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Disfunção miccional Bexiga Neurogênica
Controle neurológico do trato urinário inferior (TUI) <ul><li>Complexo </li></ul><ul><li>Integra vários sistemas em difere...
O ciclo da micção <ul><li>O armazenamento de urina e a micção ocorrem  através de uma atividade coordenada envolvendo: </l...
O ciclo normal da micção Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4
Inervação do trato urinário  Receptores muscarínicos e nicotínicos Receptores alfa adrenérgicos Outros
Classificação das disfunções miccionais. <ul><li>SIC - Descreve o comportamento do detrusor e da uretra. </li></ul><ul><li...
História <ul><li>Dificuldades. </li></ul><ul><li>Diários miccionais. </li></ul><ul><li>História. </li></ul><ul><ul><li>Doe...
Etiologia da disfunção miccional crônica <ul><li>Classificação etiológica da disfunção miccional crónica.  </li></ul><ul><...
Exame Físico <ul><li>Exame urológico. </li></ul><ul><li>Status mental. </li></ul><ul><li>Exame motor. </li></ul><ul><li>Ex...
Exames Laboratoriais <ul><li>Exames laboratoriais (infecção, hematúria, proteinúria). </li></ul><ul><li>Provas de função r...
Exames de imagem, endoscopia. <ul><li>Trato urinário  superior </li></ul><ul><li>Trato urinário Inferior </li></ul>
Urodinâmica. <ul><li>Avaliação urodinâmica é a reprodução dos sintomas  </li></ul><ul><li>do paciente sob condições contro...
Urofluxometria. <ul><li>Registro do resultado entre dois parâmetros desconhecidos (contração vesical e resistência ao flux...
Cistometria. <ul><li>Avaliação componente passivo durante o enchimento. </li></ul><ul><li>Valor limitado como   procedimen...
 
Detrusor normal. <ul><ul><li>Armazenamento, pressão. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ausência de contrações involuntárias. </li...
Detrusor hiper-reativo. <ul><ul><li>Contrações involuntárias </li></ul></ul><ul><ul><li>Armazenamento, pressões elevadas. ...
Detrusor hipo-reativo. <ul><ul><li>Ausência de atividade não inibida. </li></ul></ul><ul><ul><li>Contração inadequada. </l...
Uretra <ul><li>Mecanismo de fechamento normal. </li></ul><ul><ul><li>Esfíncter competente em qualquer atividade. </li></ul...
Distúrbios neurológicos, fisiopatologia <ul><li>Lesão do neurônio motor </li></ul><ul><li>inferior. </li></ul><ul><ul><li>...
Lesão infra-sacral   Etiologia <ul><li>Traumatismo medular. </li></ul><ul><li>Iatrogênica </li></ul><ul><li>Agenesia sacra...
Lesão Infra-sacral - Clinica <ul><li>Sensação preservada e incapacidade de esvaziar  (BN motora (BNM). </li></ul><ul><li>E...
Lesão Medular - História <ul><li>Incont.urinária sem sensação de enchimento ou urgência miccional. </li></ul><ul><ul><li>A...
Lesão medular alta <ul><li>Lesões acima de T6 :  disreflexia autonômica com cefaléia, corrimento nasal, sudorese, rubor, e...
Lesões Intracranianas (Suprapontinas). Etiologia <ul><li>Doença cérebro-vascular </li></ul><ul><li>Parkinson </li></ul><ul...
Lesão Suprapontina - História <ul><li>Freqüência urinária e urgência com ou sem incontinência. A bexiga se contrai com peq...
 
Tratamento -  Objetivos <ul><li>Preservação ou melhora do Trato Urinário Superior. </li></ul><ul><li>Ausência ou controle ...
Tratamento -  O Paciente <ul><li>Prognóstico da doença. </li></ul><ul><li>Fatores limitantes.  </li></ul><ul><li>Status me...
Facilitando o armazenamento -  Anticolinérgicos <ul><li>Redução das contrações involuntárias de qualquer etiologia. </li><...
 
Tolterodina <ul><li>Tolterodine-Detrusitol® </li></ul><ul><li>Maior especificidade M2 </li></ul><ul><li>Menor atividade M3...
<ul><li>Retiradas devido a efeitos adversos </li></ul>Tolterodine -  tolerância
Ditropan XL <ul><li>Cápsulas de oxibutinina com liberação lenta. </li></ul><ul><li>Ação por 24 horas. </li></ul><ul><li>Co...
