Experiencias de enfermeria en el paciente neurologico

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Experiencias de enfermeria en el paciente neurologico

  1. 1. Mg. Patricia Obando Castro Enf. Esp. Cuidados Intensivos Enf. Jefe de la UCI – CMN Docente de la FAENF - UPCH
  2. 2. <ul><li>CRANEO CAVIDAD DE PAREDES INDISTENSIBLES CON VOLUMEN CONSTANTE </li></ul>LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO 10% CEREBRO 80% SANGRE 10%
  3. 3. <ul><li>Volumen : 1100 – 1200cc (80% total ) </li></ul><ul><li>Agua : LIC:1100, LEC:200 </li></ul><ul><li>Elementos : glial / neural </li></ul><ul><li>Característica : constante </li></ul><ul><li>Patología : edema cerebral (aumenta 2 - 3% Volumen). </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Volumen: 150cc </li></ul><ul><li>Elementos : arterial (25 - 50cc), arteriolar (interviene en la autorregulación), venoso (90 -100cc ). </li></ul><ul><li>Característica: Variable </li></ul><ul><li>Fisiología : vasodilatación (hipoxia, hipercarbia). vasoconstricción (aumento PA, hipocarbia) </li></ul><ul><li>Patología : Isquemia e infarto cerebral </li></ul>
  5. 5. <ul><li>Volumen: 120 - 140cc </li></ul><ul><li>Distribución: ventricular (40 - 50cc), espinal (30cc), cisternas y espacio subaracnoideo (50 -70cc). </li></ul><ul><li>Característica : Variable </li></ul><ul><li>Producción: plexo coroideo (70%), epéndimo y parénquima cerebral. 500cc/día (20ml/h) </li></ul><ul><li>Patología: Hidrocefalia </li></ul>
  6. 6. <ul><li>CRANEO CAVIDAD DE PAREDES INDISTENSIBLES CON VOLUMEN CONSTANTE </li></ul>LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO 10% CEREBRO 80% SANGRE 10%
  7. 7. <ul><li>VALORES NORMALES: </li></ul>0 – 3 mmHg 3 – 5 mmHg 5 – 10 mmHg EL FUNCIONAMIENTO CEREBRAL ES ADECUADO
  8. 8. <ul><li>La PIC varia con la posición. (bipedestación frente al decúbito) </li></ul><ul><li>Oscila con la PA y con la respiración. </li></ul><ul><li>Incremento en la presión intrator á cica o intraabdominal, aumenta la PIC. </li></ul>
  9. 9. <ul><li>Doctrina Monro-Kellie </li></ul><ul><li>la sumatoria de </li></ul><ul><li>Vc + VLcr + Vsc = K </li></ul><ul><li>si se añade un volumen nuevo (tumor, hematoma) o aumenta uno de los ya existentes (edema) </li></ul>Vc + VLcr + Vsc + Vn = K
  10. 10. <ul><li>Mecanismos compensatorios </li></ul><ul><li>Reabsorción del LCR o desviación. </li></ul><ul><li>salida de sangre venosa y vasoconstricción arteriolar </li></ul><ul><li>Modificaciones en el espacio intracelular del parénquima cerebral. </li></ul>
  11. 11. <ul><li>Resistencia. Capacidad del encéfalo de comprimirse o de expandirse sin modificaciones sustanciales de la PIC. </li></ul>Adaptabilidad. Disponibilidad de espacio intracraneal ante aumento de volumen.
