Memoria PráCticas Danieldf

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Memoria PráCticas Danieldf

  1. 1. UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE PSICOLOGÍA MÁSTER OFICIAL DE MUJERES Y SALUD MÁSTER PSICOONCOLOGÍA ASPECTOS BIOPSICOSOCIALES EN LOS Y LASCUIDADORES/AS FORMALES DEL HOSPITAL VIRGEN DE LA POVEDA MEMORIA DE PRÁCTICAS Presentado por: Daniel Díaz Frutos Bajo la dirección de las/os Doctoras/es: Marta E. Aparicio Juan Antonio Cruzado Madrid, Junio de 2011 1
  2. 2. UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE PSICOLOGÍA MÁSTER OFICIAL DE MUJERES Y SALUD MÁSTER PSICOONCOLOGÍA ASPECTOS BIOPSICOSOCIALES EN LOS Y LASCUIDADORES/AS FORMALES DEL HOSPITAL VIRGEN DE LA POVEDA MEMORIA DE PRÁCTICAS Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos II (Psicología Diferencial y Psicología del Trabajo) Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos I (Máster Psicooncología) Autor: Daniel Díaz Frutos Directora: Profª Drª Marta E. Aparicio Director: Prof. Dr. Juan Antonio Cruzado 2
  3. 3. AGRADECIMIENTOS Después de casi un año de estudios en la Universidad Complutense de Madrid,no me resulta en absoluto complicado agradecer, porque después de este largo periodoacadémico en el que he estado yendo de un lado para otro, detrás de unos y otras, puedosin lugar a dudas devolver todo lo que me han prestado: apoyo, conocimientos,herramientas y lo más importante, su tiempo, por eso ahora dedico una breve parte delmío para agradecer a todas las personas que han colaborado conmigo. En primer lugar quiero agradecer al Prof. Dr. Juan Antonio Cruzado, que me hamotivado, alentado y proporcionado las prácticas del Máster de Psicooncología en elHospital Virgen de la Poveda, en la Unidad de Cuidados Paliativos, donde he podidoaprender todo lo que sé sobre Cuidados Paliativos, gracias a los/as Psicólogos/as delcentro, D. Rafael Díaz y Dña. Celia Ibañez, que me han guidado en la inmersión de estefascinante ámbito y sobretodo han hecho posible la realización de este estudio. Muchas gracias a la Profª Drª Marta Aparicio, por su constante ayuda durante elMáster, su amabilidad, su intuición y su paciencia. El tiempo que me ha prestado, lasherramientas que me ha proporcionado y toda la orientación me han permitido situarmeaquí, no verme disperso en distintos mundos sino haber conseguido mezclar distintoscampos igualmente importantes para mí.A todos y todas muchas gracias. 3
  4. 4. ÍNDICEPARTE I. MEMORIA DE PRÁCTICAS Apartado 1. Hospital Virgen de la Poveda………………………………pág. 6 Apartado 2. Distribución y servicios……………………………………..pág. 8 Apartado 3. Unidad de Cuidados Paliativos…………………………...pág. 11 Apartado 4. Sintomatología y otros aspectos a intervenir…………….pág. 14 Apartado 5. Organización del trabajo………………………………….pág. 28 Apartado 6. Objetivos de la intervención psicológica…………………pág. 33 Apartado 7. Evaluación psicológica…………………………………….pág. 36 Apartado 8. Técnicas de Tratamiento psicológico……………………..pág. 40 Apartado 9. Casos……………………………………………………..…pág .43 Apartado 10. Lecturas y Anexos de las Prácticas……………………..pág. 68 4
  5. 5. PARTE IMEMORIA DE PRÁCTICAS 5
  6. 6. APARTADO 1ºHOSPITAL VIRGEN DE LA POVEDA 6
  7. 7. 1. EL HOSPITAL El Hospital Virgen de la Poveda (HVPO) se encuentra situado en la Carretera delHospital Km. 5 en la población Villa del Prado a 80km al suroeste de Madrid. Paraleloal Hospital de La Fuenfría y el de Guadarrama, el HVPO es uno de los hospitales quepertenecen a la red sanitaria de la Comunidad de Madrid. Situado en lo que era el área 8cerca de los hospitales de Móstoles y Alcorcón. Esta localidad, situada en la Sierra Oestede Madrid, tiene una superficie de 78,4 Km 2 y se encuentra a una altitud de 510 m. Seencuentra a 65 kilómetros de Madrid capital y cuenta con algo más de 5.000 habitantes.La iglesia parroquial de Santiago Apóstol, construida en el siglo XV en estilo gótico, yel Ayuntamiento, que data del siglo XVI, son sus principales puntos de interés cultural. El HVPO es un centro de media y larga estancia, que se especializa en atendera personas diagnosticados de enfermedades crónicas reagudizadas, convalecientes,personas en tratamiento y rehabilitación, personas en situación de enfermedad avanzadaque precisan de cuidados paliativos y personas con demencia y trastornos de conducta.Proporcionar a los/as pacientes una atención sanitaria integral a sus necesidades yproblemas de salud, dentro de un funcionamiento eficiente de los recursos sanitariosdisponibles. Prestar los servicios con unas condiciones adecuadas de Seguridad,Alimentación, Higiene e Intimidad. 7
  8. 8. APARTADO 2ºDISTRIBUCIÓN Y SERVICIOS. 8
  9. 9. 2. DISTRIBUCIÓN Y SERVICIOS. La distribución del hospital es en forma de estrella, con cuatro unidades demedia estancia y dos de larga estancia, en total seis unidades:  Unidad de Cuidados paliativos: 22 camas (14 individuales)  Unidad de Recuperación funcional: 80 camas  Unidad de cuidados continuados: 40 camas  Unidad de Psicogeriatría: 20 camas  Unidad de Demencias: 20 camas El organigrama del Hospital es el mismo con el que funcionan otros HospitalesPúblicos de la Comunidad de Madrid: Vértice Estratégico: Gerencia, Dirección Médica, Dirección de Enfermería. Staff: Asuntos económicos, etc. Línea Media: Jefes de Servicio, supervisores/as y coordinadores/as de unidad. Centro de operaciones: Personal sanitario (Medicina, Enfermería, Farmacia,etc.) personal de servicios, administrativos, etc. Tecnoestructura: Responsables de los sistemas informáticos. 9
  10. 10. La cartera de servicio que proporciona el hospital está formada por lassiguientes áreas de especialización:  Servicio de Medicina geriátrica, rehabilitación y psiquiatría  Servicio de Enfermería y auxiliares de enfermería  Servicio de Psicología  Servicio de Terapia Ocupacional y Recreativa  Servicio de Fisioterapia  Servicio de Trabajo social  Servicio de Logopedia  Servicio de Alimentación interno  Servicio Religioso  Servicio de Información  Unidad de Calidad y Atención al paciente  Servicio de Admisión  Servicio de Voluntariado  Servicio de Limpieza, Mantenimiento… 10
  11. 11. PARATADO 3ºUNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS. 11
  12. 12. 3. UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS. La unidad de cuidados paliativos del HPVO se inauguró en el año 1997 de formapionera en la Comunidad de Madrid junto con la unidad del Hospital Fundación SanJosé. Fue el Dr. J. Gómez Pavón el que inició este proyecto dejándolo a cargo de la Dra.R. Ávila Tato en el año 2002. En el año 2000 fue D. Rafael Díaz Sánchez quien seencargaría de coordinar el área de Psicología y más tarde junto a Dª Celia Ibañez, seocuparían de la UCP y la tutorización de los estudiantes de prácticas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define los cuidados paliativos (CP)como «el enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentana los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de laprevención y alivio del sufrimiento, por medio de la identificación temprana y laimpecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales yespirituales». (World Health Organization. 2007) Los centros sociosanitarios o unidades de atención especializada en CP puedenser: (a) Equipos de soporte de cuidados paliativos: Pueden intervenir en el ámbitodomiciliario u hospitalario y con distintos patrones, desde asesoramiento hastaintervenciones puntuales, intermitentes o con responsabilidad compartida en la atencióndirecta. (B) Unidades de cuidados paliativos (UCP): Son unidades de hospitalizaciónespecíficas de CP, atendidas por un equipo interdisciplinar. Pueden ubicarse enhospitales de agudos, específicos, o de tipo sociosanitario. Con frecuencia, las unidades 12
