Documentul este o declarație de consimțământ pentru accesarea online a istoricului medical al unui pacient. Reprezentantul legal al pacientului confirmă că acționează în conformitate cu legea nr. 677/2001 privind protecția datelor personale. Este inclusă informația despre identificarea persoanei care își dă acordul.

1. Declaraţie de consimţământ
Subsemnatul/subsemnata..............................................................
domicilat/ă in..................................., str. ................................................,
nr. ....., bl. ........, ap. .........., sector/judeţ ......................................,
avand CNP ...................................si CI cu seria ............. nr ...................,
declar ca sunt de acord, in calitate de reprezentant legal, sa accesez
online istoricul medical al pacientului ....................................................
prin intermediul Fisei Electronice a Pacientului, in conformitate cu
dispozitiile legale stabilite de Legea nr. 677/2001 care prevede
protejarea datelor cu caracter personal.
Semnatura,