  12. 12. P I C VOLUMEN A B C HERNIACION
  13. 13. HEMODINAMICA CEREBRAL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL: Es el flujo sanguíneo necesario para mantener un aporte adecuado de oxígeno y nutrientes al cerebro. FSC = PPC RVC VN = 50 - 60 ml /100g /min. 660 ml / min. ( 15% GC )
  14. 14. <ul><li>20% del GC esta dirigido al cerebro y el 15% de las demandas corporales de 02. </li></ul><ul><li>La síntesis proteica cesa por debajo de 40ml/100gr/min, </li></ul><ul><li>la actividad eléctrica espontanea cesa a 20ml/100gr/min, </li></ul><ul><li>los potenciales evocados se interrumpen a 15ml/100gr/min, </li></ul><ul><li>la bomba Na/K fracasa con flujos 8 – 10ml/100gr/min. </li></ul>
  15. 15. <ul><li>Presión de perfusión cerebral : </li></ul><ul><li>PPC = PAM – PIC </li></ul><ul><li>PAM = PAS + 2PAD </li></ul><ul><li>3 </li></ul><ul><li>> 60mmHg se asegura una adecuada perfusión cerebral. </li></ul><ul><li>Autorregulación cerebral 50 – 150 mmHg sin alteración en la FSC </li></ul>
  16. 16. <ul><li>Mecanismo de autorregulación del FSC </li></ul><ul><li>su regulación fisiológica se realiza mediante la modificación de las resistencias vasculares cerebrales. Mecanismos: </li></ul><ul><li>Químico – metabólico </li></ul><ul><ul><li>Vasorreactividad al C02 </li></ul></ul><ul><li>Miogeno </li></ul><ul><li>Neurogénico </li></ul>
  17. 17. <ul><li>Elementos: Glucosa - Oxígeno - CO2 </li></ul><ul><li>Un adecuado FSC mantiene un metabolismo cerebral normal. </li></ul><ul><li>Fisiología: </li></ul><ul><li>↓ 02 -> vasodilatación ↑ FSC 35%. </li></ul><ul><li>↑ 02 -> vasoconstricción ↓ FSC 13%. </li></ul><ul><li>Fisiopatología: </li></ul><ul><li>- ↑ Metabolismo: convulsiones, fiebre. </li></ul><ul><li>- ↓ metabolismo: coma barbitúrico, anestesia, hipotermia. </li></ul>
  18. 18. FSC Y METABOLISMO CEREBRAL GLUCOSA CO2 ÁCIDO LÁCTICO 85% 15%  O2  ÁCIDO LÁCTICO AUMENTO DE LA OSMOLARIDAD EDEMA CEREBRAL  PIC  FSC
  19. 19. CONTROL QUIMICO  PIC  PPC HIPOXIA ISQUEMIA <ul><li>LACTATO </li></ul><ul><li>P CO2 </li></ul>VASODILATACIÓN EDEMA CEREBRAL
  20. 20. <ul><li>La PaCO2, a nivel arteriolar, tiene un efecto directo sobre el diámetro de arterias píales, afectando VSC, PIC y FSC. </li></ul><ul><li>Fisiología: ↓pC02 -> Vasoconstricción cerebral. </li></ul><ul><li>↑ pC02 -> Vasodilatación cerebral. </li></ul>
  21. 21. <ul><li>Respuesta vascular intrínseca a las variaciones de PA para mantener una adecuada Presión Perfusión Cerebral (PPC). </li></ul><ul><li>Fisiopatología : Hipotensión arterial: vasodilatación ↓PPC. Hipertensión arterial: vasoconstricción ↑PPC. </li></ul><ul><li>Limites PAM de autorregulación : 60 – 160 mmHg. </li></ul>
  22. 22. <ul><li>Disminución viscosidad sangre : ↑ FSC </li></ul><ul><li>↑ aporte 02: Vasoconstricción cerebral: </li></ul><ul><li>↓ PIC. Viceversa. </li></ul>
  23. 23. <ul><li>No es un mecanismo de autorregulación por naturaleza. </li></ul><ul><li>Músculo liso cerebrovascular. </li></ul><ul><li>Plexos vasomotores alrededor arterias cerebrales. </li></ul><ul><li>Receptores: adrenérgicos (constrictores), colinérgicos (vasodilatadores). </li></ul>
  24. 24. REGULACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL PPC = PAM - PIC ACETILCOLINA VIP PHI MÁS IMPORTANTE NORADRENALINA  PA  PA
  25. 25. <ul><li>Hipertensión endocaraneana, principal causa de muerte y discapacidad. </li></ul>
  26. 27. <ul><li>METODOS: </li></ul><ul><li>Cateter : intraventricular </li></ul><ul><li>y subaracnoideo </li></ul><ul><li>Subdural, epidural. </li></ul><ul><li>Tornillos: </li></ul><ul><li>Sesores de fibra optica: </li></ul><ul><li>camino </li></ul>SITIOS DE MONITOREO
  27. 28. FDLF
  28. 30. P1 : percusión, representa la pulsación arterial al interior del cráneo y tiene mayor amplitud en relación a las otras y en condiciones normales de complacencia. P2: rebote o tidal, refleja la distensibilidad intracraneal. P3 (dicrótica) representa la pulsación venosa.