  13. 13. realizan también labores de equipo de soporte hospitalario y consulta externa. (Grupo deTrabajo de la Guía Práctica Cínica de Cuidados Paliativos, 2008, pp.1-74) La UCP del Hospital Virgen de la Poveda recibe pacientes de las áreassanitarias 2, 8, 9, 10 y 11; tanto de los hospitales de referencia de estas áreas como delos equipos encargados de los cuidados domiciliarios (ESAD Y AECC). La unidadestá integrada en la coordinación de cuidados paliativos del área 8, asistiendo areuniones periódicas de revisión del programa junto con otras entidades hospitalariasdel área y un responsable de cada centro de atención primaria. El equipo de la unidad está integrado por:  Médicos/as, Psicólogo/a, Enfermería, Auxiliares de enfermería, Auxiliares domésticas El equipo y los pacientes también cuentan con el servicio de:  Rehabilitación (médico/a rehabilitador/a, fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia). Dietética , Trabajador/a social, Sacerdotes o ministros de otras confesiones religiosas a demanda del paciente. La unidad tiene un reglamento de funcionamiento interno específico queconsta de:  Horario libre de visitas  Entrada de niños a petición de pacientes  Posibilidad de alta de fin de semana a domicilio (permisos terapéuticos) 13
  14. 14. APARTADO 4ºSINTOMATOLOGÍA 14
  15. 15. 4. SINTOMATOLOGÍA La base sobre la que se sostiene la unidad de cuidados paliativos (UCP) y uno delos principales motivos de ingreso de los y las pacientes es el control de síntomas. Lossíntomas en la enfermedad avanzada y terminal son de carácter multidimensional, y deevolución cambiante. Similar a otros ámbitos hospitalarios, una de las labores más importantes delpsicooncólogo/a es la atención a los problemas físicos de los/as pacientes, no para suintervención directa sino como componente principal del diagnóstico diferencial,además de presentar gran comorbilidad con la sintomatología psicológica. Porejemplo, síntomas físicos comunes en cuidados paliativos son el cuadroconstitucional, compuesto por caquexia, anorexia y astenia, otros serían la disnea,disfagia, dolor crónico... Éstos vienen comúnmente acompañados de ansiedad ydepresión, estrés... Los/as pacientes en Fase Final Vida pueden presentar múltiples síntomas,dependiendo de la naturaleza y el estadio de su enfermedad. En el caso de los pacientescon cáncer, la localización del tumor, su grado, extensión local y metástasis determinanla sintomatología. (Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre CuidadosPaliativos, 2008, pp. 75-175). ANEXO 1. 15
  16. 16. Tabla 1. Sintomatología y otros aspectos de CP. SÍNTOMAS1. Dolor 2. Anorexia-Astenia-Caquexia3. Deshidratación 4. Disnea5. Tos 6. Hipo7. Insomnio y Somnolencia 8. Delirium9. Ansiedad/miedo 10. Depresión/tristeza11. Ira/Hostilidad 12. Culpa13. Negación 14. Retraimiento15. Cuidados de la boca 16. Mucositis17. Xerostomía 18. Candidiasis19. Disfagia 20. Náuseas y vómitos21. Estreñimiento 22. Diarrea23. Obstrucción intestinal maligna 24. Ascitis25. Úlceras por presión 26. Prurito27. Otros 28. Conspiración del Silencio29. Claudicación Familiar 30. Duelo 16
  17. 17. Dolor Los pacientes pueden presentar dolor debido a su enfermedad (infiltra-cióntumoral, lesiones nerviosas); como consecuencia de algunos tratamientos (cirugía,quimioterapia, técnicas diagnósticas), o relacionados con su situación de inmovilidad ydebilidad general (dolores óseos, úlceras, herpes zóster, etc.). No hay que olvidar otrasposibles causas de dolor no directamente relacionadas con la enfermedad del paciente(artrosis, etc.). Astenia y anorexia-caquexia (Cuadro Constitucional) Se entiende por astenia el estado que incluye cansancio ante mínimos esfuerzos,disminución de la capacidad funcional y labilidad emocional. La anorexia, definidacomo falta de apetito. La caquexia es el cuadro de desnutrición y pérdida de peso quepuede asociarse a la astenia, sobre todo en la fase final del paciente en CP. Deshidratación La correcta hidratación del paciente en CP es una medida de soporte básica sitenemos en cuenta el desgaste que supone la evolución de la enfermedad y lostratamientos. Las creencias y expectativas de los pacientes, cuidadores y profesionales 17
  18. 18. sobre los beneficios del aporte de fluidos en esta fase tienen un peso determinante enla decisión. Para ello es necesario examinar los posibles beneficios y riesgos. Disnea La disnea se define como una experiencia subjetiva de molestia para respirar(Taquipnea o dificultad para respirar) que consiste en sensaciones cualitativa-mentedistintas que varían en intensidad. Para los pacientes, la disnea es tan difícil desobrellevar como el dolor. Tos En los pacientes con enfermedades crónicas pulmonares no malignas puedepresentarse en más de la mitad de los casos. Al igual que en la población general, la tosen CP puede ser productiva o no productiva. El tratamiento afecta a ésta última, ya quela tos productiva favorece la eliminación de secreciones bronquiales. El Hipo El hipo es un reflejo respiratorio definido por la contracción espasmódica, súbitae involuntaria de una de las caras del diafragma, seguida de un cierre brusco de la glotis, 18
  19. 19. lo que origina un sonido peculiar y característico. Se clasifica como agudo (duración<48 horas), persistente (≥48 horas) o intratable (>2 meses). Insomnio y somnolencia Gran parte de los pacientes oncológicos presentan trastornos de sueño y elinsomnio es uno de los efectos más perturbadores de la ansiedad. El insomnio puedepresentarse como dificultad para conciliar el sueño, para mantenerlo o despertaresprecoces. Además el paciente puede experimentar un sueño no reparador, cuando elinsomnio impide el descanso nocturno. El insomnio mantenido produce cansancio eintranquilidad exagerando la ansiedad que lo provocaba. Entre los factores psicológicosque pueden causar el insomnio son la ansiedad y el miedo a „dormirse definitivamente‟. Delirium El delirium se define como un estado confusional agudo que resulta de unadisfunción cerebral difusa. Clínicamente se caracteriza por la alteración simultánea de laatención, la percepción, el pensamiento, la memoria, la conducta psicomotora, laemoción y el ritmo sueño-vigilia. En los pacientes al final de la vida, es uno de losproblemas más frecuentes, siendo su aparición de peor pronóstico. 19
  20. 20. Ansiedad Los pacientes con enfermedad avanzada se ven obligados a afrontar variasagresiones psicológicas en poco tiempo. La ansiedad es un estado de malestarcaracterizado por la presencia de una serie de síntomas somáticos, conductuales,cognitivos y emocionales. Los trastornos de ansiedad se caracterizan por una intensidado duración excesiva, hasta el punto de alterar significativamente la vida de la persona.Como parte de los trastornos de Ansiedad, las fobias son de los más prevalentes ennuestra sociedad. En cuidados paliativos, el Miedo es una de las emociones mástemidas, a la vez que las más necesarias para sobrevivir. El problema real surge cuandola causa que provoca el miedo es desproporcionado y/o bloquea respuestas terapéuticasfuncionales. El miedo desadaptativo ha sido categorizado en tres ámbitos: Físico-funcional (dolor físico, pérdida funcional…), Relacional (ser una carga, separación) yExistencial (juzgado, incertidumbre, muerte). (Arranz y cols. 2005, pp. 67-69) Depresión La depresión es muy frecuente en los enfermos en CP. La tristeza y el ánimodeprimido son respuestas habituales en pacientes que se enfrentan a la muerte. Estasemociones pueden ser manifestaciones de un duelo anticipatorio debido a la pérdida desu propia vida, su salud, los seres queridos y la autonomía. Las manifestaciones de laenfermedad y de sus complicaciones y los efectos secundarios de la medicación puedendificultar el pronóstico. 20
