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Dr. J. Palou Unidad de Urología Oncológica Fundació Puigvert. Barcelona.  NEFRECTOMÍA PARCIAL LAPAROSCÓPICA
<ul><li>La aplicación de la nefrectomía parcial en Estados Unidos, no se aplica de forma uniforme en los distintos centros...
<ul><li>Tendencia en la cirugía renal en los Estados Unidos </li></ul><ul><li>El porcentaje de cirugía parcial varió según...
INTRODUCCIÓN: PUNTUACIÓN EAU
<ul><li>Objetivo de LPN   </li></ul><ul><ul><li>Eficacia Oncológica = cirugía abierta  </li></ul></ul><ul><ul><li>Gill et ...
INTRODUCCIÓN
<ul><li>Indicaciones para Nefrectomía parcial laparoscopica </li></ul><ul><ul><li>Tumores < 4 cms, exofíticos y polares de...
<ul><li>Variaciones técnicas de LPN  </li></ul><ul><ul><li>Tipo:   </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pura  </li></ul></ul></u...
<ul><li>Tamaño tumoral (> 30% parénquima = heminefrectomía) </li></ul><ul><li>Multifocalidad </li></ul><ul><li>Localizació...
<ul><li>Indicaciones:   </li></ul><ul><li>unifocal, tumores exofíticos <2 cm, con pobre penetración parenquimal. </li></ul...
Operative and postoperative data COMPARACIÓN DE LA SERIE DE GUILLONNEAU, CON O SIN CLAMPAJE VASCULAR
INICIO 1ER TRÓCAR
COLOCACIÓN 2º, 3ER Y 4º TRÓCAR
<ul><ul><li>Colocación del catéter ureteral en lesiones profundas </li></ul></ul><ul><ul><li>Disección e inspección de tod...
CONTROL VASCULAR CON ISQUEMIA CALIENTE Posible clampaje incompleto Seguro y no traumático Arterial o control en bloque y p...
 
 
 
Rosales et al, Eur Urol, 47 (1) 98-101, 2005
Periodo de isquemia 10 minutos 20 minutos 30 minutos 60 minutos 120 minutos Recuperación completa Siempre Siempre Siempre ...
<ul><li>Es un proceso quirúrgico que simula los pasos realizados en cirugía abierta   </li></ul><ul><li>Gill. J. Urol. 167...
<ul><li>Matriz de trombina y gel de fibrina </li></ul><ul><li>(Glutaraldehyde cross-linked fibers + bovine– fibrin or  </l...
 
<ul><li>Sutura continua mediante Vicryl 3-0 (26.4 mm, 5/8 needle)  </li></ul><ul><li>Colocación de matriz de trombina (Flo...
 
 
<ul><li>Material y métodos </li></ul><ul><ul><li>Periodo:  Noviembre 2002 - Agosto 2006 </li></ul></ul><ul><ul><li>Nº:  69...
<ul><li>En 59(85%) casos se realizó un clampaje vascular con un promedio de 24±7,8min (4 Satisnsky)l </li></ul><ul><li>6 c...
 
NEFRECTOMIAS PARCIALES LAPAROSCÓPICAS
ABORDAJE COMBINADO
<ul><li>La nefrectomía parcial lap. es una técnica reproducible y oncológicamente efectva para el manejo conservador del t...
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Nefrectomía parcial Laparoscópica

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NEFRECTOMÍA PARCIAL LAPAROSCÓPICA

Dr. J. Palou
Unidad de Urología Oncológica
Fundació Puigvert. Barcelona.

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Nefrectomía parcial Laparoscópica