  29. 31. <ul><li>Hasta 15mmHg -> normales </li></ul><ul><li>>20mmHg -> moderadamente elevados </li></ul><ul><li>>40mmHg -> severamente elevados </li></ul>
  30. 32. <ul><li>Con la respiración </li></ul>
  31. 34. <ul><li>Ondas A: indican una compliance intracraneal peligrosamente disminuida , </li></ul><ul><ul><li>patrón de ascenso progresivo, desde un nivel normal a presiones que alcanzan 50 mmHg o más, persisten por 5 a 20 minutos para luego caer abruptamente a niveles incluso bajo los normales. </li></ul></ul><ul><ul><li>se acompañan de síntomas y signos de disfunción cerebral y tronco, asociadas a una disminución de la PPC, anunciando descompensación y riesgo de herniación cerebral. </li></ul></ul>
  32. 36. <ul><li>oscilaciones rítmicas rápidas, con peaks elevados, que ocurren cada 1 a 2 minutos, con un patrón de ascenso in crescendo desde un nivel basal variable a 20-30 mmHg sobre él </li></ul><ul><li>cayendo en forma abrupta sin intervención externa. </li></ul>
  33. 37. <ul><li>Frecuencia: 4 - 8 / minuto </li></ul><ul><li>Amplitud: Más pequeñas que ondas A y B. 20 – 25 mmHg </li></ul><ul><li>Se asocia a cambios respiratorios </li></ul><ul><li>Ocurren en individuos normales </li></ul>
  34. 38. PRESION VOLUMEN
  35. 40. <ul><li>Causas de elevación de la PIC: </li></ul><ul><li>Cambios de posición </li></ul><ul><li>Aspiración de secreciones </li></ul><ul><li>Estimulación física y verbal </li></ul><ul><li>Hipertermia </li></ul><ul><li>Hiperglucemia </li></ul><ul><li>Distensión abdominal y vejiga </li></ul><ul><li>Dolor </li></ul><ul><li>Desadaptación a la VM, PEEP </li></ul><ul><li>Sedación insuficiente </li></ul><ul><li>Convulsiones </li></ul><ul><li>Uso de vasodilatadores (nitroglicerina) </li></ul>
  36. 41. <ul><li>Evaluación neurológica: escala de Glasgow, examen pupilar, movilidad de extremidades </li></ul><ul><li>Monitoreo hemodinámico: PCP, PVC, PAM. </li></ul><ul><li>Posición: </li></ul><ul><ul><li>Conservar cabeza en la línea media -> mejora el drenaje venoso </li></ul></ul><ul><ul><li>Elevación de la cabeza 30grados -> favorece el drenaje de LCR </li></ul></ul><ul><li>Control de la Temperatura -> afebril </li></ul><ul><li>Control de la glucemia y Na sérico. </li></ul><ul><li>Sedación y analgesia </li></ul>
  37. 43. <ul><li>Sedación: Midazolan, propofol : permite evaluaciones neurológicas frecuentes, en dosis menores de 5 mg/kg por hora, para evitar el «síndrome de infusión del propofol». </li></ul><ul><li>Grado de recomendación fuerte. Nivel de evidencia débil (1C). </li></ul><ul><li>Analgesia: Fentanilo o Remifentanilo . </li></ul>GUIA DE PRACTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA SEDO-ANALGESIA EN EL PACIENTE ADULTO CRÍTICAMENTE ENFERMO. Medicina Intensiva, Vol 31, Nro 8, Noviembre 2007
  38. 44. <ul><li>Administrar bolos de xilocaina via intratraqueal previo al procedimiento de aspiración de secreciones para disminuir el reflejo tusigeno. </li></ul>
  39. 45. <ul><li>Aplicación de medidas de bioseguridad durante su instalación y cuidado. </li></ul><ul><li>Mantener el circuito cerrado. Drenaje de liquido con asepsia. </li></ul>
  40. 46. Doppler transcraneal Saturación bulbo yugular
  41. 47. <ul><li>La saturación de 02 en la sangre venosa que drena del hemisferio cerebral permite inferir la actividad metabólica cerebral en relación a la tasa de consumo metabólico cerebral </li></ul><ul><li>CMR02 = FSC x DAV02 </li></ul><ul><li>Da informacion intermitente o continua sobre consumo de 02 de forma global. </li></ul>
  42. 48. <ul><li>Con monitoreo de la PIC instalada y haya necesidad de hiperventilación optimizada </li></ul><ul><li>Necesidad de la evaluación del acoplamiento entre consumo cerebral de 02 y FSC. </li></ul><ul><li>Necesidad de optimizar la terapéutica de la HIC monitoreada. </li></ul>
  43. 49. Vena yugular interna , vía retrograda Catéter común o de fibra óptica. A nivel de la apófisis mastoides, encima de la 2da vertebra cervical
