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13.conociendo los ventiladores de ultima generacion lobitoferoz13

  1. 1. CONOCIENDO LOS VENTILADORES DE ULTIMA GENERACION<br />LIC. DIANA VILLANUEVA LLANOS<br />Servicio de Cuidados Intensivos I<br /> HNERM- ESSALUD<br />
  2. 2. La historia es necesaria<br />Es sentir orgullo de las raices<br />Es respetar lo antiguo para poder gestionar lo nuevo<br />
  3. 3. HISTORIA DE LA VENTILACION MECANICA<br />Un pulmón de acero Emerson. El paciente se acuesta dentro de la cámara, que cuando se cierra provee una efectiva presión atmosférica. <br />El moderno ventilador, que produce una presión negativa, es la pequeña caja ubicada en frente del tanque en donde se encuentra el paciente<br />Sala de pulmones de acero llenas con pacientes de poliomielitishospítal Rancho Los Amigos, ca. 1953<br />
  4. 4. RevMedHered 1992; 3(3): 109-112<br />El paciente respiratorio crítico en una sala de hospitalización de emergencia.<br />Critical respiratory patient in an emergency unit<br />REY DE CASTRO Jorge1y DURAND Enrique1<br />VentilacionMecanica en Insuficiencia Respiratoria<br />de Origen Pulmonar<br />Dr. Mario Cerda S. ; Di. Rolando Saavedra O.1 ;3; Dr. Manuel Aspillaga E. ; Dr. Tomas Mesa L. ; Enf. Saia Pena<br />R.1; Kin. Elizabeth Arenas G.1<br />VENTILADOR BIRD y VENTILADOR BENET PR 2<br />La época de los 60 está marcada por el predominio de los ventiladores ciclados por presión<br />
  5. 5. VENTILADOR MA 1<br />Con su sistema espirométrico incorporado de  concertina, una adecuada sensibilidad para la ventilación en asistida y la presencia de alarmas de volumen y presión.<br />INCORPRACION DE NUEVAS MODALIDADES SIMV<br />Resp. Mandatoria Sincronizada<br />Pressure<br />Time<br />Patient effort<br />
  6. 6. Los cambios y mejoras en el desarrollo técnico de los respiradores fue asimismo seguido en  modificaciones en la forma de ventilar a los pacientes <br />NEW PORT E-500<br />BIRD 6400 ST<br />Las nuevas generaciones de respiradores la computarización <br />hizo su entrada en la ventilación mecánica.<br />BIRD 8400 STA ADULTO<br />SERVO 300<br />HAMILTON VEOLAR<br />
  7. 7. MICROPROCESADORES- TECNOLOGIA EN EVOLUCION<br />
  8. 8.
  9. 9.
  10. 10.
  11. 11. VENTILADORES DE ULTIMA GENERACION<br />CAPNOGRAFIA VOLUMETRICA<br />
  12. 12. Capnógrafia de Flujo Central<br /><ul><li>Mide, y muestra gráficas, de niveles de oxido de carbono en respiración exhalada en la vía aérea
  13. 13. Capnografia provee advertencia temprana de problemas ventilatorios y aproxima presión arterial de CO2.</li></li></ul><li>Capnografía<br />Mainstream<br />Side stream<br />
  14. 14. Capnografía<br /><ul><li>Mainstream Technology
  15. 15. Sensor colocado en el circuito del ventilador
  16. 16. El sensor no puede ser contaminadoporlassecreciones del paciente
  17. 17. Medidas hechas en la via aérea del paciente
  18. 18. Tiempo de respuestarápido
  19. 19. Circuito sin agua
  20. 20. No aguaatrapada</li></li></ul><li>Sidestream Technology<br />Capnografía<br />Sensor<br />inside monitor<br /><ul><li>Sensor localizadofuera de la via aérea
  21. 21. Mediciones hechas dentro del monitor.
