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Transexualidade e saude publica no brasil aran lionco e murta - 2008

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Transexualidade e saude publica no brasil aran lionco e murta - 2008

  1. 1. Redalyc Sistema de Información CientíficaRed de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Arán, Márcia;Murta, Daniela;Lionço, Tatiana Transexualidade e saúde pública no Brasil Ciência e Saúde Coletiva, Vol. 14, Núm. 4, julio-agosto, 2009, pp. 1141-1149 Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva Brasil Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=63011692015 Ciência e Saúde Coletiva ISSN (Versión impresa): 1413-8123 cecilia@claves.fiocruz.br Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva Brasil ¿Cómo citar? Número completo Más información del artículo Página de la revista www.redalyc.org Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
  2. 2. 1141 Transexualidade e saúde pública no Brasil ARTIGO ARTICLE Transsexuality and public health in BrazilMárcia Arán 1Daniela Murta 1Tatiana Lionço 2 Abstract The article aims to discuss transsexuality Resumo O artigo tem como objetivo discutir a tran- in the context of the Brazilian public health poli- sexualidade no contexto das políticas de saúde públi- cies. Firstly, it questions the necessity of the diagno- ca no Brasil. Para isto, num primeiro momento, pro- sis of Gender Identity Disorder as a condition of blematiza-se a necessidade do diagnóstico de trans- access to treatment in the public health service, torno de identidade de gênero como condição de aces- searching to understand the historical construction so ao tratamento na rede pública, buscando compre- of transsexuality as a pathological phenomenon. Af- ender de que forma se deu historicamente a patologi- ter that, it analyzes the debate on public health pol- zação da transexualidade. Em seguida, analisa-se o icies for transsexuals, considering the process of le- debate sobre as políticas de saúde para transexuais, galization of the reassignment surgery in the coun- considerando o processo de legalização da cirurgia de try, the resolutions of the Federal Council of Medi- transgenitalização no país, as resoluções do Conse- cine and the constitution of representative forums lho Federal de Medicina e os fóruns que se constitu- of the Health Ministry, as well as professionals of the íram com representantes do Ministério da Saúde, area and representatives of the social movement. profissionais da área e representantes do movimento Finally, considering the references available that social. Finalmente, tendo como referência trabalhos emphasizes the critics on the analysis of transsexu- que se destacaram pela crítica à patologização da ality as a pathological phenomenon in the areas of transexualidade nas áreas da saúde coletiva e das the Public Health and Social Sciences, it intends to ciências sociais, pretende-se destacar a importância emphasize the importance of understanding the di- de compreendermos a diversidade de formas de sub- versity of subjectivity’s forms and gender’s construc- jetivação e de construção de gênero na transexuali- tion considering transsexuality. In this context, it dade. Discute-se a questão da autonomia dos transe-1 Departamento de Políticas discusses the question of transsexuals’ autonomy and xuais e sugerem-se políticas públicas que, emborae Instituições de Saúde, suggests public policies that, even following an assis- sigam um protocolo de assistência, não tenham comoInstituto de MedicinaSocial, UERJ. Rua São tance protocol, do not have as its only therapeutical única referência terapêutica a realização do diag-Francisco Xavier 524, reference the accomplishment of the diagnosis and nóstico e a cirurgia de transgenitalização.Pavilhão João Lyra Filho,7º andar, blocos D e E, the reassignment surgery. Palavras-chave Transexualidade, Saúde pública,Maracanã. 20550-900 Key words Transsexuality, Public health, Sexuali- Gênero, SubjetividadeRio de Janeiro RJ. ty, Gender, Subjectivitymarciaaran@terra.com.br2 Anis - Instituto deBioética, DireitosHumanos e Gênero.