  44. 50. SjO2 Interpretación Situación clínica Tratamiento Normal (55-75%) Flujo sanguíneo cerebral adaptado a su consumo de oxígeno Compatible con la normalidad Mismo tratamiento Disminuida (<55%) Disminución del flujo sanguíneo cerebral Incremento consumo de oxígeno cerebral Hipoxia cerebral oligohémica Hiperactividad neuronal Hipoventilar Tto.vasoespasmo Tto.convulsiones Tto.hipertermia Tto deHTE   Aumentada (>75%) Flujo sanguíneo cerebral aumentado Consumo oxígeno cerebral disminuido Hiperemia cerebral Zonas de infarto Muerte cerebral Hiperventilar Tto. HTE
  45. 51. <ul><li>Mantener el lumen del catéter con solución salina 0,9%. </li></ul><ul><li>Asepsia en el cuidado del catéter. </li></ul><ul><li>Si se detectan cambios bruscos de las cifras de SjO 2: </li></ul><ul><ul><li>comprobar de la situación y/o intensidad de la luz del catéter procediendo incluso a su recolocación y recalibración. </li></ul></ul><ul><ul><li>Descartar situaciones  de hipoxemia o hipotensión sistémica y tratar éstas. </li></ul></ul><ul><li>Permanencia: no mas de 5 días. </li></ul>
  46. 52. <ul><li>Mide la velocidad del flujo sanguíneo cerebral en los vasos grandes cerebrales, a nivel del polígono de Willis y sus ramas. </li></ul>
  47. 54. <ul><li>Su alta resolución temporal permite evaluar la respuesta circulatoria encefálica inmediata frente a modificaciones hemodinámicas o metabólicas bruscas, ya sea provocadas por medidas terapéuticas o por alteraciones sistémicas. </li></ul><ul><li>Ventanas temporales: arterias cerebrales medias , cerebrales anteriores y posteriores. </li></ul><ul><li>Ventana foraminal: arterias vertebrales y bacilar. </li></ul>
  48. 56. Patrón normal Patrón de alta resistencia: HIC grave sin compromiso de circulación cerebral.
  49. 57. Patrón “to and fro” Patrón inicial de paro circulatorio cerebral
  50. 58. <ul><li>Las exploraciones sonograficas deben realizarse repetidas veces en el día, sobretodo cuando se conoce o se sospecha de la existencia de cambios en la hemodinámica intracraneana. </li></ul><ul><li>Técnica de diagnostico y monitorización. </li></ul>
  51. 59. EEG
  52. 60. <ul><li>Proporciona una imagen de la actividad eléctrica cerebral global y de sus hemisferios; se trata de una sucesión de ondas de diferentes frecuencias y amplitudes. </li></ul><ul><li>Se generan potenciales en la superficie cerebral que son captados mediante electrodos. </li></ul>
  53. 61. <ul><li>Frecuencia es el ritmo de las ondas y se expresa en hertz (hz) o ciclos por seg. </li></ul><ul><li>Amplitud es la medición de la tensión desde la parte sup. a la inf. </li></ul><ul><li>Espicula es una onda rápida con inclinaciones bruscas a cada lado que aparecen en forma aleatoria o en ráfagas. Es patológica (epilepsia, sobredosis). </li></ul>
  54. 63. <ul><li>Pacientes con crisis convulsivas (diagnóstico, ver  actividad convulsiva, tratamiento...) y también descartará estatus no convulsivos. </li></ul><ul><li>En mantenimiento e inducción de coma barbitúrico. </li></ul>
  55. 64. PIC PAM EC02 SaT02 PVC PPC FSC Sj02 EEG
  56. 65. <ul><li>Sangre en el espacio subaracnoideo y en ocasiones dentro de los ventrículos </li></ul><ul><li>Normalmente hay L.C.R. en el E.S.A. que es incoloro. </li></ul><ul><li>Causa mas común es trauma de cráneo o ruptura de un aneurisma intracraneal. </li></ul>
  57. 66. <ul><li>Cuando se produce la ruptura aneurismática, irrumpe sangre a presión arterial en el espacio subaracnoideo, lo que provoca un aumento brusco de la presion intracraneana (PIC). </li></ul><ul><li>Esta tiende a igualar a la presión arterial media con la consiguiente caída de la PPC. </li></ul>
  58. 67. GRADO ESTADO NEUROLOGICO I Asintomático o mínima cefalea, ligera rigidez de nuca II Cefalea moderada o severa, no defecto neurologico focal, excepto paralisis de III nervio craneal III Somnolencia, confusion o defecto neurologico focal ligero. IV Estupor, hemiparesia moderada o severa, posible rigidez de descerebracion y/o disturbios vegetativos. V Coma, rigidez de descerabracion.