  22. 22. Tiempo de respuesta mas lento
  23. 23. Water traps and tubing required making set-up difficult</li></li></ul><li>Capnografía Convencional: CO2 Vs Tiempo<br />A-B: Inhalation<br />B-D: Exhalation<br />End-tidal CO2 ( La concentration Pico de C02 durante la exhalación ) puedeno reflejar el nivel de CO2 Alveolar<br />No suminstrainformacion del volumen de CO2<br />No esposiblelasmediciones de espaciomuerto<br />El capnogramapuede ser engañoso<br /> La Inhalacion y exhalation no reflejaunaventilaciónefectiva<br />
  24. 24. Medición de C02 Vs Time es el C02 al final de la espiración?<br />A-B: Inhalation<br />B-D: Exhalation<br />El C02 al final del volúmen tidal puede no reflejar el nivel de CO2 alveolar<br />No hay información del volúmen de CO2<br />Las mediciones de espaciomuerto no son posibles<br />
  25. 25. Integración de Flujo y CO2<br />CO2 Volumétrico<br /><ul><li>CO2 Elimination
  26. 26. Deadspace
  27. 27. Alveolar Ventilation
  28. 28. Physiologic Vd/Vt</li></li></ul><li>Lo grandioso de combinar el flujo y la medida de CO2<br />… Para mejorar la seguridad de los pacientes<br />Mostrar y evitar la ventilaciónineficiente<br />Cuantificar el espaciomuerto<br />Identificarintubacióngastrica, embolismopulmonar<br />Monitor de evolución de la sepsis<br />Lo acerca al conocimiento del consumometabolico<br />Mostrar COPD, asma<br />Use la capnografíavolumetricacomo un predictor temprano de riesgo en los pacientes<br />Indicadormuy sensible del estatus cardio-Respiratorio del paciente<br />
  29. 29. ¿Porquéesimportantemedir el espaciomuerto ?<br />¿Ayuda a comprenderqueocurre con la interfasealveolocapilar ? <br />Medidas efectivas de la ventilación<br />Define la severidad de la enfermedad<br />
  30. 30. VENTILADORES DE ULTIMA GENERACION<br />PRESION ESOFAGICA<br />
  31. 31. Medida de la Pes en Hamilton <br />Conector Paux<br />
  32. 32. 23<br />Avea with BICORE tehcnology<br />with<br />BICORE<br />Technology<br />
  33. 33. P. De entrada (Paw,o)<br />P. Traqueal (Pt)<br />P. Intratraqueal<br />p. En Carina(Paw,tr)<br />P. Pleural (Ppl)<br />P. Intrapleural<br />P. Intratorácica<br />p. Esofágica (pes)<br />P. Alveolar (PA)<br />P. Intrapulmonar<br />P. Intralveolar<br />P. Plateau (Phold)<br />P. Disten. Tórax (Pcw)<br />Pcw = Ppl - Patm.<br />P. Transmural (Ptp)<br />P. Transpulmonar, P. Transalveolar<br /> Ptp = PA - PPL<br />P. Transtorácica (Ptt)<br />Ptt = PA - Patm.<br />PUNTOS DE INTERES PARA MEDICIÓN DE PRESIONES DURANTE VM<br />
  34. 34. Implicaciones del punto de Medición de la presión en el trabajo respiratorio<br />Ventilador<br />circuito<br />Tubo e.t.<br />Ventilador<br />circuito<br />Espont.<br />Espon.<br />Espon.<br />Tubo e.t.<br />paciente<br />Circuito<br />Tubo e.t.<br />paciente<br />Mec.<br />Mec.<br />Mec.<br />mec<br />ventilador<br />Pulmón<br />Tubo,cto.<br />ventilador<br />Espont.<br />paciente<br />VENTILADOR<br />Pared del <br />torax<br />Adaptado de:<br />Banner M, Jaeger J, Kirby R: Componenets of the work of breathing and implications<br />for monitoring ventilator-dependent patients .Critical care medicine1994;3:515-523<br />.<br />
  35. 35.
