Diabetes en colombia_-_acceso_y_calidad_de_los_servicios_de_salud

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Diabetes en colombia_-_acceso_y_calidad_de_los_servicios_de_salud

  1. 1. Diabetes en Colombia: acceso y calidad de los servicios de salud Elaborado por: Diana Carolina Tamayo, MD. Especialista en Auditoría en Salud Candidata a Magíster en Epidemiología Clínica Coordinadora del Observatorio de Diabetes de Colombia Bogotá, enero de 2013
  2. 2. 2 Contenido Declaración de financiamiento Metodología de la revisión de la literatura científica Situación del contacto con los servicios de salud de los pacientes con DM en Colombia Componente no farmacológico del tratamiento: educación y recomendaciones ofrecidas a los pacientes con DM en Colombia Componente farmacológico del tratamiento: prescripción y suministro de medicamentos a los pacientes con DM en Colombia Medicación antidiabética Comedicación Calidad en el registro de atención de pacientes con DM en Colombia Calidad en el resultado: cumplimiento de metas clínicas en pacientes con DM en Colombia Adherencia al tratamiento por parte de los pacientes con DM en Colombia Referencias
  3. 3. 3 Declaración de financiamiento El desarrollo de las actividades del Observatorio de Diabetes de Colombia está soportado en la infraestructura, el personal y el sustento científico y logístico de la Organización para la Excelencia de la Salud. Novo Nordisk® suministra el financiamiento de esta iniciativa, sin que ello implique intervención alguna en el procesamiento, el manejo y la difusión de la información y del conocimiento producido por el Observatorio de Diabetes de Colombia. __________________________________________________________________ Metodología de la revisión de literatura científica sobre acceso y calidad de los servicios de salud para los pacientes con diabetes mellitus en Colombia Fuentes para búsqueda y número de referencias reportadas: PubMed: 36 Lilacs: 5 (4 diferentes a las reportadas en otras bases) MedicLatina: 3 (todas incluidas en las otras bases consultadas) Otras: 3 De acuerdo con la secuencia metodológica planteada, para este tópico la selección de publicaciones se dio de la siguiente manera:
  4. 4. 4 Diabetes en Colombia: acceso y calidad de los de servicios de salud A partir de la formulación e implementación en Colombia del nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) con la Ley 100 de 1993 y la normatividad reglamentaria subsecuente ha surgido un creciente interés por garantizar, más allá de la cobertura, el acceso oportuno y la calidad de los servicios de salud. En la Encuesta Nacional de Demografía y Salud de 2010 se describe que, entre 2005 y 2010, la afiliación al SGSSS se elevó de 69% a 88%, con ampliación de cobertura: régimen contributivo con 40%, régimen subsidiado con 44% y 3% en regímenes especiales. La afiliación en zona urbana llegó a 88% y en zona rural a 87% (1). Estas, si bien son cifras que constituyen indicadores de acceso potencial, no necesariamente reflejan el acceso real a los servicios de salud. En dicha encuesta, 68% de los sujetos que señalaron haber tenido problemas de salud en los últimos 30 días acudió a alguna institución de salud para ser atendido y en 36% de los casos el tratamiento fue cubierto en su totalidad por la entidad aseguradora a la cual se encontraba afiliado el paciente, 21% lo asumió parcialmente, mientras que en 11% de los casos el paciente o sus familiares asumieron plenamente el costo. Asimismo, se indagó por los motivos por los cuales, pese a haber presentado alteraciones de salud, las personas decidieron no consultar a instituciones de salud: consideración de la condición como “leve” en 40% de los casos, atribución de mala calidad del servicio 17%, transporte muy costoso 6%, demora en asignación de citas 5%, falta de tiempo 5%, ubicación lejana del servicio 5%, no confianza en el personal médico 3%, 2% manifestó haber acudido pero no recibió atención y este mismo porcentaje correspondió para trámites excesivos y demora en la atención (1). Entre los adultos mayores (60 años o más), esta encuesta encontró un perfil similar de razones para no consultar a instituciones de salud (29% de los encuestados). Entre quienes sí acudieron se encontró que 71% percibió la calidad del servicio como excelente o buena, 22% regular y 7% como mala o pésima. En este mismo grupo, se encontró que entre aquellos hospitalizados en el último año, 83% consideró la atención como oportuna (1). Se cuenta con un discreto número de publicaciones que describen aspectos relacionados específicamente con la calidad de la atención en salud que reciben los pacientes con diabetes mellitus (DM) en Colombia, algunos referentes al proceso de atención –básicamente al evento clínico– y otros al resultado clínico – cumplimiento de metas–. Este documento ofrece una síntesis de los resultados más relevantes de una serie de investigaciones desarrolladas entre pacientes con DM en Colombia, tanto en grupos confinados a programas de atención como en el marco de encuestas poblacionales.
