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Adipositas

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Adipositas

  1. 1. Adipositas .
  2. 2. Gliederung <ul><li>Einleitung </li></ul><ul><li>Beschreibung der Störung & Definition </li></ul><ul><li>Epidemiologie </li></ul><ul><li>Verlauf und Prognose </li></ul><ul><li>Differentialdiagnose & Folgeerkrankungen </li></ul><ul><li>Diagnostische Verfahren und Dokumentationshilfen </li></ul><ul><li>Erklärungsansätze </li></ul><ul><li>Behandlung </li></ul><ul><li>Komplikationen während der Therapie </li></ul><ul><li>Langfristiges Gewichtsmanagement </li></ul>
  3. 3. Einleitung <ul><li>Nach Pudel, 2001 ist die Adipositas das ungeliebte Kind, das weder Ärzte noch Psychologen, weder Krankenkassen noch die Gesellschaft mögen. </li></ul><ul><li>Adipositas ist eine Krankheit mit sehr hoher Prävalenz. </li></ul><ul><li>Die Bedeutung der Adipositas für das Gesundheitssystem ist unbestritten. </li></ul><ul><li>Direkte und indirekte Kosten werden auf bis zu 20 Milliarden €/Jahr (6 bis 8% der Gesamtkosten) geschätzt. </li></ul><ul><li>Und dennoch ist Adipositas in Deutschland gar keine Krankheit, denn für deren Behandlung kommen die Krankenkassen nicht auf! </li></ul>
  4. 4. Einleitung <ul><li>Als Erklärung der maßlosen Esslust dienten Willensschwäche und andere Charakterschwächen </li></ul><ul><li>Die Patienten selbst entschuldigten ihr Gewicht mit Erbanlagen, Drüsenstörungen, guter Futterverwertung etc. Schließlich esse und trinke man wenig </li></ul><ul><li>40 Jahre glaubte ihnen keiner. Die Historie der Adipositastherapie ist ein Beispiel von Irrtümern, die nur begangen wurden, weil sie so plausibel waren! </li></ul><ul><li>Kaum eine Krankheit wird mit so unwirksamen und sogar kontraindizierten Mitteln und Methoden „behandelt“ wie die Adipositas </li></ul>
  5. 5. Beschreibung der Störung <ul><li>Extremes Übergewicht </li></ul><ul><li>Adipöse leiden zweifach -> direkt unter der Last ihrer Fettpolster als Risikofaktor für ihrer Gesundheit und indirekt unter dem öffentlichen Vorwurf, daran selbst die Schuld zu tragen </li></ul><ul><li>Nach DSM-IV gilt Adipositas nicht als Essstörung, da der Adipositas grundsätzlich keine psychopathologischen Faktoren zugeordnet werden können </li></ul><ul><li>„ Adipositas und sonstige Überernährung“ werden dagegen unter E65 bis E68 in Kapitel IV der ICD-10 aufgeführt </li></ul>
  6. 7. Definition <ul><li>WHR (Quotient aus Taillen- und Hüftumfang; waist/hip ratio) </li></ul><ul><li>WHR = Umfang Taille in cm/Umfang Hüfte in cm </li></ul><ul><li>WHR > 0.85 bei Frauen und WHR > 1.0 bei Männer -> androide Fettverteilung mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko </li></ul>
  7. 8. Epidemiologie <ul><li>Über 15 Mill. Menschen in Deutschland liegen bei einem BMI > 30 (BGA, 1994) </li></ul><ul><li>Neuere Erhebungen bei Kinder u. Jugendliche zeigen, dass 20% übergewichtig und 5% adipös sind </li></ul><ul><li>Übergewicht und Adipositas -> die Gesundheitsstörungen mit der höchsten Prävalenz </li></ul>