  3. 3. 1142Arán M et al. Introdução tada pela psiquiatrização da transexualidade. Ten- do como a referência a norma do Conselho Federal Em 1997, o Conselho Federal de Medicina (CFM), de Medicina, parte-se do pressuposto de que a tran- através da Resolução nº 1.4821, autorizou a reali- sexualidade é uma doença, sendo o transtorno de zação de cirurgias de transgenitalização em pacien- identidade de gênero (TIG) condição de acesso à tes transexuais no país, alegando seu caráter tera- assistência médica e jurídica para transexuais4. Desta pêutico. Esta resolução parte do princípio de que forma, seguindo uma tendência internacional, a “o paciente transexual é portador de desvio psico- institucionalização da prática assistencial dirigida a lógico permanente de identidade sexual, com rejei- transexuais no Brasil está condicionada a um diag- ção do fenótipo e tendência à automutilação ou nóstico psiquiátrico, o que permitiu o acesso ao auto-extermínio”. A intervenção cirúrgica passou tratamento e, muitas vezes, significa o próprio exer- a ser legítima no Brasil, desde que o paciente apre- cício de cidadania. No entanto, esse mesmo diag- sente os critérios necessários para a realização da nóstico pode ser considerado um vetor de patolo- mesma e o tratamento siga um programa rígido, gização e de estigma, pois atribui uma patologia ao que inclui a avaliação de equipe multidisciplinar e paciente sem questionar as questões históricas, po- acompanhamento psiquiátrico por no mínimo líticas e subjetivas dessa psiquiatrização2. dois anos, para a confirmação do diagnóstico de Diante disso, o artigo pretende problematizar transexualismo. o diagnóstico de TIG como condição de acesso ao Diante disso, houve aumento da demanda de tratamento e cuidado na rede pública no Brasil, auxílio médico por parte de transexuais que, rela- buscando compreender de que forma se deu his- tando intenso sofrimento e demandando tratamen- toricamente a patologização da transexualidade. to médico-cirúrgico, impulsionaram a organiza- Em seguida, analisaremos o debate sobre as políti- ção de programas assistenciais2. Conforme obser- cas de saúde pública para transexuais no Brasil, vado na I Jornada Nacional sobre Transexualida- desde o processo de legalização da cirurgia de trans- de e Saúde: a Assistência Pública no Brasil3, pro- genitalização no país, as resoluções do CFM e os movida pela Coordenação de Saúde Mental do fóruns que se constituíram representantes do Mi- Ministério da Saúde e pelo Instituto de Medicina nistério da Saúde, profissionais da área e represen- Social da UERJ, estes serviços apresentam formato tantes do movimento social para discutir o pro- diferenciado de atendimento, com práticas cirúr- cesso transexualizador no SUS. Finalmente, tendo gicas e terapêuticas distintas, destacando que al- como referência trabalhos que se destacaram pela guns já se constituíram como programas consoli- crítica à patologização da transexualidade na área dados, atendendo a um grande número de pacien- da saúde coletiva e das ciências sociais, pretende- tes, com vasta experiência na área de assistência e mos destacar a importância de compreendermos pesquisa, como o Hospital das Clínicas da Univer- a diversidade de formas de subjetivação na transe- sidade Federal do Rio Grande do Sul e o Hospital xualidade. Para isto, pretendemos discutir a ques- das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univer- tão da autonomia dos transexuais e sugerir políti- sidade de São Paulo. cas públicas que, embora sigam um protocolo de Em geral, o processo assistencial compreende assistência, não tenham como única referência te- as seguintes etapas: avaliação e acompanhamento rapêutica a realização do diagnóstico e a cirurgia psiquiátrico periódico para confirmação do diag- de transgenitalização. nóstico; psicoterapia individual e de grupo; hor- monioterapia, com o objetivo de induzir o apare- cimento de caracteres sexuais secundários compa- Algumas considerações críticas tíveis com a identificação psicossexual do paciente; sobre a psiquiatrização da transexualidade avaliação genética; tratamento cirúrgico. Além dis- so, vários desses serviços já estabelecem contato O discurso atual sobre o transexualismo na sexo- com uma assessoria jurídica, para indicação de logia, na psiquiatria e em parte na psicanálise faz pacientes operados no processo de mudança de dessa experiência uma patologia – um “transtor- nome. Vale destacar que, na transexualidade, a no de identidade” – dada a não-conformidade en- importância do acesso aos serviços de saúde con- tre sexo biológico e gênero. Nota-se que o que de- siste não apenas no cuidado do processo de saúde- fine o diagnóstico de transexualismo é uma con- doença, mas fundamentalmente numa estratégia cepção normativa dos sistemas de sexo-gênero, de construção de si. fundamentados numa matriz binária heterosse- A partir deste primeiro contato, percebemos xual que se converte em sistema regulador da se- que, na maioria das vezes, a prática clínica é orien- xualidade e da subjetividade5. Assim, por contrari-
