Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Neumonia

9,363 views

Published on

Published in: Health & Medicine

Neumonia

  1. 1. Elisa García Barroso Diciembre 2005
  2. 2. NEUMONIA ADQUIRIRIDA EN LA COMUNIDAD <ul><li>Definición </li></ul><ul><li>Epidemiología </li></ul><ul><li>Etiología y factores de riesgo </li></ul><ul><li>Clínica </li></ul><ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Criterios de gravedad </li></ul><ul><li>Criterios de ingreso hospitalario </li></ul><ul><li>Criterios de ingreso en UCI </li></ul><ul><li>Tratamiento </li></ul>
  3. 3. DEFINICIÓN <ul><li>Se define NAC como la infección aguda del parénquima pulmonar y espacios alveolares que se adquiere y desarrolla en el seno de la población general. </li></ul>
  4. 4. DEFINICIÓN <ul><li>Quedan incluidos: </li></ul><ul><li>. Adultos mayores de 18 años </li></ul><ul><li>. Inmunocompetentes </li></ul><ul><li>. Paciente VIH con inmunidad conservada </li></ul><ul><li>. Neumonía por aspiración </li></ul><ul><li>. <48h de ingreso hospitalario y >10 días del alta </li></ul><ul><li>Quedan excluidos: </li></ul><ul><li>. Niños e inmunodeprimidos por cualquier causa </li></ul><ul><li>. TBC </li></ul><ul><li>. Neumonía en ancianos residentes en asilos </li></ul><ul><li>. Neumonía nosocomial </li></ul>
  5. 5. EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>Incidencia España 5-10 episodios/1000hab/año </li></ul><ul><li>Badajoz 300-1950 casos/año </li></ul><ul><li>Predominio época invernal y ancianos varones </li></ul><ul><li>Ingreso hospitalario 30-50%. </li></ul><ul><li>Mortalidad global 14% ( 37% UCI Y <2% NAC de tratamiento ambulatorio). Frecuente en ancianos. </li></ul><ul><li>PECULI A RIDADES EPIDEMIOLÓGICAS EN ESPAÑA </li></ul><ul><li>* Aumento incidencia Legionella s/t costa mediterránea, y Chlamydia Pneumoniae </li></ul><ul><li>* Coxiella Burnetti (fiebre Q) predominio Norte España (cornisa cantábrica y Pais Vasco). </li></ul>
  6. 6. ETILOGÍA Mecanismo: + frec aspiración microrganismos orofaringe Legionella pneumophila Haemophilus influenzae Enterobacterias Staphilococcus aureus Moraxella catarrhlis Flora saprófita bucal My cobac terium tub er culosis Gérmenes oportunistas Streptococcus pneumoniae 30-50% Mycoplasma Pneumoniae Chlamydia pneumoniae Coxiella Burnetti Chlamydia psittaci Virus respiratorios PATÓGENOS NO HABITUALES PATÓGENOS HABITUALES
  7. 7. ETIOLOGÍA <ul><li>Hay que tener en cuenta: </li></ul><ul><li>>65años y/o comorbilidad asociada: S.peumoniae, Haemophilus Influenzae, bacilos gram -, virus resp </li></ul><ul><li>Ingreso hospitalario: S.Aureus, Legionella, Anaerobios, polimicrobiana </li></ul><ul><li>Ingreso UCI y/o bronqiectasias: Pseudomona </li></ul><ul><li>Residencia de ancianos: Bacilos Gram - , S. aureus </li></ul><ul><li>Drogas IV: polimicrobiana, anaerobios, TBC, s.aureus o epidermidis, VIH. </li></ul><ul><li>VIH: dependerá del estado inmunológico. </li></ul><ul><li>Tto ATB reciente: S.pneumoniae penicilin R, bacilos gram -. </li></ul><ul><li>Tto esteroideo prolongado: S.pneumoniae penicilin R, bacilos gram -, TBC, Nocardia, hongos. </li></ul>
  8. 8. 20 Diciembre, 18:00horas, Servicio de Urgencias Hospital de Mérida <ul><li>AP: </li></ul><ul><li>Varón 66 años </li></ul><ul><li>Fumador 1,5paq/día </li></ul><ul><li>No alcohol </li></ul><ul><li>DM Tipo 2. Dislipemia. No HTA. </li></ul><ul><li>IQ: Apendicectomia </li></ul><ul><li>Tto habitual: </li></ul><ul><li>Cardyl 20 0-0-1 </li></ul><ul><li>Diamicron 1-1-0 </li></ul><ul><li>Glucobay 0-0-1 </li></ul>
