Rcp 2010 sindromes coronarios agudos. evaluación inicial y nuevos conceptos de manejo. lobitoferoz13

10,965 views

Published on

0 Comments
5 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
10,965
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
228
Actions
Shares
0
Downloads
844
Comments
0
Likes
5
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Rcp 2010 sindromes coronarios agudos. evaluación inicial y nuevos conceptos de manejo. lobitoferoz13

  1. 1. SINDROMES CORONARIOS AGUDOS Evaluación inicial y nuevos conceptos de manejo Dr. GERMAN GASTELO V
  2. 2. OBJETIVOS <ul><li>Definir los términos que tienen que ver con los SCA. </li></ul><ul><li>Describir la fisiopatología </li></ul><ul><li>Analizar las estrategias de evaluación del dolor torácico en urgencias </li></ul><ul><li>Revisar los criterios de clasificación y manejo de SCA sin elevación del ST. </li></ul><ul><li>Revisar los criterios para reperfusión y manejo de pacientes con SCA con elevación del ST. </li></ul>
  3. 3. SINDROME CORONARIO AGUDO <ul><li>Disminución aguda o subaguda del aporte de O2 al miocardio como consecuencia de la ruptura de una placa aterosclerótica de alguna arteria coronaria. Esto implica fenómenos de inflamación, trombosis, vasoconstricción y microembolización. </li></ul><ul><li>INFARTO </li></ul><ul><ul><li>Necrosis de una parte del miocardio como consecuencia de un aporte insuficiente de sangre para conservar la viabilidad del músculo. </li></ul></ul>
  4. 4. DEFINICIONES DE TÉRMINOS <ul><li>SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS Patologías cardíacas agudas caracterizadas por la ruptura o erosión de una placa aterosclerótica con diferentes grados de trombosis y embolización distal, llevando a disminución en la perfusión miocárdica. </li></ul>
  5. 6. SCA : DIFERENCIAS ESENCIALES <ul><li>ANGINA </li></ul><ul><li>( no + celular ) </li></ul><ul><li>INFARTO </li></ul><ul><li>( + celular ) </li></ul>Estable Inestable Con elevación del ST Sin elevación del ST SCA
  6. 7. SÍNDROME CORONARIO AGUDO <ul><li>Angina inestable </li></ul><ul><li>Infarto agudo sin elevación del ST </li></ul><ul><li>( IAM SEST ) </li></ul><ul><li>Infarto agudo con elevación del ST </li></ul><ul><li>( IAM CEST ) </li></ul>
  7. 8. DEFINICIONES DE TÉRMINOS <ul><li>SCA sin elevación del segmento ST </li></ul><ul><li>( angina inestable o IAM sin elevación del segmento ST ) : </li></ul><ul><ul><li>Depresión del segmento ST o inversión de la onda T, aplanamiento de onda T, pseudonormalización de la onda T o no cambios en EKG </li></ul></ul><ul><ul><li>Angina inestable : No elevación de biomarcadores de necrosis miocárdica ( CPK , troponina ) </li></ul></ul><ul><ul><li>IAM sin elevación del ST : Elevación de biomarcadores de necrosis miocárdica. </li></ul></ul>
  8. 9. DEFINICIONES DE TÉRMINOS <ul><li>SCA con elevación del segmento ST </li></ul><ul><li>( IAM con elevación del segmento ST ) : </li></ul><ul><ul><li>Elevación de segmento ST en dos o más derivaciones contiguas o bloqueo de rama izquierda del Haz de His nuevo o presumiblemente nuevo. </li></ul></ul>
  9. 10. SINDROMES CORONARIOS AGUDOS SCA CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST SCA SIN ELEVACION DEL SEGMENTO ST ANGINA INESTABLE IAM SIN ELEVACION DEL SEGMENTO ST
  10. 11. FISIOPATOLOGÍA <ul><li>Factores de riesgo : </li></ul><ul><li>Edad mayor de 65 años </li></ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><li>Dislipidemia </li></ul><ul><li>Hipertensión arterial </li></ul><ul><li>Diabetes mellitus </li></ul>
  11. 13. FISIOPATOLOGÍA SÍNDROME CORONARIO AGUDO HEMORRAGIA o TROMBOSIS HIPOPERFUSIÓN FISURA o ROTURA
  12. 14. FISIOPATOLOGÍA Placa de ateroma + lesión de la íntima Rotura Ulceración Fisura activación plaquetar vasoespasmo trombosis coronaria
