câştig de mobilitate articulară şi punerea
  22. 22. în tensiune progresivă a tendonului, mai ales lucrul excentric. În caz de eşec, se pot încerca undele de şoc radiale. Orice tratament al tendinopatiilor trebuie să cuprindă cel puţin aceste elemente. Principii generale de aplicare a MTP în leziunile tendinoase Tendinitele, tenosinovitele şi aponevrozitele, după faza inflamatorie, justifică din plin folosirea MTP. MTP este destul de mult folosit în tratamentul tendinopatiilor, urmărind obţinerea unor efecte ca: - diminuarea durerii - mobilizarea aderenţelor - creşterea fluxului sanguin la nivel local Asupra durerii, MTP, acţionează ca şi undele de şoc – conform principiului gate control. Acest masaj aplicat transversal, poate modifica ultrastructura tendonului, stimulând procesele de cicatrizare. Există şi studii care arată că efectul asupra durerii este mai mic şi că MTP este mai puţin eficient decât o injecţie cu corticosteroizi. Un studiu din 2002, demonstrează că MTP nu are efecte asupra tendinopatiei cotului şi bandeletei ilio-tibiale (Brosseau, L., Casimiro, L., Milnes, S., ş.a., 2002). Tendinite propriu-zise Dacă nu este vorba despre o falsă tendinită (prin fractură, de exemplu), diagnosticul este dat de triada: - absenţa durerii la mişcările pasive (în afara semnelor de blocaj intern şi, ocazional, durere la întinderea maximă); - durerea care apare, la contracţia izometrică a tendonului interesat (pe toată amplitudinea cursei de mişcare); - zonă dureroasă pusă în evidenţă la palparea tendonului. În cazul tendinitelor, leziunile se produc mai frecvent la joncţiunea tenoperiostală şi mai puţin frecvent la nivelul corpului tendonului. Trebuie luate în considerare două căi de tratament (http://www.lekine.net): - Infiltraţie cu triamcinolon: dă rezultate rapide, dar există şi o mare frecvenţă de apariţie a recidivei (ceea ce e logic, deoarece corticoidul nu influenţează formarea formaţiunilor cicatriciale profunde). - MTP: tratamentul durează mai mult timp (în medie 3-4 săptămâni), dar este urmat de foarte puţine recidive. În cazul tendinozelor (leziuni cronice în care nu sunt prezente celule inflamatorii), tratamentul va începe cu MTP pe punctele dureroase. Într-un stadiu ulterior, MTP poate fi combinat cu exerciţii de întindere longitudinală, pentru a optimiza proprietăţile funcţionale ale tendoanelor şi muşchilor. În această categorie de leziuni, masajul transversal profund are o eficienţă variabilă, în funcţie de muşchiul interesat şi de localizarea afecţiunii. În urma experimentărilor, s-a constat că reacţionează pozitiv la tratamentul prin masaj transversal profund coiful rotatorilor umărului, bicepsul, epitrohleenii, adductorii coapsei, ischiogambierii şi cvadricepsul în jurul rotulei. De exemplu, epitrohleenii nu răspund la acest tratament dacă leziunea este localizată la nivelul joncţiunii teno-periostale, dar 1 cm. mai jos, între epicondil şi capul radiusului, această tehnică este valabilă şi asigură o vindecare în 50% din cazurile tratate (Troisier, O., 1990). Tenosinovite Acestea constituie afecţiuni pentru tratarea cărora masajul transversal profund este foarte indicat. Subliniem această afirmaţie prin câteva exemple: - Tenosinovita flexorilor şi extensorilor degetelor (mai ales a policelui), a gambierilor anteriori şi posteriori, a peronierilor laterali, etc., reacţionează foarte bine la aplicarea masajului transversal profund;
  23. 23. Masaj transversal profund - Tenosinovita lungului abductor şi a scurtului extensor al policelui, de exemplu, nu răspunde la acest tip de tratament, dacă sediul leziunii este între stiloid şi trapez. În unele cazuri, masajul transversal profund poate fi practicat ca atare, iar în altele, atunci când apare limitarea amplitudinii de mişcare, devine tehnică complementară şi se asociază cu posturi. Infiltraţia cu triamcinolon este prima opţiune; dacă leziunea este prea mare, MTP nu 25 poate fi folosit (http://www.lekine.net). Leziuni ligamentare Ligamentele sunt structuri de legătură, care leagă oasele unul de altul şi menţin articulaţiile. Ligamentele sunt alcătuite din fibre albe (ca şi tendoanele), dar acestea sunt mai subţiri şi mai puţin elastice decât