  8. 9. Verlauf und Prognose <ul><li>Die Gewichtszunahme zur Adipositas </li></ul><ul><li>entwickelt sich innerhalb der </li></ul><ul><li>individuellen Lebensspanne </li></ul><ul><li>Der Prozess ist langsam und </li></ul><ul><li>fortschreitend und wird von den </li></ul><ul><li>Betroffenen zunächst nicht bewusst wahrgenommen </li></ul><ul><li>Wenn man den Spontanverlauf berücksichtigt, ist eine Gewichtstabilisierung bereits als Erfolg zu bewerten </li></ul><ul><li>Wichtig! -> Die Gewichtsabnahme allein kann nicht als Erfolgkriterium dienen -> entscheidend ist vor allem das langfristige Halten des erreichten Gewichts! </li></ul>
  9. 10. Differentialdiagnose <ul><li>Es gibt einige genetische Syndrome, die mit Adipositas einhergehen, aber sie sind extrem selten </li></ul><ul><li>Das Prader-Willi-Syndrom (Prävalenz 1:5000 bis 10 000) </li></ul><ul><li>Das Bardet-Biedl-Syndrom (Prävalenz 1:20 000) </li></ul><ul><li>Besonderen Ausprägungen von Fingern, Zehen, Genitalorganen oder Tonus der Muskulatur machen eine weitere differentialdiagnostische Abklärung notwendig </li></ul>
  10. 11. Folgekrankheiten <ul><li>. </li></ul>
  11. 12. Diagnostische Verfahren und Dokumentationshilfen
  12. 13. Diagnostische Verfahren und Dokumentationshilfen <ul><li>Interview -> zum abschätzen des psychosozialen Leidensdrucks. Es empfiehlt sich die Werte in einer Tabelle einzutragen, um Verlaufsveränderungen während der Therapie zu erkennen </li></ul><ul><li>In den letzten Jahren -> BIA (bioelektrische Impendanzanalyse) -> aber es ist noch nicht ausreichend evaluiert, wie zuverlässig mit diesen Geräten den Fettanteil bestimmt werden kann </li></ul>
  13. 14. Diagnostische Verfahren und Dokumentationshilfen <ul><li>Patienten sollen den Gewichtsverlauf ihres bisherigen Erwachsenenlebens einzeichnen, bei erkennbaren Schwankungen soll geklärt werden mit was für Ereignissen dies verbunden war und schließlich sollen die Patienten ihre „Wunschkurve“ zeichnen -> Zielvorstellungen </li></ul>
  14. 15. Diagnostische Verfahren und Dokumentationshilfen <ul><li>Verhaltensdiagnose -> lässt erkennen warum, wann, wie und was die/der Patient/in isst und trinkt. Es muss auch abgeschätzt werden, ob neben der Adipositas eine Binge Eating Disorder (BED) (Heißhungerattacken) vorliegt </li></ul><ul><li>Ernährungstagebücher – zwei Methoden </li></ul><ul><ul><li>Das freie Verzehrprotokoll </li></ul></ul><ul><ul><li>Das Formular-Protokoll (Lebensmittel vorgegeben -> Strichliste) </li></ul></ul><ul><li>Food-Frequency-Liste -> nennt Lebensmittel, die der Patient danach zu bewerten hat, wie häufig er sie isst oder trinkt </li></ul><ul><li>Fragebogen zum Essverhalten (FEV; Pudel & Westenhöfer, 1989) </li></ul><ul><ul><li>Kognitive Kontrolle des Essverhaltens </li></ul></ul><ul><ul><li>Störbarkeit des Essverhaltens </li></ul></ul><ul><ul><li>Hungergefühle </li></ul></ul>
  15. 17. Take Home Massage <ul><li>BMI und gewichtsabhängige Risikofaktoren, Fettverteilung, psychosozialer Lebensdruck bestimmen </li></ul><ul><li>Motivation zur Gewichtsabnahme klären </li></ul><ul><li>Verhaltensdiagnose (Lebensmittel, Speisen, Fett, Kohlenhydrate) </li></ul><ul><li>Essverhalten unter Belastung feststellen </li></ul><ul><li>Ernährungswissen prüfen </li></ul><ul><li>Gewichtsanamnese, Zukunftsprojektion, Wunschverlauf zeichnen </li></ul><ul><li>Definition eines realistischen Anspruchsniveau erarbeiten </li></ul><ul><li>Aktive Bewegung unter Alltagsbedingungen feststellen </li></ul>