  59. 68. <ul><li>Riesgo de resangrado entre las primeras 24 a 48 horas </li></ul><ul><li>Riesgo de vasoespasmo : entre el 5 y 12 día. Mayor causa de invalidez. </li></ul><ul><li>Hidrocefalia : 8 – 34% </li></ul><ul><li>Hipertensión endocraneana : colocación de drenaje ventricular. </li></ul>
  60. 69. Evalúa riesgo de vasoespasmo GRADO DISPOSICION DE LA SANGRE EN LAS CISTERNAS Y/ VENTRICULOS I No HAS o sangre cisternal II HAS en capa difusa. Sangre difusa fina <1mm en cisternas verticales. III HAS con coagulos periarteriales > 1 mm. IV Hematoma intraparenquimatoso, hemorragia intraventricular, +/- sangrado difuso.
  61. 71. <ul><li>contracción de la pared muscular de la arteria posterior al sangrado por la ruptura del aneurisma. </li></ul><ul><li>Afectan vasos grandes y medianos que forman el polígono de Willis y sus ramas. </li></ul>
  62. 72. <ul><li>Desde el punto de vista fisiopatológico se pueden diferenciar 3 etapas: </li></ul><ul><li>Vasoespasmo sin disminución del FSC regional </li></ul><ul><li>Vasoespasmo con disminución del FSCr sin manifestación clínica (hipo perfusión compensada) </li></ul><ul><li>Etapa del vasoespasmo clínico (DID) tiene 2 fases: </li></ul><ul><ul><li>Inicial ; signos que corresponden a lesión celular por isquemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Tardía: lesión irreversible con características de un infarto </li></ul></ul>
  63. 73. <ul><li>Gold estándar: angiográfico </li></ul><ul><li>Doppler transcraneal: método mas utilizado para el diagnostico y monitorización. (aumento de la velocidad del FSC) </li></ul>
  64. 74. <ul><li>Periodo de ventana 3 a 10 días: medidas de prevención </li></ul><ul><li>Terapéutica hemodinamica: triple H </li></ul><ul><ul><li>Hipervolemia -> evitar hipovolemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión -> evitar hipotensión </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemodilución -> hematocrito 30% Hb 10g/L. </li></ul></ul>
  65. 75. NORMOVOLEMIA PVC: 10-12 cm H20 PCP: 10 – 14 mmHg NORMOTERMIA T emp rectal: 37,5 NORMOGLUCEMIA >80 Y < 150 mg% NORMOXEMIA Pa02 > 90 Sa02 > 95% NORMONATREMIA 135 – 145 mEq/L NORMOCAPNIA paC02 : 35 – 40mmHg N
  66. 76. <ul><li>Lagrimas artificiales: colirio o lavado frecuente con infusión de manzanilla. </li></ul><ul><li>Higiene frecuente de la cavidad bucal </li></ul><ul><li>Prevención de ulceras por decúbito: cambios posturales el cual no es suplantado por el colchón neumático. </li></ul><ul><li>Profilaxis de ulceras de estrés </li></ul><ul><li>Profilaxis de trombosis venosa profunda: manguitos neumáticos de compresión secuencial. </li></ul>
  67. 77. Vuelo del cóndor: Canon del Colca . Arequipa - Perú

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