tendoanele. Etiopatogenie Cel mai traumatizant accident ligamentar (fără implicarea directă a altor structuri) este ruptura de ligament, dar destul de serioase sunt şi microtraumatismele. Acestea reprezintă o serie de alterări microscopice ale ligamentelor, din cauza suprasolicitării repetate şi a recuperării insuficiente. Deoarece ţesutul nu are timp să se refacă sau microtraumatismele apar foarte des, ligamentul va slăbi din ce în ce mai mult. Dacă un ligament este întins cu 15% din lungimea normală, se va rupe. Dacă îl întindem cu numai 8% va suferi o ruptură parţială sau un microtraumatism, iar dacă întinderea cu 8% se va repeta, microtraumatismele vor duce la ruptura ligamentului (Howell, S.M., Taylor, M.A., 1996). Factorii favorizanţi sunt daţi, în general, de cauzele comune care pot determina producerea şi a unor leziuni musculare şi tendinoase şi care au fost enumeraţi mai sus. Repere anatomo-patologice Un studiu efectuat asupra patologiei ligamentelor la sportivii de performanţă (Ovricenco, M.V., f.a.) demonstrează faptul că exerciţiile efectuate cu intensitate şi frecvenţă moderate, urmate de un repaus suficient, pot duce la creşterea forţei ligamentelor şi la creşterea numărului şi diametrului fibrelor de colagen. Scăderea nivelului de activitate sau imobilizarea duc la apariţia modificărilor degenerative cu scăderea numărului şi diametrului fibrelor de colagen, a densităţii fibrelor şi modificări la nivelul joncţiunii ligamentoase. Suprasolicitarea din timpul efortului, care depăşeşte ca intensitate sau frecvenţă capacitatea de refacere a ligamentelor, poate duce, la un moment dat, la apariţia microleziunilor fibrelor de colagen, cu declanşarea unei reacţii inflamatorii acute care poate să se cronicizeze determinând, în consecinţă, degenerescenţă ligamentară cu instabilitate articulară consecutivă. Reflexele ligamento-musculare pot fi inhibitorii sau excitatorii în funcţie de cerinţele de moment pentru păstrarea stabilităţii: sunt inhibaţi muşchii ce destabilizează articulaţia sau sunt coactivaţi antagoniştii pentru a stabiliza articulaţia. În ceea ce priveşte procesul de reparare a leziunilor, faptul că ligamentele sunt alcătuite din fibre albe explică principalul motiv pentru care aceste structuri cresc foarte încet şi se refac cu greutate. Spre deosebire de ţesutul muscular, roşu, aceste structuri primesc o cantitate foarte mică de sânge. Chiar şi oasele au o vascularizaţie mai bună, ceea ce explică de ce un os rupt se reface în 4-6 săptămâni, iar un tendon sau un ligament în 9 luni. Acest proces se desfăşoară lent în cazul structurilor de legătură
  24. 24. deoarece toate substanţele nutritive şi oxigenul necesare pentru creştere, funcţionare şi reparare sunt aduse de fluxul sanguin, care ajută şi la îndepărtarea produşilor toxici. Din această cauză, orice fenomen care îmbunătăţeşte circulaţia sanguină la acest nivel este deosebit de benefic. Cu toate că ligamentele nu au capacitatea să-şi dezvolte o reţea întinsă de vase sanguine, acest proces poate fi influenţat în sensul creşterii maxime a reţelei de vase sanguine. O structură de legătură bine vascularizată este mult mai rezistentă la rupturi şi alte accidente în timpul efortului. Experimentele au demonstrat că îmbătrânirea ţesutului alb (conjunctiv) din care sunt formate structurile de legătură, poate fi încetinită în anumite condiţii. Un ligament sau un tendon rupt, dar cu o vascularizaţie bună, se va reface mult mai repede decât unul slab vascularizat, iar funcţia lui va fi reluată mai devreme. Mecanismele de producere, simptomatologia şi evoluţia leziunilor ligamentare Entorsele sunt date de pierderea temporară a raporturilor articulare. Din punct de vedere biomecanic, stabilitatea articulaţiilor este dată de stabilizatorii primari ai articulaţiei (conformaţia osoasă şi aparatul capsulo-ligamentar) şi stabilizatorii secundari ai articulaţiei (fascii şi aparatul musculo-tendinos). Din punct de vedere anatomo-patologic, pot apare leziuni ale suprafeţelor articulare, leziuni ale capsulei, leziuni ale ligamentelor, leziuni ale meniscurilor, leziuni ale tendoanelor. Fig. nr. 3. Mecanisme de producere a entorselor de genunchi (Vasseur, L., f.a.)