  16. 18. Erklärungsansätze Adipositas als Bilanzproblem <ul><li>In den 50er Jahren -> Volle Supermärkte, wenig Bewegung (Autos, Rolltreppen, Lifts, Fernseher) -> Wer mehr isst, als sein Körper verbraucht, nimmt zu </li></ul><ul><li>Es erschien plausibel, aber das ist noch lange keine Erklärung </li></ul><ul><li>Maßnahmen: Die Energiebilanz verbessern Diäten </li></ul><ul><li>Doch 40 Jahre Diäterfahrung ließen die Bevölkerung nicht abnehmen, im Gegenteil: Sie wurde immer übergewichtiger </li></ul>
  17. 19. Erklärungsansätze Das genetische Modell <ul><li>Adoptionsstudie (Stunkard et al., 1990) -> Es wurde der BMI der Adoptivkinder mit dem der Adoptiveltern verglichen -> keine signifikante Übereinstimmung, das Ergebnis war jedoch für die biologische Eltern signifikant </li></ul><ul><li>Studie mit eineiige Zwillinge (Bouchard et al., 1990) -> 100 Tage mussten die Zwillinge exakt 1000 kcal mehr verzehren als sie es gewohnt waren -> Nach Berechnungen sollte eine Gewichtszunahme von je 12.3 kg erfolgen </li></ul><ul><li>Überraschendes Ergebnis: Die Spannbreite der Gewichtszunahme lag zw. gut 4 und knapp 14 kg. Die erbidentische Zwillinge nahmen jedoch relativ ähnlich zu </li></ul><ul><li>Genetische Disposition zum „guten“ oder „schlechten Futterverwerter“ </li></ul><ul><li>Aber: Umwelt und Gene wirken zusammen (in der deutsche Nachkriegszeit -> Übergewicht extrem selten -> Genpool gleich) </li></ul>
  18. 20. Erklärungsansätze Das genetische Modell <ul><li>. </li></ul>
  19. 21. Erklärungsansätze Das diätetische Modell <ul><li>Analysen von Ernährungstagebücher (Ellrott & Pudel, 1998) </li></ul><ul><ul><li>Positive Korrelation zwischen relativem Fettkonsum und BMI </li></ul></ul><ul><ul><li>Negative Korrelation zw. relativen Kohlenhydratkonsum und BMI </li></ul></ul>
  20. 22. Erklärungsansätze Das verhaltenstherapeutische Modell <ul><li>Vor 25 Jahren wurde das typische Verhaltensmerkmal von Menschen, die abzunehmen versuchen beschrieben </li></ul><ul><li>Kognitive Kontrolle der Nahrungsaufnahme („Restaint Eater“) </li></ul><ul><li>Menschen, die eine Gewichtszunahme verhindern wollen, beginnen, ihr eigenes Essverhalten zu zügeln </li></ul><ul><ul><li>Rigide Verhaltenskontrolle – „Alles oder Nichts“-Vornahmen (Bsp.: „Ich esse nie mehr Schokolade “). Es werden Begriffe wie „ab sofort“, „immer“, „nur noch“ oder „nie mehr“ verwendet -> durch geringste Überschreitungen werden sie völlig außer Kraft gesetzt -> Gegenregulation -> „Jetzt ist es auch egal“ </li></ul></ul><ul><ul><li>Flexible Verhaltenskontrolle – implementiert keinen Vorsatz mit lebenslanger Gültigkeit. Es werden realistische Zeiträumen gesetzt (z.B. eine Woche oder einen Monat) </li></ul></ul>