  5. 5. 5 Situación del contacto con los servicios de salud de los pacientes con DM en Colombia Aún son insuficientes los datos sobre demanda potencial y real de servicios de salud entre el universo puntual de pacientes con DM, no obstante, se cuenta con ciertas aproximaciones a la realidad de quienes hacen contacto con el sistema. En la Encuesta Nacional de Salud de 2007 se encontró, entre los pacientes con DM, que en consulta externa 96.5% había sido atendido por médico general, 47.4% por médico especialista y 7.9% tuvo valoración por psicólogo o psiquiatra. Desde el escenario de la oferta, en el marco de la encuesta a Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), este estudio indagó por la oportunidad en asignación de citas médicas con especialista: en IPS privadas endocrinología es la cuarta especialidad con más días de espera (18 en promedio) y la tercera en IPS públicas (27 días en promedio) (2). Una investigación de tipo cualitativo llevada a cabo en 2008 entre cuidadores de pacientes con DM tipo 2, residentes en municipios antioqueños, evidenció que pacientes y cuidadores se quejan de insatisfacción con los servicios de salud debido a que al solicitar citas con diferentes especialidades médicas y al tramitar órdenes de medicamentos y exámenes no se les satisfacen tales solicitudes por razones como agenda médica copada y no cobertura de las prestaciones solicitadas, entre otras. De acuerdo con lo manifestado por este grupo de pacientes y cuidadores, además de insatisfacción, estas circunstancias de déficit de oportunidad en la prestación de los servicios de salud les representan una carga económica significativa (3). Si bien el paciente puede tener conocimiento sobre cómo acceder y como hacer uso de los servicios de salud (para lo cual el paciente requiere también educación y desarrollo de habilidades para desenvolverse dentro del sistema), es necesario además que los pacientes con DM cuenten con acceso a canales de comunicación que los vinculen con tales servicios, particularmente en caso de episodios agudos de la enfermedad. Estrategias como las líneas de contacto 7x24 para pacientes con DM aún no han sido ampliamente implementadas por los aseguradores, pero algunos ya ofrecen servicios de atención en el domicilio (4). Componente no farmacológico del tratamiento: educación y recomendaciones ofrecidas a los pacientes con DM en Colombia Algunos trabajos han explorado la frecuencia de actividades propias de la terapéutica no farmacológica desde la perspectiva de los prestadores de servicios de salud. En su evaluación de la Política Farmacéutica Nacional implementada hacia el final del siglo pasado, Mejía y cols. encontraron que solo 84.4% de los médicos indicó que suministraba explicación a sus pacientes con DM sobre los medicamentos prescritos; al explorar la frecuencia de estas explicaciones entre los
  6. 6. 6 pacientes, solo 54.1% manifestó haber recibido de su médico información sobre efectos de la medicación (5). Más recientemente, la Encuesta Nacional de Salud de 2007 encontró que, en el escenario de atención de los pacientes con DM en consulta externa, a 77.7% se le recomendó dejar de fumar, a 76.5% aprender a manejar el estrés de la cotidianidad, a 83.8% bajar de peso, a 6.8% reducir el consumo de alcohol, a 91.2% realizar algún tipo de ejercicio, a 6.10% reducir el consumo de grasas y a 81% se le recomendó hacer examen para conocer su perfil lipídico; 97.6% fue orientado a reducir el consumo de harinas, 97.4% a reducir el consumo de azúcar, 89.2% a medir regularmente el nivel de glucosa en sangre o en orina y 1.2% recibió entrenamiento sobre cómo hacer ejercicio. En este mismo escenario, a 87.4% se le había practicado examen de colesterol y triglicéridos, a 88.7% de glucosa en sangre o en orina y a más de la mitad se le tomó la presión arterial en los seis meses anteriores. Sobre instrucción en conductas de automonitoreo de glucosa, 20.9% manifestó que usaba glucómetro para medir la glicemia en casa, menos de un 1% usaba tiras para medir glucosa en la orina y 78.9% no utilizaba ningún método para medir los niveles de glucosa en casa. En el escenario de atención después de hospitalización o urgencias 76.8% de los casos recibió la recomendación de no fumar, 70.2% de manejar el estrés cotidiano, 76.2% de bajar de peso, 79.4% de reducir el consumo del alcohol, 81.3% de realizar ejercicio, 91.8% de reducir el consumo de grasas, 77.4% de realizar exámenes para conocer su perfil lipídico y 97.6% de reducir el consumo de harinas, así como el 98.0% de reducir el consumo de azúcar. 