Darifenacin <ul><li>Antagonista M3 altamente seletivo. </li></ul><ul><li>Menor incidência de efeitos colaterais. </li></ul...
Facilitando o armazenamento - <ul><li>Efeitos colaterais. </li></ul><ul><ul><li>Boca seca. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dimi...
Tratamento medicamentoso intravesical  <ul><li>Realizado através de instilação intravesical de substâncias. </li></ul><ul>...
Tratamento medicamentoso por aplicações na parede vesical  <ul><li>Toxina botulínica. </li></ul><ul><ul><li>Aumento da cap...
Tratamento - detrusor hiperativo. <ul><li>Cirúrgico. </li></ul><ul><ul><li>Rizotomia </li></ul></ul><ul><ul><li>Ampliação ...
Contornando o problema. <ul><li>HORMONIO ANTIDIURÉTICO. </li></ul><ul><ul><li>Spray intranasal – 10 a 40 µg. </li></ul></u...
Promovendo o esvaziamento
Aumento da contratilidade -  Parassimpaticomiméticos. <ul><li>Acetilcolina. </li></ul><ul><ul><li>Sem uso clínico devido a...
Aumento da contratilidade -  Parassimpaticomiméticos. <ul><li>Cloridrato de Betanechol   (Liberan ®). </li></ul><ul><ul><l...
Aumento da contratilidade -  Parassimpaticomiméticos. <ul><li>Metoclopramida (Plasil ®). </li></ul><ul><ul><li>Antagonista...
Contrações reflexas. <ul><li>Em muitos casos de traumatismo raquimedular ou doenças caracterizadas por hiper-reflexia, a e...
Compressão externa, Valsalva <ul><li>Credé (compressão manual da bexiga) </li></ul><ul><ul><li>Mais efetiva em pacientes c...
Diminuindo a resistência ao esvaziamento -  alfa-bloqueadores. <ul><li>Doxazosina  </li></ul><ul><li>Unoprost 2-4 mg/dia <...
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Diminuindo a resistência ao esvaziamento ao nível do   Esfíncter estriado <ul><li>Baclofen. </li></ul><ul><ul><li>Ação pre...
Diminuindo a resistência ao  nível do Esfíncter estriado <ul><li>Dantrolene (Dantrium®). </li></ul><ul><ul><li>Ação perifé...
Facilitando o esvaziamento <ul><li>Esfincterotomia. </li></ul><ul><li>Indicações: falhas com anticolinérgicos e autocatete...
Falhas de esvaziamento <ul><li>Esfincterotomia </li></ul><ul><li>resultados. </li></ul><ul><ul><li>70-90%, </li></ul></ul>...
Falhas de esvaziamento <ul><li>Esfincterotomia medicamentosa. </li></ul><ul><li>Toxina botulínica-A. </li></ul><ul><ul><li...
Falhas de esvaziamento. <ul><li>Stent uretral - UroLume®. </li></ul><ul><ul><li>Resultados semelhantes esfincterotomia </l...
Falhas de esvaziamento. <ul><li>Cistoplastia de redução. </li></ul><ul><ul><li>Ressecção do doma vesical. </li></ul></ul><...
Falhas de esvaziamento <ul><li>Estimulação sacral seletiva. </li></ul><ul><ul><li>Resultados persistentes após 6 meses. </...
<ul><li>CATETERISMO INTERMITENTE. </li></ul><ul><ul><li>Manter volumes fisiológicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuidados g...
Facilitando o armazenamento Aumentando o resistência uretral. <ul><li>Fármacos. </li></ul><ul><ul><li>Agentes alfa-adrenér...
  Aumentando a resistência uretral <ul><li>Efedrina. </li></ul><ul><ul><li>Liberação periférica de NA  </li></ul></ul><ul>...
Aumentando a resistência uretral <ul><li>Cloridrato de Fenilpropanolamina (Descon®). </li></ul><ul><ul><li>Propriedades da...
Duloxetina <ul><li>Inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina. </li></ul><ul><li>Ação predominantemente central,...
Facilitando o armazenamento –  cirurgia uretral <ul><li>Suspensão vesico-uretral. </li></ul><ul><li>Sling. </li></ul><ul><...
Contornando o problema. <ul><li>HORMONIO ANTIDIURÉTICO. </li></ul><ul><ul><li>Spray intranasal – 10 a 40 µg. </li></ul></u...
Compressão não cirúrgica. <ul><li>Dispositivos vaginais oclusivos. </li></ul><ul><li>Presários. </li></ul><ul><li>Plugs ur...