  4. 4. 1143 Ciência & Saúde Coletiva, 14(4):1141-1149, 2009ar a coerência essencial entre sexo biológico e gêne- Porém, o surgimento do que Bento10 denomi-ro, não se encaixando em nenhum dos modelos na de dispositivo da transexualidade não se deu apropostos de identidade sexual em conformidade partir do debate sobre o diagnóstico, mas sim acom as práticas discursivas do século XIX, obser- partir da primeira intervenção terapêutica tornadavamos que restou exclusivamente à transexualida- pública: a cirurgia do ex-soldado do exército ame-de ocupar o espaço que foi aberto pela psiquiatri- ricano George Jorgensen realizada por Christianzação da homossexualidade: o de uma patologia Hamburger, em 1952, na Dinamarca11. Neste con-da identidade sexual4. texto, as novas teorias médicas e sociológicas con- Esta premissa foi bastante problematizada por duziram muitos pesquisadores para uma novaautores como Michel Foucault e Judith Butler. Se- definição do conceito de transexualismo e para agundo Foucault, o dispositivo da sexualidade, o defesa do tratamento dos transexuais através dequal surgiu na aurora da modernidade, só pode intervenções corporais. Seus personagens centraisser compreendido através dos mecanismos de po- são: Harry Benjamin, endocrinologista alemão,der e saber que lhes são intrínsecos. Falar de sexu- radicado nos Estados Unidos da América; Johnalidade é também se referir à produção dos sabe- Money, psicólogo, professor do Hospital Univer-res que a constituem, aos sistemas de poder que sitário John Hopkins e Roberto Stoller, psicanalis-regulam suas práticas e às formas pelas quais os ta e psiquiatra americano.indivíduos podem e devem se reconhecer como Harry Benjamin, considerado até hoje uma dassujeitos sexuados6. Em outras palavras, sexo – principais referências na teorização sobre o tran-homem, mulher – não é um simples fato ou uma sexualismo, afirma que há uma relação entre ocondição estática, e sim “uma construção ideal for- transexualismo e a endocrinologia. Apoiado nosçosamente materializada através do tempo”7. avanços dos estudos biológicos do século XX, em Antigamente, convivíamos mais livremente com especial os estudos genéticos, propõe que não ha-a possibilidade da mistura dos sexos. Somente a veria uma divisão absoluta entre “masculino” e “fe-partir do século XVII é que as teorias biológicas da minino”, sendo inadequada a determinação do sexosexualidade e as condições jurídicas impostas aos do indivíduo baseada puramente nas diferençasindivíduos conduziram pouco a pouco à refuta- anatômicas. Para ele, o sexo é composto por diver-ção da idéia da mistura de dois sexos em um só sos componentes, de modo que a etiologia do tran-corpo e restringiram “a livre escolha dos indivídu- sexualismo e a origem do desejo de mudar o sexoos incertos”6. Assim, o dispositivo da sexualidade ultrapassariam os aspectos psicológicos, podendoinstaurou a necessidade de saber, através da medi- estar associadas a uma causa biológica – genéticacina, qual o sexo determinado pela natureza e, por ou endócrina4.consequência, aquele que a justiça exige e reconhe- Além da definição proposta por Benjamin, osce. Ser “sexuado” é estar submetido a um conjunto estudos sobre a transexualidade tomaram forçade regulações sociais, as quais constituem uma nos Estados Unidos, através de investigações só-norma que, ao mesmo tempo em que norteia uma cio-antropológicas sobre os fatores que influenci-inteligibilidade e uma coerência entre sexo, gênero, avam na definição da identidade sexual. Tais estu-prazeres e desejos, funciona como um princípio dos, retomando as discussões entre natureza e cul-hermenêutico de auto-interpretação7. Neste senti- tura, entre inato e adquirido, promoveram a sepa-do, “o verdadeiro sexo” é o efeito da naturalização ração conceitual entre sexo (biológico) e gênerode uma norma materializada5. (social), apresentando uma nova possibilidade de Retomando historicamente a constituição do se compreender fenômenos onde se expressa umadiscurso científico sobre o sexo, podemos perce- discordância entre eles, favorecendo a consolida-ber como a norma heterossexual e reprodutiva ção de um campo assistencial e teórico voltadoculminou na constituição do saber psiquiátrico do para esses casos.século XIX e, consequentemente, na psiquiatriza- Um dos autores que se destacaram nesta pro-ção do prazer perverso e na problematização da posição foi o psiquiatra John Money, que desen-homossexualidade8. A partir disso, foi construída volveu pesquisas com crianças intersexuais, com ouma semiologia dos comportamentos definidos objetivo de esclarecer quais as relações entre a iden-como anormais. Com efeito, na obra de Von Kra- tidade nuclear de um indivíduo, sua anatomia, suafft-Ebing9 podem ser observadas as primeiras re- fórmula cromossômica e seus hormônios, bus-ferências sobre transexualismo e a descrição de cando demonstrar a independência radical entre ooutras alterações das características psicossexuais social e o biológico. Para Money12, o comporta-da personalidade, como a metamorfose psicosse- mento masculino ou feminino é construído social-xual e o hermafroditismo4. mente, sendo a educação o principal aspecto mo-