83.8% fue citado a control. Un 10.3% recibió entrenamiento para hacer ejercicio y a 83.9% se le realizó examen de colesterol. A 87.9% se le realizaron exámenes de sangre y orina, y control de la presión arterial en 80.5% de los casos. En este grupo de pacientes, 21.3% utilizaba glucómetro y 2.4% tiras de glucosa en orina (2). En relación con instrucciones y educación en autocuidado orientado a prevención de complicaciones puntuales, Pinilla y cols. caracterizaron la frecuencia y calidad de las actividades de prevención de pie diabético entre pacientes con DM de dos IPS de primer nivel de Bogotá en 2008. De los pacientes entrevistados, 21.8% manifestó haber recibido educación sobre cuidado de los pies y 5.8% revisaba sus pies diariamente. Entre los pacientes con antecedente de úlcera, sólo 18% recibió educación sobre cuidado de los pies por parte del médico. En el marco de esta investigación, se detectó también que 6.2% de los pacientes fumadores refirió no haber recibido recomendaciones sobre cesar este hábito (6). Este escenario invita a aprovechar las oportunidades de mejoramiento en relación con la educación óptima en DM y apoyo para el autocuidado que requieren los pacientes, por supuesto, dentro de un marco que en su fondo y en su forma se complemente con la cultura y el contexto propio del paciente y su cuidador (3, 4).
  7. 7. 7 Algunos aseguradores vienen desarrollando iniciativas novedosas para optimizar la educación en diabetes dirigida a sus pacientes como diferenciar temáticas según perfiles de pacientes (gestantes, niños, adultos); no obstante, la educación aún mantiene un sentido unidireccional, con contenidos no atractivos para los pacientes y que los dejan en una posición pasiva y no protagónica. Además, se requiere fortalecer las estrategias para estimular y apoyar el autocuidado como las redes de pacientes, el control por pares y los gestores de cambio del comportamiento (4). Componente farmacológico del tratamiento: prescripción y suministro de medicamentos a los pacientes con DM en Colombia Medicación antidiabética: Además de conductas saludables, los pacientes con DM, en un gran porcentaje, requieren intervenciones farmacológicas. Como ha sido el interés de varios investigadores, conocer el perfil de prescripción y de dispensación efectiva de medicamentos para los pacientes con DM permite explorar elementos clave en la calidad de la atención. Hasta finales del siglo pasado, ya entrada en vigencia la Ley 100 de 1993, se presentaba un escenario en el cual el acceso a medicamentos antidiabéticos a través del SGSSS era apenas potencial, pues en la realidad, más de la mitad de los pacientes con DM no recibía medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud vigente para ese entonces (5). Entre 2001 y 2003, Villegas y cols. condujeron un estudio entre 3,583 pacientes adultos con DM vinculados a programas de atención para DM en nueve Entidades Promotoras de Salud (EPS) e IPS de Medellín, a partir de la revisión de sus historias clínicas. Se encontró que 15.5% de los pacientes no tenía prescripción de tratamiento farmacológico, 44.2% se encontraba en esquema de monoterapia, 36.2% con dos medicamentos, 3.8% con tres medicamentos y 0.1% con cuatro medicamentos. En la formulación de medicamentos se identificaron con mayor frecuencia: sulfonilúreas en 58.2% de los casos, metformina 48.2%, insulina 19.6% y tiazolidinedionas en 0.2%. Las combinaciones más frecuentes correspondieron a sulfonilúreas + metformina en 27.3% y metformina + insulina en 6% de los pacientes. Respecto de la frecuencia de uso de insulina, se encontró que 7.5% de los pacientes tenía prescripción de insulina una vez al día, 11.6% dos veces al día y 0.7% tres veces al día (7).