Importante <ul><li>Seja qual for a forma de tratamento utilizado, a pressão intravesical deverá permanecer baixa, preserva...
Mudança do tratamento <ul><li>Deterioração do trato urinário superior. </li></ul><ul><li>Infecção recorrente ou febre. </l...
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Disfunção miccional Bexiga Neurogênica

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Disfunção miccional Bexiga Neurogênica

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Disfunção miccional Bexiga Neurogênica

  1. 1. Disfunção miccional Bexiga Neurogênica
  2. 2. Controle neurológico do trato urinário inferior (TUI) <ul><li>Complexo </li></ul><ul><li>Integra vários sistemas em diferentes níveis. </li></ul><ul><ul><li>Armazenamento. </li></ul></ul><ul><ul><li>Esvaziamento. </li></ul></ul><ul><ul><li>Controle adequado. </li></ul></ul>
  3. 3. O ciclo da micção <ul><li>O armazenamento de urina e a micção ocorrem através de uma atividade coordenada envolvendo: </li></ul><ul><ul><li>Bexiga (músculo liso) </li></ul></ul><ul><ul><li>Uretra (músculo liso e estriado) </li></ul></ul><ul><ul><li>Assoalho pélvico (músculo estriado) </li></ul></ul>Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4
  4. 4. O ciclo normal da micção Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4
  5. 5. Inervação do trato urinário Receptores muscarínicos e nicotínicos Receptores alfa adrenérgicos Outros
  6. 6. Classificação das disfunções miccionais. <ul><li>SIC - Descreve o comportamento do detrusor e da uretra. </li></ul><ul><li>Detrusor </li></ul><ul><ul><li>Normal </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperativo- Instável, Hiper-reflexo </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoativo – Hipocontráctil, Arrefléxico </li></ul></ul><ul><li>Sensibilidade </li></ul><ul><ul><li>Normal </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipersensibilidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiposensibilidade </li></ul></ul><ul><li>Uretra </li></ul><ul><ul><li>Normal </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperativa </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Sincrônica com o detrusor </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Assincrônica com o detrusor </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Não relaxamento do colo vesical </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Dissinergia do esfíncter externo </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Hipoativa </li></ul></ul>
  7. 7. História <ul><li>Dificuldades. </li></ul><ul><li>Diários miccionais. </li></ul><ul><li>História. </li></ul><ul><ul><li>Doenças neurológicas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Trauma </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirurgias </li></ul></ul><ul><ul><li>Outras doenças. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterações concomitantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Medicações concomitantes. </li></ul></ul><ul><li>Freqüência, urgência, urge-incontinência, manobras que desencadeiam a micção, jato urinário </li></ul>
  8. 8. Etiologia da disfunção miccional crônica <ul><li>Classificação etiológica da disfunção miccional crónica. </li></ul><ul><li>Orgânica </li></ul><ul><ul><li>Neurológica </li></ul></ul><ul><ul><li>Não neurológica </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inflamações ( cistite intersticial) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infecções (TBC, cistite ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfermidades do TUI (HBP, estenose uretral , esclerose do colo, etc.) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lesões postraumáticas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lesões congênitas (valvulas de uretra posterior) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neoplasias </li></ul></ul></ul><ul><li>Funcionais </li></ul><ul><ul><li>Alterações miogênicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterações dos reflexos miccionais </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterações da neurotransmissão </li></ul></ul><ul><li>Psicológicas </li></ul>
  9. 9. Exame Físico <ul><li>Exame urológico. </li></ul><ul><li>Status mental. </li></ul><ul><li>Exame motor. </li></ul><ul><li>Exame do sensório. </li></ul><ul><li>Reflexos. </li></ul>