  21. 23. Erklärungsansätze Take Home Massage <ul><li>Adipositas entsteht als Interaktion von evolutions-biologischen, genetischen Dispositionen und Umweltbedingungen, zu denen eingeschränkter Bewegungsumsatz und Verzehr von fettreicher, kohlenhydratarmer Kost zählen </li></ul><ul><li>Statt „Schuld“ sollte man „Schicksal“ verwenden, was nicht heißen soll, dass es keinen Ausweg gibt </li></ul><ul><li>Die aus dem „Bilanzprinzip“ abgeleiteten Hilfen („Kalorienreduktion“) sind wenig effektiv, manchmal sogar kontraindiziert </li></ul><ul><li>Zum Management des Überflusses sind rigide Verhaltensweisen ungeeignet, da sie über die Gegenregulation das Verhalten eher destabilisieren und eine weitere Gewichtszunahme begünstigen </li></ul><ul><li>Grundlage der Adipositas ist keine psychische Störung, sondern ein geniales evolutionsbiologisches Programm, das erst unter andauernden Überflussbedingungen zum gesundheitlichen Risikofaktor mutiert. </li></ul>
  22. 24. Behandlung <ul><li>Ziel ist nicht mehr eine maximale Gewichtsreduktion, sondern eine langfristige Stabilisierung des reduzierten Gewichts </li></ul><ul><li>Kriterien zur Evaluation von Gewichtsmanagement-Programmen (Institute of Medicine, 1995) </li></ul><ul><ul><li>Langfristiger Gewichtsverlust </li></ul></ul><ul><ul><li>Verbesserung von Übergewichts-assoziierten Erkrankungen </li></ul></ul><ul><ul><li>Verbessertes Gesundheitsverhalten </li></ul></ul><ul><ul><li>Monitoring von Nebenwirkungen </li></ul></ul><ul><ul><li>Verbesserung der allgemeinen Lebensqualität </li></ul></ul><ul><ul><li>Bis heute ist keine Studie vorgelegt worden, die sich an allen Kriterien des Institute of Medicine orientiert </li></ul></ul>
  23. 25. Behandlung <ul><li>Chirurgische Therapie -> in dem Magen wird entweder ein Silikonring oder ein inflatables Kunststoffband gelegt, so dass nicht mehr so viel Nahrung aufgenommen werden kann. Wird angewandt, wenn der BMI >= 40 -> eindrucksvolle Gewichtsabnahme -> 50% Rückgang des Gewichts nach den ersten 12 Monaten </li></ul><ul><li>Medikamentöse Therapie </li></ul><ul><ul><li>Reductil (Wirkstoff Sibutramin -> gehört in der Gruppe der serotonergen Agenzien) -> wirkt im ZNS -> der zentrale Noradrenalinspiegel wird erhöht, so soll der Energieverbrauch gesteigert werden. Nebenwirkung -> gesteigerte Blutdruckwerte </li></ul></ul><ul><ul><li>Xenical (Lipase-Inhibitoren, wie des Tetrahydrolipstatin Orlistat, hemmen die intestinale Fettdigestion und führen zu einer Fettmalabsorption -> wirkt peripher -> ca. 30% des aufgenommenen Fetts werden nicht resorbiert </li></ul></ul><ul><ul><li>gastrointestinale Nebenwirkungen, wenn Fettgehalt hoch -> kann verhaltenstherapeutisch genutzt werden (Aversionstherapie) </li></ul></ul>
  24. 26. Behandlung <ul><li>Medizinprodukte -> Sättigungskapsel (gepresste Kollagen- (Matricur) oder Zellulosestreifen (CM3), die im Magen aufquellen und ein gesteigertes Sättigungsgefühl verursachen) </li></ul><ul><li>Formula-Diäten -> Makro- und Mikronährstoff-optimiert </li></ul><ul><ul><li>Energiereduzierte Mischkost (1000 bis 1500 kcal/Tag) </li></ul></ul><ul><ul><li>Niedrig kalorische Kost (LCD, 700 bis 1000 kcal/Tag) </li></ul></ul><ul><ul><li>Extrem niedrig kalorische Kost (VLCD, 450 bis 700 kcal pro Tag) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sind mit Verhaltenstrainings zu kombinieren, sonst keine langfristige Effekte </li></ul></ul><ul><ul><li>Guter Compliance, da initial schneller Gewichtsverlust stattfindet </li></ul></ul><ul><li>Schlankheitsdiäten -> i.d.R. Fehl- oder Mangelernährung, als ernst zu nehmende Therapie kommen sie nicht in Frage </li></ul>