  21. 21. Hostilidad. Las relaciones interpersonales entre pacientes, familiares y profesionales, enocaisones, puede generar emociones de enfado, irritabilidad y hostilidad. La ira es laexpresión de la hostilidad y sigue un proceso característico: fase de disparo (explosión),fase de enlentecimiento (disminución) y fase de normalización (desaparición). (Arranz ycols. 2005, pp. 62-63). Culpa Es la valoración cognitiva y afectiva de determinados comportamientos comotrasgresores (reales o imaginarios) de una escala de valores morales concreta. Es unaemoción existencial y estresante para la persona. La culpa desadaptativa apararececuando se cuestiona a la persona entera y no a la conducta, predomina lo emocionalsobre lo cognitivo provocando autodesprecio, desestabilizando la serenidad interior yprovoca autoagresión. (Arranz y cols. 2005, pp. 74-76). Negación Una de las dificultades asociadas a la situación del final de la vida está enaceptar el hecho de la muerte y su proximidad, lo que genera respuestas como la 21
  22. 22. negación. Es el conflicto entre el conocimiento de un hecho y la creencia en él. Lanegación es un mecanismo de defensa primario una reacción psicológica, no conscienteo involuntaria que puede ser normal y servir como estrategia de afrontamiento oconvertirse en desadaptativa, bloqueando la comunicación y el soporte que se obtiene dela relación con otras personas, impide la toma de decisiones, compromete la adhesión altratamiento… (Arranz, y cols. 2005, pp. 80-81). Retraimiento Cuando el/la paciente se muestra reticente a dialogar y que, aparentemente, da lasensación de ser inaccesible, es a lo que denominamos, retraimiento. Pacientes pococolaboradores, rechazo a y por los profesionales, puede ser congruente con lapersonalidad del/de la paciente o puede deberse a estados confusionales o síndromesorgánicos, que aunque quieran hablar no pueden hacerlo. (Arranz, y cols. 2005, pp. 86). Síntomas Digestivos: cuidados de la boca, mucositis, xerostomía,candidiasis, disfagia, náuseas y vómitos, estreñimiento, diarrea, obstrucciónintestinal maligna, ascitis. Los cuidados de la boca son un aspecto de gran importancia en el paciente enFFV. Es importante tratar de prevenir los problemas orales por medio de una buenahigiene e hidratación, ya que sus consecuencias afectan no sólo a la correcta 22
  23. 23. alimentación e hidratación del paciente, sino también a aspectos relacionados con lacomunicación y las relaciones sociales. La mayor parte de los pacientes que reciben radioterapia o quimioterapia sufrenmucositis como efecto secundario del tratamiento. La mucositis es una reaccióninflamatoria que se manifiesta en forma de eritema o ulceraciones y puede acompañarsede xerostomía y cambios en el sentido del gusto. La xerostomía es la sensación subjetiva de boca seca que no siempre seacompaña de una disminución detectable de la producción de saliva. La ausencia desaliva aumenta las ulceraciones, candidiasis e infecciones, además de hacer más difícilla alimentación y provocar una sensación desagradable para el paciente La candidiasis es la infección micótica más frecuente en pacientes con cáncer; lacandidiasis puede ser el origen de una diseminación sistémica. La disfagia puede ocurrir en el paciente en FFV por diferentes causas queafectan al mecanismo de la deglución. Puede deberse a la afectación de las estructurasnerviosas implicadas en la deglución ya sea por problemas vasculares, neurológicos osecuelas del tratamiento (cirugía, radioterapia, etc.) 23
  24. 24. Las náuseas y vómitos se presentan en entre de forma muy variable en lospacientes oncológicos. Muchos de los tratamientos utilizados en CP tienen como efectossecundarios náuseas y vómitos: analgésicos (AINE, opioides, etc), antidepresivos,neurolépticos, antibióticos y sobre todo la radioterapia y la quimioterapia. El estreñimiento afecta a una amplia proporción de pacientes en CP. Lainmovilidad, la dieta, algunos trastornos metabólicos, como la hipercalcemia, y sobretodo el uso de fármacos, como los opioides o el hierro, explican esta prevalencia. Paracombatirlo, el uso de laxantes es el formato más efectivo, que se utiliza en la unidad decuidados paliativos. La diarrea es menos frecuente que el estreñimiento en CP, sobre todo en los decausa oncológica. La obstrucción intestinal maligna (OIM) es frecuente en los pacientes en CPoncológicos, sobre todo en los casos de tumores digestivos y ginecológicos. Aunque lapresencia tumoral es la causa implicada en la mayoría de los pacientes, hay quedescartar otras causas posibles, como las adherencias tras cirugía, la impactación fecaldebida al estreñimiento y los efectos secundarios farmacológicos, sobre todo de losopioides. 24
  25. 25. La ascitis es mucho más frecuente en determinados tipos de tumores, como el depulmón, ginecológico, de páncreas o colon. Las úlceras por presión (UPP) son lesiones de la piel que pueden afectar almúsculo e incluso al hueso y están causadas por una combinación de factores entre losque destacan la presión, la tracción y el cizallamiento, siendo determi-nante la relaciónpresión/tiempo para su aparición. Pueden darse en cualquier localización, aunque lasmás frecuentes son las prominencias óseas. Prurito Se define como la sensación desagradable que induce al rascado, y que mejora ocede al hacerlo. Su origen puede ser cutáneo (dermatitis, sarna, etc.), neuropático(debido a lesiones de las vías aferentes del sistema nervioso: neuritis periféricas),neurogénico (debido a mediadores que actúan a nivel central, como por ejemplo losopioides) y, por último, psicógeno. Otra sintomatología sería: síntomas urinarios (tenesmo vesical o dolor en áreahipogástrica), hipercalcemia, compresión medular, crisis convulsivas, hemorragias. Yotros trastornos físicos y psicológicos comórbidos: 25
  26. 26. Conspiración del Silencio Es un acuerdo implícito o explicito de alterar la información al/a la paciente porparte de familiares, amistades y/o profesionales sanitarios con el fin de ocultarle eldiagnóstico y/o pronóstico y/o gravedad de la situación. Puede tener comoconsecuencias, sentimientos de soledad, incomunicación, aislamiento, falta decomprensión, emociones negativas que puede disminuir el umbral de percepción deldolor y de otros síntomas…(Arranz y cols. 2005, pp. 98-102). Claudicación familiar Es la incapacidad de los miembros de una familia para ofrecer una respuestaadecuada a las múltiples demandas y necesidades del/de la paciente. Se manifiesta en ladificultad en mantener una comunicación positiva con el paciente, entre los miembrossanos y con el equipo terapéutico, pudiendo quedar comprometida la calidad de loscuidados y resultar en un abandono emocional o malos tratos por negligencia. (Arranz ycols. 2005, pp. 103-107). 26
  27. 27. Duelo Es la reacción psicológica ante la pérdida, es el dolor emocional que se producetras haber perdido algo o alguien significativo en nuestras vidas. (Arranz y cols. 2005,pp. 108-118). Normalmente se trata de la pérdida de una persona querida, como puedeverse en el caso de los familiares en cuanto a su ser querido enfermo. También nosencontramos con las pérdidas funcionales de los/as pacientes, por ejemplo, la autonomíapara la higiene, movilidad… que puede causar en éstos/as graves problemasemocionales. 27
  28. 28. APARTADO 5ºORGANIZACIÓN DEL TRABAJO. 28
  29. 29. 5. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO. Horario de trabajo Mi horario ha sido desde el 14 Febrero al 16 de Marzo, de 8,00h a 15,00h, y desde el 28 de Marzo hasta el 6 de Mayol de lunes a viernes, desde las 8,00 hasta las 15,00. Tabla 2. Horario de actividad clínica.HORA LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES8.30-9.30 Incidencias Incidencias Incidencias Incidencias Incidencias9.30-10 Asignación Asignación Asignación Asignación Asignación de tareas de Tareas de Tareas de Tareas de Tareas10-13 Atención Atención Atención Atención Atención Unidad Unidad Unidad Unidad Unidad13-14 Reunión Reunión Reunión del Reunión Reunión del Equipo del Equipo Equipo del Equipo del Equipo14-15 Atención Atención Atención Atención Atención Unidad Unidad Unidad Unidad Unidad15… Atención a Atención a Atención a Atención a Atención a pacientes pacientes pacientes pacientes pacientes externos/ externos/ externos/ externos/ externos/ familiares familiares Familiares familiares Familiares 29