  10. 10. Exames Laboratoriais <ul><li>Exames laboratoriais (infecção, hematúria, proteinúria). </li></ul><ul><li>Provas de função renal. </li></ul><ul><ul><li>Ureia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Creatinina. </li></ul></ul><ul><ul><li>DCE. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cintilografia </li></ul></ul>
  11. 11. Exames de imagem, endoscopia. <ul><li>Trato urinário superior </li></ul><ul><li>Trato urinário Inferior </li></ul>
  12. 12. Urodinâmica. <ul><li>Avaliação urodinâmica é a reprodução dos sintomas </li></ul><ul><li>do paciente sob condições controladas. </li></ul><ul><li>Caracterização da função do detrusor e da função esfincteriana. </li></ul><ul><li>Indicação formal na suspeita de disfunção neurológica </li></ul>
  13. 13. Urofluxometria. <ul><li>Registro do resultado entre dois parâmetros desconhecidos (contração vesical e resistência ao fluxo da urina). </li></ul>Normal Intermitente sugerindo micção através de Valsalva Inespecífico
  14. 14. Cistometria. <ul><li>Avaliação componente passivo durante o enchimento. </li></ul><ul><li>Valor limitado como procedimento isolado. </li></ul><ul><ul><li>Estudos miccionais. </li></ul></ul><ul><ul><li>Vídeo. </li></ul></ul>
  15. 16. Detrusor normal. <ul><ul><li>Armazenamento, pressão. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ausência de contrações involuntárias. </li></ul></ul><ul><ul><li>Micção, contração adequada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Supressão voluntária. </li></ul></ul>Bexiga estável
  16. 17. Detrusor hiper-reativo. <ul><ul><li>Contrações involuntárias </li></ul></ul><ul><ul><li>Armazenamento, pressões elevadas. </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hiperatividade. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Baixa complacência. </li></ul></ul></ul></ul>Contrações não-inibidas Diminuição da complacência Dissinergia
  17. 18. Detrusor hipo-reativo. <ul><ul><li>Ausência de atividade não inibida. </li></ul></ul><ul><ul><li>Contração inadequada. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>arreflexia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>bexiga não-contrátil. </li></ul></ul></ul>
  18. 19. Uretra <ul><li>Mecanismo de fechamento normal. </li></ul><ul><ul><li>Esfíncter competente em qualquer atividade. </li></ul></ul><ul><ul><li>Relaxamento durante a micção. </li></ul></ul><ul><li>Deficiência esfincteriana. </li></ul><ul><li>Dissinergia detrusor-esfincteriana </li></ul>
  19. 20. Distúrbios neurológicos, fisiopatologia <ul><li>Lesão do neurônio motor </li></ul><ul><li>inferior. </li></ul><ul><ul><li>Infra-sacral </li></ul></ul><ul><li>Lesões do neurônio motor </li></ul><ul><li>superior </li></ul><ul><ul><li>Supra-sacral </li></ul></ul><ul><ul><li>Intracraniana </li></ul></ul>
  20. 21. Lesão infra-sacral Etiologia <ul><li>Traumatismo medular. </li></ul><ul><li>Iatrogênica </li></ul><ul><li>Agenesia sacral </li></ul><ul><li>Mielite </li></ul><ul><li>Herpes Zoster </li></ul><ul><li>Tabes dorsalis </li></ul><ul><li>carcinoma metastático </li></ul><ul><li>Doença de disco vertebral </li></ul><ul><li>Estenose espinhal </li></ul><ul><li>Diabete </li></ul><ul><li>Deficiência de vit. B12 </li></ul><ul><li>Mielodisplasia </li></ul><ul><li>Esclerose múltipla </li></ul>
  21. 22. Lesão Infra-sacral - Clinica <ul><li>Sensação preservada e incapacidade de esvaziar (BN motora (BNM). </li></ul><ul><li>Esvaziamento preservado sensibilidade comprometida (BN sensitiva (BNS). </li></ul><ul><li>Geralmente lesões mistas. </li></ul><ul><li>Complicações: </li></ul><ul><ul><li>BNS crônica comprometimento motor. </li></ul></ul><ul><ul><li>BNM crônica perda de sensibilidade. </li></ul></ul>
  22. 23. Lesão Medular - História <ul><li>Incont.urinária sem sensação de enchimento ou urgência miccional. </li></ul><ul><ul><li>A incont. ocorre por interrupção das fibras inibitórias da córtex, ponte e gânglio simpático resultando em atividade sacral reflexa independente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Perda de sensação ocorre por interrupção das fibras ascendentes da coluna dorsal. </li></ul></ul>
  23. 24. Lesão medular alta <ul><li>Lesões acima de T6 : disreflexia autonômica com cefaléia, corrimento nasal, sudorese, rubor, elevação da Ta, bradicardia e vasodilatação reflexas. </li></ul>