  25. 27. Behandlung Kognitive Verhaltenstherapie <ul><li>Adäquate Kausalattribution über die Ursachen der Adipositas vornehmen („Schicksal“ anstatt „Schuld“) -> Vier-Felder-Diagramm (Anlage-Umwelt-Interaktion) </li></ul><ul><li>Diätetische Maßnahmen </li></ul><ul><ul><li>Fettnornalisierung und Kohlenhydratliberalisierung (60 bis 70 Gramm Fett/Tag, durchschnittlicher Fettkonsum in der Bevölkerung -> 120 gr./Tag) Kohlenhydrate -> höherer Sättigungseffekt und Kalorienärmer als Fett Techniken: Selbstbeobachtung des Essverhaltens. Einsatz von Nährwerttabellen -> Patient soll eine Fettbilanz über eine Woche errechnen und eine Rangreihe von Lebensmitteln und Speisen nach ihren Fettgehalt aufstellen -> Die Lebensmittel auf den ersten 5 Rangplätze sind dann zu meiden. Austausch der gewohnten gegen neuen Lebensmittel (nur ein oder zwei pro Woche). Wichtig: Methode der flexiblen Verhaltenskontrolle! </li></ul></ul><ul><ul><li>Einsatz von Formula-Diäten -> bei Patienten mit BMI >30 sind sie am Anfang zu empfählen (über 3 Monate Gewichtsabnahme von ca. 25 kg) </li></ul></ul>
  26. 28. Behandlung Kognitive Verhaltenstherapie Training des Essverhaltens <ul><li>In der Therapie sollte allgemein nicht von „Ernährung“, sondern vom „Essen“ gesprochen werden, denn es geht nicht primär um eine Vermittlung von Ernährungswissen, sondern um Veränderung des Essverhaltens </li></ul><ul><ul><li>Wichtiges Ziel: (1) rigide Verhaltenskontrollen abzubauen und (2) gleichermaßen flexible Verhaltenskontrollen einzufügen </li></ul></ul>
  27. 29. Behandlung Kognitive Verhaltenstherapie Training des Essverhaltens <ul><li>Es ist sinnvoll jeweils nur ein </li></ul><ul><li>Ziel pro Woche zu definieren </li></ul><ul><li>Flexible Verhaltenskontrolle </li></ul><ul><li>definiert einen überschaubaren </li></ul><ul><li>Zeitraum und setzt konkret eine </li></ul><ul><li>realistische Mengenvorgabe fest, </li></ul><ul><li>die etwa (10% bis 20%) unter </li></ul><ul><li>(oder über) der bisher </li></ul><ul><li>gewohnten Menge liegt </li></ul><ul><li>Ziel: Gegenregulation möglichst </li></ul><ul><li>auszuschalten, Erfolgserlebnisse </li></ul><ul><li>zu vermitteln, um dadurch das </li></ul><ul><li>Verhalten zu stabilisieren </li></ul><ul><li>Merksätze: „Es ist verboten, </li></ul><ul><li>sich ein Lebensmittel zu verbieten!“, </li></ul><ul><li>„ Wer hungert, macht etwas falsch!“ </li></ul>
  28. 30. Behandlung Kognitive Verhaltenstherapie Training des Bewegungsverhaltens <ul><li>Aktive körperliche Bewegung -> keine geeignete Methode, um Gewichtsabnahme zu erreichen </li></ul><ul><li>Allerdings scheint eine dauerhafte Gewichtsstabilisierung ohne eine Steigerung der körperlichen Aktivität nahezu unerreichbar! </li></ul><ul><li>Weniger eine bestimmte Sportart, sondern vielmehr die vermehrte Alltagsaktivität ist sinnvoll </li></ul><ul><li>Für adipöse Patienten ist sehr schwierig, ein aktives Bewegungsprogramm durchzuhalten. Erst nach zwei, drei Monaten wird aus der Frust- eine positive Lustbilanz (doch kaum einer hält so lange durch) </li></ul>Prinzipien körperlicher Aktivität <ul><li>Kleine Schritte, keine Überforderung </li></ul><ul><li>Soziale Einbindung der Aktivität </li></ul>
