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Insulinoterapia

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Insulinoterapia

  1. 1. UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Dr MANUEL VELASCO SUAREZ TEMA: INSULINOTERAPIA ASIGNATURA: ENDOCRINOLOGÍA ALUMNO: CORZO GOMEZ USMAR ALEJANDRO19/01/2013 Tuxtla Gutiérrez, Chiapas
  2. 2. Insulinoterapia
  3. 3. GENERALIDADES
  4. 4. Fisiología de los islotes pancreáticos y cambios de la secreción de insulina en la diabetes• La insulina, polipéptido producido y secretado por las células beta del páncreas.• desempeña un papel muy importante en la regulación del metabolismode carbohidratos, grasas y proteínas.• Se sintetiza a partirde una prehormona de 81 residuos de aminoácidos que se denomina proinsulina.
  5. 5. Secrecion de insulina
  6. 6. La secreción fisiológica de la insulina tiene dos componentes principales: 1) secreción basal, durante los periodos posabsortivos, y 2) secreción pulsátil, estimulada por la ingestión de alimentos. 1ª o temprana Inicio al 1er min post. a la estimulacion por glucosa Pico max: 3-5 min. Duración: 10 min.• Dos fases: Insulina almacenada 2ª o tardía Inicia lentamente (a los 10 min) Duración: 4 h (mientras persista la hiperglucemia) Produccion continua---meseta Descenso lento Insulina de novo
  7. 7. • En sujetos sanos, el páncreas secreta insulina en forma continua, pero la ingestión de alimentos genera un rápido incremento de la concentración de insulina que alcanza un máximo a los 30-45 minutos, seguido por una disminución hasta los niveles basales después de 2 horas.
  8. 8. La secreción basal de insulina• ocurre en ausencia de cualquier estímulo exógeno,• es una secreción pulsátil que sucede cada 5 a 8 minutos y cada 90 a 150 minutos (pulsos ultradianos sobrepuestos),• varía entre 0.75 y 1.5 UI/ h (18 a 36 UI/24 horas), – representa el 50% del total de la insulina en 24 horas; el 50% restante corresponde a la insulina secretada en respuesta a los alimentos.
  9. 9. La insulina regular y sus análogos, administrados en forma iv, se encuentran enforma de monómeros. es preciso que la insulinaUnión de la insulina a su se encuentre en su receptor celular forma monomérica se administran en el tejido subcutáneo, tienden a asociarse en forma de hexámeros
  10. 10. lo que afectalo que afecta su duración tendencia asu potencia y asociarse velocidad de acción Modificaciones tiempo que de aa de la permanece cadena B unida a su receptor u afinidad por el receptor de insulina afecta su variabilidad y su mitogenicidad
  11. 11. • Del 40 al 50% de la insulina circulante se elimina de la circulación en el hígado.• Del 30 al 40% es eliminada por vía renal.• Su degradación tras su unión a su receptor, ocurre a través de proteasas.
  12. 12. Factores que afectan la velocidad de absorción• la actividad física del sujeto,• la vía de administración,• el sitio de la inyección,• la temperatura corporal y• hasta la temperatura ambiental
  13. 13. • La insulina en los gránulos de las células beta (al igual que la insulina regular en los viales farmacéuticos) se encuentra en forma de hexámeros.• La tendencia a agruparse de la insulina se explica por los enlaces de residuos de aminoácidos de región carboxiterminal de la cadena B.• Esta interacción ocurre por puentes de hidrógeno que tienden a formar dímeros; 3 dímeros se agregan en una unidad hexamérica estabilizada por 2 moléculas de zinc.
  14. 14. Farmacodinamia y farmacocinética de las insulinas convencionales
  15. 15. INSULINA HUMANA REGULAR
  16. 16. • Se obtiene por manipulación genética del ADN recombinante en cepas no patógenas de Escherichia coli.
  17. 17. • En solución ácida, los monómeros de insulina se ensamblan como dímeros mediante su porción carboxilo terminal.• A un pH neutro y en presencia de iones de zinc, se forman hexámeros
  18. 18. administración subcutánea• su efecto se inicia a los 45 minutos,• alcanza un pico en su concentración en 2 a 4 horas,• duración de su efecto puede esperarse de hasta 6 a 8 horas, dependiendo de la dosis.