  24. 25. Lesões Intracranianas (Suprapontinas). Etiologia <ul><li>Doença cérebro-vascular </li></ul><ul><li>Parkinson </li></ul><ul><li>Tumor cerebral </li></ul><ul><li>Demência </li></ul><ul><li>Esclerose múltipla </li></ul><ul><li>Encefalite </li></ul><ul><li>Coréia de Huntington </li></ul><ul><li>Ataxia cerebelar </li></ul><ul><li>Hidrocefalia com pressão normal. </li></ul><ul><li>Shy-Drager. </li></ul>
  25. 26. Lesão Suprapontina - História <ul><li>Freqüência urinária e urgência com ou sem incontinência. A bexiga se contrai com pequeno volume . </li></ul><ul><li>Pacientes detectam um súbito desejo miccional e freqüentemente são incapazes de controlar em tempo. </li></ul><ul><li>Função cognitiva comprometida e urinam em condições sociais inapropriadas. </li></ul>
  26. 28. Tratamento - Objetivos <ul><li>Preservação ou melhora do Trato Urinário Superior. </li></ul><ul><li>Ausência ou controle da infecção. </li></ul><ul><li>Armazenamento adequado com baixa pressão </li></ul><ul><ul><li>(abaixo de 40 cm de H2O). </li></ul></ul><ul><li>Esvaziamento adequado com baixa pressão. </li></ul><ul><li>Controle adequado. </li></ul><ul><li>Ausência de coletores ou estomas. </li></ul><ul><li>Boa adaptação e integração social. </li></ul>
  27. 29. Tratamento - O Paciente <ul><li>Prognóstico da doença. </li></ul><ul><li>Fatores limitantes. </li></ul><ul><li>Status mental. </li></ul><ul><li>Motivação. </li></ul><ul><li>Desejo de permanecer sem dispositivos ou coletores. </li></ul><ul><li>Atividade sexual. </li></ul><ul><li>Confiança. </li></ul><ul><li>Educação. </li></ul><ul><li>A família: Interesse, confiança, cooperação. </li></ul><ul><li>Aspectos econômicos </li></ul><ul><li>Idade </li></ul>
  28. 30. Facilitando o armazenamento - Anticolinérgicos <ul><li>Redução das contrações involuntárias de qualquer etiologia. </li></ul><ul><li>Redução da sintomatologia. </li></ul><ul><li>Aumento do volume,mas pode não haver mudança do tempo de alarme. </li></ul><ul><li>Resultado? Em pacientes com diminuição da complacência. </li></ul><ul><li>Parece não afetar resistência uretral. </li></ul><ul><li>Resistência à atropina (liberação de neurotransmissores excitatórios não-colinérgicos). </li></ul>
  29. 32. Tolterodina <ul><li>Tolterodine-Detrusitol® </li></ul><ul><li>Maior especificidade M2 </li></ul><ul><li>Menor atividade M3(<secura na boca) </li></ul><ul><li>1/2 vida 4 horas-diferenças relacionadas ao metabolismo hepático. </li></ul><ul><li>Doses usuais 1-2 mg 2x/dia </li></ul><ul><li>Detrusitol LA(cápsulas de liberação lenta): 4 mg/dia. </li></ul>
  30. 33. <ul><li>Retiradas devido a efeitos adversos </li></ul>Tolterodine - tolerância
  31. 34. Ditropan XL <ul><li>Cápsulas de oxibutinina com liberação lenta. </li></ul><ul><li>Ação por 24 horas. </li></ul><ul><li>Concentrações plasmáticas estáveis após 3 dias de uso contínuo. </li></ul><ul><li>Incidência de eventos adversos semelhante à Tolterodina. </li></ul><ul><li>Dose usual para adultos: 10 mg/dia </li></ul>
  32. 35. Darifenacin <ul><li>Antagonista M3 altamente seletivo. </li></ul><ul><li>Menor incidência de efeitos colaterais. </li></ul><ul><li>Doses usuais 7,5 a 15 mg/dia. </li></ul><ul><li>Ainda não disponível no Brasil </li></ul>
  33. 36. Facilitando o armazenamento - <ul><li>Efeitos colaterais. </li></ul><ul><ul><li>Boca seca. </li></ul></ul><ul><ul><li>Diminuição da transpiração. </li></ul></ul><ul><ul><li>Visão borrada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Taquicardia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sonolência. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipotensão postural (bloqueio ganglionar). </li></ul></ul><ul><ul><li>Impotência (altas doses). </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Contra-indicado em pacientes com glaucoma ou severa obstrução do T.U.I. </li></ul></ul></ul>
  34. 37. Tratamento medicamentoso intravesical <ul><li>Realizado através de instilação intravesical de substâncias. </li></ul><ul><li>Mais utilizadas. </li></ul><ul><ul><li>Oxibutinina </li></ul></ul><ul><ul><li>Capsaicina </li></ul></ul><ul><ul><li>Resiniferotoxina. </li></ul></ul>