  30. 30. Recogida de incidencias (8:00 – 9:30) Desde las ocho de la mañana, los servicios de enfermería, psicología ymedicina revisan las incidencias que han ocurrido en la unidad, la informaciónincluye: evaluación psicológica, Kardex de enfermería e informe médico. El objetivoes cuantificar la sintomatología ocurrida el día anterior para planificar y/o modificar eltratamiento psicológico de los/as pacientes. Asignación de tareas (9:30-10:00) Se distribuyen las necesidades de los pacientes entre los profesionales, sedebate la sintomatología y las hipótesis y se planifican objetivos del día con cadapaciente (proporcionar información, evaluar, intervenir…). Los objetivos son prepararla intervención a priori y crear rapport con los/as pacientes, por medio de laasignación de uno de los/as psicólogos, evitando así las visitas de diferentesprofesionales al/a la mismo/a paciente. Atención en la unidad (10:00-13:00) Se desarrollan los objetivos previamente establecidos, llevando a cabovaloraciones psicológicas/oncológicas y seguimiento de pacientes. El objetivo esdedicar un periodo de unos 40-50 minutos a cada paciente, al menos 3-4 veces a lasemana para mantener el “vínculo paciente-profesional”, atender las necesidadescambiantes de los/as pacientes al final de la vida y prevenir o intervenir laproblemática. 30
  31. 31. Durante mi estancia de prácticas en el Hospital, además de atender la Unidadde Cuidados Paliativos (UCP), he asistido a visitas de Enfermería, TerapiaOcupacional, Terapia Recreativa (TR) y Logopedia. Los/as pacientes de la UCP que sufren una parálisis son visitados por lamédico rehabilitadora quien les da cita para Fisioterapia (F), Terapia Ocupacional(TO) y/o Logopedia (LO). Muchos/as profesionales creen que un/una paciente CP notiene necesidad de rehabilitación, por eso en la UCP, una de las tarea más importanteses corregir esta desinformación tanto en profesionales como en familiares yproporcionar todo aquello que pueda ser útil para el/la paciente. Más adelante en los casos aparecerá de nuevo, pero varios/as de mis pacientesacudieron a F, TO, LO y TR. Tanto en F como en TO se trabaja la rehabilitaciónpsicomotriz, en F para la recuperación en sí y en TO para la práctica de las ABVD. EnTR se facilita entretenimiento a los/as pacientes que pasan muchas horas del día sinactividad, además de ejercitar psicomotrizmente los miembros superiores e inferiores.Por último, en LO se rehabilitan las funciones del lenguaje que se han perdido, ya seapor un ICTUS o una metástasis cerebral. Reunión de equipo (13:00-14:00) El equipo multidisciplinar se reúne para: Revisar individualmente (porpaciente) los tratamientos médicos, incidencias y exposición de casos. Exponer datosimportantes del estado emocional, necesidad de información, estilo de afrontamiento,preocupaciones, miedos etc. de los pacientes evaluados en las visitas de la mañana, 31
  32. 32. además de cualquier incidencia de los familiares. Proporcionar pautas para el manejodel paciente. Atención unidad o Vuelta al Departamento de psicología (14:00-15:00) Tras finalizar la hora de comida de los/as pacientes que tiene lugar entre las 1300 y las 14 00, se realiza una segunda vuelta por la unidad para atender aquellos/aspacientes que requieren de nuestro servicio. Si no, nos dirigimos al departamento depsicología donde exponemos nuestras dudas, casos e información sobre los pacientesentre el grupo de psicólogos/as. Tardes: Atención a familiares con cita previa debido a la dificultad dehorarios. CURSO “ETICA Y CUIDADOS AL FINAL DE LA VIDA” ANEXO 3: Curso que se impartió durante la segunda semana de Abril del 2011.El equipo de Psicología se encargó de coordinar el curso de 32 horas, invitando yasistiendo a los/as ponentes, entre ellos D. Diego Gracia, Dr. Rocafort y la Dra. García-Baquero. Acomodar a los/as asistentes, preparar el material, planificar los recorridos porel Hospital y Villa del Prado. Además, de preparar y corregir los cuestionarios deevaluación del curso y la entrega de diplomas. 32
  33. 33. APARATADO 6ºOBJETIVOS DE LA INTERVENCION PSICOLOGICA 33
  34. 34. 6. OBJETIVOS DE LA INTERVENCION PSICOLOGICA En cuidados paliativos, nuestra orientación/filosofía va específicamente dirigidaa responder las necesidades del o de la paciente. Para poder cubrir este objetivo y lograrel bienestar biopsicosocial de las personas ingresadas, la intervención se dirigeigualmente a sus familias y profesionales sanitarios. La intervención psicológica encuidados paliativos se centra en la disminución de la experiencia de sufrimiento,facilitando el proceso de adaptación de pacientes por medio del aumento de supercepción de control y afectos. Objetivos de tratamiento psicológico en el/la paciente  Paliar el dolor físico y emocional de los y las pacientes  Auxiliar o guiar a los/las pacientes en las situaciones de incertidumbre, ya sea por la falta de información o por estados confusionales.  Trabajar, en caso de ser necesario, las emociones y cogniciones desadaptativas (duelos por pérdidas funcionales, miedos y preocupaciones).  Potenciar la adaptación, por medio del aumento de la percepción de control, la autonomía y afectos de los/as pacientes.  Cubrir las necesidades trascendentales (perdón, legado,…) y los estilos de afrontamiento. 34
  35. 35. Los objetivos de tratamiento psicológico en la familia  Identificar al/ a la cuidador/a principal.  Facilitar la adaptación al proceso de final de la vida y el duelo.  Fomentar sus cuidados y los del/ de la paciente.  Mediar y ayudar en la comunicación con el/la paciente (Pacto Silencio)  Trabajar las emociones y cogniciones. (ira, ansiedad…)  Preparar al familiar para las situaciones inesperadas (Sd. Lázaro). Los objetivos de tratamiento psicológico en los/as profesionales sanitarios/as  Identificar profesionales con una problemática específica (Depresión, Ansiedad,).  Preparar pautas conductuales de trabajo para problemática general (Síndrome de burnout, comunicación con las familias o pacientes).  Mediar en la solución de problemas entre profesionales y con los/as pacientes y sus familias. Además, para poder llevar a cabo estos objetivos el/la psicólogo/a-psicooncologo/a lleva a cabo un proceso continuo de reactualización, trabajos deinvestigación y planificación dentro de los límites de los cuidados paliativos (porejemplo, prevenir sobretratamiento). 35
  36. 36. APARTADO 7ºEVALUACIÓN PSICOLÓGICA 36
  37. 37. 7. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA Cuando un paciente ingresa en la Unidad de Cuidados Paliativos por ordenmédica puede ser debido a varias circunstancias, como la cronicidad de la enfermedaddel/de la paciente o la sobrecarga del/de la cuidador/a. Por ello, es preciso realizar unaprimera valoración por parte del equipo interdisciplinar. Así pues, lo primero que selleva a cabo es una lectura en profundidad del informe de ingreso, luego una evaluaciónpor el equipo de enfermería/medicina y por último la evaluación psicológica (valoraciónpsicológica y evolución). De tal manera, la evaluación psicológica es cumplimentada a tres niveles:informe de ingreso/médico, informe de enfermería e informe psicología. El informe de psicología se compone como es habitual de los 1º datossociodemográficos. 2º Información sobre la enfermedad (demandas explícitas y motivode consulta), Genograma (dinámica familiar) y Apoyos. 3º Actividades de Ocio pasadosy presentes. 4º Impresión Clínica: mecanismos de defensa, estrategias de afrontamiento,recursos de afrontamiento, estilos de comunicación, asuntos pendientes, percepción delpaso del tiempo, EVA sufrimiento, creencias religiosas, problemas detectados,preocupaciones, motivo de intervención, objetivos de intervención. 5º Técnicas yestrategias utilizadas por el/la psicólogo/a. 6º Cuidador principal. 7º Sugerencias deltrato diario. ANEXO 2. 37
