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Manejo del paciente quemado

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Manejo del paciente quemado

  1. 1. MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO ARELLANES GRANADOS VIRGINIA ADRIANA DR. EMILIANO EMERGENCIAS MEDICO QUIRURGICAS
  2. 2. INTRODUCCIÓN• Se definen las quemaduras como la destrucción de los tejidos, bajo el efecto de un agente térmico, eléctrico, químico o radioactivo.• El traumatismo por quemadura es el más grave en el contexto de las diversas agresiones traumáticas que puede sufrir el organismo.• Domésticas, de tráfico y laborales las más comunes
  3. 3. FISIOPATOLOGIA LIBERACION DE QUEMADURA MEDIADORES DE INFLAMACION • DAÑO PULMONAR • DISFUNCIÓNHIPOVOLEMIA ISQUEMIA MULTIORGÁNICA INTESTINAL DOLOR AUMENTO PERMEABILIDAD CAPILAR VASOCONSTRICCIÓN LIBERACIÓN PULMONAR Y SISTEMICACATECOLAMINAS DISMINUCIÓN GASTO CARDIACO
  4. 4. ETIOLOGIASólido caliente• Profundas y de poca intensidad. Dejan huella.• Tubo de escape, horno etc.Llama• Depende de varios factores.• El agente implicado es el fuegoEscaldadura• Líquido caliente.• Profunda de extensidad
  5. 5. ETIOLOGIARadiación/radioactividad• Ultravioleta, radioterapia, energía nuclear• Depende del tiempo de exposición.Química• Ácidos, álcalis, quimioterapéuticos, hidrocarburosEléctricos• Se clasifican en alto bajo voltaje• >1 000V gran destrucción debido al paso de la corriente eléctrica y al calor que produce la resistencia de los tejidos, especialmente el hueso, a la circulación de la electricidad.
  6. 6. ETIOLOGIADeflagación•Flash eléctrico, llamarada sin explosión.•Chefs cocinando, boiler.Frío•Hipotermia•Congelación <0°
  7. 7. CLASIFICACIONProfundidad Extensión Q. Menor 1er grado 15% scq o 1er -2do grado adultos Sin secuelas histologicas, eritema, dolor, curan 10% o 1er-2do grado niños espontáneo en 5 días aprox. 2% o 2-3grado cualquier edad sin afección ojos, orejas, cara y genitales 2do grado superficial. Q. Moderada Despigmentación = cicatriz, 15-25% adultos ampollas dolorosas, remisión 10-20% niños y 2do grado 15-20 días, folículo piloso conservado, no escarotomía 2-10% y 3er grado cualquier edad sin ojos, orejas, cara y genitales
  8. 8. CLASIFICACION 4to gradoProfundidad Superficie Las lesiones se extienden a hueso, tendones, musculo 2do grado profundo Q. Mayor Relativamente doloroso, retorno >25% adultos y 2do grado venoso lento, foliculo >20% niños y 2do grado piloso dañado, indicada >10% y 3er grado cualquier escarotomía, >21 edad debridación + injerto Todas las que involucren ojos, orejas, cara o genitales Causadas por agentes 3er grado inhalados con o sin quemaduras Destrucción total del espesor de la piel. Quemaduras eléctricas Escara apergaminada Quemadura + trauma indolora, vasos trombosados, cirugia Quemadura + paciente de obligada. riesgo (DM, psiquiátricos, embarazo, etc
  9. 9. SUPERFICIE
  10. 10. DIAGNOSTICO DE GRAVEDAD GRADO LEVE MODERADA GRAVE II <15% 15-30% >30% III <2% 2-10% >10% Areas críticas No No Sí Edad <2 y >60 añosEnfermedad previa Infecciones, DM, cardiopatías, etc.Lesiones asociadas Fracturas, etc.