  35. 38. Tratamento medicamentoso por aplicações na parede vesical <ul><li>Toxina botulínica. </li></ul><ul><ul><li>Aumento da capacidade cistométrica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Continência em até 80% dos pacientes com lesão medular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Diminuição da necessidade de anticolinérgicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Efeitos transitórios (9 meses), tratamento deve ser repetido. </li></ul></ul><ul><ul><li>Poucos efeitos colaterais. </li></ul></ul>
  36. 39. Tratamento - detrusor hiperativo. <ul><li>Cirúrgico. </li></ul><ul><ul><li>Rizotomia </li></ul></ul><ul><ul><li>Ampliação vesical. </li></ul></ul><ul><ul><li>Substituição vesical. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Morbidade. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Cateterismo intermitente: esvaziamento incompleto ocorre em 50% dos pacientes. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Muco. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Infecção urinária. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tumores (10 a 20 anos). </li></ul></ul></ul></ul>
  37. 40. Contornando o problema. <ul><li>HORMONIO ANTIDIURÉTICO. </li></ul><ul><ul><li>Spray intranasal – 10 a 40 µg. </li></ul></ul><ul><ul><li>VO – 100 a 400 µg. </li></ul></ul><ul><ul><li>Efeito por 7 a 12 horas. </li></ul></ul><ul><li>Restrição hídrica. </li></ul><ul><li>Diuréticos </li></ul>
  38. 41. Promovendo o esvaziamento
  39. 42. Aumento da contratilidade - Parassimpaticomiméticos. <ul><li>Acetilcolina. </li></ul><ul><ul><li>Sem uso clínico devido a sua ação central e ganglionar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Rapidamente hidrolisada pela acetilcolinesterase. </li></ul></ul>
  40. 43. Aumento da contratilidade - Parassimpaticomiméticos. <ul><li>Cloridrato de Betanechol (Liberan ®). </li></ul><ul><ul><li>Ação relativamente seletiva sobre a bexiga e intestino com pequeno efeito cardiovascular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Colinesterase resistente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Efeitos diferentes sobre o músculo liso atônico, descompensado ou normal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso indicado em lesões do neurônio motor inferior. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dose: Adultos 100 a 200 mg/dia. </li></ul></ul>
  41. 44. Aumento da contratilidade - Parassimpaticomiméticos. <ul><li>Metoclopramida (Plasil ®). </li></ul><ul><ul><li>Antagonista da dopamina com propriedades colinérgicas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>aumentando a liberação de acetilcolina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>sensibilização dos receptores muscarínicos do músculo liso. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Estudo preliminares: aumento da contratilidade do detrusor Mitchell & Venable 1985. </li></ul></ul>
  42. 45. Contrações reflexas. <ul><li>Em muitos casos de traumatismo raquimedular ou doenças caracterizadas por hiper-reflexia, a estimulação certas áreas correspondentes aos dermátomos sacrais e lombares pode promover contrações vesicais reflexas. </li></ul><ul><ul><li>Estimulação rítmica  efeitos de somação nos receptores de tensão da parede vesical resultando em descarga aferente que ativa o arco reflexo vesical. </li></ul></ul>
  43. 46. Compressão externa, Valsalva <ul><li>Credé (compressão manual da bexiga) </li></ul><ul><ul><li>Mais efetiva em pacientes com hipotonia e resistência uretral diminuída ou próxima ao normal podendo gerar uma pressão de 50 cm de H20. </li></ul></ul><ul><li>Valsalva </li></ul><ul><li>Refluxo  contraindicação relativa. </li></ul><ul><li>Não deve ser usado em pacientes com diminuição de complacência (pressões intravesicais elevadas e risco de dano ao trato urinário superior). </li></ul>
  44. 47. Diminuindo a resistência ao esvaziamento - alfa-bloqueadores. <ul><li>Doxazosina </li></ul><ul><li>Unoprost 2-4 mg/dia </li></ul><ul><li>Carduran XL® comprimidos de 4 mg liberação lenta. </li></ul><ul><li>Alfasozina (Xatral OD®) </li></ul><ul><ul><li>Dose: 10 mg 1x/dia </li></ul></ul><ul><li>Tamsulosina (Secotex ®, Ominic®, Contiflo OD® </li></ul><ul><ul><li>Dose 0,4 mg 1x/dia. </li></ul></ul>
  45. 48. Alfa-bloqueadores. <ul><li>Alfazozina (Xatral OD®) </li></ul><ul><ul><li>Dose: 10 mg 1x/dia </li></ul></ul><ul><li>Tamsulosina (Secotex ®) </li></ul><ul><ul><li>Dose 0,4 mg 1x/dia. </li></ul></ul>