  25. 25. Masaj transversal profund Fig. nr. 4. Entorsă cu rupere de ligamente (Vasseur, L., f.a.) În funcţie de gravitatea lor, entorsele se pot clasifica în:  entorse de gradul I - elongări ligamentare şi capsulare, fără ruptură; se însoţesc de inflamaţie locală, care determină producerea edemului şi, uneori cu revărsat intraarticular.  entorse de gradul II - rupturi a câtorva fibre ligamentare; în afară de edem, se produce hemoragie locală, datorită leziunilor vasculare asociate; lezări ale fibrelor nervoase senzitive, care determină perturbări ale propriocepţiei (sensibilitatea profundă); pot apare şi lezări ale cartilajului articular.  entorse de gradul III - rupturi capsulare şi ligamentare cu eventuale fracturi parcelare asociate; apare echimoza; lezări ale fibrelor nervoase senzitive, care determină perturbări ale propriocepţiei (sensibilitatea profundă); pot apare şi lezări ale cartilajului articular. Simptomatologia generală constă în:  durere  impotenţă funcţională  edem  echimoză  mişcări anormale Evoluţia entorselor, în funcţie de gravitatea lor şi de tratamentul urmat, poate fi diferită:  spre vindecare, formând mai întâi o cicatrice fibroasă grosolană, după care 27 urmează o fază de remaniere cicatriceală  spre complicaţii: instabilitate articulară, recidive sau artroza posttraumatică Luxatiile sunt date de pierderea permanentă a raporturilor articulare. Pot avea cauze traumatice, congenitale, sau pot să se producă pe un teren deja patologic. Simptomatologia constă în:  diformitate  poziţii vicioase  impotenţă funcţională  durere
  26. 26. Hiperlaxitatea este dată de elasticitatea excesivă a unor ţesuturi ca muşchii, ţesutul conjunctiv al pielii sau tendoanele şi ligamentele din jurul articulaţiilor. Ţesuturile cel mai frecvent afectate sunt ligamentele. Hiperlaxitatea poate avea cauze ereditare sau accidentale (entorse). Hiperlaxitatea articulară poate genera şi durere şi favorizează apariţia luxaţiilor. Hiperlaxitatea ligamentară se întâlneşte frecvent în sindromul Down, asociindu-se cu hipotonia musculară. Este prezentă mai ales în zona cervicală, provocând în 85% din cazuri cervicalgii (http://ro.wikipedia.org). Fig. nr. 5. Hiperlaxitatea policelui (http://ro.wikipedia.org). Tratament Masajul şi exerciţiul fizic (cercetările demonstrează faptul că exerciţiile cu greutăţi mici sunt cele mai eficiente) vor determina o creştere a cantităţii de sânge dintre fibrele de colagen, ducând la o înmulţire a celulelor şi fibrelor şi la creşterea rezistenţei ligamentelor. Înainte de a aplica tratamentul asupra unui ligament, trebuie apreciată gravitatea traumatismului, deoarece masajul transversal profund se poate aplica numai atunci când nu este vorba despre o ruptură, completă sau parţială, şi sunt absente sau de foarte mică importanţă semnele inflamatorii. Aplicarea masajului transversal profund este justificată prin necesitatea refacerii jocului ligamentar normal, mai ales după imobilizare, acţionându-se după următoarea schemă de tratament: posturi -> masaj transversal profund pentru ruperea eventualelor aderenţe -> mişcări active. În leziunile ligamentare recente tratamentul poate începe imediat după producerea leziunii, din momentul în care s-a stabilit un diagnostic benign, acţionându-se după următoarea schemă (Mârza, D., 1998):  efleuraj regional anesteziant al zonei lezate (10-20 minute);  masaj transversal profund pe ligament (1-3 minute);  aplicaţii de gheaţă, la sfârşitul şedinţei (20-30 minute). În săptămâna a doua:  suprimarea efleurajului şi crioterapiei;  aplicaţii prelungite şi intense de masaj transversal profund;  fizioterapie complementară (ultrasunete, unde electromagnetice);  începerea contracţiilor izometrice ale muşchilor, a căror tendoane pot susţine şi întări acţiunea ligamentului lezat. În a treia săptămână:  lucru cu încărcătură sau stimulare proprioceptivă, după caz;  integrarea mişcărilor articulaţiei lezate în schema motrică globală;  tonifiere musculară;
  27. 27. Masaj transversal profund  continuarea masajului transversal profund până la dispariţia totală a durerii. Comparativ cu alte localizări, la membrul inferior, mai ales, se observă că vindecarea unei entorse lasă în urmă o "stângăcie" a informaţiilor proprioceptive: în timpul unei activităţi globale, subiectul evită solicitarea ligamentului care a fost lezat, folosind alte scheme motrice, care tind să se permanentizeze; înlăturarea restantului dureros determină revenirea la un comportament kinetic normal. În leziunile ligamentare vechi, progresia tratamentului este identică cu precedenta, dar momentul său de începere corespunde celui de-al doilea stadiu. Din practică s-a constatat că în cazul entorselor vechi de câţiva ani chiar, persistă un punct dureros la palpare şi inhibarea unor scheme motorii; aceste sechele sunt susceptibile de ameliorare prin aplicarea tratamentului folosind masaj transversal profund. În cazul leziunilor ligamentare acute, pentru a reduce inflamaţia posttraumatică se foloseşte MTP sau triamcinolonul (se va respecta RICE în primele 5 zile: repaus, gheaţă, compresiune, poziţie declivă). Pentru a preveni formarea de aderenţe se foloseşte MTP şi mobilizarea progresivă. De exemplu, pentru o leziune acută a ligamentului lateral median al genunchiului, 29 se proceda astfel (http://www.lekine.net): - MTP 30 sec. – 3 min. – 5 min. – 7 min. – 10 min. pe şedinţă (este necesar să se acţioneze uşor în această fază acută) - Mobilizari progresive fără să apară durerea - Mers / exerciţii proprioceptive În cazul leziunilor ligamentare cronice, se va acţiona cu MTP (pentru efectul antalgic şi de desfacere a aderenţelor) şi mobilizări, pacientul contribuind la menţinerea rezultatelor obţinute prin executarea de exerciţii la domiciliu. Leziunile articulare Terminologie, clasificare Articulaţia este definită ca fiind legătura între două sau mai multe oase (DEX, 1998). În general, articulaţiile sunt alcătuite din:  cartilaj - la nivelul articulaţiilor, oasele sunt învelite în cartilaj (un ţesut de legătură), alcătuit din celule şi fibre foarte rezistente. Cartilajul ajută la reducerea frecării datorate mişcării oaselor;  membrana sinovială - un ţesut care înconjoara articulaţia închizand-o într-o capsulă. Membrana sinoviala secretă lichid sinovial (un fluid clar, lipicios) pentru lubrifierea articulaţiei;  ligamente - ligamente puternice (benzi dure, elastice de ţesut de legătură) înconjoară articulaţia pentru a o susţine şi a-i limita mişcările;  tendoane - tendoanele (un alt tip de ţesut de legătură) leagă fiecare parte a articulaţiei de muşchii care îi controlează mişcarea;  burse - săculeţe umplute cu fluid situate între oase, ligamente sau alte structuri adiacente, care ajută la reducerea frecării datorate miscării.  fluid sinovial - un lichid clar, lipicios secretat de membrana sinovială;  menisc - o bucată curbată de cartilaj pe care o gasim la genunchi şi alte articulaţii.