  13. 16. EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS <ul><li>Evaluación inicial rápida en primeros 10 minutos de ingreso del paciente a urgencias. </li></ul><ul><li>Fibrinólisis : tiempo a medicamento : 30 minutos. </li></ul><ul><li>Angioplastía primaria : tiempo a cateterismo : 90 minutos. </li></ul>
  14. 17. EVALUACIÓN INICIAL ( 10 minutos ) <ul><li>Historia dirigida </li></ul><ul><li>Monitoreo de signos vitales </li></ul><ul><li>Examen físico dirigido </li></ul><ul><li>EKG de 12 derivaciones </li></ul>
  15. 18. EVALUACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO <ul><li>Antecedentes : Factores de riesgo para enfermedad coronaria, episodios previos de SCA, intervencionismo coronario previo, cirugía de bypass. </li></ul><ul><li>Características del dolor : localización, irradiación, características, factores desencadenantes. </li></ul><ul><li>Examen físico : TA, frecuencia cardíaca, datos de congestión de volumen, ritmo de los ruidos cardíacos, S3 ó S4. </li></ul>
  16. 19. EVALUACIÓN DEL DOLOR TORACICO <ul><li>Dolor anginoso típico : </li></ul><ul><li>Dolor torácico anginoso prolongado ( > 20 minutos ) en reposo. </li></ul><ul><li>Angina severa de reciente inicio ( de novo ). </li></ul><ul><li>Enpeoramiento de angina estable previa con progresión a Clase III </li></ul><ul><li>( angina en aumento ). </li></ul><ul><li>Angina post –IAM. </li></ul>
  17. 20. EVALUACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO <ul><li>Dolor torácico anginoso típico : </li></ul><ul><ul><li>Dolor torácico tipo opresivo, retroesternal </li></ul></ul><ul><ul><li>Irradiación a brazo izquierdo, cuello o mandíbula </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede ser intermitente o persistente </li></ul></ul><ul><ul><li>Acompañado de síntomas neurovegetativos como sudoración fría, mareos, naúseas o síncope. </li></ul></ul>
  18. 21. EVALUACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO <ul><li>Dolor torácico anginoso atípico : </li></ul><ul><ul><li>Dolor epigástrico </li></ul></ul><ul><ul><li>Indigestión </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor tipo punzada </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor de características pleuríticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Disnea inexplicada </li></ul></ul><ul><ul><li>Común en pacientes jóvenes ( 25 a 40 años ), ancianos ( > 75 años ), mujeres, diabéticos, falla renal o pacientes con demencia. </li></ul></ul>
  19. 22. EVALUACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO <ul><li>Características de alto riesgo : </li></ul><ul><ul><li>Dolor anginoso persistente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Datos de falla cardíaca. </li></ul></ul><ul><ul><li>Arritmias ventriculares. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inestabilidad hemodinámica </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedentes de cateterismo coronario y cirugía de bypass coronario. </li></ul></ul>
  20. 23. <ul><li>Entre 5 -10% del total de pacientes que acuden a la Emergencia refieren dolor torácico. </li></ul><ul><li>Aproximadamente la mitad se orientará hacia un SCA. </li></ul><ul><li>Entre los pacientes dados de alta con dolor torácico no coronario, del 2 – 10% presentarán finalmente un IMA con mortalidad mucho mayor que la de los que permanecieron ingresados. </li></ul>
  21. 24. EVALUACIÓN DEL EKG <ul><li>Pacientes con elevación del segmento ST mayor de 1 mm, en dos o más derivaciones adyacentes o bloqueo de rama izquierda del Haz de His nuevo o presumiblemente nuevo. </li></ul><ul><li>Manejo como Síndrome Coronario Agudo con Elevación del Segmento ST. </li></ul>
  22. 25. EKG con elevación del segmento ST en cara inferior DII DIII AVF
  23. 26. Bloqueo de rama izquierda del Haz de His