  36. 36. Medida de la presión esofágica con Ventilación Mecánica pte relajado<br />Paw,o<br />Pes<br />P (cm H2O)<br />Tiempo (s)<br />G. Lotti, A. Braschi. Measurements of respiratory mechanics during mechanical ventilation. Hamilton medical scientific 1999<br />
  37. 37. Pao<br />Pes<br />P (cm H2O )<br />Tiempo (s)<br />Medida de la presión esofágica con Ventilación Activa + PSV<br />G. Lotti, A. Braschi. Measurements of respiratory mechanics during mechanical ventilation. Hamilton medical scientific 1999<br />
  38. 38. Respiración Pasiva<br />Pes <br />Tiempo <br />Actividad inspiratoria<br />Solo al inicio de la inspiración<br />Pes <br />Tiempo <br />Actividad inspiratoria<br />Durantetoda la fase inspiratoria<br />Pes <br />Tiempo <br />Actividad inspiratoria<br />Extendidaal inicio de la fase espiratoria<br />Pes <br />Tiempo <br /> presión esofágica durante respiración pasiva y activa<br />
  39. 39. 30<br />Esophageal Balloon<br /><ul><li>Balloonis 10 cm long, catheteris</li></ul> 100 cm long<br /><ul><li>Aproximatesto Pleural Pressure
  40. 40. Information of PulmonaryMechanics
  41. 41. WOBp, </li></li></ul><li>31<br />
  42. 42. EL SIGNIFICADO DEL TRABAJO RESPIRATORIO ( WOB )<br />El trabajo del pacienteesuno de los indicadoresmássensibles de la dependencia del ventilador.<br />La sincroníaventilador- trabajo del pacientees un buenindicador de liberación<br />El trabajopuede ser alteradoporcambios en la compliance, resistencia, esfuerzo del paciente, niveles de soporte, PEEP, sensibilidad y parametrosprogramados.<br />Elevadotrabajorespiratoriopuede se unacontraindicación del proceso de destete<br />
  43. 43. MEDICIONES DEL TRABAJO RESPIRATORIO<br />Ventilator Work: Es la fuerza física que provee el ventilador para mover un gas dentro de los pulmones<br />Patient Work: Es la fuerza física hecha por los músculos respiratorios.<br />El trabajo impuesto por el tubo endotraqueal<br />El trabajo del paciente es uno de los mas sensibles indicadores de la dependencia del ventilador.<br />La sincronia del ventilador con el trabajo del paciente es un indicador muy util durante el proceso de destete<br />
  44. 44. Optimizar el trabajo y el confort del paciente<br />Garantizar un adecuadoflujo y volumen tidal porcadarespiracióndurante los cambiosmecánicosrespiratorios y esfuerzos.<br />Maximizar la sincroníapacienteventilador<br />
  45. 45. 35<br />WOB<br />Text<br />
  46. 46. Esophageal Monitoring<br />WOBv<br />Normal: 0.1 – 0.8 Joules/L Adults<br /> 0.05 - .6 Joule/L Pediatrics<br />WOBp<br />Normal: 0.4 – 0.6 Joules/L Adults<br /> 0.2 – 0.5 Joules/L Pediatrics<br /> Note: For weaning from mechanical<br /> ventilation:<br /> < 0.98 Joules/L Adults<br /> < 0.50 Joules/L Pediatrics<br />WOBi<br />Normal: 0.15 – 0.3 Joules/L Adults<br /> 0.1 – 0.2 Joules/L Pediatrics<br />Note: Requires a tracheal catheter<br />
  47. 47. VENTILADORES DE ULTIMA GENERACION<br />NUEVO MODOS VENTILATORIO: <br />ASV<br />
  48. 48.
  49. 49.
  50. 50.
  51. 51.
  52. 52. Ventiladores de ultima generación<br />NAVA ( ASISTENCIA RESPIRATORIA AJUSTADA NEUROLOGICAMENTE)<br />
  53. 53. NAVA - Definición<br />NAVA (NeurallyAdjustedVentilatoryAssist) Asistenciarespiratoriaajustadaneurológicamente<br />Es un modovetilatorio de asistenciaproporcional o proporcionalasistido.<br />El control del trigger y el nivel de presión y duración de la presión de soporteestancontroladospor el monitoreo de la señal de EMG del diafragma.<br />Este modofuedesarrolladoporChristerSinderby, PhD, en Toronto comounaopciónpara el ventiladorMaquet Servo-I<br />
  54. 54. Tec Convencional <br />Ideal (Maquet) <br />NAVA <br />NAVA – Concepto<br />EQUIPO<br />Ventilador<br />NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist)<br />Asistencia respiratoria ajustada neurológicamente<br />PACIENTE<br />Sistema Nervioso Central<br />Nervio Diafragmático<br />Excitación del diafragma<br />Contracción del diafragma<br />Expansión de la caja torácica y pulmones<br />Caída de presión en vía aérea, flujo y volumen<br />Disp Flujo<br />
  55. 55. Tubo Nasogástrico<br />Unidad de<br />procesamiento<br />Arreglo de <br />electrodos<br />Ventilador<br />Servo<br />Sistema de Neuro control<br />
  56. 56. Cateter de Electrodos (Edi)<br />Tubo gasonastrico<br />9 electrodos<br />Conector<br />