  38. 38. El Proceso y los Métodos de evaluación (Fernández-Ballesteros, R. 1993; Buela-Casal, G. 1997; Muñoz, M. 2003; Fernández-Ballesteros, R. 2005; Fernández-Ballesteros, R. 2006) son 1º Recoger información (Analizar información), 2º Hipótesis,Diagnóstico, Análisis funcional, 3º Comprobación de hipótesis, diseño de tratamiento ySeguimiento. Para ello usamos técnicas de observación (percepción deliberada decomportamientos emitidos por uno o varios sujetos, realizada por un observadorexperto,…), y la entrevista semiestructurada (determinamos previamente las preguntasque podemos realizar, las respuestas que requerimos, sin embargo, se es más flexibleque en una estructurada y da posibilidad al cambio de objetivo según las necesidadesdel/de la paciente). La entrevista se realiza en varios momentos: al inicio o primercontacto con los/as pacientes, entrevistas de información complementaria (evolutivos),entrevistas anamnesis o biográficas y por último de alta clínica, en aquellos casos queson derivados a otro centro, dados de alta a casa… En todo momento mis tutores me han trasmitido unas buenas habilidades delterapeuta, consistentes en: la empatía con el/la paciente hasta llegar a la asimetría moral(momento donde nos quitamos las batas metafóricamente e intercambiamosinformación “cara a cara”), calidez, competencia, flexibilidad, tolerancia y sobre todoética profesional (véanse manuales del Doctor Diego Gracia). Además se usan variastécnicas de comunicación como la escucha activa, los silencios instrumentales, elreflejo, la confrontación, la validación… 38
  39. 39. En ocasiones, el proceso de evaluación es llevado en la habitación del/ de lapaciente, pero en gran parte de los casos se realiza en una habitación especial, cómoda,cálida y que permite vincular al profesional y a los familiares, favoreciendo el tratodiario. En algunos casos utilizamos instrumentos como el Mini mental y el Pfeiffer paraevaluar el estado cognitivo de nuestros/as pacientes y así obtener informaciónconcordante. También si es necesario, las herramientas clínicas básicas como el BDI,STAI… son utilizadas, sin embargo, en consideración a los pacientes en FFV, el equipoprocura utilizar el tiempo en su favor, evitándoles frustraciones, evaluaciones ytratamientos innecesarios y trabajando con los medios de comunicación disponibles ymás sencillos. Por último, como viene expuesto en la valoración psicológica, el/la psicólogo/ase encarga de evaluar: Los mecanismos de defensa: negación, evitación, ira, pacto, depresión,ambivalencia, aceptación, blunting y monitoring y los estilos y recursos deafrontamiento tanto del/ de la paciente como del/de la cuidador/a: espíritu de lucha,aceptación estoica, preocupación ansiosa, negación-evitación, indefensión, centrado enla emoción o en el problema. Distracción, discusión racional, relajación, respiración,ventilación emocional. 39
  40. 40. APARTADO 8ºTÉCNICAS Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICO 40
  41. 41. 8. TÉCNICAS Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Desde el paradigma cognitivo-conductual, las técnicas de intervención más usadasson el Counselling y métodos no directivos: Ventilación Emocional. Entrenamiento entécnicas de afrontamiento (solución de problemas, toma de decisiones, relajación,sueño), Reestructuración Cognitiva y la Psicoeducación. Brevemente, definiré las dosmás importantes en el campo de paliativos, que son el Counselling y la Psicoeducación,que en general engloban al resto de técnicas, además quiero tener en cuenta que elpúblico al que esta memoria va dirigido son todos/as psicólogos y profesionalesclínicos. El Counselling es un instrumento de intervención definido por Arranz, 1997 como elarte de hacer reflexionar a una persona por medio de preguntas de modo que puedallegar a tomar decisiones que considere adecuadas para sí misma. Al utilizar la preguntay no la aserveracion, provoca que el paciente se autorresponda potenciando con esto sucompromiso con el cambio. Mirando en otros manuales, el término se va configurandode manera cada vez más exacta, agregando el estado emocional, etc (véase Arranz,2000). Además, la filosofía de Cuidados Paliativos trabaja a menudo con el ModeloDeliberativo en Bioética, que de forma resumida consiste en, “un método de reflexión yanálisis colectivo, orientado a tomar decisiones racionales o probables en condicionesde incertidumbre”, método de investigación moral o análisis racional de problemas 41
  42. 42. morales. Los principios de este Modelo elaborado por el Doctor Diego Gracia, serían:Respeto a la Dignidad del Ser Humano, No Maleficiencia, Justicia, Autonomía yBeneficiencia. (Gracia, 2008). Finalmente, la Psicoeducación es un conjunto de técnicas, métodos y enfoqueseducativos para promover la cooperación activa de las personas enfermas con eltratamiento, el autoconocimiento y las habilidades de afrontamiento. Muchos/asautores/as como Barter, Goldman y Rebolledo nos han facilitado diferentes definicionespero todas coinciden en hacer al/ a la paciente partícipe del proceso de su enfermedidady tratamiento; incrementando la protección y disminuyendo la vulnerabilidad. 42
  43. 43. APARTADO 9ºCASOS INTERVENIDOS 43
  44. 44. 9. CASOS INTERVENIDOS1. 1º Datos biográficos Paciente: E.O.Y. varón Edad: 60 años Estado Civil: soltero Familia: 1 hermano fuera de la península, 3 hermanos con los que no mantiene relación y 1 hermana que se encarga de sus cuidados. Diagnostico: cáncer de pulmón en estadio IV y con metástasis óseas. Pronóstico: semanas2. Problemas y objetivos: Delimitación inicial de los problemas del paciente  Sintomatología depresiva o Tristeza: imagen negativa de sí mismo (física y cognitiva) o Pensamientos negativos recurrentes (“Soy una carga”, “Prefiero morir que vivir así”).  Síntomas de hostilidad e ira: o contra sigo mismo, el equipo y su futuro. 44
  45. 45.  Sintomatología ansiosa o Preocupaciones constantes (de la dependencia de las enfermeras, de no poder hacerse cargo de sí mismo, la situación de inmovilidad en la que se encuentra, de no poder caminar, de no poder volver a casa). Taquipnea y Disnea, xerostomía, estreñimiento, insomnio mixto, upp sacro, talón y codo, dolor lumbar y hombro izquierdo, cuadro constitucional.Antecedentes Médicos/Psicológicos Familiares (AM/PF): Padre y hermanofallecieron a causa de un tumor. Madre Fallecida por un fallo cardiaco.Objetivos del paciente Mejorar el estado de ánimo, Disminuir el nivel de ansiedad, Trabajar hostilidad e ira. Buscar actividades de ocio y de distracción (recursos de afrontamiento) y pautar movilización. Abrir los canales de comunicación con la familia y el equipo. 45
  46. 46. 3. Análisis de los problemasProblema 1: SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVACogniciones  Pensamientos negativos recurrentes o “Soy una carga” o “Que feo, delgado estoy” “que inútil” o “Prefiero morir que vivir así”  Pérdida de control/indefensión  Percepción de que se le hace largo el día+Afectivas  Tristeza, Ansiedad e iraSíntomas físicos  Problemas en el ciclo sueño/vigilia: insomino mixto  Astenia, somnolencia, dolor crónico 46
  47. 47. Conductas  Inactividad, Verbalización sobre su estadoEstímulos antecedentes  Afrontar la enfermedad terminal, Preocupaciones constantes, Su estado físico, incómodo, cansado, Insomnio, Indefensión, Falta de distracciones, Falta de motivación , Expectativas poco ajustadas de movilización: espera volver a caminarEstímulos consecuentes  Rumiación de pensamientos negativos , Incomunicación de sentimientos con los familiares cercanos y equipo, Cierto aislamiento y soledad emocional  Poca o nula actividades gratificantes, Inhabilidad de afrontar la situación 47
  48. 48. Problema 2: SÍNTOMAS DE HOSTILIDAD E IRACogniciones  Preocupaciones constantes: o Dependencia del equipo, Movilidad, Dolor. Miedos: soledad y muerteAfectivas  Aprensión e inexpresividad emocional o embotamiento afectivo.Síntomas físicos  Dolor, InsomnioEstímulos antecedentes  Afrontar la enfermedad Terminal  Su estado físico, especialmente no poder caminar  Las expectativas poco ajustadas de poder caminar 48