  8. 8. 8 En 2005 se desarrolló un estudio observacional entre 7,308 pacientes con DM afiliados al SGSSS, vinculados con programas de control de la DMi con el fin de identificar los patrones de prescripción de medicación antidiabética y de comedicaciónii . En este grupo de pacientes se encontró que 48% recibía monoterapia y 52% estaba siendo tratado con asociación de dos o más medicamentos; entre los casos tratados con monoterapia, la frecuencia de prescripción de medicamentos correspondió a: 41.6% con glibenclamida (un hallazgo llamativo para los autores dado que se esperaría que se indicara como monoterapia expresamente para pacientes con DM tipo 2 no obesos, pero esta verificación excedía el alcance de la investigación), 36.6% con metformina y 21.8% con insulina. En el grupo de terapia con más de un medicamento antidiabético, las asociaciones más frecuentes correspondieron a: glibenclamida + metformina 75%, metformina + insulina 13%, metformina + insulina + glibenclamida 7.5% y glibenclamida + insulina 4%. Por frecuencia de prescripción, los medicamentos más formulados fueron metformina en 67.5% de los pacientes, glibenclamida 64.9%, insulina 23.5% y rosiglitazona en 0.1%. Este estudio presenta incluso registro de la dosificación de cada uno de los medicamentos, y se encontró que, en promedio, la dosis diaria prescrita de metformina fue de 1,624.2 mg (rango 850.0 – 5,950 mg), de glibenclamida 10.7 mg (rango 1.0 – 60 mg), de insulinaiii 63.6 UI (rango 33.3 – 1,000 UI) y de rosiglitazona 7.2 mg (rango 3.7 – 12). De acuerdo con estos hallazgos, los investigadores determinaron la relación entre estas dosis medias diarias prescritas y las dosis diarias definidas para cada medicamentoiv y, se encontró una razón de 0.8 para metformina, de 1.1 para glibenclamida y de 1.6; en este sentido, se consideró que, respecto de la dosis diaria definida, la prescripción, en general, se ajusta a los estándares establecidos, con discreta tendencia a prescripción de metformina en rango subterapéutico, aunque, los autores plantean la posibilidad de que los pacientes de este contexto logran control metabólico con dosis inferiores (8). Los resultados de este estudio contrastan con los producidos en un trabajo conducido por el mismo grupo de investigadores entre 2006 y 2007, en el cual se exploraron los perfiles de prescripción de antidiabéticosv para pacientes adultos i Los autores señalan que como criterio de inclusión se estableció que el paciente estuviera recibiendo tratamiento antidiabético por al menos 3 meses para asegurar cierta estabilidad de la adherencia al tratamiento y tolerabilidad, y así, según los investigadores, suponer cierto grado de control glucémico. ii La fuente de información sobre prescripción correspondió a los registros de la farmacéutica dispensadora para los pacientes afiliados a las aseguradoras participantes en el estudio. iii Insulina cristalina e insulina NPH eran las incluidas en el Plan Obligatorio de Salud vigente para el periodo de desarrollo del estudio, de acuerdo con lo que precisan los autores. iv Los autores tuvieron en cuenta las siguientes dosis diarias definidas para llevar a cabo las comparaciones: metformina 2 g, glibenclamida 10 mg e insulina 60 UI. v A diferencia del estudio de 2005, para esta investigación, la fuente de información sobre prescripción de medicamentos antidiabéticos correspondió a la historia clínica de los pacientes.
  9. 9. 9 afiliados al SGSSS, vinculados a programas de control de DM en 9 ciudades de Colombia. En esta oportunidad, se encontró un porcentaje de 45.8% de casos tratados con monoterapia. Respecto de la frecuencia de prescripción de antidiabéticos, se encontró metformina en 71.5% de los casos, glibenclamida en 58.2% e insulina en 28.5%. En este estudio, se hizo además distinción entre pacientes con DM tipo 2 que se encontraban dentro de rango de control glicémicovi y quienes no y, se encontró diferencia estadísticamente significativa (p < 0.0001) de acuerdo con el perfil de terapia farmacológica: 64.5% de los pacientes controlados se encontraban dentro de esquema de monoterapia mientras que 68.8% de los pacientes no controlados se encontraban en politerapia (9). Dada la naturaleza transversal del estudio, este hallazgo puede prestarse para varias interpretaciones, pues si bien en apariencia la politerapia pudiera ir en contra de alcanzar metas de control glicémico, puede considerarse que, en realidad, los pacientes de más difícil control metabólico son quienes hacen transición a esquemas de tratamiento más complejos; por su diseño, la determinación de la direccionalidad y magnitud de esta asociación excedía los alcances del estudio. En el escenario de consulta externa, la Encuesta Nacional de Salud de 2007 encontró, entre los pacientes con diagnóstico conocido de DM, que a 61.4% se le trataba con insulina u otro medicamento; 81.6% recibió la totalidad los medicamentos, 6.6% tuvo que comprarlos todos y 10.2% tuvo que adquirir una parte de la prescripción. Tras un evento de hospitalización, 69.7% de los pacientes con DM recibió la totalidad de los medicamentos, 12.4% debió comprarlos todos y 16.5% compró una parte (2). Esta circunstancia de verse obligado a adquirir la totalidad o una parte de los medicamentos prescritos constituye una de las principales quejas de cuidadores y pacientes con DM que, conduce a insatisfacción con el sistema de salud y a no adherencia al tratamiento (3). Comedicación: En su trabajo de principios de la pasada década, Villegas y cols. encontraron entre los pacientes con DM que además cursaban con hipertensión arterial que a 2.9% de ellos no se les prescribía tratamiento farmacológico. En los casos en que sí se formuló medicación, los fármacos con mayor prescripción fueron: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina 72.1%, diuréticos 42.6%, antagonistas del calcio 36.1%, β-bloqueadores 15.3%, α-antagonistas 5.5% y otros medicamentos en 13.3% de los casos. Para el manejo de la hipertensión arterial se prescribían, en promedio 1.9 medicamentos por paciente. En este mismo estudio se detectó que en 50% de los casos de dislipidemia concomitante no se tenía prescripción de tratamiento farmacológico. Los vi Los autores establecieron como criterio de control glicémico una HbA1c ≤ 7%.