  28. 28. Fig. nr. 6. Articulaţia şoldului (http://ro.wikipedia.org ) Fig. nr. 7. Articulaţia genunchiului (http://ro.wikipedia.org )
  29. 29. Masaj transversal profund În funcţie de alcătuirea lor, de tipurile de legături pe care le realizează între oase şi de gradele de mobilitate pe care le permit, articulaţiile se clasifică în mai multe tipuri. 1. Articulaţii fixe sau sinartroze, în care oasele nu pot executa nici o mişcare sau fac mişcări foarte reduse. Aceste tipuri de articulaţii le întâlnim la oasele cutiei craniene şi la articulaţiile cutiei toracice. Legătura dintre oasele care alcătuiesc o sinartroza poate fi facută prin ţesut cartilaginos, ţesut conjunctiv fibros sau chiar osos. După felul ţesutului care leagă oasele unei sinartroze, deosebim trei categorii: a) Sincondroza este o articulaţie unde legătura oaselor se face prin ţesut cartilaginos, a cărui elasticitate îi conferă un oarecare grad de mobilitate. Se pot cita lama perpendiculară a etmoidului cu vomerul, articulaţia dintre prima coasta şi stern etc. b) Sindesmoza se caracterizează prin faptul ca legătura dintre oase se face prin ţesut conjunctiv fibros. Exemple se gasesc la articulaţiile sacro-iliace, între epifizele distale ale tibiei şi fibulei. Un tip deosebit de sindesmoze îl constituie suturile dintre oasele cutiei craniene, unde legatura se face printr-un ţesut conjunctiv fibros. c) Sinostoza este o articulaţie fixă, în care oasele sunt legate prin ţesut osos. Ea derivă dintr-o sincondroză sau sindesmoză, la care ţesutul de legătură s-a osificat. Sinostoza craniană apare la o vârsta înaintată, când ţesutul de legătură dintre oasele cutiei craniene se osifică. 2. Amfiartrozele sunt articulaţii cu mişcări ceva mai ample, deci semimobile. Ele se găsesc în organism la coloana vertebrală, unde legătura dintre corpul vertebrelor se face printr-un disc fibrocartilaginos. Discul are forma corpurilor vertebrale şi prezintă la periferie o serie de lame concentrice din ţesut fibrocartilaginos, iar în centru o substanţă gelatinoasă numită nucleu pulpos. Structura funcţională a acestor discuri asigură îmbinarea calităţilor de elasticitate şi rezistenţă, necesare mobilităţii coloanei vertebrale. Astfel, ţesutul colagen din lamelele periferice ale discului este orientat în mod diferit de la lamelă la lamelă, mărindu-se astfel rezistenţa la răsuciri. Elasticitatea mare a nucleului pulpos oferă posibilitatea efectuării unor mişcări la nivelul corpurilor vertebrale; nucleul pulpos suferă deformaţii elastice în funcţie de mişcările coloanei care apropie sau depărtează marginile corpurilor vertebrale. Mişcările la nivelul vertebrelor sunt de mică amplitudine, însă, însumate pe întreaga coloană, ele imprimă acesteia o flexibilitate destul de accentuată. Corpurile vertebrale mai sunt legate între ele, în afară de discuri, printr-o serie de ligamente care măresc rezistenţa la tracţiune a coloanei. 3. Diartrozele sunt articulaţiile mobile cele mai răspândite în organism. Caracteristica lor generală o constituie prezenţa unei cavităţi articulare, în care se găseşte o mică cantitate de lichid sinovial, o capsulă articulară, căptuşită în interior de membrana sinovială şi cartilajul hialin articular. Datorită acestor elemente anatomice, diartrozele sunt articulaţii mobile. Mobilitatea lor variază însă în funcţie de forma pe care o prezintă suprafeţele articulare ale oaselor, ce determină şi diferitele tipuri de diartroze. Suprafeţele articulare ale diartrozelor pot avea diferite forme: sferice, eliptice, cilindrice 31 sau plane.