  49. 49.  Movilización pautada por el equipo que generó dolor en el paciente por sobreesfuerzo.  Incapacidad de hacer otras actividades distractoras: frustraciónEstímulos consecuentes  Emociones de ira y enfado hacia el equipo  Muy demandante, rol de pacienteProblema 3: SINTOMATOLOGÍA ANSIOSACogniciones  Preocupaciones constantes: o La dependencia o No poder caminar o No poder volver a casa o Soledad y muerte 49
  50. 50. Afectivas  Retraimiento y ansiedad.Síntomas físicos  Dolor , InsomnioEstímulos antecedentes  Afrontar la enfermedad Terminal, estado físico, Las expectativas desajustadas, La falta de distracciones externas y frustración por incapacidadEstímulos consecuentes  Dificultades en el ciclo sueño/vigilia, Sintomatología ansiosa, por ejemplo estado de alerta ante las visitas del equipo . 50
  51. 51. 4. Evolución del Problema 4.1 Factores predisponentes (biológicos, personales, sociales ...)  Relación poco estrecha entre paciente y sus hermanos  Estresor vital que consta del diagnóstico y proceso de cáncer  Pérdidas funcionales y dependencia 4.2 Aparición del problema  La sintomatología ansiosa y depresiva aparece desde el ingreso en la unidad de cuidados paliativos. A posteriori ira. 4.3. Recursos del paciente para hacer frente al problema  Visitas de sus familiares y del equipo (distracción), Televisión, música y revistas. Medicación para momentos de crisis de angustia5. Otras áreas a considerar 5.1 Autocontrol (específico y general)  El paciente ejerce un rol de enfermo y delega toma de decisiones en cuanto a la medicación. Tiene control respecto a las tareas que quiere o no hacer, el 51
  52. 52. voluntariado, las conversaciones. Actividades de ocio y técnicas de distracción, mejoran la percepción de control sobre el tiempo y sobre la irrupción de los pensamientos negativos. 5.2 Recursos personales (habilidades, repertorios, autoimagen, optimismo, etc.)  Ventilación emocional con el equipo de psicología, Discusión racional 5.3 Apoyo social  Apoyo de la familia, la hermana (cuidadora) y otros familiares 5.4 Situación vital y estilo de vida  Se encuentra en la unidad de cuidados paliativos, en fase final de vida. Esta encamado. Tiene pocas distracciones y recursos. Inexpresividad emocional  Rol de paciente6. Diagnostico según DSM-IVEJE I: NingunoEJEII: NingunoEje III: NeoplasiasEAG: 50-60 52
  53. 53. 7. Formulación del Caso: 7.1 Hipótesis de origen La amenaza del cáncer terminal desencadena síntomas de ansiedad, principalmente preocupaciones constantes acerca de su estado físico, y sintomatología depresiva que consta de pensamientos negativos recurrentes de ser una carga para su familia y el equipo y miedos sobre la soledad y la muerte. Su estado físico de estar encamada y cansada, sus expectativas poco ajustadas, la falta de distracciones y la incapacidad de distraerse también juegan un papel directo en el inicio de los síntomas de ansiedad y depresión. El estilo de afrontamiento adoptado por el paciente es de indefensión y tiene una influencia directa sobre el inicio y transcurso de los síntomas ansioso- depresivos. 7.2 Hipótesis de mantenimiento La falta de recursos de afrontamiento personales mantiene la ansiedad y depresión. Recursos con los que anteriormente contaba, por ejemplo una trabajo, y 53
  54. 54. la distracción con la actividad de ocio (salir de casa), ahora están ausentes. La faltade distracción tanto las actividades externas como las habilidades internas dedistraerse mantienen las preocupaciones constantes y los pensamientos negativosrecurrentes. La indefensión reduce la sensación de control y desmotiva intentos deautoayuda. La fatiga, el insomnio y la somnolencia diurna exageran el estado de ánimodeprimido. Si el paciente no consigue desahogarse, las preocupaciones, los pensamientosnegativos intrusivos y el ánimo triste se mantendrán.7.3 Contraste de hipótesis La planificación de actividades de distracción (escritura, lectura, voluntariado,counselling), y comunicación con su familia acerca de sus preocupaciones ysentimientos deberán ir mejorando el estado de humor y ansiedad. 54
  55. 55. 8. Objetivos del tratamiento  Disminuir nivel de ansiedad y tristeza  Proceso de adaptación a la enfermedad  Refuerzo de actividades de ocio y técnicas distractoras  Apertura de canales de comunicación con sus hijos y familiares  Ajuste de expectativas respecto a su capacidad psicomotriz.9. Plan de tratamiento  Counselling  Ventilación emocional  Reestructuración cognitiva  Técnicas de distracción10. Evaluación del curso del tratamiento y seguimiento Durante el tiempo que el paciente ha estado ingresado en la unidad, su estado deánimo triste y apático ha ido cambiando a un estado más en calma y sereno (se le fuereforzando su capacidad de toma de decisiones, realización de actividades de lectura,escritura y conversación), se trabajaron emociones adaptativas hacia su imagencorporal, se reestructuraron creencias irracionales sobre la medicación, se realizócounselling o acompañamiento terapéutico durante toda su estancia, con visitas diarias, 55
  56. 56. de larga duración y con diversidad de temas de conversación (el paciente no queríahablar de la muerte, tema que surgía a menudo con otras personas. Durante algunas sesiones mostró altos picos de ira (para cumplir el objetivo demovilización, al paciente se le pautaron siempre con su autorización, levantarse de lacama a la silla de ruedas e irse de paseo con el/la voluntario/a, lo que durante un tiempole provocó dolor lumbar alto y sufrimiento emocional aunque también gratificación)hacia los/as profesionales de psicología, que luego se vio reducido por el continuoapoyo psicológico y el no abandono.Al final, aparecieron alucinaciones visuales y fue empeorando el estado de salud deE.O.Y. El paciente falleció (exitus) durante el turno de mañana, acompañado por sufamilia que se había estado quedando a dormir con él durante los últimos días al final dela vida. 2º R.R.H. Paciente mujer, 84 años, derivada a la Unidad de CuidadosPaliativos del Hospital Virgen de la Poveda desde su Hospital de referencia, con motivode ingreso por control de sintomatología y sobrecarga del/de la cuidador/a.Diagnosticada con adenocarcinoma de recto-sigma y metástasis pulmonares y pélvicas. Antecedentes Médicos Personales (AMP): Periodo de 20 años con eldiagnóstico de cáncer, trombo en la pierna derecha, dolor en la pierna derecha, 56
  57. 57. inmovilizada, vómitos en ocasiones, casi siempre buen apetito “referido por la pacientey objetivado” xerostomía y problemas de concliación del sueño, insomnio. Antecedentes Psicológicos Personales (APP): Ninguno Social (S): viudade su esposo, 1 hijo y 2 hijas, vivía sola, era independiente, ahora es dependiente paraABVD. El cuidador principal es el hijo. Antecedentes Médicos/PsicológicosFamiliares (AM/PF): Ninguno. Valoración Clínica (VC): Consciente y Orientada en las tres esferas.Encamada por situación médica. Información: Conoce dx y px. Estado de ánimo (A)diario es sereno, la paciente se refiere a sí misma como una mujer fuerte, que llevamucho tiempo con la enfermedad y que siempre ha podido con todo. Muy alegre cuandola vienen a visitar. Intereses pasados: Pasear, actividades de la casa. Actuales: lasvisitas. Valoración subjetiva del tiempo (T): Corto. Recursos de afrontamiento:visitas yfamilia. Estrategias de Afrontamiento (EA): aceptación y espíritu de lucha.Sintomatología específica: Refiere a su enfermedad como “bicho”, “tiene un pie aquí yotro allí”, “ha vivido lo que tenía que vivir y le queda poco”. Dolor en la pierna, tratadofarmacológicamente. Objetivos de Intervención (OI): Informar estado actual, acompañar fasefinal de la vida. Técnicas de Intervención (TI): Psicoeducación (información, trabajoexpresión emocional), counselling. La paciente desde el momento del ingreso se haencontrado con un estado de ánimo en calma, consciente de la situación, ubicada y con 57
