Por Juan Pedro Rodriguez Rodriguez .Residente de medicina Interna Hospital de Poniente.

1. ENFERMEDAD
TROMEBOEMBÓLICA
VENOSA
y terapia antitrombótica.
Juan Pedro Rodríguez Rodríguez - MIR Medicina Interna

3. Enfermedad TromboEmbólica
Venosa (ETEV)
⦿Trombosis venosa en territorio venoso
profundo (TVP), superficial (TVS), …
que puede embolizar a corazón derecho y
circulación
pulmonar
(TEP).

4. FACTORES DE RIESGO PARA
ETEV
⦿ Factores de Riesgo
(éstasis, lesión endotelial,
hipercoagulabilidad):
● Mayores (Riesgo
protrombótico alto ).
● Menores (Riesgo
intermedio-bajo).
● Desecadenantes:
provocada o secundaria.
● (≠ No provocada,
espontánea, idiopática).

5. DIAGNÓSTICO (ETEV)
⦿ Una prueba aislada no tiene suficiente SN/EP para
descartar /confirmar → Sospecha clínica + Dímero D
+ P. de imagen.
⦿ Seguimiento de algoritmos diagnósticos mejora el
pronóstico.

6. Escala clínica validada TVP

7. Escalas clínicas validadas TEP (estabilidad
hemodinámica):

8. Dímero D
⦿ Producto de degradación de la fibrina.
⦿ Alta SN / Baja EP (Edad avanzada, infección, cáncer,
embarazo, ingreso hospitalario).
⦿ DD alta SN (≥95%) negativo
(<500ng/ml) excluye ETEV en
pacs. con probabilidad
clínica baja o intermedia.
⦿ DD de SN moderada o baja
(<95%) negativo excluye
cuando la probabilidad es baja.
⦿ No determinar DD en pacientes
con probabilidad clínica alta de TEP.

9. ⦿ Ecografía-Doppler venosa de MMII (TVP)
● SN y EP en TVP sintomática y femoropoplítea.
● 50% de TEP agudo sintomático → TVP
concomitantes → 50% sintomáticas.

10. AngioTAC● De elección si sospecha de TEP: SN 83%, EP 96%.
● VPN del 60% sí sospecha clínica alta.**
● Mujeres fértiles: Sí RX normal → Gammagrafía.
● Insuficiencia renal: protocolos locales de prevención
de nefropatía inducida por contraste.
● **Sí probabilidad
clínica alta y angioTAC
negativa → pruebas
diagnósticas adicionales
(gammagrafía V/Q y/o
Eco-Doppler de EEII).

11. Gammagrafía V/Q pulmonar (TEP)⦿ Reservada a:
● alergia a contrastes
yodados,
● algunos casos de I. Renal,
● embarazadas y sospecha
de TEP y ECO-D de MMII
negativa con RX normal.
⦿ VPN del 97% → Gamma
normal descarta TEP
clínicamente significativo.
⦿ Gamma alta prob. Confirma
TEP en paciente con clínica
intermedia o alta.
⦿ Gamma no concluyente y
sospecha → pruebas
adicionales.

12. Ecocardiograma TT (TEP).
● De elección junto con la AngioTAC en pacientes inestables
hemodinámicamente.
● Aporta información a pie de cama sino se puede trasladar al
paciente a la sala de radiología o en centros sin angioTAC
disponible.
● En pacientes críticos,
la ausencia de signos
ecocardiográficos de
disfunción o sobrecarga
de cavidades derechas,
descarta el TEP como
causa de compromiso
hemodinámico.

14. Tratamiento incial ETEV.
❑ Anticoagulación parenteral.
❑ Anticoagulación oral (nuevos ACO).
❑ Tratamiento fibrinolítico.
❑ Filtros de vena cava.
❑ Otros.
❑ Objetivos:
● Estabilización médica
del paciente.
● Alivio de síntomas.
● Resolución de obstrucción
vascular.
● Prevención de recurrencias.

15. Anticoagulación
parenteral (1B) – TVP/TEP
⦿ Sospecha de TEP/TVP (2C):
● Alta → Iniciar mientras se esperan resultados diagnósticos.
● Intermedia: Iniciar si el retraso diagnóstico es < 4h.
● Baja: No tratar si se esperan resultados en 24 h.
⦿ En pacientes estables → HBPM o fondaparinoux frente a HNF
(2B/2C).
⦿ Se sugiere dosis única de HBPM (2C: sí misma dosis total que
en 2/día).
⦿ Sí I. Renal grave → HBPM a dosis ajustadas frente a HNF.
⦿ HNF se reserva para pacientes con alto riesgo de sangrado o en
los que se considera fibrinolisis.

16. Anticoagulación
parenteral (1B) – Otros
⦿ TVS miembro inferior de al menos 5 cm →
→ fondaparinux o HBPM a dosis profiláctica durante 45
días (2B).
-----------------------------------------------------------------------------------
⦿ TVP miembro superior que afecta a venas axilares y
proximales → 3 meses (1/2B): HBPM o fondaparinoux
sobre HNF (2B/C).
⦿ TVP MS asociada a catéter central: No retirar sí necesario
y funcionante (2C) → 3 meses de tto anticoagulante y
mientras éste permanezca implantado.