  9. 9. CLÍNICA <ul><li>Fiebre 38ºC de 36h de evolución </li></ul><ul><li>Escalofrios </li></ul><ul><li>Tos </li></ul><ul><li>Expectoración purulenta </li></ul><ul><li>Dolor costal de características pleuríticas </li></ul>
  10. 10. EXPLORACIÓN FÍSICA <ul><li>Regular estado general. Consciente, orientado y colaborador. Normocoloreado. Bien hidratado y perfundido. Eupneico en reposo. </li></ul><ul><li>C/C:No adenopatias. No IY. Carótidas laten simétricas </li></ul><ul><li>AC: Rítmico. No se ausculta soplo. </li></ul><ul><li>AP: MVC. </li></ul><ul><li>Crepitantes base pulmonar derecha </li></ul><ul><li>ABDOMEN: Blando, depresible, no doloroso a la palpación, no masas ni megalias, RHA positivos. </li></ul><ul><li>MMII: No edemas. No signos de TVP Pulsos pedios conservados. </li></ul>
  11. 11. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>HEMOGRAMA: </li></ul><ul><li>Hb 13, Htco 39, VCM 99, Leucocitos 15400 (94,3% N), plaquetas 192000. Coagulación normal. </li></ul><ul><li>BIOQUÍMICA: </li></ul><ul><li>Glucosa 263, urea 80, creatinina 1, Na 135, K 4, LDH 446, CPK 25, GOT 17, GPT 35. </li></ul><ul><li>GASOMETRIA: </li></ul><ul><li>PH 7,48/P CO2 38,6/ P O2 69 /HCO3 28,8/Sat O2 94,6%. </li></ul><ul><li>RX TÓRAX PA Y LATERAL </li></ul>
  12. 13. JUICIO CLÍNICO <ul><li>NEUMONIA </li></ul><ul><li>ADQUIRIDA </li></ul><ul><li>EN LA </li></ul><ul><li>COMUNIDAD </li></ul>
  13. 14. FACTORES DE RIESGO PARA NAC <ul><li>TÍPICA </li></ul><ul><li>Tabaco >20 cigarrillos/día </li></ul><ul><li>Enfermedades crónicas (DM, EPOC, hepatopatías cardiopatías, enfermedad renal, neoplasias) </li></ul><ul><li>Malnutrición </li></ul><ul><li>Demencia </li></ul><ul><li>ATÍPICA </li></ul><ul><li>Edad avanzada </li></ul><ul><li>Comorbilidad </li></ul><ul><li>No respuesta a tto empírico correcto a las 48-72h </li></ul><ul><li>Signos Rx de patógeno no habitual (cavitación) </li></ul><ul><li>Sospecha de aspiración </li></ul><ul><li>Presentación inicial muy grave </li></ul>
  14. 15. Síndromes clínicos Virus, Micoplasma, Chlamydia, Coxiella Neumococo, bacterias piógenas Etiología Afectación multifocal o intersticial Disociación clínico-Rx Condensación homogénea, lobar, broncograma aéreo Rx tórax Variable, anodina Crepitantes, soplo tubárico Exploración Subaguda, fiebre sin escalofríos, cefalea, tos no productiva, artromialgias Aguda, con fiebre elevada y escalofríos, tos con expectoración purulenta, dolor costal pleurítico Clínica Atípico Típico Síndrome
  15. 16. CLINICA CARACTERÍSTICA <ul><li>ANAEROBIOS : Esputo fétido , enfermedad periodontal. </li></ul><ul><li>MYCOPLASMA PNEUMONIAE : Miringitis bullosa, encefalitis, ataxia, mielitis, eritema multiforme, eritema nodoso, crioaglutininas. </li></ul><ul><li>COXIELLA BURNETTI : Hepatitis, endocarditis. </li></ul><ul><li>LEGIONELLA PNEUMONIAE : Encefalitis, diarrea , hiponatremia, hipopotasemia , hematuria . </li></ul><ul><li>CHLAMYDIA PNEUMONIAE : Eritema nodoso, aterosclerosis, asma, sarcoidosis, dolor faríngeo. </li></ul>