  5. 5. 1144Arán M et al. delador do gênero. A partir disso, a noção de gêne- Nota-se que, embora a transexualidade já fos- ro para diferenciar o sexo biológico da identidade se um fenômeno reconhecido desde o final do sé- sexual foi consolidada, sendo que, segundo o au- culo XIX, as discussões em torno da temática tive- tor, esta última seria construída ao longo dos pri- ram início apenas a partir da possibilidade de in- meiros anos de vida, teria caráter irreversível e só tervenção médica sobre esses casos, viabilizando a alcançaria sua completa expressão com a maturi- constituição de um campo assistencial, em especial dade sexual12. nos serviços públicos de saúde, voltado para seu Outra referência importante para a definição tratamento em diversos países. Porém, como afir- de transexualismo são as teses de Robert Stoller. mamos, o diagnóstico de transtorno de identida- Para esse autor, a definição de transexualismo se de de gênero, produto de uma exigência médico- baseia principalmente em três aspectos: (1) um legal, reproduz um sistema normativo de sexo e sentimento de identidade permanente, uma crença gênero que não condiz com os modos de subjeti- (no caso do transexualismo masculino) numa es- vação ou a diversidade das formas de construção sência feminina sem ambiguidades (diferentemente de gênero na transexualidade. do transvestismo); (2) uma relação com o pênis vivida “como horror”; (3) uma especificidade na relação com a mãe que o autor chama de simbio- A assistência a transexuais na rede pública se. Porém, o autor ressalta que essa relação não de saúde no Brasil: a questão do acesso pode ser considerada psicotizante, principalmente e o cuidado integral porque a capacidade de integração social dessas pessoas permanece intacta, contrariando teoriza- A legalização da cirurgia de transgenitalização e de ções como as da psicanálise lacaniana, nas quais se procedimentos afins foi um processo longo e cer- destaca a relação entre a transexualidade e a com- cado de diversas discussões que tiveram início em preensão lógica e estrutural da psicose5. 1979, quando o CFM foi consultado pela primeira Frente a isso, a apropriação desse fenômeno vez sobre a inclusão de próteses mamárias em pa- pela medicina, através da proposição de tratamen- cientes do sexo masculino (Protocolo nº 1.529/79 tos, deu origem a um problema médico-legal, já CFM15). Tais discussões, sempre amparadas no que esse tipo de intervenção médica não era permi- Código de Ética Médica e no Código Penal, coloca- tido em todos os países e estava gerando pedidos vam em pauta a licitude ética e penal da “cirurgia de redefinição do sexo civil13. Nesse contexto, foi de conversão sexual”, já que se considerava inicial- necessário que as redesignações sexuais estivessem mente a mesma “mutilação grave” e “ofensa à inte- inseridas em processos terapêuticos formais que gridade corporal”. Além disso, foram problemati- culminaram na criação de centros de transgenitali- zadas as possíveis implicações jurídicas que tal in- zação e na elaboração de protocolos de atendimen- tervenção geraria, podendo a alteração da genitá- to, com base na Escala de Orientação Sexual criada lia servir como argumento para a modificação da por Harry Benjamin. Assim, em 1973, Norman Fisk identidade sexual, o que poderia estar relacionado fundamentou uma nosografia psiquiátrica para o ao crime de atribuição de falsa identidade, confor- transexualismo, ancorada fundamentalmente num me Artigo 307 do Código Penal. autodiagnóstico e, em 1977, essa condição foi in- Entre os diversos debates ocorridos nesse perío- corporada à categoria psiquiátrica de disforia de do, destacamos o I Encontro Nacional dos Conse- gênero, um “híbrido psiquiátrico-sociológico” que lhos de Medicina, nos quais pela primeira vez hou- tinha como único objetivo responder a necessida- ve uma manifestação favorável à realização da ci- des funcionais, apenas reproduzindo o autodiag- rurgia. Nesse contexto, a cirurgia de transgenitali- nóstico numa definição médica da síndrome13. zação foi considerada a etapa mais importante no Em 1980, a condição transexual finalmente teve tratamento de transexualismo, pela possibilidade seu lugar formalizado na psiquiatria e na medici- de adaptar a morfologia genital ao sexo com o qual na, sendo agregada ao manual diagnóstico psiqui- o indivíduo se identifica. Esse procedimento foi jus- átrico DSM III (Manual Diagnóstico e Estatístico tificado, inicialmente, através do princípio de bene- das Desordens Mentais). Posteriormente, em 1994, ficência, já que possibilita a integração entre o cor- com a publicação do DSM IV14, o termo transexu- po e a identidade sexual psíquica do interessado, alismo, utilizado até então, foi substituído por unido aos princípios de autonomia – direito da transtorno de identidade de gênero (TIG), delimi- autodeterminação e de dispor do próprio corpo – e tando mais claramente o fato de ser considerado de justiça – o direito de a pessoa não ser discrimi- um estado psicológico no qual a identidade de gê- nada no pleito à cirurgia. Tal premissa deu origem nero está em desacordo com o sexo biológico. à proposta da Resolução PC/CFM 39/9716, que su-