  30. 30. Fig. nr. 8. Tipuri de articulaţii (http://ro.wikipedia.org ) Patologia articulară se împarte, în funcţie de cauzele care o determină, în:  Patologie articulară traumatică  Patologie articulară degenerativă  Patologie articulară inflamatorie  Patologie articulară metabolică Patologia articulară traumatică. Aspectele abordate la leziunile musculare, tendinoase şi ligamentare, care afectează mişcarea la nivel articular, pot fi luate în considerare şi la acest subpunct. Patologiile articulare degenerative, inflamatorii şi metabolice trebuie discutate în legătură cu termenul arhicunoscut de reumatism. Reumatismul este o boală cronică, infecţioasă sau alergică, însoţită de dureri la nivelul aparatului locomotor (a articulaţiilor) sau de tulburări ale aparatului cardiovascular (http://ro.wikipedia.org). Sursa citată indică următoarele forme de reumatism:  Forme de reumatism inflamator (boli autoimune): o Reumatismul articular (poliartrita cronică) o Spondiloza vertebrală o Artrita cu psoriazis o Artrita idiopatică juvenilă o Colagenoza
  31. 31. Masaj transversal profund 33 o Granulomatoza o Vasculita  Forme de reumatism degenerative o Artroza o Podagra o Hemocromatoza  Reumatismul părţilor moi o Fibromialgia o Polimialgia o Polimiozita Reumatismul se referă la orice afecţiune dureroasă, acută sau de cele mai multe ori cronică, care stânjeneşte buna funcţionare a aparatului locomotor (http://www.sfatulmedicului.ro). Sursa citată indică următoarele tipuri de reumatism:  Reumatisme infecţioase, cauzate de prezenţa unui germen în articulaţie: artrita gonococică sau artrita tuberculoasă  Reumatisme inflamatorii, se observă de obicei în cadrul bolii de sistem ca reumatismul articular acut, poliartrita reumatoidă, spondilartropatia, artrita psoriazică, lupusul eritematos diseminat, pseudopoliartrita rizomelică etc.  Reumatismele microcristaline, sunt cauzate de prezenţa cristalelor în articulaţie sau tendoane: guta, condrocalcinoza articulară, boala calcificărilor tendinoase  Reumatismele degenerative sunt provocate fie de degenerescenţa şi uzura unei articulaţii (artroza membrelor), fie unor cauze mecanice (un efort exagerat), fie unor combinaţii dintre aceşti factori (sindromul de îngustare a canalului carpian).  Atingerile inflamatorii periarticulare cele mai frecvente sunt tendinitele, bursitele şi periartritele. Etiopatogenie Pentru patologia articulară traumatică, se vor lua în considerare aspectele etiopatogenice amintite în subcapitolele anterioare (la leziunile musculare, tendinoase şi ligamentare). Printre cauzele care pot duce la instalarea reumatismului, Dr. Panait G. (http://www.pansportmedical.ro), enumeră:  Cauze sistemice (generale) - vârsta – datorită leziunilor mecanice şi eventualelor perturbări biochimice produse în timp. - Factori genetici - Sexul - Factori vasculari – tulburările circulatorii pot fi responsabile de apariţia şi agravarea formelor de reumatism - Obezitatea, care determină o supraîncărcare funcţională; diabetul zaharat, dislipidemiile, care favorizează dezvoltarea proceselor degenerative articulare - Factori endocrini - Factori metabolici - Factori climatici  Cauze locale - suprasolicitarea funcţională - modificarea arhitecturii articulare (congenitală sau dobândită) - modificarea dinamicii articulare Artroza este cea mai frecventă afecţiune a aparatului locomotor şi una dintre cele mai frecvente afecţiuni cronice. Frecvenţa artrozelor creşte odată cu vârsta. După vârsta de 35 de ani, 50% din populaţie prezintă fenomene artrozice, iar după vârsta de 55 de ani,
  32. 32. peste 80% din populaţie. La nivel mondial, 630 milioane de persoane suferă de artroză, ceea ce reprezintă un procent de 10-12% din populaţia globului. Vârsta influenţează prin îmbătrânirea fiziologică (cartilaj dezhidratat, cu rezistenţă scăzută la agresiunile mecanice). Odată cu trecerea anilor, apar şi leziuni ale elementelor moi periarticulare (ligamente, tendoane), care pot accentua dezvoltarea artrozei (http://www.kinetoterapie.biz). Factori favorizanţi Factorii care favorizează apariţia bolilor reumatice sunt de două tipuri: generali şi particulari. În prima categorie se înscriu ereditatea, tulburările endocrine şi tulburările de nutriţie (carenţele vitaminelor C, A şi D, precum şi deficitul de calciu şi fosfor). Factorii particulari sunt obezitatea, suprasolicitarea articulară, infecţii streptococice netratate şi cronicizate, slăbirea sistemului imunitar, lipsa unor activităţi fizice sau excesul acesteia, atitudinile deficiente. Alte surse bibliografice, indică următorii factori ca favorizând apariţia reumatismului (Chiţimia Armenescu, E., Chiţimia, E., f.a.):  Factori traumatici, lovituri mai mult sau mai puţin puternice, căderi cu sprijinirea greutăţii pe anumite articulaţii, care depăşesc puterea lor de susţinere şi conduc la luxaţii, subluxaţii, smulgeri ale inserţiei tendoanelor, favorizând repartiţii noi ale presiunilor articulare, cu producerea distrucţiilor cartilaginoase.  Factori mecanici, suprasolicitarea articulaţiilor prin efectuarea unor eforturi fizice mari, purtarea unor greutăţi mari care induc tasări sau presiuni în anumite puncte ale articulaţiilor  Îmbătrânirea, datorită vitalităţii scăzute care presupune mai puţină mişcare şi vaselor de sânge care hrănesc articulaţia cuprinse de fenomenul de ateroscleroză, care face ca acestea să devină mai reduse ca diametru, având consecinţă asupra substanţelor nutritive care ajung mai greu şi insuficient la os şi cartilaj.  