  1. 1. Dr. J. Palou Unidad de Urología Oncológica Fundació Puigvert. Barcelona. NEFRECTOMÍA PARCIAL LAPAROSCÓPICA
  2. 2. <ul><li>La aplicación de la nefrectomía parcial en Estados Unidos, no se aplica de forma uniforme en los distintos centros. </li></ul><ul><li>Population based SEER Registry en tumores de menos de 2 cm: </li></ul><ul><li>14 % NP en 1988-89 </li></ul><ul><li>42 % NP en 2000-01 </li></ul><ul><li>708.Millar DC, et al. Ann Arbor </li></ul>CIRUGÍA RENAL PARCIAL SEGÚN TIPO DE HOSPITAL EN ESTADOS UNIDOS
  3. 3. <ul><li>Tendencia en la cirugía renal en los Estados Unidos </li></ul><ul><li>El porcentaje de cirugía parcial varió según: </li></ul><ul><li>OR CI </li></ul><ul><li>Hospitales de enseñanza 1.54 1.34-1.76 </li></ul><ul><li>Volumen anual de nefrectomías 1.96 1.62-2.39 </li></ul><ul><li>Cirugías por cirujano 2.60 2.12-3.20 </li></ul><ul><li>225 Porter MP et al. Seattle </li></ul>CIRUGÍA RENAL POR TUMOR SEGÚN TIPO DE HOSPITAL EN ESTADOS UNIDOS
  4. 4. INTRODUCCIÓN: PUNTUACIÓN EAU
  5. 5. <ul><li>Objetivo de LPN </li></ul><ul><ul><li>Eficacia Oncológica = cirugía abierta </li></ul></ul><ul><ul><li>Gill et al. J. Urol 2003; 170: 64-68 </li></ul></ul><ul><ul><li>Baja morbilidad: <agresión quirúrgica<% fístula urinaria y hemostasia adecuada </li></ul></ul>INTRODUCCIÓN
  6. 6. INTRODUCCIÓN
  7. 7. <ul><li>Indicaciones para Nefrectomía parcial laparoscopica </li></ul><ul><ul><li>Tumores < 4 cms, exofíticos y polares de riñón </li></ul></ul><ul><ul><li>> tumores grandes (<7 CMS) y tumores quísticos  mayor experiencia  riesgo siembra tumoral </li></ul></ul><ul><li>Contraindicaciones </li></ul><ul><ul><li>Tumores con trombos en vena renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Tumores intrarenales cerca del pedículo renal </li></ul></ul><ul><ul><li>BMI > 35 </li></ul></ul><ul><ul><li>Cirugía previa </li></ul></ul>INTRODUCCIÓN
  8. 8. <ul><li>Variaciones técnicas de LPN </li></ul><ul><ul><li>Tipo: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pura </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mano asistida </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Acceso : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Transperitoneal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Retroperitoneal </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Sin clampaje </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sin isquemia </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Clampaje : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Con isquemia caliente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Con isquemia fría </li></ul></ul></ul>PREFERENCIAS QUIRÚRGICAS INTRODUCCIÓN
  9. 9. <ul><li>Tamaño tumoral (> 30% parénquima = heminefrectomía) </li></ul><ul><li>Multifocalidad </li></ul><ul><li>Localización tumoral (polo superior, polo y central exofítico, cerca del hilio renal) </li></ul><ul><li>Tiempo isquemia  35 minutos: dificultad de ubicación de márgenes quirúrgicos </li></ul><ul><li>Calidad de la grasa perirrenal </li></ul><ul><li>Pedículo arterial múltiple – Satinsky </li></ul><ul><li>Cierre extenso de la vía urinaria </li></ul>DIFICULTADES Y LIMITACIONES DE LA NEFRECTOMÍA PARCIAL LAPAROSCÓPICA
  10. 10. <ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><li>unifocal, tumores exofíticos <2 cm, con pobre penetración parenquimal. </li></ul><ul><li>Herramientas: </li></ul><ul><ul><li>Monopolar and bipolar electrocautery </li></ul></ul><ul><ul><li>Ultrasonic shears (Ultracision ®) </li></ul></ul><ul><ul><li>Surgical suture with interrupted stitches or running suture (Vicryl, Monocryl, etc.) </li></ul></ul><ul><ul><li>Haemostatic and sealing agents (fibrin, thrombin) </li></ul></ul><ul><li>Ventajas : no disección hiliar. Menor tiempo quirúrgico? </li></ul><ul><li>Desventajas: peor visualización del lecho tumoral > riesgo de márgenes positivos, con mayor pérdida sanguínea. </li></ul>NPL SIN CONTROL VASCULAR
  11. 11. Operative and postoperative data COMPARACIÓN DE LA SERIE DE GUILLONNEAU, CON O SIN CLAMPAJE VASCULAR
  12. 12. INICIO 1ER TRÓCAR
  13. 13. COLOCACIÓN 2º, 3ER Y 4º TRÓCAR
  14. 14. <ul><ul><li>Colocación del catéter ureteral en lesiones profundas </li></ul></ul><ul><ul><li>Disección e inspección de todo el riñón </li></ul></ul><ul><ul><li>Examen ultrasónico intracorporeo </li></ul></ul><ul><ul><li>Disección del hilio renal y clampaje </li></ul></ul>NEFRECTOMÍA PARCIAL LAP: TÉCNICA