  57. 57. Beneficios potenciales <br />Sincronía mejorada: en NAVA el ventilador inicia su ciclo tan pronto como comienza la inspiración neural. Además, el nivel de asistencia ofrecido durante la inspiración está determinado por la demanda del centro respiratorio del propio paciente. Lo mismo tiene validez para la fase de ciclo de apagado: el ventilador termina el ciclo de inspiración en el instante en que recibe el aviso del comienzo de la espiración neural. Al utilizar la señal de la Edi, mejora el mantenimiento de la sincronía entre el paciente y el respirador.<br />Protección pulmonar: con NAVA las propias demandas respiratorias del paciente determinan el nivel de asistencia. NAVA ofrece la posibilidad de evitar la asistencia en exceso o por defecto del paciente.<br />Comodidad del paciente: con NAVA, a los músculos respiratorios y al ventilador los impulsa la misma señal. La asistencia prestada corresponde a las demandas neurales. Esta sincronía entre el paciente y el ventilador ayuda a minimizar la incomodidad y agitación del paciente, estimulando la respiración espontánea.<br />Apoyo para las decisiones de descarga y extubación: la señal Edi puede utilizarse como indicador para establecer el nivel de asistencia del ventilador y para optimizar la descarga. A medida que la afección del paciente mejora, la amplitud Edi disminuye, lo que provoca una reducción de la presión suministrada por el ventilador. Este descenso de la presión es un indicador que permite considerar la desconexión y la extubación.<br />
  58. 58. VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA<br />
  59. 59. SENSORMEDICS 3100B<br /><ul><li> Se inicia su uso para adultos para SDRA , luego de la VM convencional
  60. 60. El circuito del paciente es un sistema CPAP.
  61. 61. Las oscilaciones son dadas por un diafragma impulsado electrónicamente.
  62. 62. La frecuencia puede establecerse entre 3 y 15 ciclos por segundo.
  63. 63. La presión media puede fijarse entre 5 y 55 cm de H2O
  64. 64. Los volúmenes son pequeños, el máximo es de 250 ml, dependiendo de la flexibilidad pulmonar del paciente, tamaño del tubo y configuración del ventilador</li></li></ul><li>VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA<br />La ventilación de alta frecuencia oscilatoria VAFO surge como una alternativa en el tratamiento de diversas formas de fallas respiratorias ante el fracaso de la ventilación mecánica convencional. <br />
  65. 65. VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA <br />Definida como una modalidad de ventilación mecánica invasiva caracterizada por la protección pulmonar, disminuyendo las posibilidades de Barotrauma y volotrauma, atelectrauma y biotrauma <br />Entrega volúmenes tidales muy pequeños (1-2ml/kg) iguales o inferiores al espacio muerto y a frecuencias supra fisiológicas <br />
  66. 66. EN QUE CONSISTE<br /><ul><li>Consiste en un motor eléctrico controlado electrónicamente diafragma que oscila gracias a una fuerza electromagnética a frecuencias de 180 a 900 ciclos por minuto o 3 a 15 Hz. (1Hz. = 1 ciclo/seg o 60 ciclos por minuto) creando ondas de presión en un circuito que tiene una via inspiratoria y otra expiratoria.
  67. 67. Paw : 5 - 55 cmH2O
  68. 68. Presión Amplitud : 8 - 130 cmH2O
  69. 69. Tiempo Inspiratorio 30% - 50%
  70. 70. Flujo base 0 - 60 LPM</li></li></ul><li>CUAL ES EL OBJETIVO<br />Lograr el reclutamiento alveolar y mantención del volumen pulmonar optimo esto es una estrategia de apertura pulmonar (open lung) o pulmón abierto<br />Ventilando por medio de la VAFO en una zona de seguridad entre los puntos de inflexión superior e inferior de la curva presión volumen donde se evitan los ciclos de colapso pulmonar seguidos de sobre distensión pulmonar.<br />
  71. 71. Todas las dimensiones se sustentan en las competencias de los profesionales que prestan el servicio, es decir, en su idoneidad profesional y en sus calidades personales y humanas. <br />EL RETO:<br />CALIDAD<br />EFECTIVA<br />EFICIENTE<br />OPORTUNA<br />EQUITATIVA<br />SEGURA<br />CENTRADA EN EL PACIENTE<br />54<br />Unidad de Terapia Respiratoria y Tecnología Aplicada- R.A.R<br />
  72. 72. CALIDAD DE ATENCION A PACIENTE CRITICO<br />Unidad de Terapia Respiratoria y Tecnología Aplicada- R.A.R<br />55<br />
  73. 73.
  74. 74. GRACIAS<br />14.FBC UCI HVLE.pptx<br />

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