  10. 10. 10 medicamentos hipolipemiantes con mayor frecuencia de formulación fueron lovastatina en 30.1% de los casos, fibratos 19.1% y combinación de lovastatina + fibratos en 1.9% (7). En el estudio conducido por Machado y cols. en 2005, se encontró que 94.3% de los pacientes con DM recibían algún tipo de medicación para condiciones concomitantes. La frecuencia de esta comedicación correspondió a: 74.4% antihipertensivos, 61.5% antiinflamatorios, 45.5% hipolipemiantes, 21% antiulcerosos, 16.8% psicofármacos, 5.3% antiasmáticos, 2.8% ácido acetil salicílico en dosis antiagregante, 2.4% antianginosos, 1.7% inotrópicos y 0.8% antiarrítmicos. Los autores destacan con preocupación que solo 75% de los pacientes con DM e hipertensión arterial coexistente tenían prescripción de inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; asimismo, llaman la atención sobre la frecuencia de asociación de cierto perfil de medicamentos que pueden interferir con el adecuado control glicémico: diuréticos en 31.9% de los pacientes, 2.8% agonistas β2, 1.75% prednisolona, 0.57% estrogénos + progestágenos y 0.91% propanolol. Para los autores resulta llamativa la frecuencia de prescripción de antiinflamatorios no esteroideos (61.5%) que podría deberse a una prevalencia relevante de enfermedades inflamatorias (situación no explorada en este estudio) o a uso inadecuado de este tipo de medicamentos, lo cual resulta inquietante dado el potencial efecto deletéreo sobre el riñón y sobre la eficacia del tratamiento antihipertensivo (8). El perfil de comedicación se caracterizó también en el estudio conducido por este mismo grupo de investigadores entre 2006 y 2007, donde se encontró que a 92.1% de los pacientes con DM se le prescribía algún tipo de comedicación. Los medicamentos antihipertensivos con mayor frecuencia formulados fueron inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores del receptor de angiotensina en 68.2% de los casos, diuréticos 37.2%, bloqueadores del calcio 29.1% y β-bloqueador 19.7%. Del grupo de hipolipemiantes, se prescribió lovastatina en 42.6% de los pacientes y gemfibrozil en 14.5%. En 66.1% de los casos se prescribió ácido acetil salicílico y en 2% antiaginoso (dinitrato de isosorbide). En el grupo de pacientes con evidencia de algún grado de compromiso de la función renal (19.8% de los pacientes que tenían registro de medición de albúmina en orina) solo 63% tenía prescripción de inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o de bloqueador del receptor de angiotensina (9). En la distinción entre pacientes con control glicémico y no controlados, se encontró que 89.5% de los pacientes controlados y 95.3% de los pacientes no controlados recibían medicación para comorbilidades (p = 0.044) (9), lo cual, bien podría corresponder a la complejidad clínica de los pacientes fuera de control glucémico en quienes podrían coexistir con mayor frecuencia otras condiciones. Los hallazgos de estas investigaciones sugieren oportunidad de mejorar el
  11. 11. 11 proceso de atención clínica en aspectos como la prescripción de agentes antiagregantes plaquetarios y de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en cierto subgrupo de pacientes, así como la verificación de indicaciones de antiinflamatorios y de otros fármacos con potencial interferencia con el control glicémico en pacientes con DM (7-9). Asimismo, como lo sugieren algunas de las investigaciones revisadas, el tratamiento farmacológico –idealmente- ha de ser guiado y modificado de acuerdo con un perfil de metas clínicas y necesidades del paciente; Machado y cols. encontraron que entre los casos de pacientes con registro de HbA1c fuera de la meta de control, el tratamiento farmacológico se modificó en 39.7% de los casos, entre los casos con presión arterial fuera de metas el tratamiento se modificó en 58.2% de los pacientes y en los casos con parámetros de perfil lipídico no controlados la modificación terapéutica se dio en 42.5% de los casos (9). En este sentido, resulta válido enfatizar el requerimiento de actualización académica, apreciación crítica de literatura científica y, desarrollo, difusión e implementación de guías y protocolos de manejo de pacientes con DM. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud de 2007, en la encuesta a profesionales de las IPS, 87.9% manifestaron conocer las guías de atención integral del Ministerio de la Protección Social para DM; con respecto a la atención de personas con DM, el 91% de las IPS privadas y el 83% de las públicas tenían guías o protocolos. De estas instituciones, el 96% de las públicas y el 97% de las privadas dijo conocerlas. En relación con el uso, el 98% de las IPS privadas y el 98% de las públicas las utilizaban; 94% de los protocolos institucionales consideraba la inclusión de remisión a nutrición, 61.2% remisión a psicología y 79.4% remisión a entrenamiento físico (2). Calidad en el registro de atención de pacientes con DM en Colombia El seguimiento de la calidad del proceso de atención clínica se da a partir de la revisión de la información registrada en la historia clínica. Entre el grupo de pacientes vinculados a programas dirigidos a la atención de DM en la ciudad de Medellín, se encontró que en casi 1% de los casos no se tenía registro del tipo de diabetes; asimismo, se encontraron frecuencias superiores de omisión de otros datos relevantes en la historia clínica tanto en pacientes con DM tipo 1 como en pacientes con DM tipo 2 (7). Entre los pacientes con DM tipo 1, los datos omitidosvii con mayor frecuencia fueron: microalbuminuria en 69.6% de los casos, colesterol LDL 52.4%, evaluación oftalmológica 51.2%, colesterol HDL 26.6%, creatinina 22.7% y glicemia en 19.3%. vii Los autores describen que se recopiló la información a partir de la revisión de historias clínicas haciendo uso de un formulario estructurado; los datos confusos o faltantes se registraron como ausentes.
  12. 12. 12 Entre los pacientes con diagnóstico de DM tipo 2 los datos con mayor frecuencia de omisión correspondieron a: microalbuminuria 72.9%, evaluación oftalmológica 72.9%, colesterol LDL44.4%, colesterol HDL 15.7%, creatinina 11.8% y HbA1c en 10.1% de los casos (7). Los hallazgos de Machado y cols., en su trabajo con historias clínicas de pacientes con DM afiliados al SGSSS en 9 ciudades colombianas, ratifican que la calidad del registro clínico –y de la atención misma- aún es susceptible de mejoramiento. Según lo registrado en la historia clínica, procedimientos que deberían ser rutinarios en el cuidado del paciente con DM presentaron frecuencias insuficientes: prescripción de ácido acetil salicílico 66.1%, tamizaje de albúmina en orina 57%, examen de pies 55.5% y examen de retina 35.6%. Los autores destacan que estas cifras corresponden al porcentaje de actividades documentadas (9), de manera que, bien podría tenerse un escenario con mayor frecuencia de realización de éstas prácticas pero sin dejar registro explícito en la historia clínica; sin embargo, para efectos de monitorización de calidad del proceso de atención se toman en cuenta los eventos documentados. Estas proporciones exponen las oportunidades de mejora en relación con la implementación y el registro de actividades críticas en la evaluación de riesgo y la prevención secundaria en los pacientes con DM, particularmente en lo referente a actividades clínicas y paraclínicas orientadas a detección y seguimiento de nefropatía, retinopatía y pie diabético, así como en lo relacionado con el diligenciamiento óptimo de la historia clínica (7, 9). Calidad en el resultado: cumplimiento de metas clínicas en pacientes con DM en Colombia Los hallazgos de los estudios colombianos, en diferentes periodos y ciudades, coinciden en una conclusión común: alrededor de la mitad de los pacientes en tratamiento logra la meta clínica establecida, una tendencia que se ha visto también a nivel internacional. Entre 3,583 pacientes vinculados a programas para atención de DM en Medellín entre 2001 y 2003 se determinó la frecuencia de cumplimiento de metas clínicas y de metas en mediciones paraclínicasviii relacionadas con el control metabólico y la contención de riesgo cardiovascular. Entre los pacientes con DM tipo 1, el cumplimiento de las metas de laboratorio presentó las siguientes frecuencias: triglicéridos 56.6% de los pacientes, colesterol HDL 50.3%, colesterol LDL 21.4%, glicemia 22.8% y HbA1c 26.2%; el cumplimiento de metas clínicas se dio en viii Para definir el cumplimiento de metas, los autores tuvieron en cuenta los siguientes valores límite esperados: triglicéridos < 150 mg%, colesterol HDL > 40 mg%, colesterol LDL < 100 mg%, glicemia < 110 mg%, HbA1c ≤ 7%, tensión arterial sistólica ≤ 140 mm Hg, tensión arterial diastólica ≤ 80 mm Hg y peso corporal correspondiente a índice de masa corporal < 25 Kg/m2. Los datos se tomaron a partir de la revisión de los registros en la historia clínica en el último año.