  58. 58. gran espiritu de lucha. Se encuentra acompañada de su hijo y recibe visitas a menudo.Durante las sesiones de intervención, sólo se queja del dolor en la pierda, y de“problemas para dormir”, consistentes en parte a su situación médica y de inmovilidad yen parte a la necesidad de ser fuerte (posible preocupación o necesidad trascental que lapaciente no quiere trabajar). Refiere estar tranquila y esperar a que llegue su momentoacompañada de su familia. 3º M.L.G. Paciente mujer, 74 años, derivada a la Unidad de CuidadosPaliativos del Hospital Virgen de la Poveda desde su Hospital de referencia, con motivode ingreso por control de sintomatología y claudicación familiar. Diagnosticada conadenocarcinoma de vesícula biliar localmente avanzado. Antecedentes Médicos Personales (AMP): reciben operada del tumor,colecistectomia paliativa, demencia parkinson, astenia, anorexia. Antecedentes Psicológicos Personales (APP): insomnio y síndromedepresivo psicótico diagnosticado en psiquiatria. Pacto de silencio. Social (S): Casada,no trabaja, marido es empleado en una empresa de mecánica, tiene un hermano.Antecedentes Médicos/Psicológicos Familiares (AM/PF): Esposo y hermano, posibleconducta adictiva al alcohol. Valoración Clínica (VC): Consciente y Orientada en las tres esferas.Información: pacto del silencio, la paciente no sabe dx ni px, la familia no la quiere 58
  59. 59. informar ni permite que el equipo sanitario lo haga. La paciente no pide información.Movilidad: levantada, cama-sillón. Estado de ánimo (A) diario: triste y enfadada.Intereses pasados: Leer, ver la televisión, pasear. Actuales: Ninguno. Valoraciónsubjetiva del tiempo (T): Largo. Recursos de afrontamiento: Esposo y hermano.Estrategias de Afrontamiento (EA): Depresión e indefensión. Sintomatología específica:Pacto de silencio, tristeza, anhedonia, enfado. Objetivos de Intervención (OI): Romper pacto silencio, informar evolución,trabajar emociones, trabajar percepción de control y toma de decisiones, fomentaradaptación y adherencia terapéutica. Técnicas de Intervención (TI): Counselling,Psicoeducación, Reestructuración cognitiva, discusión racional, ventilación emocional. La paciente fue ingresada por claudicación familiar, debido a la sobrecargadel cuidador principal (esposo) y la falta de ayudas. Refiere haber sido ingresada contrasu voluntad, se le informa que se hará todo lo posible para que recupere su salud (dentrode los límites de su enfermedad) procediendo al control sintomático por tratamientomédico y psicológico. El estado de ánimo es triste (síndrome depresivo) con síntomaspsicóticos congruentes (desconfianza, malos olores, malestar y nivel de alerta altos). Elprimer día de ingreso, el equipo multidisciplinar procede a la ruptura del pacto desilencio con la familia, mediante psicoeducación y apoyo emocional, sin embargo, a lapaciente se la informará sólo cuando ella lo solicite y de aquello que quiera conocer.Durante su estancia, la paciente refiere sentirse “mal”, “muy triste, morirse de pena,querer ir a casa”, “como en casa no se está en ninguna parte”. 59
  60. 60. Procedemos a informarla de las condiciones especiales del centro, del apoyoque va a recibir por parte del equipo, ventilación emocional, reestructuración decogniciones irracionales sobre malos olores, malas relaciones con elequipo…Finalmente, se le da el alta a casa, tras haber confirmado el esposo que yatienen ayudas suficientes para los cuidados de su esposa. Poco tiempo después, elesposo refiere sobrecarga, claudica y se realiza un nuevo ingreso de M.L.G. pordescontrol sintomatológico. La paciente vuelve a ser tratada médicamente y parece ser que su estancia esmás positiva, la paciente pasea continuamente por las unidades, se arregla y habla con elpersonal. Unos días después presenta un brote psicótico que es tratadofarmacológicamente, hipotetizamos que el cambio de conducta y de estado de ánimofueron signos de la psicosis que cursó con deliro “estar muerta” y alucinaciones visuales“sangre por todas partes”. Mediante counselling, tratamos de obtener su colaboración en la terapiapsicológica pero la paciente separa lo acontecido (días previos) de sí misma (el cómoactúa ella habitualmente), por lo que evita emociones, recuerdos y el tema. 4º A.M.G. Paciente mujer, 72 años, derivada a la Unidad de Cuidados Paliativosdel Hospital Virgen de la Poveda desde su Hospital de referencia, con motivo de ingreso 60
  61. 61. por control de sintomatología. Diagnosticada con adenocarcinoma de colorrectal estadioIV y metástasis hepáticas. Antecedentes Médicos Personales (AMP): Recibido tratamiento enquimioterapia que la provocan quemaduras bucolinguales hasta estómago, anorexia,insomnio, debilidad en miembros inferiores. Antecedentes Psicológicos Personales (APP): Ninguno. Social (S): Monja, 1hermano, 1 hermana, viajan desde Bilbao. Antecedentes Médicos/PsicológicosFamiliares (AM/PF): Ninguno. Valoración Clínica (VC): Consciente y Orientada en las tres esferas. Enocasiones lenguaje incoherente y desorientación. Encamada por situación médica.Información: Conoce dx y px, tiene dudas y las pregunta. Estado de ánimo (A) diario:triste. Intereses pasados: fe religiosa y viajar, cuidar a los/as enfermos/as. Actuales: Fereligiosa. Valoración subjetiva del tiempo (T): Corto. Recursos de afrontamiento: Fereligiosa, familia y visitas. Estrategias de Afrontamiento (EA): Aceptación, evitación, laFe como mecanismo de defensa. Sintomatología específica: quemaduras bucolingualeshasta estómago, anorexia, insomnio, debilidad en miembros inferiores. Al final de lavida, alucinaciones visuales, cansancio y lenguaje incoherente. 61
  62. 62. Objetivos de Intervención (OI): Informar, apoyar emocionalmente, trabajaremociones, miedos y preocupaciones. Técnicas de Intervención (TI): Ventilaciónemocional, counselling. A.M.G, ha sido una mujer que ha mostrado una aceptaciónincondicional de su enfermedad y un alto espíritu de lucha para afrontarla. De profesión y vocación monja, ha tenido experiencia en los cuidados paliativos,y por ello ha llevado una dirección muy adaptativa a su situación. Ha recibidonumerosas visitas durante su estancia, era una persona muy conocida, consciente lamayor parte del tiempo fue sintiéndose cada vez más somnolienta, los dolores que teníaal principio en la boca y visceras fue reduciéndose por la medicación, al principio norefería grandes dolores, pero una vez fue vinculándose al equipo, la adherenciaterapéutica resultó muy eficaz. Durante las sesiones psicológicas, evitaba temas personales y evitaba por mediode su actitud cualquier intento de ventilación emocional, aunque al final, por sí mismaempezó a expresarse más emocionalmente y menos transcendentalmente. Durante elempeoramiento físico, aparecieron alucinaciones visuales y lenguaje incoherente, siendointervenidos médicamente. Al final de su vida, falleció acompañada por su familia y elequipo sanitario con los/as que había compartido mucho tiempo y experiencias. 5º A.G.O. Paciente varón, 70 años, derivado a la Unidad de CuidadosPaliativos del Hospital Virgen de la Poveda desde su Hospital de referencia, con motivo 62
  63. 63. de ingreso por control de sintomatología y rehabilitación. Diagnosticado con melanomaestadio IV frontoparietal. Antecedentes Médicos Personales (AMP): ICTUS previo, paresia MMII,trastornos de comunicación (mixto o expresivo-receptivo) por ICTUS, anorexia. Antecedentes Psicológicos Personales (APP): Labilidad emocional, trastornocomunicativo expresivo-receptivo. Social (S): Casado, esposa,2 hijas, 1 hijo en cárcel.Dependiente ABVD. Antecedentes Médicos/Psicológicos Familiares (AM/PF):Esposa con enfermedad, 1 hija en terapia psicológica, 1 hija en cirugía, 1 hijo en cáncery en terapia psicológica. Valoración Clínica (VC): Consciente y Orientado en las tres esferas.Encamado por situación médica. Información: No es posible recoger información por eltrastorno comunicativo, la familia conoce dx y px, el paciente “expresa” que tambiénlos conoce y la familia lo ratifica. Estado de ánimo (A) diario: triste oscilando entrealegría y tristeza adaptativos. Intereses pasados: Visitas, paseos, televisión. Actuales:Visitas, paseos, televisión, terapia. Valoración subjetiva del tiempo (T): No es posiblevalorar. Recursos de afrontamiento: Equipo y familia. Estrategias de Afrontamiento(EA): Expresión emocional. Sintomatología específica: Anomia, afasia mixta,heminegligencia lateral izquierda, paresia MMII, anorexia. 63