  6. 6. 1145 Ciência & Saúde Coletiva, 14(4):1141-1149, 2009gere a adoção deste procedimento cirúrgico, a títu- do registro civil da realização da cirurgia de trans-lo experimental, nos casos de transexualismo e, genitalização, já que a permissão para troca deposteriormente, à Resolução nº 1.4821. Esta define nome e sexo no registro civil resolveria o problemaque a cirurgia de transgenitalização e procedimen- mais agudo da vida cotidiana dos transexuais19,20.tos afins poderiam ser realizados no Brasil em hos- Essas premissas tiveram eco no I Encontro Na-pitais universitários ou públicos a título experimen- cional de Transexuais, realizado em novembro detal, desde que algumas definições fossem seguidas, 2005, em Brasília, do qual se originou o Coletivodestacando-se o acompanhamento psiquiátrico por Nacional de Transexuais. Embora o movimentono mínimo dois anos. Em 2002, a primeira resolu- social de transexuais só tenha se constituído efeti-ção foi revogada pela Resolução nº 1.65217 que, con- vamente em 2005, podemos observar que desde 2003siderando o estágio atual de tratamento dos casos e existem discussões sobre a formulação de políticaso bom resultado estético e funcional das neocolpo- inclusivas para toda a população LGBT (lésbicas,vulvoplastias e/ou procedimentos complementares, gays, bissexuais, travestis e transexuais), no Brasil,resolve que as cirurgias para adequação do fenóti- que culminaram nos debates atuais sobre atençãopo masculino para o feminino podem ser pratica- integral a transexuais no Ministério da Saúde. Adas em hospitais públicos ou privados, indepen- partir da definição desse grupo como vulnerável àdentemente da atividade de pesquisa, mas seguin- exclusão social, pelo Conselho Nacional de Com-do os critérios de acompanhamento já estabeleci- bate à Discriminação (CNCD), o mesmo passou ados. No caso da neofaloplastia, faloplastia, metoi- fazer parte da pauta dos gestores de políticas públi-dioplastia, antes de e/ou procedimentos comple- cas e foi incluído em programas que tivessem comomentares, a realização se manteve condicionada à objetivo garantir os direitos de lésbicas, gays, trans-prática em hospitais universitários ou hospitais gêneros e bissexuais21.públicos adequados para a pesquisa. Nesse contexto, a Secretaria Especial de Direitos A partir dessas resoluções, alguns hospitais uni- Humanos, atualmente vinculada à Presidência daversitários do país constituíram programas inter- República, iniciou reuniões ambulantes, com o in-disciplinares para atender à crescente demanda de tuito de apresentar essa demanda a diversos ór-usuários transexuais. Mesmo considerando o ine- gãos governamentais, assim como sensibilizar e es-gável benefício que alguns serviços têm prestado a clarecer representantes do governo quanto à neces-usuários transexuais, vale destacar que a exigência sidade de formulação de políticas inclusivas aosdo diagnóstico como condição de acesso ao trata- grupos definidos pelo CNCD.mento vem sendo continuamente problematizada, Além disso, ainda em 2003, o Ministério da Saúdeatravés das contribuições realizadas no campo da foi solicitado a tomar uma posição em relação àsaúde coletiva, das ciências sociais e da bioética. população LGBT, contemplando dois aspectos: que A partir do relato de experiências assistenciais, a inclusão da população LGBTno SUS se efetivassealguns autores destacam que a certeza quanto ao segundo seus princípios fundamentais, a saber,pertencimento ao gênero oposto, a qual às vezes se universalidade, integralidade e equidade; e que oexpressa pela crença numa identidade fixa, se repe- Ministério da Saúde consolidasse uma Política Na-te no cotidiano do atendimento a pacientes transe- cional de Saúde para a População LGBT (lésbicas,xuais. Porém, afirmam que a transexualidade não gays, bissexuais, travestis e transexuais).necessariamente fixa uma posição subjetiva e des- Nesse sentido, em 2004, o Governo Federal, atra-tacam a importância de deslocar a manifestação vés dos encaminhamentos do CNCD, lança o Brasilsocial da transexualidade da necessidade de tradu- sem homofobia - programa de combate à violência e àzi-la imediatamente numa patologia, numa estru- discriminação contra GLTB e de promoção da cida-tura ou num modo de funcionamento específico, dania homossexual, explicitando o compromisso es-o que nos permitiria escapar da sua psiquiatriza- tatal com a promoção de políticas públicas que ga-ção. A experiência transexual, neste sentido, com- rantissem a efetividade dos direitos a essa popula-portaria várias formas singulares de subjetiva- ção. O programa, elaborado a partir das contribui-ção2,4,7,18. Além disso, discute-se também que não ções de lideranças do movimento LGBT, represen-existe um processo específico de construção das tou uma conquista da sociedade brasileira decor-identidades de gênero nos transexuais e desta for- rente de mais de duas décadas de mobilização social,ma não se deve esperar de transexuais um com- apresentando propostas de ações nos setores Saúde,portamento fixo, rígido, adequado às normas de Educação, Cultura, Trabalho e Segurança Pública,feminilidade ou de masculinidade12,20. Outra pro- sendo coordenado pela Secretaria Especial de Direi-posição que tem se destacado no debate é a impor- tos Humanos. De qualquer modo, este programatância de desvincular a possibilidade da mudança governamental se estrutura em torno do eixo da