  11. 11. EVALUACION PRIMARIA• Valoración rápida para garantizar supervivencia inmediata. • Vía área (edema, inhalación humo) • Respiración (oxígeno 100%) • Circulación (pulso) • Inmovilización de cervicales (antecedente de hecho de tráfico)
  12. 12. EVALUACION SECUNDARIA• 1 Examen físico completo • Cabeza • Cuello El paciente • Tórax tiene “reverso” • Abdómen • Miembros
  13. 13. • 2 Valorar antecedentes médicos• 3 Establecer mecanismo y momento del trauma• 4 Vía venosa • Si se puede llegar <60 min al hospital se puede prescindir • Evaluar lugar de localización, lo primero es no dañar• 5 Envolver las áreas quemadas en gasas • no importa la esterilidad, lo primordial es el traslado del paciente
  14. 14. • Informar al hospital la llegada del paciente, datos importantes: • Edad y sexo • Tiempo de duración y tipo de trauma • Detalles breves propios del paciente • Extensión de la quemadura • Lesiones asociadas • Situación del paciente
  15. 15. Restitución de RESUCITACION líquidos según respuesta fisiológica• Shock hipovolémico por redistribución del flujo• A mayor extensión de la quemadura, mayor importancia de redistribución de flujo• >10% scq deberán recibir fluidos o en inhalación pulmonar o lesiones asociadas• Inicio: Hartman 2-4ml/kg/%scq • Niños 3-4ml/kg/%scq• Coloides (disminuye edema) • 4ml/kg/%scq RL (3ml en niños)
  16. 16. MEDIDAS GENERALES• Todo paciente quemado requiere: • Reanimación • Analgésicos • Protección gástrica • Hidratación • Profilaxis antitetánica (si está indicada) • Evaluación de la región quemada • Antibiticoterapia solo en caso de las quemaduras eléctricas • Curas locales • El resto depende del tipo y gravedad de quemadura EL TRATAMIENTO LOCAL NO ES UNA PRIORIDAD Y NUNCA DEBERÁ RETRASAR LA ESTABILIZACIÓN
  17. 17. TRATAMIENTO QUIRURGICO• Principalmente paciente multidisciplinario y quirurgico, este último debe ser precoz <48horas• Debridamientos (eliminación de tejido necrótico)• Escarotomías/fasciotomías (vs sx compartimental)• Escarectomías (excisión quirúrgica de tejido no viable)
  18. 18. TRATAMIENTO QUIRURGICO
  19. 19. TRATAMIENTO QUIRURGICO• Cobertura cutánea (autoinjertos en tejido que no reepitelizará espontaneamente)• Sustitos cutáneos (apósitos hidrocoloides temporales)• Cultivos celulares
  20. 20. MONITORIZACIÓN INTERMITENTE• Hemoglobina y hematocrito • Hemoconcentración en grandes quemaduras • Descenso continuo: sospecha de pérdida importante por lesiones asociadas• Electrolitos • Relativamente constantes a pesar de la hipovolemia • Vigila iatrogenias por la reposición • Sx de célula enferma (hiponatremia asociada a enfermedad sistémica
  21. 21. MONITORIZACION INTERMITENTE• Creatinina y urea • Vigilar función renal• Rx de tórax diario • Vigila patología pulmonar previa a exposición a humo
  22. 22. EL GRAN QUEMADO• En pacientes de quemaduras mayores• Se define según extensión y grado según la American Burn Association (ABA)• Atención multidisciplinaria, rápida y coordinada desde la hora 0 y hasta su ingreso y consecuente estabilización
  23. 23. RESUCITACIÓN DEL GRAN QUEMADO
  24. 24. ESQUEMA• Posición Fowler o semi Fowler (si no hay contraindicacion)• Oxigeno terapia >40% según saturación• Cánula de Guedel si procede• I.O.T. si procede• Monitorización constante TA, saturación, FC• Vías venosas • Dos venosas periféricas de grueso calibre si <20% scq no complicada • Central si >20%scq o <20% complicada
  25. 25. FLUIDOTERAPIA• Durante las primeras 24h después de hora 0 2- 4ml/kg/scq adultos y 3-4ml en niños, distribuidas como sigue: 0-8 horas ½ volúmen calculado 8-16 horas ¼ volúmen calculado 16-24 horas ¼ volúmen calculado
  26. 26. INDICACIONESa) 2do grado superficial >15% adultos o >10% niños y ancianosb) 2do grado profundo >10% y >15% respectivamentec) Alteración del nivel de consciencia e imposibilidad a vía oral
  27. 27. INDICACIONESd) Oliguria Sondaje vesical, diuresis diariae) Analgesia intravenosaf) Protección gástricag) Protección tromboembólica (heparina de bpm)h) Cubrir región quemada con gasas estériles con SFtibia y malla tubular
  28. 28. COMPLICACIONES DEL GRAN QUEMADO Lesión por inhalaciónRESUCITACION FASE DE Vía aérea Intoxicación por O2 Lesión por calor directo Hemodinámicas Shock Traqueobronquiales Pulmonares Distress respiratorio agudoCOMPLICACIONES Anemia PRECOCEZ Alteraciones de la coagulacion Hemodinámicas Renales Edema Aumento GC y metabólico Quemaduras sobreinfección
  29. 29. COMPLICACIONES DEL GRAN QUEMADO Infección Falla orgánica múltipleTARDÍAS Traqueobronquiales Fatiga respiratoria desnutrición