  19. 19. • es recomendable inyectarla 30 a 45 minutos antes de los alimentos.• Debido a la duración de su efecto, algunos pacientes podrían experimentar hipoglucemia 4 horas después de suadministración, lo que puede prevenirse mediante colaciones.
  20. 20. • Administración subcutánea o intravenosa, en una solución cristalina, estéril (con fenol como antimicrobiano) y con zinc como estabilizador,• Viales con 10 ml o en cartuchos para inyectores “en pluma” de 3 ml. – En ambos casos la concentración es de 100 UI por cada ml. – Una vez que se abre un cartucho, éste puede permanecer hasta por 30 días a temperatura ambiente (siempre y cuando ésta sea menor a 30oC). – Si los viales deben ser almacenados, estos deben permanecer en refrigeración entre 2 y 8 oC.
  21. 21. INSULINA NPH
  22. 22. • NPH significa “Neutral Protamine Hagedorn” en memoria de Hans Christian Hagedorn quien en 1936 descubrió que la adición de protamina a la insulina aumentaba la duración de su efecto sobre la glucosa
  23. 23. • Se presenta en una solución acuosa de aspecto lechoso, con un pH de 7.4 (a temperatura ambiente).• Su inicio de acción es lento con un pico de acción a las 4 o 5 horas de su administración y• una vida media de 8 a 12 horas.• Cuanta más alta es la dosis, mas alto es el pico y duración de acción.• La insulina NPH puede mezclarse en la misma jeringa con insulinas de acción rápida o corta.
  24. 24. Farmacocinética y farmacodinamia de los análogos de insulina
  25. 25. Insulinas de acción • lispro, aspart y glulisina ultrarápida Insulina de acción • insulina regular o “R”. rápida • NPH (Neutral Protamine Hagedorn) ode acción intermedia “N”de acción prolongada incluyendo glargina y detemir
  26. 26. Potencia de la insulina• medida en unidades.• 1 mg insulina fue definido como 24 unidades de actividad. – Cada unidad tiene 41.6 μg• En México, la mayoría de las preparaciones de insulina contienen 100 unidades/ml.
  27. 27. INSULINAS DE ACCIÓN ULTRA-RÁPIDA
  28. 28. Insulina Lispro• Inversión de los residuos prolina en posición B-28 y lisina en B-29. – Reduce 300 veces la dimerización de las cadenas proteicas.• Sus principales inconvenientes incluyen: – un mayor costo y – la falta de efecto al cabo de 4-6 horas • lo que obliga a aumentar la dosis de insulina basal para evitar una hiperglicemia pre-prandial.
  29. 29. Insulina Aspártica• Sustitución del residuo de prolina en posición 28 de la cadena B por un ácido aspártico. – reduce la tendencia a la agregación de los monómeros.• Su apariencia es clara e incolora.• En lo que respecta a la afinidad de este análogo por los distintos receptores, su afinidad por el receptor de insulina y por el receptor IGF-1 es similar a la de la insulina humana regular.
  30. 30. Insulina Glulisina• cambio del residuo lisina en B-29 por ácido glutámico y reemplazo de asparagina en B-3 por lisina
  31. 31. • es importante que el paciente se las aplique cuando está por consumir el alimento, idealmente, con el plato de comida enfrente, de lo contrario, existirá el riesgo de hipoglucemia.
  32. 32. • Pico max: 30-90 min (no se incrementa al aumentar la dosis)• Duración del efecto: 3-5 h
  33. 33. • El beneficio de su farmacocinética es la reducción de eventos de hipoglucemia.• Cuando el paciente se administra insulina regular y presenta eventos de hipoglucemia repetitivos es adecuado pensar en sustituir la insulina regular por un análogo de acción ultra-rápida.