  64. 64. Objetivos de Intervención (OI): Rehabilitar psicomotricidad MMSS,Rehabilitar déficits en la comunicación, Trabajar las emociones, Negociar con laTrabajadora Social la visita del hijo del paciente fuera de la cárcel. Técnicas deIntervención (TI): Ventilación emocional y counselling. En logopedia, entrenamientode la gesticulación, la expresión verbal, la corrección de la anomia, identificación deobjetos y memoria. En Fisioterapia, ejercitar la musculatura de los miembros que hansufrido daños. A.G.O ingresa a cuidados paliativos por derivación de su especialistapara control sintomático paliativista, viene encamado y se nos indica que su situación escama-sillón. Tras las valoraciones del médico, la enfermera y psicología se planea elobjetivo de rehabilitar funcionalmente los déficits psicomotrices y comunicativos. Elpaciente durante las sesiones de terapia psicológica y logoterapia, comienza a llorarcada vez que surge el tema de familia, se investiga por cuál de los familiares viene lapreocupación y encontramos que parte es por su esposa e hijas y otra parte por su hijoen la cárcel. Negociamos con la trabajadora social la visita de su hijo, y la necesidadtrascendental del paciente de despedirse de su familia al completo. Mientras tanto, serehabilita neuropsicológicamente, logopedia y psicomotrizmente por parte defisioterapia. La técnica de ventilación emocional es elaborada en equipo por lo que elpaciente siempre que lo necesite, sea con el/la profesional que sea, podrá trabajar susemociones. Finalmente, el paciente que había estado en un periodo lábil, con anorexia y 64
  65. 65. encamado, empezó a estar gran parte del tiempo calmado-alegre, también a ingeriralimentos y a pasar parte del día en silla de ruedas, además de afianzar una buenarelación con el equipo. Al final de sus días, su hijo pudo visitarle, se produjo ladespedida y ocurrió el éxitus. 6º M.S.P.B. Paciente mujer, 70 años, derivada a la Unidad de CuidadosPaliativos del Hospital Virgen de la Poveda desde su Hospital de referencia, con motivode ingreso por control de sintomatología. Diagnosticada con adenocarcinoma uniónrecto-sigma moderadamente diferenciado tipo enteroide y predominio mucinoso estadioIV (carcinomatosis peritoneal y metástasis hepáticas bilaterales de pequeño tamaño yquistes). Antecedentes Médicos Personales (AMP): Exalcohólica, exfumadora,quimioterapia 1º línea y paliativa. Hiporexia, náuseas, dolor abdominal. Antecedentes Psicológicos Personales (APP): Síndrome ansioso depresivo,previos problemas con adicciones, posible trastorno de personalidad y sintomatologíapsicótica trabajados en terapia psicológica/psiquiátrica. Social (S): Separada, vivía sola,2 hijos fallecidos, 1 hijo con el que no mantiene relación, 2 hijas con las que nomantiene relación. Antecedentes Médicos/Psicológicos Familiares (AM/PF): Noposible valoración. 65
  66. 66. Valoración Clínica (VC): Consciente y desorientada espacio y lugar.Información: paciente conoce dx y px, presenta multitud de dudas que no temecomunicar. Estado de ánimo (A): ansioso-depresivo. Intereses pasados: pintura, música,paseos. Actuales: pintura, música, visitas del equipo. Valoración subjetiva del tiempo(T): largo. Recursos de afrontamiento: equipo. Estrategias de Afrontamiento (EA):evitación, indefensión, dramatización. Sintomatología específica: caquexia, estado deánimo triste con dramatizaciones que oscilan con alegría, sintomatología psicótica(estado de alerta, acumulación de objetos, desconfianza, suspicacia…), miedo ypreocupación a la soledad, la muerte, la medicación; posible trastorno de personalidadlímite (interacción amor-odio con el equipo, imagen negativa de sí misma, cambiosbruscos de ánimo, vacío existencial,…). Objetivos de Intervención (OI): Trabajar emociones, Reforzar actividadesagradables, trabajar dudas y preguntas, modificar creencias irracionales, preocupacionesy miedos, vincular su confianza al equipo. Técnicas de Intervención (TI): Ventilaciónemocional, counselling, reforzamiento positivo, discusión racional, reestructuracióncognitiva, modelo deliberativo. M.S.P.B. ingresó en un estado de desorientación que fuedesapareciendo a lo largo del día, refería querer ser llamada por el diminutivo de S. locual fue respetado aceptado por el equipo. Al principio mostró un carácter intranquilo,dominante, muy preocupada de su situación, su ingreso repentino (refería haber sidoavisada con horas de antelación), y unos rasgos de personalidad extravagantes (teatrales,histriónicos) hicieron de ella el centro de atención durante unos días (algo que parecía legustaba).Durante las sesiones de terapia se fueron trabajando sus emociones,comprobando un posible duelo pasado y patológico, el cual se empezó a trabajar. Se 66
  67. 67. trabajó también la relación terapéutica a través del reforzamiento de actividadesagradables en los que la paciente mostraba interés como eran la pintura y manualidades,por lo que se acudió con ella en varias ocasiones a terapia recreativa. La paciente comenzó a confiar en el equipo, seguir pautas, y floreció demanera visible un posible trastorno de personalidad límite caracterizado por unarelación de amor-odio, tono sexual, dominancia, cambios de humor hacia el equipo. Sinembargo, tras un periodo de tiempo, la paciente rompió la adherencia al tratamientomédico, dejó de tomar los fármacos, empezó a sospechar del equipo médico y tuvo 3intentos de fuga. Por parte de los/as psicólogos/as se emprendió trabajar esta nuevasintomatología psicótica (ya descrita en el informe del otro hospital) mediante ladiscusión racional, el cambio de ambiente (terapia al aire libre) y la reestructuracióncognitiva. Finalmente, aunque habíamos recuperado el rapport con la paciente, lasituación con el resto del equipo y su estado médico/psicológico, se decidió hacer unalta y derivación a un centro especializado. 67
  68. 68. APARTADO 10º LECTURAS 68
  69. 69. 10. LECTURAS.Arranz, P., Torres, J., Cancio, H., y Hernández, F. (1999). Factores de riesgo y de protección en los equipos de tratamiento de los pacientes terminales. Rev. Soc. Esp. Dolor, 6, 302-311Arranz, P., Barbero, J., Barreto, P. y Bayés, R. (2000). Counselling: Habilidades de información y comunicación con el paciente oncológico. pp 39-56. En F. Gil (Ed.), Manual de Psicooncología. Madrid: Nova Sidonia.Arranz, P., Barbero, J., Barreto, P. y Bayés, R. (2005). Intervención emocional en cuidados paliativos. Modelos y Protocolos. Barcelona: Ariel Ciencias Médicas.Astudillo, W., Mendinueta, C. y Astudillo, E. (1995). Cuidados del enfermo en fase terminal y atención a su familia. Navarra: Eunsa.Astudillo, W., Clavé, E., Urdaneta, E.(2001). Necesidades psicosociales en la terminalidad. 1ª edición. San Sebastián: Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos.Barbero, J. (2002). El apoyo espiritual en cuidados paliativos. Labor Hospitalaria, 263, 5-24. 69
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  74. 74. TABLASTabla 1. Sintomatología y otros aspectos de CP……………..pág. 16Tabla 2. Horario de actividad clínica………………………….pág.29 ANEXOS ANEXO 1. Protocolo de control de síntomas en Paliativos ANEXO 2. Evaluación psicológica ANEXO 3. Curso ética y cuidados al final de la vida 74

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