  30. 30. QUEMADURAS ESPECIALES
  31. 31. ELECTRICAS• Traumatismo que se produce por el paso de corriente a través del organismo• Los mas frecuentes son por electrodomésticos• El daño dependerá del tipo de corriente, • Continua (cableado) • Alterna (electrodomésticos) (mas lesiva)• Su paso por el organismo, su intensidad, su resistencia a los tejidos y el tiempo de contacto
  32. 32. TIPO DE TRAUMATISMO• Directo: paso de la corriente a través del organismo • Alto voltaje: >1 000V similar al sx de aplastamiento • Bajo voltaje: 80% del total de los traumatismos, frecuentemente por electrodomésticos, lesiones pequeñas y profundas quemaduras distales Quemadura 220V en un niño
  33. 33. • Indirecto o arco voltaico: por el campo magnético alrededor de las líneas de alta tensión (>1 000V) El aire conduce la electricidad
  34. 34. • Flash eléctrico: no existe paso de corriente a través del organismo, generalmente cuando se produce un cortocircuito. Quemadura por llama. Quemadura por cortocircuito, secadora de pelo
  35. 35. • Rayo: produce paro respiratorio y muerte inmediata. Lesiones cutáneas en arborización típicas
  36. 36. FISIOPATOLOGÍA• Mecanismo más importante: CALOR• A mayor resistencia del tejido al paso de la corriente eléctrica, mayor calor se produce EFECTO ICEBERG • Hueso • Grasa • Tendones El hueso acumula mayor calor, por lo • Piel tanto, el daño se • Musculo produce “de • Vasos adentro hacia afuera” • Nervios
  37. 37. MANIFESTACIONES CLÍNICASCutáneas Quemaduras de diferentes grados entrada y salida (AV)Muscular Sx aplastamiento Signos de rabdomiolisis CPK mioglobina y potasio elevados, mioglobina nefrotóxica = insuficiencia renalVascular TrombosisCardiacas Bajo voltaje: arritmia maligna precoz Alt voltaje: taquicardia sinusal y cambios en onda TNeurológico Frecuente en rayo y alto voltaje Neuropatía periférica aguda o tardía(29)% daño medular (2-5%) pérdida de consciencia, cefalea, crisis convulsivasÓseas Fracturas (10%) por tetanización muscularOtras Perforación abdominal, necrosis pancreátrica o hepática Paciente politraumatizado, sx posteléctrico
  38. 38. MANEJO• Anamnesis • Alta o baja tensión • Llama • Inhalación de humos • Pérdida de la consciencia• Exploración física • Abc • Neurológica: consciencia, sensibilidad, movilidad • Tipificación de quemaduras
  39. 39. MANEJO INICIAL• Dos sondas venosas periféricas• Sonda Foley• RL 500ml/hr• Monitorización ECG• Posición Trendelemburg para evitar edema• Cubrir con manta térmica
  40. 40. TRATAMIENTO HOSPITALARIO• Hemograma, química sanguínea (CPK y mioglobina) y coagulación• Rx columna, tórax y pélvis (fracturas o perforaciones)• ECG cada 2 horas• Monitorización electrocardiográfica• Vigilar sx compartimental (especialmente primeras 6h)
  41. 41. • Valoración neurológica• Antibioticoterapia • Amoxicilina 1gr/8hr + tobramicina 100mg/8hr
  42. 42. QUEMADURAS QUÍMICAS• Son complejas• Laborales y domésticas las más frecuentes• Suelen ser poco extensas pero profundas, destacan las lesiones por “salpicadura”
  43. 43. AMPLIO CUADRO CLÍNICO Destrucción tisular por calor de reacciones exotérmicas yreacciones químicas que desnaturalizan las proteínas
  44. 44. MANEJO• Abc• Lavar con agua o sol fisiológica (temp corporal)• Historia cínica dirigida rápida (agente químico)• Valoración de extensión y profundidad• Puede requerir debridamiento
  45. 45. DERIVACIÓN HOSPITALARIA• Quemaduras de 2 y 3er grado de 10% en niños <10 años y adultos >50 años• Quemaduras de 2 y 3er grado >20% cualquier edad• Quemaduras 2 y 3er grado que involucren cara, manos, pies, genitales y grandes articulaciones• Lesiones inhalatorias con o sin quemaduras• Paciente de riesgo
  46. 46. BIBLIOGRAFI• Cuidados intensivos del paciente quemado • José Ángel Lorente• Principios de Medicina Interna • Harrison, 17ed• Tratamiento prehospitalario del paciente quemado crítico • J. González-Cavero, J. M. Arévalo, J. A. Lorente* • SERVICIO DE CIRUGÍA PLÁSTICA Y UNIDAD DE GRANDES QUEMADOS. *UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. • HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GETAFE. MADRID
  47. 47. BIBLIOGRAFIA• Diagnóstico y tratamiento de Urgencias • Stone, 4ta edición• Guía clínica “manejo del paciente gran quemado” • http://cvsp.cucs.udg.mx/guias/TODAS/IMSS_040_08_PACIE NTE_GRAN_QUEMADO/IMSS_040_08_GRR.pdf• Guía de actuación ante el paciente quemado • Hospital Regional Universitario Carlos Haya Málaga

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