  13. 13. 13 75.2% de los pacientes en su tensión arterial sistólica, 57.9% tensión arterial diastólica y 62.1% lograron un peso corporal dentro de rango normal. Mientras que entre los pacientes con DM tipo 2 el cumplimiento de metas de laboratorio correspondió a: 36.1% para triglicéridos, 47.3% colesterol HDL, 13.8% colesterol LDL, 24.3% glicemia y 43.6% HbA1c. La proporción de pacientes con cumplimiento de metas clínicas fue de 44.8% para tensión arterial sistólica, 35.9% tensión arterial diastólica y 25.5% para peso corporal normal (7). El porcentaje apenas cercano al 50% de control metabólico entre los pacientes bajo tratamiento para DM se ratifica en otros estudios posteriores. En un grupo de pacientes adultos con DM, adscritos a una EPS en Cartagena, se encontró que un 58% alcanzó la meta de HbA1c, 24% se consideró dentro de un rango de control apenas aceptable y 18% con niveles de HbA1c no controladosix (10). En un grupo de pacientes adultos en tratamiento para DM dentro del SGSSS en 9 capitales de Colombia, Machado y cols. encontraron un porcentaje de 42.9% de casos controladosx y un 21.1% con niveles de HbA1c superiores a 9% (9). En un grupo de pacientes tratados en el marco de un programa de atención para enfermedades crónicas de un hospital universitario de Bogotá se encontró un 48.6% dentro de metas de control de la HbA1cxi ; los autores de este estudio consideraron que la definición de metas debe ajustarse a las circunstancias temporales (esperanza de vida y tiempo de evolución de la DM) así que, con cierta flexibilización de criteriosxii , entre los mayores de 71 años la frecuencia de control metabólico alcanza el 29.5% y el 18.5% entre los pacientes con más de 11 años de evolución de la DM (en este estudio, con estos criterios, la proporción de casos controlados se eleva a 63%) (11). Adherencia al tratamiento por parte de los pacientes con DM en Colombia Dado que la adherencia al tratamiento involucra no solo factores asociados al paciente y asociados al ambiente, sino también factores asociados al contexto (incluyendo accesibilidad a los servicios de salud) y asociados a la interacción médico-paciente (3), la adherencia constituye también un indicador de calidad en el cuidado de la salud de los pacientes con DM. En 2006, en un grupo de pacientes mayores de 30 años con DM afiliados a una EPS de Cartagena se exploró el nivel de adherencia al tratamiento (componente ix Los autores consideraron como meta de control de HbA1c un nivel ≤ 6.5%, control aceptable con HbA1c de 6.5% a 8% y niveles no aceptables con HbA1c > 8%. x Los autores consideraron que el nivel de control de HbA1c correspondía a valores ≤ 7%. xi Los autores consideraron que la meta de control correspondía a un valor de HbA1c < 7%. xii De acuerdo con los autores, para pacientes con expectativa de vida corta, múltiples comorbilidades y enfermedad de larga data se puede aceptar un nivel meta de HbA1c de entre 7% y 7.9%.