17. Anticoagulación parenteral - TVP
⦿ TVP distal sin FR de extensión → imagen durante 2
semanas (anticoagulación sí no desaparece, 2C; o se
extiende,1B).
⦿ Sí ss o FR (DD+, 5cm longitud, varias venas, 7mm
diamétro, FR no reversible, cáncer activo, TVP previa,
hospitalización)→Anticoagulación (similar que proximal,1B).
⦿ TVP sí condiciones domiciliarias adecuadas (soporte social
con rápido acceso médico) → Inciar tto domicilario (1B).
⦿ TVP → Anticoagulación sobre (trombolisis sistémica o
dirigida por catéter, trombectomía; 2C → en tales casos:
mismo tratamiento anticoagulante que en los que no, 1B).

18. Anticoagulación
oral
Se recomienda iniciar tratamiento con Anti-Vitamina K
(Acenocumarol) a la vez que la anticoagulación parenteral (sin
dosis de carga, comenzar con dosis más bajas) y mantener
ésta al menos 5 días hasta que el INR sea ≥ 2 al menos 24 h
(1B).
❑ NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES:
▪ Dabigatrán (inhibidor directo de la trombina)→ No evaluado en los primeros 10 días del
TEP.
▪ Rivaroxabán y apixabán (inhibidores del factor Xa):
- Apixabán : eficacia similar y reducción hemorrgias graves menor.
- Rivaroxabán: eficacia similar a tratamiento estándar y reducción del 50% de
hemorragias graves (10mg/12 primeros 7 días seguido de 5 mg/12h) . →
→ Se sugiere ttº con rivaroxabán en monoterapia en pacientes estables
hemodinámicamente con TEP.

19. Filtro de vena cava
⦿ Sí anticoagulación contraindicada (1B).
● Se deberá implantar un dispositivo recuperable, para retirarlo tan
pronto como se inicie la anticoagulación.
⦿ Sí anticoagulación → No Filtro VC (1B).
● El ttº combinado disminuye la frecuencia TEP en contexto de TVP los
primeros días.
● A los 2 años la mortalidad es similar con/sin Filtro, con una mayor
tasa de TVP.

20. Otros TVP
-Se sugiere movilización precoz en TVP (2C) y TEP de
bajo riesgo, y reposo durante los primeros días en TEP
de riesgo intermedio.
-Se sugiere vendaje compresivo en TVP (2B) para
evitar Sd. postrombótico (evitar fármacos venoactivos
2C; y ninguno de ambos en TVP MS, 2C).

21. Tratamiento ETEV: a largo
plazo.❑ Duración del tratamiento, en función de:
▪ Riesgo de recurrencia:
- Eficacia de tratameinto en episodio agudo,
- duración mínima del ttº a largo plazo,
- posibilidad de factor intrínseco.
▪ Riesgo de hemorragia:
- Escala RIETE
- Escala ACCP
❑ Estrategias de decisión.
1. Estrategia poblacional (provocado, secundario).
2. Estrategia individualizada (Edad, sexo, comorbilidad,
presentación del evento).
3. Estrategia mixta

22. Tratamiento ETEV: a largo
plazo.⦿ TVP/TEP provocada por FR transitorios:
- por cirugía → 3 meses (1B).
- no quirúrgicos → 3 meses (1B).
⦿ TVP/TEP no provocada → al menos 3 meses y reevaluar (1B):
- 1º TVP y bajo R hemorr. → 3 meses / Indefinido sí TVP proximal (2B).
* alto R hemorr. → 3 meses (1B).
- 2º TVP no provocado → Indefinido (R hemor bajo 1B e intermedio
2B).
* alto R hemorr → 3 meses (2B).
⦿ TEP y cáncer activo: 3-6 meses y prolongar mientras sea activo.
⦿ En todos los pacientes con anticoagulación indefinida:
- Utilizar mismo fármaco que en los 3 meses iniciales.
- Reevaluación periódica de la indicación.

23. Fármacos
❑ Antivitaminas K vs. HBPM (2C).
▪ Rango terapeútico entre 2 y 3 (objetivo 2.5) → (1B).
- Reducción R recurrencia / Sin incrementar R sangrado
mayor.
- Dificultades
. INR (50% en 6m): Beneficio no garantizado.
❑ HBPM.
▪ Pacientes con cáncer activo (vs. AVK: 2B) durante al
menos 3 meses.
▪ Podría ser alternativa en pacientes con INR inestable o
difícil monitorización del mismo.
❑ Nuevos anticoagulantes orales.
En pacientes con INR inestable o difícil monitorización del
mismo se sugiere el uso de Rivaroxabán.

24. Búsqueda de neoplasia oculta
en ETEV no provocada
⦿ La ETEV se asocia a una neoplasia oculta en el 10%.
⦿ Eº Trousseau (TC toracoabdominal y mamografía)
despistaje limitado → No diferencias de incidencia de
neoplasias ni en mortalidad .
Despistaje ampliado → Aumento del gasto
sanitario debido a FP.
⦿ No realizar pruebas específicas para búsqueda de
neoplasia sino hay clínica o exploraciones
complementarias básicas que orienten a la
presencia de dicha enfermedad.