  29. 31. Behandlung Kognitive Verhaltenstherapie Training des Bewegungsverhaltens <ul><li>Die soziale Einbindung in der Gruppe erleichtert zunächst die körperliche Aktivität </li></ul><ul><li>Schrittzähler -> nach dem Prinzip der flexiblen Kontrolle, Steigerung der Aktivität </li></ul><ul><li>Aktive Bewegung -> Muskelaufbau -> Steigerung des Grundumsatzes </li></ul>
  30. 32. Behandlung Kombinationstherapien <ul><li>Sie basieren alle auf einer umfassenden, langfristigen Verhaltens- und Bewegungstherapie und beziehen auch Medikamente oder Formula Diäten mit ein </li></ul><ul><ul><li>Das Optifast-Programm -> wird in ca. 40 Zentren in Deutschland angeboten. Es ist ein ambulantes, einjähriges Gruppenprogramm mit einem interdisziplinären Team. Es finden Wöchentlichen Sitzungen statt (Kosten: 2 500 €, einige Krankenkassen übernehmen ein Teil davon) </li></ul></ul><ul><ul><li>Online-Angebote -> www.slimnet.de , www.leanandhealthy.de </li></ul></ul><ul><ul><li>Programme mit Medikamenten -> Anbieter: Hoffmann-La Roche AG und Abbott GmbH & Co KG (umfassendes Verhaltens- und Bewegungstrainings mit Unterstützung von Medikamenten) </li></ul></ul>
  31. 33. Behandlung Kombinationstherapien <ul><li>Programme für Kinder </li></ul>
  32. 34. Komplikationen während der Therapie <ul><li>Heiß- und Süßhunger unter Stress </li></ul><ul><ul><li>Ausweg: Ausreichend Kohlehydrate essen </li></ul></ul><ul><ul><li>Das „Joker-Prinzip“ -> dem Patienten werden 3 „Joker“ gegeben (eine Art Gutscheine). Falls er eine Essattacke kriegt kann er damit ohne „schlechtes Gewissen“ essen. Auf dem „Joker“ wird notiert, was gegessen wurde (Das Phänomen der Gegenregulation wird vermieden) </li></ul></ul><ul><li>Die „Ich esse nichts und nehme nicht ab “-Situation </li></ul><ul><li>Die absolute Sackgasse </li></ul><ul><li>Der Patient kommt nicht wieder </li></ul><ul><li>„ Ohne Fett schmeckt es nicht“ </li></ul>
  33. 35. Langfristiges Gewichtsmanagement <ul><li>Nach erreichen der Zielgewichts gilt die Behandlung nicht als beendet. Es wird ein langfristiges Zeitdauer für Einzel-/Gruppentermine vereinbart (z.B. einmal im Monat) </li></ul><ul><li>Contact-Management. Vertrag mit dem Patienten, mit dem er sich verpflichtet, Kontakt mit dem Therapeuten aufzunehmen, wenn Schwierigkeiten beim „Essen oder Trinken „ sowie „mit dem Gewicht“ auftreten. </li></ul><ul><li>Es wird besprochen, dass eine Gewichtszunahme kurz nach der Therapie als normales Ereignis zu erwarten ist (eine Schwele von z.B. drei Kg wird vereinbart -> wenn Schwelle überschritten -> Therapeut kontaktieren </li></ul><ul><li>Die Patienten sollen auch nach der Therapie sich mit der Gruppe treffen. Einer von denen informiert regelmäßig den Therapeuten </li></ul><ul><li>Wiederholungstrainings sind sinnvoll -> weil habitualisierte Lebensabläufe schnell wieder auftreten können </li></ul><ul><li>Die Experten definieren Adipositas als eine chronische Krankheit, die wahrscheinlich wie Hypertonie oder Diabetes, lebenslanger Behandlung bedarf. </li></ul>

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