  16. 17. DIAGNÓSTICO <ul><li>Hª Clínica compatible </li></ul><ul><li>Exploración física </li></ul><ul><li>Pruebas complementarias: </li></ul><ul><li>Hemograma con fórmula </li></ul><ul><li>Bioquímica con CPK, iones y transaminasas </li></ul><ul><li>Gasometría arterial o pulsioximetría </li></ul><ul><li>Rx Tórax PA y Lateral </li></ul><ul><li>Diagnóstico etiológico 50% </li></ul>
  17. 18. RX DE TÓRAX <ul><li>Sensibilidad 85% </li></ul><ul><li>Es imprescindible para establecer diagnostico, localización y extensión; así como la existencia de complicaciones (derrame pleural, cavitación), enf.pulmonares asociadas, otros diagnósticos alternativos y también para valorar evolución. </li></ul><ul><li>No hay ningún patrón Rx que permita reconocer la etiología de la nemonía. Los patrones clásicos no son exclusivos de ningún agente etiológico. </li></ul><ul><li>La curación Rx es posterior a la clínica y en ocasiones puede tardar > de 8 semanas. </li></ul>
  18. 24. RX TÓRAX ATÍPICAS
  19. 25. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO <ul><li>Solo se consigue alcanzar en el 50% de los casos </li></ul><ul><li>Se deben emplear más técnicas diagnósticas cuanto más grave sea la NAC, las que no responden a tto atb empírico o NAC de lenta resolución; y pocas o ninguna en NAC leves. </li></ul><ul><li>TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS NO INVASIVAS </li></ul><ul><li>1. Exámen de esputo: </li></ul><ul><li>. muestra válida ≥25 PMN/campo y <10 cels.epiteliales/campo. </li></ul><ul><li>. Tinción de Gram y cultivo de esputo reciente (<30min) y previo al inicio tto atb. Neumococo S 85-90%; H.Influenzae 60%. </li></ul>
  20. 26. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO <ul><li>2. Hemocultivos: solo en caso de ingreso hospitalario. </li></ul><ul><li>. Poco sensible pero muy específico. </li></ul><ul><li>. Si es positivo tendrán tanto valor etiológico como pronostico: 25-50% neumococo, 19-20% bacilos gram negativos,12-13% S.Aureus,5-6% H.Influenzae. </li></ul><ul><li>3. Pruebas serológicas: </li></ul><ul><li>. Ag en orina para Neumococo S >80% y E >90%, Legionella S 70-90%, E >99% </li></ul><ul><li>. Determinación e suero de Ac frente a organismos atípicos </li></ul>
  21. 27. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO <ul><li>TÉCNICAS DIAGNÓSTICA INVASIVAS </li></ul><ul><li>1. Aspiración transtraqueal </li></ul><ul><li>2. Punción pulmonar tanstorácica con aguja ultrafina (PAAF): S 34-84%; E 90%; aunque junto con cultivo Ag neumococo S mejora. </li></ul><ul><li>3. Broncoscopia con catéter doble luz: >10 ³UFC/ml. Mejor E. </li></ul><ul><li>4. Lavado broncoalveolar: > 10000 UFC/ml. Mejor S. </li></ul><ul><li>4. Biopsia pulmonar </li></ul><ul><li>Las técnicas invasivas deben reservarse para los pacientes con NAC grave, necrotizante o con pobre respuesta a tto atb empírico. </li></ul>
  22. 28. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO <ul><li>Mayores de 65 años </li></ul><ul><li>Sospecha de broncoaspiración </li></ul><ul><li>Comorbilidad asociada: DM, EPOC, Insuf.Renal, Insuf. Cardiaca, Hepatopatía crónica, Alcoholismo, VIH, Malnutrición, Neoplasias… </li></ul><ul><li>Falta de respuesta clínica a las 72h de inicio de tto antibiótico empírico </li></ul><ul><li>Dudas sobre cumplimentación ambulatoria del tratamiento, por problemas sociales y/o psiqiátricos </li></ul><ul><li>Criterios de gravedad </li></ul>