  46. 49. Diminuindo a resistência ao esvaziamento ao nível do Esfíncter estriado <ul><li>Benzodiazepínicos. </li></ul><ul><ul><li>Ação predominante no SNC. </li></ul></ul><ul><ul><li>Potencializa a ação do GABA nos sítio pré e pós sinapticos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Diazepam(Valium®) 4-40 mg/dia, Lader 1987 . </li></ul></ul><ul><ul><li>Poucos estudos comprovando a eficácia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Provavelmente ineficientes no controle da dissinergia detrusor esfincteriana clássica. </li></ul></ul>
  47. 50. Diminuindo a resistência ao esvaziamento ao nível do Esfíncter estriado <ul><li>Baclofen. </li></ul><ul><ul><li>Ação predominante ao nível do SNC </li></ul></ul><ul><ul><li>Agonista GABA </li></ul></ul><ul><ul><li>Dose inicial: 5 mg 2x/dia com aumento a cada 3 dias até máximo de 20 mg 4x/dia </li></ul></ul><ul><ul><li>73% dos pacientes com disfunção secundária a trauma medular agudo e crônico, apresentam respostas. Florante et.al. 1980. </li></ul></ul><ul><ul><li>EC: insônia, vermelhidão, prurido,cansaço, fraqueza. </li></ul></ul>
  48. 51. Diminuindo a resistência ao nível do Esfíncter estriado <ul><li>Dantrolene (Dantrium®). </li></ul><ul><ul><li>Ação periférica: promove a liberação intracelular de cálcio inibindo a excitação-contração. </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloqueio da liberação do cálcio não é completo e a contração nunca é abolida completamente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Redução do reflexo maior que da contração voluntária, provavelmente por maior ação nas fibras tipo rápido. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dose: Adultos 25 mg/dia, aumentos de 25 mg cada 4-7 dias até máximo de 400mg em 4 doses. </li></ul></ul><ul><ul><li>EC:fraqueza, sudorese, euforia, diarréia, hepatotoxicidade (2x/maior em mulheres). </li></ul></ul>
  49. 52. Facilitando o esvaziamento <ul><li>Esfincterotomia. </li></ul><ul><li>Indicações: falhas com anticolinérgicos e autocateterismo. </li></ul><ul><li>Objetivos: </li></ul><ul><ul><li>Estabilização ou melhora da função renal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estabilização ou cura do refluxo vesico-ureteral. </li></ul></ul><ul><ul><li>Controle da infecção. </li></ul></ul><ul><ul><li>Diminuição do leak point. </li></ul></ul><ul><ul><li>Preservar a complacência. </li></ul></ul><ul><ul><li>Eliminar o autocateterismo. </li></ul></ul>
  50. 53. Falhas de esvaziamento <ul><li>Esfincterotomia </li></ul><ul><li>resultados. </li></ul><ul><ul><li>70-90%, </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Barret et al, 1998 . </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>complicações </li></ul><ul><ul><li>hemorragia 12 a 26% (transfusão 5-20%) </li></ul></ul><ul><ul><li>disfunção erétil 3 a 65%. </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Chancellor et al, 1999 .  </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  51. 54. Falhas de esvaziamento <ul><li>Esfincterotomia medicamentosa. </li></ul><ul><li>Toxina botulínica-A. </li></ul><ul><ul><li>Schurch et al 1996. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>21 de 24% melhora com diminuição significativa do RPM. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Efeitos 3 a 9 meses. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reações alérgicas e imunes infreqüentes.  </li></ul></ul></ul>
  52. 55. Falhas de esvaziamento. <ul><li>Stent uretral - UroLume®. </li></ul><ul><ul><li>Resultados semelhantes esfincterotomia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Complicações </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Estenose 3,1%. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Incrustração 6%.  </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Sucesso 5 anos. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>71.9% - 1 stent. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>21,9% - 2 stent. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>6,2% - 3 stent. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Chancellor et al, 1999. </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  53. 56. Falhas de esvaziamento. <ul><li>Cistoplastia de redução. </li></ul><ul><ul><li>Ressecção do doma vesical. </li></ul></ul><ul><ul><li>Algum sucesso na bexiga hipotônica ou atônica. </li></ul></ul><ul><ul><li>As vezes associada a incisão do colo vesical em homens. </li></ul></ul><ul><li>Mioplastia vesical. </li></ul>