  24. 27. EVALUACIÓN DEL EKG <ul><li>Depresión del segmento ST > 0.5 mm o inversión de la onda con cambios dinámicos, asociados a dolor torácico anginoso. </li></ul><ul><li>Elevación transitoria del segmento ST > 0.5 mm por menos de 20 minutos. </li></ul><ul><li>Manejo como Síndrome Coronario Agudo sin elevación del Segmento ST. </li></ul>
  25. 28. Infradesnivel del segmento ST V1 V2 V3 V4 V5 V6
  26. 29. ELECTROCARDIOGRAMA SCA SEST
  27. 30. ELECTROCARDIOGRAMA SCA SEST
  28. 31. EVALUACIÓN DEL EKG <ul><li>EKG normal o cambios no diagnósticos del segmento ST u onda T ( cambios fijos, no dinámicos ). </li></ul><ul><li>EKG normal : No excluye SCA. 1 a 6% pueden tener un IAM sin elevación del ST y 4% pueden tener angina inestable. </li></ul>
  29. 32. EVALUACIÓN DEL EKG <ul><li>Pacientes con EKG normal/no diagnóstico : </li></ul><ul><li>Especial atención : Dolor torácico más uno de los siguientes: </li></ul><ul><ul><li>Dolor torácico típico, en reposo, > 20 minutos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inestabilidad hemodinámica </li></ul></ul><ul><ul><li>Falla cardíaca </li></ul></ul><ul><ul><li>Arritmias ventriculares </li></ul></ul><ul><ul><li>Síncope </li></ul></ul><ul><ul><li>Historia previa de cateterismo cardíaco ó Bypass coronario </li></ul></ul>
  30. 33. EKG sin cambios de isquemia
  31. 34. MARCADORES DE MIONECROSIS <ul><li>Creatin fosfo quinasa (CPK) </li></ul><ul><ul><li>Fracción MB : MAS IMPORTANTE </li></ul></ul><ul><ul><li>Elevación > 2.0 veces el valor normal </li></ul></ul><ul><ul><li>Se eleva entre 4 y 6 horas del evento isquémico </li></ul></ul><ul><ul><li>Pico 24 horas, normal en 72 horas. </li></ul></ul><ul><li>Troponina T o troponina I : </li></ul><ul><ul><li>Se eleva entre 8 y 12 horas del evento isquémico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se mantiene positiva hasta por 5 a 14 días. </li></ul></ul>
  32. 35. TROPONINA <ul><li>Troponina T y troponina I: </li></ul><ul><li>Mayor sensibilidad y especificidad para diagnóstico de necrosis que CPK MB. </li></ul><ul><li>Indican necrosis miocárdica producto de embolización distal de trombos ricos en plaquetas desde el sitio de ruptura de la placa aterosclerótica. </li></ul><ul><li>Puede ser positiva en pacientes con CPK MB normal ( microinfarto ). </li></ul>
  33. 36. TROPONINA <ul><li>En el contexto de isquemia miocárdica, la elevación de la troponina es criterio para diagnosticar Infarto del miocardio. </li></ul><ul><li>La troponina es el mejor biomarcador para predecir pronóstico a corto plazo ( 30 días ) con respecto a infarto del miocardio y muerte . </li></ul><ul><li>La identificación de pacientes con troponina elevada en útil para decidir estrategia de manejo invasivo vs no invasiva. </li></ul>
  34. 37. RECOMENDACIONES EVALUACIÓN INICIAL Recomendación Se debe obtener un EKG de 12 derivaciones en los primeros 10 minutos de ingreso, leído por un médico experto Repetir EKG en 30 minutos, luego cada 6 horas y antes del egreso del paciente Evaluar derivaciones adicionales en EKG no diagnósticos ( V7, V8, V3R, V4R ).
  35. 38. RECOMENDACIONES EVALUACIÓN INICIAL Recomendación Se prefiere la troponina como biomarcador de necrosis miocárdica. Se pedir determinación de Troponina T o Troponina I y se resultado debe estar listo en el transcurso de 60 minutos. Se debe repetir despues de 6 a 12 horas sin el resultado inicial es negativo.
  36. 39. RECOMENDACIONES EVALUACIÓN INICIAL Recomendación Se recomienda la realización de ecocardiograma para evaluar diagnósticos diferenciales. En pacientes sin dolor torácico recurrente, EKG normal y troponinas negativas se recomienda la realización de una prueba de esfuerzo o estudio de perfusión miocárdica antes del egreso. La evaluación inicial debe incluir la evaluación de causas no coronarias de dolor torácico.