Factori endocrini, în special diminuarea hormonilor tiroidieni, care au rol în sinteza substanţei fundamentale şi schimbarea echilibrului hormonal la menopauză (creşte secreţia de hormon somatotrop şi de estrogeni) şi andropauză.  Procese metabolice de depunere a unor produşi de uzură, fenomen care începe după vârsta de 40 de ani.  Factorii inflamatori cronici sau infecţiile dezorganizează şi înlocuiesc ţesutul cartilaginos cu altul cicatriceal, dur, fibros şi alterări osoase ale capetelor epifizare care intră în alcătuirea articulaţiilor. Repere anatomo-patologice Pe măsură ce cartilajele articulare sunt tot mai afectate de procesele artrozice, suprafaţa lor şi a osului de dedesubt devin neregulate, apar excrescenţe osoase, ceea ce face dificilă culisarea normală a capetelor articulare, ajungându-se până la stadiul în care oasele se freacă direct între ele. Boala reumatismală se declanşează datorită modificării anumitor constituienţi proteici, în timp ce alţii îşi măresc numărul sau dimensiunea. Organismul încearcă să se refacă, prin proliferarea celulelor cartilaginoase, însă acest proces regenerativ combinat cu procesul de distrugere al cartilajului, duce la pierderea netezimii suprafeţelor articulare. Datorită inflamării generate de enzimele produse în cantitate mare, se amplifică deteriorarea ţesutului, producându-se eroziuni pe suprafaţa cartilajului. Datorită acestor deformări, osul va fi la rândul său deteriorat, prezentând fisuri şi chisturi. Ca o compensare a acestor procese patologice, organismul încearcă să mărească stabilitatea articulară, prin mărirea suprafeţei de contact a capetelor osoase, realizând acest lucru prin sinteză
  33. 33. Masaj transversal profund osoasă locală. Acest ţesut osos este vulnerabil, fiind predispus la microfracturi când articulaţiile suportă o greutate prea mare. Procesul inflamator determină hipertrofia tendoanelor, muşchilor, ligamentelor şi a 35 capsulei articulare (http://www.kinetoterapie.biz). Mecanismele de producere, simptomatologia şi evoluţia leziunilor articulare Principalele mecanisme implicate în procesul artrozic sunt (Dr. Panait G., http://www.pansportmedical.ro):  Degradarea matricei cartilaginoase, prin acţiunea enzimelor care acţionează în sens proteolitic (de distrugere a proteinelor) asupra constituienţilor (proteoglicani şi colagen). Enzimele proteolitice sunt de origine condrocitară (catepsinele), polimorfonucleară (catepsina şi elastazele) şi din celulele membranei sinoviale (colagenazele şi metaloproteinazele).  Degradarea cartilajului în artroze este un proces foarte complex, încă incomplet elucidat. Principalul rol în degradarea matricei cartilaginoase îl au condrocitele la care este perturbat echilibrul dintre activitatea anabolică şi activitatea catabolică.  Alterările biochimice ale cartilajului articular, indiferent de cauzele şi modalitatea de apariţie, implică modificarea proprietăţilor sale mecanice – în special determină diminuarea acţiunii de amortizare a solicitărilor mecanice la care este supus osul subcondral (care va evolua către un proces de condensare sau scleroză, având ca rezultat creşterea rezistenţei sale în prejudiciul elasticităţii). Cartilajul articular se va afla între osul subcondral de duritate crescută şi solicitările mecanice, situaţie care accelerează distrucţia cartilajului în ariile interesate, determinând diminuarea capacităţiii de distribuire a solicitărilor, cu creşterea sarcinilor pe cartilajul învecinat şi progresiunea procesului chiar în ariile iniţial neportante.  Contribuţia reacţiei inflamatorii a sinovialei. Dezagregarea cartilajului articular implică eliberarea în cavitarea articulară de fragmente celulare care provoacă o reacţie inflamatorie din partea membranei sinoviale. Sinovita contribuie la rândul său la evoluţia procesului artrozic prin enzimele proteolitice şi mediatorii (catabolinele) care reaprind procesele inflamatorii şi degenerative articulare.  Proceselor regresive ale cartilajului articular li se opun tentative de reparare prin aşa-numita modulare condroblastică a condrocitelor. Tentativa de reparare a cartilajului degenerat în condiţiile regimului crescut de stress articular este frecvent destinată eşecului; în asemenea cazuri se asistă la progresiunea leziunilor articulare până la completa dezorganizare structurală şi anularea funcţiilor articulaţiei interesate de boala artrozică. Simptomatologia bolii reumatismale este descrisă astfel (http://articole.famouswhy.ro):  Durerea percepută în articulaţia interesată se poate însoţi de o iradiere în membrul adiacent, are o intensitate variabilă şi este de mai multe feluri: - Durerea de tip mecanic, care survine în momentul punerii în funcţie a articulaţiei. Se calmează şi dispare în repaus articular; este exacerbată de efort, de oboseală şi creşte în intensitate către sfârşitul zilei; aceste dureri nu suferă exacerbări nocturne şi nu se accentuează la trezire. - Durerea de tip inflamator, care persistă la repausul articular, deseori este mai accentuată în timpul nopţii, trezind bolnavul către a doua parte a nopţii, are o recrudescenţă matinală şi se atenuează în timpul zilei, în timpul activităţii. - Durerea provocată apare la mobilizarea unei articulaţii patologice, de obicei când se încearcă învingerea unei limitări a jocului articular.
