RTU - Bexiga - Como eu faço

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RTU - Bexiga - Como eu faço

  1. 1. RTU-Bexiga – Como eu faço <ul><li>André Lopes Salazar </li></ul><ul><li>Instituto Mário Penna </li></ul><ul><li>Hospital Materdei </li></ul><ul><li>Belo Horizonte – MG </li></ul><ul><li>[email_address] </li></ul>
  2. 2. Câncer da Bexiga <ul><li>2º tumor urológico mais frequente </li></ul><ul><li>Europa – 104.400 casos/ano 2006 </li></ul><ul><li>Estados Unidos – 60.000 casos/ano 2007 </li></ul><ul><li>Brasil – ? casos/ano </li></ul><ul><li>Cerca de 4X mais comum em homens </li></ul><ul><li>70% superficiais ao diagnóstico </li></ul>
  3. 3. RTU-Bexiga <ul><li>RTU-Bexiga – Materiais </li></ul><ul><li>Ressectoscópio com ótica de 30 o </li></ul><ul><li>Camisa de ressecção com fluxo contínuo para minimizar sobre distensão vesical </li></ul><ul><li>Uso do vídeo – magnificação, ensino, registro e proteção do cirurgião </li></ul><ul><li>Irrigação com água estéril ou soluções especiais </li></ul>
  4. 4. RTU-Bexiga <ul><li>RTU-Bexiga - Correto diagnóstico </li></ul><ul><ul><li>Procedimento é facilitado pela anestesia – geral ou bloqueio. </li></ul></ul><ul><ul><li>Palpação bimanual antes de iniciar (principalmente em tumores maiores) – deve ser repetida após. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cistoscopia – relato cuidadoso e detalhado </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Localização </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tamanho </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Número </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aspecto – papilar ou séssil </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alterações na mucosa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fazer um diagrama da bexiga </li></ul></ul></ul>
  5. 5. RTU-Bexiga <ul><li>RTU-Bexiga – Ressecção </li></ul><ul><li>Minimizar a sobre distensão vesical </li></ul><ul><li>A estratégia de ressecção depende do tamanho da lesão </li></ul><ul><li>Tumores pequenos – menores que 1cm – podem ser ressecados em monobloco </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Material irá conter o tumor inteiro e parte da parede vesical </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Situações especiais: pequenos tumores friáveis podem ser ressecados com biópsia fria ou sem energia. </li></ul>
  6. 6. RTU-Bexiga <ul><li>RTU-Bexiga – Ressecção </li></ul><ul><li>Tumores grandes devem ser ressecados por partes </li></ul><ul><ul><ul><li>Parte exofítica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Parte intramural com camada muscular </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Margens do tumor ou biópsia fria do leito tumoral </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Todos materiais devem ser identificados separadamente para serem enviados ao Patologista </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Observar sempre a cauterização com baixa energia </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Perfuração e artefatos no anátomo </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Tumores muito grandes – mais seguro ressecar em mais de uma vez </li></ul>
  7. 7. RTU-Bexiga <ul><li>RTU-Bexiga – Cuidados finais </li></ul><ul><li>Cuidado na evacuação com Ellik </li></ul><ul><li>Hemostasia rigorosa </li></ul><ul><li>Sonda calibrosa </li></ul>
  8. 8. RTU-Bexiga <ul><li>Tumores na topografia do n. Obturatório </li></ul><ul><ul><li>PAREDE LATERAL </li></ul></ul><ul><ul><li>Reflexo obturatório - grande risco de perfuração vesical </li></ul></ul><ul><ul><li>Anestesia geral com relaxamento muscular </li></ul></ul>
  9. 9. RTU-Bexiga <ul><li>Tumores na topografia do meato ureteral </li></ul><ul><ul><li>Risco de obstrução do meato devido à cicatrização após hemostasia </li></ul></ul><ul><ul><li>Corte com corrente pura – causa mínima cicatrização. Corte inclusive direto do meato, se necessário. </li></ul></ul>
  10. 10. RTU-Bexiga <ul><li>Tumores na parede anterior </li></ul><ul><ul><li>Mínima distensão vesical </li></ul></ul><ul><ul><li>Compressão manual parede abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>Uretrostomia perineal temporária como acesso </li></ul></ul>
  11. 11. RTU-Bexiga <ul><li>Biópsias vesicais aleatórias e uretrais </li></ul><ul><li>Biopsiar quando: </li></ul><ul><ul><ul><li>Áreas suspeitas – CIS? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mucosa normal – citologia positiva, tumores não convencionais ou alto grau </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Biópsia uretra prostática – tumores alto grau, quando possibilidade de neobexiga ortotópica </li></ul></ul><ul><li>Ta e T1 – mucosa normal – não </li></ul><ul><li>CIS em tumores de baixo grau - menos de 2% </li></ul>
  12. 12. RTU-Bexiga <ul><li>RTU-Bexiga – Citologia Urinária </li></ul><ul><li>Alta sensibilidade para tumores de alto grau e CIS </li></ul><ul><ul><ul><li>Coleta da urina logo antes da ressecção </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Citologia – urina fresca. Primeira urina manhã – citólise </li></ul></ul></ul><ul><li>Mãos experientes – especificidade de mais de 90% </li></ul>
  13. 13. RTU-Bexiga <ul><li>RTU-Bexiga – Re-RTU </li></ul><ul><li>Ressecção inicial foi incompleta </li></ul><ul><li>Patologista não encontrou camada mus-cular na amostra </li></ul><ul><li>Tumores de alto grau – sempre </li></ul><ul><ul><li>Sub-estadiamento Ta ou T1 alto grau– cerca de 10% </li></ul></ul><ul><li>T1 - sempre </li></ul><ul><ul><li>Doença residual – 33-53% </li></ul></ul>
  14. 14. Câncer da Bexiga <ul><li>Instituto Mário Penna </li></ul><ul><li>Rtu de bexiga em 1 ano: 175 procedimentos </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>MAIO DE 2009 A MAIO DE 2010 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>14,6 Rtu de bexiga/Mês </li></ul><ul><li>Cerca de 7,4% das Cirurgias Urológicas na Instituição </li></ul>,
  15. 15. RTU-Bexiga <ul><li>RTU-Bexiga – Quimioterapia intravesical </li></ul><ul><li>Uma dose instilada imediatamente após RTU </li></ul><ul><li>Deve ser fornecida a todos os pacientes </li></ul><ul><li>Nível de evidência 1 </li></ul><ul><ul><li>Oosterlinck, 2004 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>1476 pctes.; follow up 3,4 anos; redução de recorrência em cerca de 12% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Em 100 pctes. – 12 RTU podem ser evitadas com 1 instilação </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>8,5 pctes devem ser tratados para se evitar 1 recorrência </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Tempo de instilação é crucial – 24hs. após RTU </li></ul><ul><li>Nível de evidência 2 </li></ul><ul><li>Não há droga com efeito superior – Mitomicina, doxorrubicina </li></ul><ul><li>Evitar sempre em caso de perfurações vesicais </li></ul><ul><li>Nível de evidência 1 </li></ul>European, 2009 - Campbell´s, 2007

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