  34. 34. ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓNPROLONGADA
  35. 35. Insulina glargina• Se produce al añadir a la insulina humana dos argininas en la región C-terminal de la cadena B y sustituir la asparagina por glicina en la posición 21 de la cadena A. – estable en el pH ácido del frasco, pero que precipita en el pH neutro del lugar de inyección – El precipitado se disocia lentamente en hexámeros y posteriormente en dímeros y monómeros
  36. 36. Glargina• La administración de este tipo de insulina, se realiza por vía subcutánea y no debe usarse por vía intravenosa.• Es transparente• No se aconseja diluir la glargina con otra insulina, ya que su pH es ácido y por lo tanto no puede mezclarse con insulinas de pH neutro.
  37. 37. Insulina detemir• adición de ácido mirístico, un ácido graso de 14 carbonos a la lisina en B-29 – le confiere capacidad para unirse a la albúmina• Su potencia hipoglicemiante es inferior respecto a la de la insulina NPH lo que obliga a administrarla en una dosis mayor que la anterior para conseguir una potencia hipoglicemiante equivalente.
  38. 38. • Aunque la insulina glargina y detemir empiezan a actuar después de 2 a 4 horas, el resto de la farmacocinética es muy diferente.
  39. 39. • La insulina glargina prácticamente carece de pico de acción con lo cual se reduce la probabilidad de ocasionar hipoglucemia
  40. 40. INSULINAS PRE-MEZCLADAS
  41. 41. • Están compuestas por mezclas en proporciones fijas de insulinas de acción rápida o análogos de rápida acción e insulinas de acción intermedia.• Están indicadas en la terapia insulínica convencional actuando tanto como insulinas basales como pre-prandiales.
  42. 42. ABSORCIÓN
  43. 43. factores que influencian la absorción• Pueden variar considerablemente de una persona a otra y aún en el mismo individuo.• Sitio de inyección.• El momento de la administración no debe de coincidir con actividad física.• Es importante que se administre en la misma región. – no es conveniente que dentro de la misma región, se aplique en el mismo sitio. – variar diariamente el sitio de inyección con una separación de 0.5 a 1cm.
  44. 44. ELIMINACIÓN
  45. 45. • Todos los distintos tipos de insulinas se destruyen por vía renal.• Cuando el paciente padece de insuficiencia renal, la farmacocinética de las insulinas se modifica considerablemente. – Usualmente, el inicio de acción es semejante, sin embargo, el pico de acción y la duración del efecto pueden ser más prolongados.
  46. 46. ¿Cuándo requiere insulina en forma transitoria una persona con DM2?
  47. 47. • Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada inicialmente en infusión endovenosa cuando presenta un estado de descompensación aguda severa como cetoacidosis o estado hiperosmolar hiperglucémico no cetósico
  48. 48. • Descompensación metabólica severa causada por enfermedad intercurrente.
  49. 49. • contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sistémico con dosis terapéuticas de un glucocorticoide (recomendación D).• Algunos medicamentos como inmunosupresores, inhibidores de proteasa y antineoplásicos pueden también causar un grado de descompensación tal que amerite la insulinoterapia
  50. 50. • cirugía mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia está por encima de 180 mg/dl después de suspender los fármacos orales para el manejo de la diabetes.
  51. 51. • durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio.
  52. 52. ¿Cuándo requiere insulina en forma definitiva una persona con DM2?
  53. 53. • cuando no logra alcanzar la meta de control glucémico con los CTEV (cambios en el estilo de vida) y el uso adecuado y suficiente de los antidiabéticos orales disponibles, lo que indica que tanto su producción como su reserva de insulina se han reducido a un nivel crítico y la célula beta no responde al estímulo de los fármacos con acción secretagoga.
  54. 54. • Las siguientes características permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente – Incapacidad para obtener y mantener niveles glucémicos adecuados y por ende una HbA1c a pesar de recibir dosis máximas de dos o más fármacos antidiabéticos – Control glucémico inadecuado en presencia de pérdida acelerada de peso y/o un peso cercano al deseable – Tendencia a la cetosis – Aparición de una enfermedad crónica concomitante que cause descompensación de la diabetes en forma directa o a través del tratamiento – Identificación de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la acción y/o producción de insulina – En casos de contraindicación para los ADO (antidiabeticos orales), como insuficiencia renal o hepática.

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