  34. 34.  Redoarea articulară, deosebită de durerea articulară cu care poate fi asociată, poate fi întâlnită izolat. Suferă, în general, aceleaşi influenţe ca şi durerea; este mai tardivă în reumatismele degenerative decât în cele inflamatorii.  Impotenţa funcţională este variabilă, în funcţie de articulaţia interesată, cauza şi modalităţile durerii. Este rezultatul redorii şi uneori al deformaţiilor şi distrucţiilor articulare. Poate să afecteze mai mult sau mai puţin viaţa profesională, socială sau familială a bolnavilor.  Tumefierea articulară este variabilă în caracteristicile ei: cea de tip inflamator este legată de prezenţa lichidului sinovial, de edem sau de proliferarea sinovială; se însoţeşte totdeauna de creşterea căldurii locale sau de roşeaţa pielii. Tumefierea de tip neinflamator este mai curând o hipertrofie a extremităţilor osoase prin osteofite, care însoţeşte artroza. Această tumefiere este, în general, dură şi nu se însoţeşte nici de roşeaţă, nici de căldură şi rareori are revărsat lichidian în articulaţie.  Deformările articulare sunt de origine variată. Unele sunt malformaţii ale extremităţilor osoase, congenitale sau dobândite, care pot fi cauza unor artroze secundare. Alteori sunt consecinţele unei boli primare ale articulaţiei, reacţii ale capsulei, ale ligamentelor sau tendoanelor., determinând o atitudine vicioasă a articulaţiei;  Cracmentele articulare  Blocaje articulare Diferenţierea dintre diferitele tipuri de boli reumatismale este importantă, deoarece evoluţia lor este diferită: în reumatismele degenerative se poate estima o evoluţie bună, dar cu persistenţa îndelungată a durerii, în reumatismele inflamatorii se poate estima o evoluţie lungă, cu posibile complicaţii la nivelul întregului organism (anemie, afectare a inimii, ochilor, rinichilor etc) (http://www.despreboli.ro). Tratament Tratamentul patologiei articulare include o terapie etiologică şi o terapie simptomatică (http://www.pansportmedical.ro). Prima tinde să intervină asupra factorilor etiopatogenici susceptibili a fi corectaţi, a doua are rolul de a reduce sau elimina simptomele bolii, în special durerea, rigiditatea şi limitarea funcţională. Dat fiind că premisa indispensabilă a oricărei terapii este evaluarea exactă a tabloului clinic, programarea terapeutică patologiei articulare trebuie să ia în considerare următoarele elemente:  natura procesului lezional;  factorii etiopatogenici implicaţi;  stadiul afecţiunii Independent de natura procesului lezional, prin urmare, chiar în cazul formelor uşoare, este întotdeauna posibilă recunoaşterea altor factori care ar fi putut contribui la o anumită localizare a patologiei sau la accelerarea evoluţiei. Aceşti factori, fie că sunt generali ca obezitatea sau tulburările vasculare, fie locali ca atitudinile vicioase şi solicitarea funcţională excesivă, trebuie individualizaţi şi posibil corectaţi. Prognosticul evoluţiei patologiei poate fi un criteriu util în selecţia măsurilor terapeutice, conservatoare (farmacologice sau fizioterapice) sau neconservatoare (chirurgicale). Remediile terapeutice utile în tratamentul patologiei articulare sunt de natură diversă; în general cele mai bune rezultate se obţin cu o abordare integrată ce ţine cont de diversele posibilităţi de intervenţie. Pentru patologiile articulare traumatice, în subcapitolele anterioare, au fost abordate şi aspectele referitoare la tratament. În ceea ce priveşte tratamentul patologiilor articulare degenerative, inflamatorii şi metabolice se menţionează că diferenţierea dintre diferitele tipuri de boli reumatismale
  35. 35. Masaj transversal profund este importantă, deoarece tratamentul este diferit ca tip de medicamente administrate, durată a tratamentului medicamentos (mult mai lunga in reumatismele inflamatorii) şi a celui balnear (în general contraindicat în reumatismele inflamatorii active) (http://www.despreboli.ro) şi se recomandă (Panait, G., http://www.pansportmedical.ro): 37  Măsuri cu caracter general o Încurajarea pacientului (psihoterapia) o Repausul articular o Măsuri igienice şi dietetice o Corectarea eventualelor dismetabolisme o Corectarea eventualelor tulburări vasculare o Corectarea eventualelor tulburări endocrine  Măsuri cu caracter particular o Terapie farmacologică (sistemică şi locală) o Program complex de recuperare  Kinetoterapie  Termoterapie  Hidrotermoterapie  Hidrokinetoterapie  Electroterapie  Ortezare  Masaj  Balneoclimatoterapie  Terapia chirurgicală Principii generale de aplicare a MTP în leziunile articulare Masajul transversal profund al capsulei articulare în întregime, nu este posibil; el poate fi aplicat doar pe porţiuni de capsulă şi pe ligamente. Dacă artroza este adeseori indoloră, uneori, în unele articulaţii, fenomenele dureroase sunt precoce (de