  7. 7. 1146Arán M et al. violência, enfatizando o combate à discriminação e à Partindo do fato de que não há nenhuma regu- homofobia como estratégias fundamentais para a lamentação do processo de redesignação sexual no promoção da cidadania, permanecendo a necessi- SUS (visto que o fornecimento de medicamentos dade de implementação de políticas de saúde22. específicos é irregular), que a cirurgia de transgeni- Diante disto, ainda em 2004, o Ministério da talização não estava, na ocasião, incluída na tabela Saúde, através da Portaria nº 2.227/GM23, criou o de procedimentos financiados pelo mesmo e que comitê técnico para a formulação da proposta de existem programas de atendimento a transexuais Política Nacional de Saúde da População LGBT. em funcionamento em diversos estados brasilei- Este comitê técnico teve seu processo de efetiva ins- ros, foram colocados em pauta pontos relevantes titucionalização prejudicado por mudanças na ges- para a elaboração de protocolos de acompanha- tão do Ministério da Saúde, já que desde a data de mento e avaliação de transexuais orientados pelo sua formalização (novembro de 2004) até o pre- Ministério da Saúde. sente, mudanças contínuas no corpo técnico da Além disso, foram discutidos os critérios para instituição, aliadas a entraves na gestão, compro- realização de outras intervenções somáticas – como meteram o seu efetivo exercício. implante de silicone nos seios, eletrólise, redução Cabe ressaltar, no entanto, que avanços signifi- do pomo de Adão, mastectomia e histerectomia –, cativos nas discussões sobre saúde de transexuais a inclusão de previsões de distribuição de medica- vêm se consolidando, através de sólida pactuação ções específicas, a inclusão da cirurgia de transgeni- de interesses entre o movimento social de transexu- talização na tabela do SUS, a promoção da inclusão ais e o Ministério da Saúde. Como efeito da articu- desses indivíduos como cidadãos de direitos e a in- lação política entre o governo e o movimento de clusão de transexuais no SUS de forma mais ampla transexuais no Brasil, decidiu-se, durante o XII que a questão da cirurgia de redesignação sexual18. EBGLT, através de fórum de discussões ampliado Sendo assim, evidenciou-se a necessidade de entre representantes do Ministério da Saúde e lide- considerar a transexualidade para além da questão ranças do movimento LGBT, estender um assento pré e pós-operatória, sendo a questão mais com- no Comitê Técnico Saúde da População GLTB para plexa e danosa a própria representação social sobre transexuais, passando a diferenciar e reconhecer a a transexualidade, que patologiza e estigmatiza este especificidade de suas demandas, anteriormente segmento populacional. A cirurgia de transgenitali- associadas e confundidas com as de travestis. zação, comumente apresentada como central na Segundo já explicitaram Costa e Lionço24, a demanda de transexuais, foi problematizada como busca pela efetivação dos princípios de universali- solução não-consensual entre as diferentes pessoas dade e integralidade, preconizados constitucional- transexuais. Existindo realidades distintas, há tam- mente desde 1988 e afirmados pela Lei nº 8.080, de bém necessidades distintas quanto à característica 1990, encontram na idéia de equidade sua condição das intervenções somáticas que seriam satisfatóri- de possibilidade, sendo as políticas de promoção as para cada indivíduo. É interessante notar que a da equidade efeito ou consequência da participação discriminação e a conotação patologizante que re- social na gestão das políticas públicas. A gestão par- cai sobre transexuais foram apresentadas como ticipativa e o protagonismo do movimento social central para o segmento, demandando iniciativas são fundamentais para que ações em saúde venham que primem pela humanização do atendimento e a responder e espelhar as reais necessidades e os pela viabilização e qualificação do acesso dessas valores específicos de diferentes grupos sociais, con- pessoas ao sistema de saúde. sumando a proposição de modelos de atenção jus- Paralelamente à institucionalização do Comi- tos rumo à equidade. Portanto, é necessário reco- tê Técnico Saúde da População GLTB, ainda em nhecer a unidade dos diferentes segmentos LGBT 2004, como efeito de uma ação do Ministério Pú- numa luta comum por visibilidade, ao mesmo tem- blico do Rio Grande do Sul, foi instituído, sob a po em que se considera sua pluralidade