  15. 15. CONTROL VASCULAR CON ISQUEMIA CALIENTE Posible clampaje incompleto Seguro y no traumático Arterial o control en bloque y para pedículos múltiples Torniquete de Rumel Bloqueo del trocar ¿Trauma vascular? Seguro y no traumático Arterial o control en bloque Satinsky laparoscópico Dificultad en la colocación y extracción Seguro y no traumático Único o control en bloque y para pediculos múltiples Bulldogs Laparoscópicos Desventajas Ventajas
  16. 19. Rosales et al, Eur Urol, 47 (1) 98-101, 2005
  17. 20. Periodo de isquemia 10 minutos 20 minutos 30 minutos 60 minutos 120 minutos Recuperación completa Siempre Siempre Siempre Normalmente Nunca 30% Tiempo Minutos Horas 3 – 9 días Semanas Novick et al, Urol Clin North Am 47:17,1983 Tiempo de isquemia caliente: < 30 min RELACIÓN ENTRE EL TIEMPO DE ISQUEMIA CALIENTE Y LA LESIÓN RENAL
  18. 21. <ul><li>Es un proceso quirúrgico que simula los pasos realizados en cirugía abierta </li></ul><ul><li>Gill. J. Urol. 167; 469, 2002 </li></ul><ul><li>Es un proceso en constante renovación donde los pequeños detalles son muy importantes. </li></ul><ul><li>Importancia de la evolución y desarrollo de los agentes hemostáticos y sellantes (fibrina, trombina, glutaraldeido-albumina y cianocrilato). </li></ul><ul><li>Toujier K, Guillonneau B: Current Opinion in Urology 2004; 14:235-237, </li></ul><ul><li>Gill et al. Urology 65:463-465, 2005 </li></ul>HEMOSTASIA Y RECONSTRUCCIÓN DESPUES DE NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA
  19. 22. <ul><li>Matriz de trombina y gel de fibrina </li></ul><ul><li>(Glutaraldehyde cross-linked fibers + bovine– fibrin or </li></ul><ul><li>trombin + human albumine) </li></ul><ul><li>Sangre humana </li></ul>Fibrinogeno  Fibrina Cascada de la coagulación AGENTES HEMOSTATICOS Y SELLANTES
  20. 24. <ul><li>Sutura continua mediante Vicryl 3-0 (26.4 mm, 5/8 needle) </li></ul><ul><li>Colocación de matriz de trombina (Floseal). </li></ul><ul><li>Colocación de rollo de oxicelulosa (Surgicel). Opcional. </li></ul><ul><li>Puntos sueltos (colchonero) o sutura continua de Vicryl 1 con aguja de M04 incluyendo a la celulosa. Hem-o-lock sobre el hilo para aumentar la tensión de la sutura. </li></ul><ul><li>*Una vez completada la sutura se reduce la presión intraabdominal para verificar una correcta hemostasia y se aconseja reposo absoluto las siguientes 24 horas. </li></ul>PASOS PARA LA HEMOSTASIA Y RECOSNTRUCCIÓN TRANS NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA
  21. 27. <ul><li>Material y métodos </li></ul><ul><ul><li>Periodo: Noviembre 2002 - Agosto 2006 </li></ul></ul><ul><ul><li>Nº: 69 Edad: 59.6 (29-77) </li></ul></ul><ul><ul><li>Electiva: 64 Imperativa: 5 (1 riñón trasplantado, 1 riñón herradura, 2 monorreno por tumor, 1 monorreno congénito) </li></ul></ul><ul><ul><li>38 riñón derecho y 29 riñón izquierdo </li></ul></ul>NEFRECTOMIAS PARCIALES LAPAROSCÓPICAS
  22. 28. <ul><li>En 59(85%) casos se realizó un clampaje vascular con un promedio de 24±7,8min (4 Satisnsky)l </li></ul><ul><li>6 casos de sutura de la vía urinaria. Cateter ureteral: 9 casos </li></ul><ul><li>Hemostasia con bisturía de argon, Tisucol ® , Bioglue ® , Floseal ® y puntos endocavitarios, sobre un lecho de surgicel ® y grasa </li></ul><ul><li>Estancia: 5 días(2-16) </li></ul>Tiempo de cirugía 200 min. Pérdida sanguínea 156  105 cc. (100-2000cc) Anatomía Patológica Tamaño:2.75(0.7-7 cms 49 carcinomas renales 20 tumores benignos(28%) 2 margenes positivos(4.1%) Complicaciones 6(8%) 1 atelectasia 2 sangrados postoperatorio que se autolimitó, una manejándose conservadoramente 1 urinoma 1 IR por diarrea 1 conversión Seguimiento medio 18meses (2-42) (sin haber tenido recidivas) RESULTADOS
  23. 30. NEFRECTOMIAS PARCIALES LAPAROSCÓPICAS
  24. 31. ABORDAJE COMBINADO
  25. 32. <ul><li>La nefrectomía parcial lap. es una técnica reproducible y oncológicamente efectva para el manejo conservador del tumor renal. </li></ul><ul><li>Control del pedículo en exéresis de masas >2 cm. </li></ul><ul><li>Es necesario el cierre de grandes aperturas del sistema colector. </li></ul><ul><li>La hemostasia se basa en la aplicación de puntos de sutura y aplicación de agentes hesmostáticos </li></ul>CONCLUSIÓN

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