exemplu, articulaţia şoldului). Din acest punct de vedere, partea superioară a manşonului capsulei articulaţiei acromio-claviculare, faţa anterioară - uneori externă - a trapezo-metacarpianului de la rădăcina policelui, faţa externă a articulaţiei calcaneo-cuboidiene, constituie câteva exemple dintre afecţiunile cu bune indicaţii pentru masajul transversal profund. La nivelul coloanei vertebrale, în situaţiile în care discul intervertebral degenerat nu îşi mai poate îndeplini rolul de amortizare şi frânare, joncţiunea intervertebrală este plasată în poziţie extremă şi ligamentele aflate pe margine sunt solicitate mai mult decât de obicei devenind o sursă de stimuli dureroşi. Tratamentul de bază al acestei patologii ale poziţiei extreme constă în diminuarea tensionării ligamentare, printr-o educaţie posturală adecvată. În acelaşi timp, masajul transversal profund este un adjuvant preţios, în unele cazuri, cum ar fi (Mârza, D., 1998):  lovitură puternică asupra unei articulaţii artrozice (sindrom de entorsă ligamentară vertebrală);  pentru a obţine o sedare mai rapidă a durerii, în aşteptarea rezultatelor pozitive ale reeducării. În legătură cu leziunile artrozice, între capsulele şi ligamentele cele mai accesibile aplicării masajului transversal profund, se numără:  supraspinosul;  capsulele posterioare şi externe (mai ales pentru gât) a articulaţiilor interapofizare;  ligamentele ilio-lombare;  ligamentele sacro-iliace posterioare;  partea superioară a marelui ligament sacro-sciatic.
  36. 36.  TEMĂ DE LUCRU Centralizaţi cazurile de leziuni musculare, tendinoase, ligamentare şi articulare pe care le-aţi întâlnit în timpul practicilor de specialitate de pe parcursul studiilor de licenţă, menţionând mecanismul de producere şi tratamentul urmat în perioada respectivă (cel puţin 4 cazuri, de preferinţă câte unul pentru fiecare categorie). 1.3. Particularităţile metodologice ale aplicării metodei Cyriax Particularităţile metodologice ale aplicării metodei Cyriax, ar putea fi sintetizate astfel (Mârza, D., 1998):  Diagnosticul leziunii trebuie foarte precis stabilit de către un medic specialist, pentru a se evita greşelile în cazul unor semne asemănătoare, cum ar fi: o false sindroame musculare sau ligamentare în legătură directă cu afecţiunile scheletului, sistemului nervos sau ale articulaţiilor; o adevăratele sindroame care trădează o leziune a muşchiului, a tendonului său, a unei teci sau a unui ligament, dar care nu-şi găsesc justificarea pentru acest tip de tratament.  Metoda se aplică pe epicentrul leziunii. Una dintre problemele importante, în legătură cu acest aspect, este faptul că unele ligamente sau tendoane afectate sunt situate mai profund, sub straturile superficiale sănătoase, ceea ce face dificilă abordarea lor. În acest caz, presiunea trebuie dirijată prin intermediul degetului aşezat perpendicular pe piele.  Profunzimea procedeului trebuie reglată astfel încât aplicarea acestuia să influenţeze elementul lezat. Dacă la nivelul tendoanelor epitrohleene sau al ligamentului lateral extern al articulaţiei tibio-tarsiene, de exemplu, se poate acţiona mai puţin profund, nu acelaşi lucru se poate spune despre marele trohanter sau marea tuberozitate a feţei inferioare a calcaneului, unde presiunea trebuie să fie mai mare pentru a se putea pătrunde în profunzime.  După localizare şi stabilirea contactului cu elementul lezat se efectuează mobilizarea ţesuturilor care îl acoperă, transversal faţă de direcţia fibrelor ligamentului sau tendonului. În timpul acestei mobilizări, fibrele elementului asupra căruia se acţionează sunt supuse, pe de o parte, unei forţe de presiune şi, pe de altă parte, unei forţe de translaţie, transversală faţă de prima. O fricţiune longitudinală nu deplasează decât sângele şi limfa, în timp ce cea transversală mobilizează însăşi ţesutul interesat; Atunci când suprasolicitarea care a cauzat leziunea s-a exercitat în sens longitudinal, fricţiunea transversală este curativă (Cyriax, J.H., 1971). Având în vedere această cerinţă, kinetoterapeutul trebuie să aibă reprezentarea clară a orientării în spaţiu a fibrelor pe care se pregăteşte să le mobilizeze, temeinicia cunoştinţelor de anatomie constituind o condiţie esenţială în acest sens.  Degetul maseurului nu trebuie să alunece pe piele (din acest motiv nefiind recomandată folosirea cremelor, unguentelor, etc.), ci să mobilizeze în bloc straturile superficiale pe fibrele elementului anatomic de tratat.  Pentru ca efectul mobilizării transversale a structurii tratate să fie asigurat, amplitudinea mişcării trebuie adaptată corespunzător la dimensiunea leziunii.  Poziţionarea pacientului trebuie să permită punerea în tensiune sau relaxarea segmentului tratat, conform cerinţelor metodei (tendoanele şi ligamentele se

×