  14. 14. 14 farmacológico y comportamental), a partir del autorreporte de los propios pacientes de sus conductas durante la última semana. De acuerdo con una escala con puntuación de 0 a 7 (siendo 7 adherencia perfecta), los mejores niveles de adherencia se encontraron para ausencia del hábito de fumar con un puntaje promedio de 6.6 [IC 95% (5.5 – 7.8)] y para cumplimiento de la medicación con 6.2 [IC 95% (5.9 – 6.6)], mientras que los niveles de adherencia más bajos se presentaron en el automonitoreo de glicemia con un puntaje promedio de 0.4 [IC 95% (0.4-0.5)] y para ejercicio físico con 3.4 [IC 95% (2.8 – 4.0)] (10). Trabajos de naturaleza cualitativa, como el desarrollado por Hoyos y cols. en 2006 con cuidadores de pacientes con DM tipo 2 de dos municipios antioqueños, han explorado las razones que conducen a no adherencia al tratamiento en este perfil de pacientes. La investigación en mención detectó las siguientes circunstancias que rodean y favorecen la no adherencia al tratamiento para la DM: concepciones culturales respecto de la DM e interpretaciones diversas que se dan a la enfermedad, choque entre los discursos del equipo de salud y los saberes populares, agotamiento frente al consumo de múltiples medicamentos, temor a la insulina y a las punciones, insatisfacción con los proveedores de servicios de salud (irregularidad en la disponibilidad de medicamentos e irregularidad en la asignación de citas médicas), costo económico de la enfermedad y de los trámites frente a las entidades de salud y la situación de pobreza (3). La identificación de estos factores señala como, en algunas circunstancias, los propios de servicios de salud –personal e instituciones– propician limitaciones para el acceso y calidad en el cuidado de la salud de los pacientes con DM. De hecho, es importante garantizar calidad en la prestación de servicios de salud a los pacientes con DM que redunde en adherencia al tratamiento, dado que, la adherencia conlleva impacto sobre resultados clínicos relevantes, tal como se evidenció en el estudio de Alba y cols., donde se identificó diferencia estadísticamente significativa entre pacientes con y sin control glucémicoxiii de acuerdo con su nivel de adherencia al tratamiento. En 2008, entre un grupo de pacientes con DM vinculados a un programa de atención de enfermedades crónicas de un hospital universitario de Bogotá, se indagó por adherencia autorreportada (entendido como adherente un puntaje ≥ 8 en escala visual análoga): 79.3% de los pacientes se calificó como adherente, y dentro de este grupo, 52.9% presentaba control glucémico, mientras que entre aquellos considerados no adherentes, 67.7% se encontraba fuera de control glucémico (p=0.04) (11). Desde los servicios de salud es importante, además, establecer estrategias e indicadores para monitorizar y optimizar la adherencia al tratamiento. Si bien se reconoce la utilidad de la HbA1c como indicador biológico para hacer seguimiento al cumplimiento del tratamiento, es también importante identificar y resolver las xiii Los autores definieron control glucémico como registro de HbA1c < 7%.
  15. 15. 15 causas por las cuales un paciente no alcanza las metas establecidas, en lo posible, dentro del marco de un plan terapéutico convenido y diseñado para cada paciente y con el acompañamiento de los servicios farmacéuticos (4). Referencias 1. Profamilia. Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2010. http://www.profamilia.org.co/encuestas/Profamilia/Profamilia/index.php?option=c om_content&view=article&id=62&Itemid=9: Profamilia; [09 Ene 2013]. 2. Rodríguez J, Ruiz F, Peñaloza E, Eslava J, Gómez L, Sánchez H, et al. Encuesta Nacional de Salud 2007. Resultados nacionales. http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/ENCUESTA%20N ACIONAL.pdf: Ministerio de la Protección Social; 2009. [09 Ene 2013]. 3. Hoyos T, Arteaga M, Muñoz M. Factores de no adherencia al tratamiento en personas con diabetes mellitus tipo 2 en el domicilio. La visión del cuidador familiar. Invest Educ Enferm. 2011;29(2):194-203. 4. Castaño R. Experiencias reales. Modelos de atención para diabetes: Observatorio de Diabetes de Colombia; 2012. p. 25-41. 5. Mejía S, Vélez A, Buriticá O, Arango M, del Río J. La política farmacéutica nacional en Colombia y la reforma de la seguridad social: acceso y uso racional de medicamentos. Cad Saúde Pública. 2002;18(4):1025-39. 6. Pinilla AE, Sánchez AL, Mejía A, Barrera MdP. Actividades de prevención del pie diabético en pacientes de consulta externa de primer nivel. Revista De Salud Pública (Bogotá, Colombia). 2011;13(2):262-73. 7. Villegas Perrasse A, Abad S, Faciolince S, Hernández N, Maya C, Parra L, et al. El control de la diabetes mellitus y sus complicaciones en Medellín, Colombia, 2001- 2003. Rev Panam Salud Publica. 2006;20(6):393-402. 8. Machado-Alba J, Moncada Escobar J, Mesa Escobar G. Patrones de prescripción de antidiabéticos en un grupo de pacientes colombianos. Rev Panam Salud Publica. 2007;22(2):124-31. 9. Machado-Alba J, Moncada-Escobar J, Gaviria H. Quality and effectiveness of diabetes care for a group of patients in Colombia. Rev Panam Salud Publica. Rev Panam Salud Publica. 2009;26(6):529-35. 10. Alayón A, Mosquera-Vásquez M. Adherencia al tratamiento basado en comportamientos en pacientes diabéticos Cartagena de Indias, Colombia. Rev salud pública. 2008;10(5):777-87. 11. Alba LH, Bastidas C, Vivas JM, Gil F. Prevalencia de control glucémico y factores relacionados en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 del Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia. Gac Méd Méx. 2009;145(6):469-74.

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