  23. 29. CRITERIOS DE GRAVEDAD <ul><li>Hipotermia o Tª > 38,5-39ºC </li></ul><ul><li>Taquipnea > 30rpm </li></ul><ul><li>Leucopenia o leucocitosis severa </li></ul><ul><li>Anemia ( Htco < 30%) </li></ul><ul><li>Hipoxemia ( pO2 <60 mmHg o Sat. O2 <90% con Fi O2 21%) O Hipercapnia > 50mmHg. </li></ul><ul><li>Creatinina > 2 mg/dl </li></ul><ul><li>Confusión mental y/o disminución del nivel conciencia </li></ul><ul><li>Inestabilidad hemodinámica </li></ul><ul><li>Rx Tórax: afectación multilobar, derrame pleural o cavitación. </li></ul>
  24. 30. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI <ul><li>Afectación pulmonar bilateral/multilobar o aumento de densidad >50% en las primeras 48h. </li></ul><ul><li>Insuficiencia respiratoria grave a pesar de la administración de O2. </li></ul><ul><li>Inestabilidad hemodinámica ( hta ) </li></ul><ul><li>Acidosis metabólica </li></ul><ul><li>Shock </li></ul><ul><li>CID </li></ul><ul><li>Insuficiencia renal con necesidad de diálisis </li></ul><ul><li>Meningitis </li></ul><ul><li>Coma </li></ul>
  25. 31. ESCALA PRONÓSICA DE FINE
  26. 32. TRATAMIENTO <ul><li>NAC SIN CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO </li></ul><ul><li>NAC no grave sin factores de riesgo: </li></ul><ul><li>1. PRESENTACIÓN TÍPICA: </li></ul><ul><li>. Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8h VO durante 10 días. </li></ul><ul><li>2. PRESENTACIÓN ATÍPICA </li></ul><ul><li>. Claritromicina (Klacid ®) 1g/24h VO </li></ul><ul><li>durante 10 días </li></ul><ul><li>. Telitromcina (Ketek®) 800mg/24h VO </li></ul><ul><li>durante 10 días. </li></ul>
  27. 33. TRATAMIENTO <ul><li>NAC no grave con factores de riesgo: </li></ul><ul><li>. Amoxicilina-Ac.Clavulánico 875/125/8h VO 10 días + Claritromicina (klacid®) 1g/24h 10 días o Telitromicina (Ketec®) 800mg/24h </li></ul><ul><li>. Cefuroxima acetilo (Zinnat®) 500mg/8h 10 días + Claritromicina (klacid®) 1g/24h 10 días o Telitromicina (Ketec®) 800mg/24h </li></ul><ul><li>Deben acompañarse de ingesta abundante </li></ul><ul><li>de agua, analgésicos, antitérmicos </li></ul><ul><li>Y antiinflamatorios. </li></ul>
  28. 34. TRATAMIENTO <ul><li>NAC CON CRITEROS DE INGRESO HOSPTALARIO </li></ul><ul><li>MEDIDAS GENERALES </li></ul><ul><li>. Suero fisiológico para hidratación del paciente </li></ul><ul><li>. Oxigenoterapia si insuficiencia respiratoria </li></ul><ul><li>. Si Tª>38ºC: Paracetamol o Nolotil IV </li></ul><ul><li>NAC GRAVE SIN FACTORES DE RIESGO </li></ul><ul><li>. Ceftriaxona (Rocefalin ®) 2g/24h ó Cefepima (Maxipime®) 2g/12h ó Amoxicavulánico 2g/8h 10 días + Claritromicina (Klacid®) 500mg/12h IV. </li></ul><ul><li>NAC GRAVE CON FACTORES DE RIESGO </li></ul><ul><li>. Levofloxacino (Tavanic®) 500mg/24h IV </li></ul>
  29. 36. BIBLIOGRAFÍA <ul><li>A. Blanco-Echevarría, L. Ce-Calvo. Et all. Manual diagnóstico y terapéutica médica. Hospital universitario 12 octubre. 5ª Edición. </li></ul><ul><li>Kasper, Braunwald. Et all. Principios de medicina interna. Harrison. 16ª Edición. </li></ul><ul><li>L. Jimenez Murillo, F.J. Montero perez. Medicina de urgencias y emergencias. Guía dignostica y protocolos de actuación. 3ª Edición. </li></ul><ul><li>Normativa para diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. SEPAR. </li></ul><ul><li>Protocolo de enfermedades infecciosas. SEMI. </li></ul><ul><li>www. Fisterra.com </li></ul><ul><li>Guías clínicas de Medicina interna. (SMICV) </li></ul>

×