interna. responsabilidade da Coordenação Geral de Alta Nesse sentido, o Ministério da Saúde, através Complexidade da Secretaria de Atenção à Saúde do Comitê Técnico Saúde da População GLTB, de- do Ministério da Saúde, grupo de trabalho para sencadeou, em fevereiro de 2006, reunião sobre o discutir a inclusão da cirurgia de transgenitaliza- Processo Transexualizador no SUS, articulando, em ção e procedimentos complementares sobre gôna- um mesmo espaço de formulação, representantes das e caracteres sexuais secundários na tabela de do Ministério da Saúde, do Coletivo Nacional de procedimentos do SUS. Transexuais, profissionais da rede pública de saúde As recomendações decorrentes da reunião so- que atuam com transexuais e pesquisadores que se bre o Processo Transexualizador no SUS refletem dedicam ao tema. os anseios do movimento social. Como efeito des-
  8. 8. 1147 Ciência & Saúde Coletiva, 14(4):1141-1149, 2009se processo, o grupo de trabalho da Coordenação implementação e qualificação dos serviços de aten-Geral de Alta Complexidade foi rearticulado, aco- ção a transexuais no SUS, prevendo credenciar, juntolhendo representantes de sociedades médicas, do ao Ministério da Saúde, Centros de Referência paraConselho Federal de Medicina, do Ministério Pú- a Atenção Integral ao Processo Transexualizadorblico do Rio Grande do Sul, da Defensoria Pública do SUS, um por macrorregião. A definição dos ser-do DF, representante transexual da sociedade civil viços a serem credenciados deveria levar em consi-e representantes de áreas técnicas do Ministério da deração a existência de programas já existentes naSaúde. Nessa circunstância, foram analisadas a si- rede pública de saúde e a operacionalização dos ser-tuação atual da saúde dos transexuais e a assistên- viços seria organizada em rede integrada.cia dos mesmos nos serviços de saúde pública, a As discussões empreendidas no Seminário Na-fim de se definirem as diretrizes da assistência a cional Saúde da População GLBTT na Construçãoesse público sob a perspectiva da integralidade, da do SUS, em agosto de 2007, denunciam a atualida-equidade e da humanização da atenção, além de se de deste posicionamento por parte do Coletivodiscutir a inclusão da cirurgia de transgenitaliza- Nacional de Transexuais, de pesquisadores e deção nas tabelas de procedimentos do SUS. representantes do Comitê Técnico Saúde da Popu- As discussões técnicas subsequentes se orien- lação GLTB do Ministério da Saúde. Ainda quetam para a proposição de diretrizes comprometi- comemorando a decisão do Tribunal Regional Fe-das com a superação do estigma associado à con- deral da 4ª Região, o temor de transexuais frente àdição transexual, tendo como objetivo delimitar compulsória liberação das cirurgias no SUS con-os critérios para o acompanhamento a transexu- siste na falta de normatização do processo transe-ais no SUS, assim como definir as estratégias de xualizador em sua perspectiva integral, bem comoavaliação, implementação e credenciamento de pela patologização de sua condição ser a porta deCentros de Referência de Assistência à População acesso ao sistema de saúde.Transexual no Brasil. Além disso, o combate à dis- Neste sentido, espera-se que o processo de in-criminação, que foi considerado fator determinante clusão do procedimento na tabela do SUS possada condição de sofrimento de transexuais, foi con- levar adiante as recomendações coletivamente cons-templado como estratégia de promoção da saúde, truídas por profissionais de saúde, pesquisadores,não sendo mais a saúde de transexuais uma ques- do Coletivo Nacional de Transexuais e dos técnicostão exclusivamente médico-cirúrgica21. Nesse con- do Ministério da Saúde envolvidos diretamente comtexto, outros aspectos, como o uso do nome social a promoção da equidade na saúde deste segmento.nas unidades de saúde, tornaram-se uma estraté-gia de promoção de acesso aos serviços, benefici-ando diretamente transexuais e travestis, já que O debate atual sobre a trans-autonomiaum dos principais fatores da exclusão do sistema éa própria precariedade no acolhimento. Embora a associação do diagnóstico de transexu- De qualquer modo, como efeito das recomen- alismo à redesignação sexual tenha viabilizado adações oriundas da reunião sobre o Processo Tran- institucionalização do debate sobre a assistênciasexualizador no SUS, as subsequentes discussões dessa clientela na rede pública de saúde, devemosinternas do referido grupo de trabalho considera- considerar a complexidade que envolve compre-ram a pertinência de reformular e atualizar a mi- ender a condição transexual como uma anormali-nuta de portaria proposta em 2004, atendendo às dade, colocando em pauta o paradoxo de que, sedemandas do segmento de transexuais pela inte- por um lado o diagnóstico torna legítima a de-gralidade da atenção no processo transexualiza- manda por redesignação sexual e possibilita o aces-dor, bem como à premente exigência de humani- so aos serviços de saúde, por outro é raiz de restri-zação e qualificação da atenção, para além da ques- ções sociais