  37. 40. Dolor torácico sugestivo de isquemia <ul><li>Evaluación inicial en urgencias (< 10 min) </li></ul><ul><li>Anamnesis completa, características del dolor </li></ul><ul><li>Examen físico dirigido </li></ul><ul><li>Toma de EKG de 12 derivaciones </li></ul><ul><li>Obtener vía IV </li></ul><ul><li>Toma de muestra para laboratorios </li></ul><ul><li>Morfina, Oxígeno, Nitroglicerina y ASA </li></ul>Elevación del ST ó BRIHH nuevo o presumiblemente nuevo Segmento ST y onda T normales ó no diagnósticos Depresión del ST o cambios dinámicos de la onda T Protocolo de IAM con Elevación del ST Protocolo de angina inestable / IAM sin elevación ST <ul><li>Observación por 6 a 8 horas </li></ul><ul><li>EKG en 1 hora y cada 6 horas </li></ul><ul><li>CPK total y MB </li></ul><ul><li>Troponinas (después de 6 horas) </li></ul><ul><li>Cambios dinámicos en EKG </li></ul><ul><li>Elevación de CPK </li></ul><ul><li>Troponinas (+) </li></ul><ul><li>Criterios de mediano o alto riesgo </li></ul><ul><li>Egreso </li></ul><ul><li>Recomendaciones </li></ul><ul><li>Cita a consulta externa </li></ul>
  38. 41. SINDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST PAUTAS DE MANEJO
  39. 42. SCA sin elevación del segmento ST Depresión del segmento ST o inversión de la onda T, aplanamiento de onda T, pseudonormalización de la onda T o no cambios en EKG ANGINA INESTABLE IAM SIN ELEVACIÓN DEL ST Elevación de CPK Troponina positiva No elevación de CPK Troponina negativa
  40. 43. MANEJO <ul><li>Angina inestable : </li></ul><ul><ul><li>Tratamiento antiplaquetario, anti-isquémico, analgésico y anticoagulante. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estratificación de riesgo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estrategia conservadora o invasiva temprana. </li></ul></ul><ul><li>IAM sin elevación del segmento ST : </li></ul><ul><ul><li>Tratamiento antiplaquetario, anti-isquémico y analgésico y anticoagulante </li></ul></ul><ul><ul><li>Siempre estrategia invasiva temprana. </li></ul></ul>
  41. 44. MANEJO <ul><li>Estrategia invasiva temprana ( primeras 48 horas ) : </li></ul><ul><li>Angina recurrente o angina en reposo o con bajo nivel de actividad a pesar de tratamiento médico intensivo. </li></ul><ul><li>Elevación de troponina. </li></ul><ul><li>Depresión del segmento ST nuevo o presumiblemente nuevo </li></ul><ul><li>Signos y síntomas de ICC o regurgitación mitral nueva o que empeora. </li></ul><ul><li>Inestabilidad hemodinámica. </li></ul>
  42. 45. SCA sin elevación ST Estratificación de riesgo Bajo riesgo Angina inestable alto riesgo IAM sin elevación del ST Estrategia conservador inicial Ecocardiograma P de E Coronariografía Estrategia invasiva ¿angina persistente o inestabilidad hemodinámica o eléctrica? Cateterismo urgente Cateterismo temprano ( 72 horas ) Egreso FE > 40% FE < 40% No Si (+) (-)
  43. 46. SINDROMES CORONARIOS AGUDOS CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST PAUTAS DE MANEJO
  44. 47. REPERFUSIÓN CORONARIA <ul><li>Estrategia más importante </li></ul><ul><li>Tiempo dependiente </li></ul><ul><li>Fibrinolisis farmacológica : </li></ul><ul><ul><li>Estreptoquinasa, Alteplasa, Reteplase, Tenecteplase. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tiempo puerta-medicamento : 30 minutos </li></ul></ul><ul><li>Angioplastia primaria : </li></ul><ul><ul><li>Tiempo puerta-cateterismo : 90 minutos. </li></ul></ul>
  45. 48. SCA con elevación del ST <ul><li>Manejo inicial </li></ul><ul><li>Monitoreo continuo </li></ul><ul><li>Morfina, Oxigeno, Nitroglicerina y ASA </li></ul><ul><li>ESTRATEGIA DE REPERFUSION </li></ul><ul><li>Fibrinolisis en : </li></ul><ul><li>Presentación temprana < 3 h. </li></ul><ul><li>No disponibilidad de hemodinamia </li></ul><ul><li>Retraso en cateterismo mayor de 90 min </li></ul><ul><li>No contraindicación </li></ul><ul><li>Angioplastia Primaria en: </li></ul><ul><li>Presentación tardia </li></ul><ul><li>Disponibilidad de hemodinamia </li></ul><ul><li>Procedimiento en < 90 min </li></ul><ul><li>Contraindicaciones para trombolisis </li></ul><ul><li>ICC, KK > III </li></ul><ul><li>Diagnóstico dudoso de IAM </li></ul>¿Criterios de reperfusión? Angioplastia de rescate <ul><li>Continúa tratamiento </li></ul><ul><li>Estratificación de riesgo </li></ul><ul><li>Coronariografia programada </li></ul>No Si
  46. 49. El objetivo del tratamiento en el SCACEST está dirigido a conseguir la permeabilidad de la arteria responsable lo antes posible y restablecer la perfusión del miocardio isquémico.
  47. 50. RESUMEN SCA <ul><li>SCA SEST : AI o IAMSEST: oclusión parcial AC </li></ul><ul><li>SCA CEST : IAMCEST : oclusión total AC </li></ul><ul><li>Diagnóstico de infarto : biomarcadores + clínica + ECG </li></ul><ul><li>Mayor gravedad inicial IAM CEST </li></ul><ul><li>A largo plazo no hay diferencia </li></ul>

×