  54. 57. Falhas de esvaziamento <ul><li>Estimulação sacral seletiva. </li></ul><ul><ul><li>Resultados persistentes após 6 meses. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Shaker and Hassouna,J Urol 159:1476-1478, 1998. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>20 pacientes: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fluxo pré 0 ml/s, pós médio: 13,9 ml/s. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Resíduo médio pré: 78% do volume miccional, pós: 5 a 10% e menor que 100ml em todos os pacientes. </li></ul></ul></ul>
  55. 58. <ul><li>CATETERISMO INTERMITENTE. </li></ul><ul><ul><li>Manter volumes fisiológicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuidados gerais. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sonda 12 – 14 Fr. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Complicações: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Falsa via. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Perfuração vesical. </li></ul></ul></ul></ul>Cateterismo intermitente
  56. 59. Facilitando o armazenamento Aumentando o resistência uretral. <ul><li>Fármacos. </li></ul><ul><ul><li>Agentes alfa-adrenérgicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Antidepressivos tricíclicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Duloxetina </li></ul></ul><ul><ul><li>Antagonistas beta-adrenérgicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estrógeno. </li></ul></ul>
  57. 60. Aumentando a resistência uretral <ul><li>Efedrina. </li></ul><ul><ul><li>Liberação periférica de NA </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>25 a 50 mg 4x/dia. </li></ul></ul></ul><ul><li>Pseudoefedrina (Sudafed ®). </li></ul><ul><ul><li>30 a 60 mg 4 x/dia. </li></ul></ul><ul><li>Imipramina. </li></ul><ul><ul><li>Também diminuição da contratilidade vesical. </li></ul></ul><ul><ul><li>75 mg/dia. </li></ul></ul>
  58. 61. Aumentando a resistência uretral <ul><li>Cloridrato de Fenilpropanolamina (Descon®). </li></ul><ul><ul><li>Propriedades da Efedrina com mesmo efeito periférico e menor estimulação central. </li></ul></ul><ul><ul><li>25 a 50 mg e cápsulas de liberação lenta com 75 mg. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosagem: 50 mg 2x/dia. </li></ul></ul><ul><li>Midodrin. </li></ul><ul><ul><li>Longa ação. </li></ul></ul><ul><ul><li>5 mg 2x/dia. </li></ul></ul>
  59. 62. Duloxetina <ul><li>Inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina. </li></ul><ul><li>Ação predominantemente central, segmento sacral da medula (pudendo), estimulando o esfíncter estriado. </li></ul><ul><li>Ação secundária periférica estimulando a musculatura lisa uretral. </li></ul><ul><ul><li>Incontinência urinária de esforço </li></ul></ul>
  60. 63. Facilitando o armazenamento – cirurgia uretral <ul><li>Suspensão vesico-uretral. </li></ul><ul><li>Sling. </li></ul><ul><li>Fechamento do colo vesical. </li></ul><ul><li>Esfínter artificial. </li></ul><ul><li>Reconstrução do colo vesical. </li></ul><ul><li>Mioplastia para reconstrução funcional do esfíncter. </li></ul>
  61. 64. Contornando o problema. <ul><li>HORMONIO ANTIDIURÉTICO. </li></ul><ul><ul><li>Spray intranasal – 10 a 40 µg. </li></ul></ul><ul><ul><li>VO – 100 a 400 µg. </li></ul></ul><ul><ul><li>Efeito por 7 a 12 horas. </li></ul></ul><ul><li>Restrição hídrica. </li></ul><ul><li>Diuréticos </li></ul>
  62. 65. Compressão não cirúrgica. <ul><li>Dispositivos vaginais oclusivos. </li></ul><ul><li>Presários. </li></ul><ul><li>Plugs uretrais. </li></ul><ul><li>Microbalões peri-uretrais. </li></ul><ul><li>Teflon. </li></ul><ul><li>Colágeno. </li></ul>
  63. 66. Importante <ul><li>Seja qual for a forma de tratamento utilizado, a pressão intravesical deverá permanecer baixa, preservando a função do trato urinário superior </li></ul>
  64. 67. Mudança do tratamento <ul><li>Deterioração do trato urinário superior. </li></ul><ul><li>Infecção recorrente ou febre. </li></ul><ul><li>Deterioração do trato urinário inferior. </li></ul><ul><li>Armazenamento inadequado. </li></ul><ul><li>Esvaziamento inadequado. </li></ul><ul><li>Controle inadequado. </li></ul><ul><li>Efeitos colaterais. </li></ul><ul><li>Alterações cutâneas provocadas por dispositivos ou secundárias à incontinência. </li></ul>

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