e estigma que afetam diversos níveistão cirúrgica, embora sem dela prescindir. da vida desses indivíduos, reforçando sua condi- Neste sentido, e visando a garantir a universali- ção de exclusão social.dade e a integralidade na atenção à saúde desse seg- Como mencionado antes, o debate em tornomento populacional, optou-se pelo esboço de Di- da compreensão patologizante do fenômeno tran-retrizes do Ministério da Saúde para o Processo sexual tem sido largamente realizado nos dias deTransexualizador no SUS, processo este em discus- hoje, em especial por aqueles que se opõem a suasão quando da recente ação do Ministério Público definição como uma categoria psiquiátrica. Segun-Federal para a pronta inclusão da cirurgia de rede- do Butler25, podemos observar que há um camposignação sexual na tabela do SUS. Essas diretrizes de tensão entre aqueles que estão tentando obteresboçadas acompanham a proposta estratégica de autorização e assistência financeira para realizar a
  9. 9. 1148Arán M et al. cirurgia de transgenitalização e aqueles que consi- siderando que a mesma não é um conceito, mas deram que o diagnóstico deve ser eliminado com- uma prática socialmente condicionada; e de outro, pletamente, considerando que usuários transexu- há a argumentação que sugere que nesta situação a ais têm total condição de dispor sobre seu corpo. prática da trans-autonomia seria enfraquecida, ou Nesta discussão, para os defensores do transe- até mesmo comprometida, ao estar sujeita a deter- xualismo como categoria nosológica, entre os quais minado tipo de avaliação e enquadramento psi- estão alguns membros da comunidade LGBT, psi- quiátrico e psicológico. quiatras, psicólogos e pesquisadores, essa defini- No entanto, ao fazer uma revisão sobre os as- ção tem função de extrema importância, pois ga- pectos que constituem o transtorno de identidade rante o reconhecimento do direito do paciente tran- de gênero, podemos perceber que a definição do sexual de utilizar o serviço de saúde para realizar a diagnóstico reitera as interpretações normativas conversão sexual. Segundo esta posição, através do sobre o gênero masculino e o feminino de nossa diagnóstico psiquiátrico, o desejo de realizar a ci- sociedade, medicalizando as condutas desviantes a rurgia de transgenitalização e procedimentos afins partir das supostas “verdades” de cada sexo. Além pode ser concretizado a partir de uma necessidade disso, parte-se do pressuposto de que existe uma médica, possibilitando, assim, uma modalidade de identidade transexual universal, a qual é revestida exercício de autonomia25. A argumentação crítica de uma série de preconceitos, os quais invariavel- ao diagnóstico se baseia na tese de que a qualifica- mente afetam a vida desses indivíduos e interferem ção deste fenômeno não está relacionada a qual- na determinação de si. Assim, mesmo diante da quer alteração de função, mas à percepção de uma proposta de uma utilização puramente estratégica inadequação às normas de gênero. Para eles, a tran- do diagnóstico, podemos notar que o dilema refe- sexualidade deve ser compreendida como uma en- rente às consequências da definição da transexua- tre muitas possibilidades humanas de determina- lidade como uma desordem não se esgota – seja ção do próprio gênero, considerando que, quando pelos sacrifícios envolvidos em assumir a condição é associada a uma compreensão patológica, enfra- de doente, seja pelo risco de internalização de al- quece o que Butler25 denomina de trans-autono- guns desses aspectos patológicos. mia. Desse modo, questionam a avaliação médico- Portanto, consideramos de fundamental im- psicológica como condição de acesso ao tratamen- portância manter um campo de reflexão sobre o to, além de problematizarem as consequências ine- tema, a fim de promover um deslocamento que rentes à definição dessa condição como doença. permita aos serviços de assistência a pacientes tran- Observamos que existem duas formas diferen- sexuais acolher integralmente esses indivíduos, va- tes de abordar a questão da autonomia, que se lorizando sua diversidade e sem estar fixados ape- expressam na forma como cada uma compreende nas na exigência institucional de confirmação do a autodeterminação e a medicalização. De um lado, diagnóstico. há uma visão que admite a necessidade de condi- É importante levar sempre em conta que certos ções específicas para o exercício da autonomia ple- tipos de “identidade de gênero” parecem ser meras na, ou seja, que não é possível pressupor o exercí- falhas do desenvolvimento, ou impossibilidades cio da autonomia numa população que se encon- lógicas, porque não se conformam às normas da tra numa situação de extrema vulnerabilidade, con- inteligibilidade cultural vigente”7. Colaboradores M Arán, D Murta e T Lionço trabalharam em to- das as etapas do estudo e fizeram a revisão final do artigo. M Arán foi responsável pela concepção do artigo e escreveu as primeira e terceira partes em conjunto com D Murta. T Lionço escreveu a se- gunda parte.
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