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Epoc

  1. 1. DIAGNÓSTICO DE EPOC Elisa García Barroso RMFyC Febrero 06
  2. 2. EPOC <ul><li>CONCEPTO </li></ul><ul><li>EPIDEMIOLOGÍA </li></ul><ul><li>PATOGENIA </li></ul><ul><li>ETIOLOGÍA </li></ul><ul><li>CLÍNICA </li></ul><ul><li>DIAGNÓSTICO </li></ul><ul><li>CLASIFICACIÓN </li></ul><ul><li>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL </li></ul>
  3. 3. CONCEPTO EPOC <ul><li>Trastorno permanente y lentamente progresivo caracterizado por limitación al flujo aéreo parcialmente reversible , cuya causa fundamental es la reacción inflamatoria pulmonar anormal a partículas o gases nocivos, especialmente al humo del tabaco . </li></ul>(SEPAR 2005)
  4. 4. CONCEPTO EPOC <ul><li>Formas clínicas: </li></ul><ul><li>* Bronquitis crónica No suelen manifestarse de </li></ul><ul><li>* Enfisema forma pura, suelen coexistir </li></ul><ul><li>ASMA : Obstrucción totalmente reversible </li></ul><ul><li>Algunos casos de asma crónico con obstrucción no reversible puede ser difícil de diferenciar del EPOC </li></ul><ul><li>Otros procesos en los que existe una obstrucción al flujo aéreo pero que tienen una causa específica como son fibrosis quística, bronquiectasias y bronquiolitis obliterante quedan también excluidos del EPOC. </li></ul>
  5. 5. EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>PREVALENCIA : España 9.1% 40-69 años </li></ul><ul><li>3 veces más frecuente en el varón </li></ul><ul><li>La prevalencia está estrechamente ligada con el tabaquismo. Actualmente 33.7% >16años son fumadores. Esto hace esperar un aumento de su prevalencia y cambios en la presentación por sexos. </li></ul><ul><li>INFRADIAGNÓSTICO (sólo 22% están diagnosticados). Esto supone un retraso en la identificación de la enfermedad e implica un deterioro irreversible de la función pulmonar que podría evitarse con un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado. </li></ul>
  6. 6. EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>¿ A que se debe este infradiagnóstico? </li></ul><ul><li>1. Los pacientes en fases iniciales están asintomáticos o con síntomas leves y son reacios a consultar. </li></ul><ul><li>2. Falta de disponibilidad de espirometría en AP. </li></ul><ul><li>3. Fumador actual que no quiere dejarlo. </li></ul><ul><li>12.5% Consultas AP en >65años, 35% Consultas Neumología y 39.000 hospitalizaciones/año. </li></ul><ul><li>En España es la 3ª causa de muerte , después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer </li></ul><ul><li>Más de la mitad fallecen a los 10 años del dg, probablemente por un diagnóstico tardío. </li></ul>
  7. 7. PATOGENIA <ul><li>Proceso inflamatorio crónico que afecta tanto a la vía aérea como al parénquima y vascularización pulmonar. </li></ul><ul><li>Además desequilibrio de enzimas proteolíticas y antiproteasas en el pulmón, junto </li></ul><ul><li>con estrés oxidativo. </li></ul><ul><li>Vía aérea central : Hpl. gl. mucosas, </li></ul><ul><li>↑ cels. caliciformes, con zonas de </li></ul><ul><li>metaplasia escamosa y anomalias </li></ul><ul><li>ciliares. </li></ul><ul><li>Vía aérea perif : estrechamiento de </li></ul><ul><li> la luz por fibrosis, hpf musc.liso e </li></ul><ul><li>impactación mucosa. </li></ul>
  8. 8. PATOGENIA <ul><li>Parénquima pulmonar : enfisema (agrandamiento permanente y destructivo de los espacios aéreos distales en ausencia de fibrosis evidente). Se identifican dos tipos principales de enfisema: el centroacinar y el panacinar. </li></ul><ul><li>Vasos pulmonares: engrosamiento capa íntima y aumento del músc. Liso que van a producir disfunción endotelial. </li></ul><ul><li>Todos estos fenómenos implicados en la patogenia, están presentes en el fumador con y sin obstrucción al flujo aéreo, por lo que el desarrollo de la enfermedad depende de la coexistencia de otros factores de susceptibilidad individual (presumiblemente genéticos) que hacen que la enfermedad sólo se produzca en algunos fumadores. </li></ul><ul><li>(SEPAR 2005) </li></ul>
  9. 9. TIPOS DE ENFISEMA Jóvenes Neumotórax espontáneo Subpleural en campos sup distal PARASEPTAL Déficit AAT Campos inferiores uniforme PANACINAR tabaco Campos superiores Central (bronquiolo) CENTROACINAR CAUSAS LOCALIZAC PULMÓN LOCALIZAC ACINO TIPO
  10. 11. ETIOLOGÍA <ul><li>1 TABACO: Principal factor de riesgo. </li></ul><ul><li>15-25% fumadores desarrollan EPOC. </li></ul><ul><li>Para cuantificar la carga de tabaco consumida en la vida de una persona, actualmente se utiliza en índice paquetes-año en lugar de cigarrillos/día, quedando así incluidos los periodos de abstinencia. </li></ul><ul><li>Total paq/año= nº años fumando x nº cigarrillos al día </li></ul><ul><li> 20 </li></ul><ul><li>A partir de 15 paq-año ya existe riesgo de EPOC </li></ul><ul><li>Más elevado >30 paq-año </li></ul>
  11. 12. ETIOLOGÍA <ul><li>2. TABAQUISMO PASIVO: </li></ul><ul><li>Contribuye a la aparición de enfermedades respiratorias crónicas. </li></ul><ul><li>Niños: más incidencia de infecciones respiratorias y deterioro función pulmonar. </li></ul><ul><li>Adultos: valores inferiores del FEV1 </li></ul><ul><li>3. EXPOSICIÓN LABORAL: </li></ul><ul><li>Salvo para profesiones muy concretas (mineros expuestos a polvo de carbón, oro, polvos minerales…) es difícil establecer una relación entre ambiente laboral y EPOC, aunque sí hay una clara relación con las reagudizaciones. </li></ul>
  12. 13. ETIOLOGÍA <ul><li>4. CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA </li></ul><ul><li>5. FACTORES GENÉTICOS: </li></ul><ul><li>Déficit de α -1-antitripsina ENFISEMA </li></ul>
  13. 14. CLÍNICA <ul><li>La tos y la expectoración , preferentemente matutinas, y la disnea progresiva son </li></ul><ul><li>los síntomas más frecuentes. También las infecciones respiratorias recurrentes con aumento de síntomas. Esta sintomatología es inespecífica. </li></ul><ul><li>Las características del esputo pueden ser de utilidad clínica: cuando aumenta el volumen o la purulencia puede significar exacerbación. </li></ul><ul><li>La disnea aparece en las fases más </li></ul><ul><li>avanzadas de la enfermedad, se desarrolla </li></ul><ul><li>de forma progresiva y puede llegar a limitar </li></ul><ul><li> las actividades de la vida cotidiana. </li></ul>
  14. 15. VALORACIÓN DISNEA (British Medical Research Council) La disnea impide al paciente salir de casa o vestirse 4 Tener que parar a descansar al andar 100m o a los pocos minutos de andar en llano 3 Incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad 2 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta poco pronunciada 1 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 0 SÍNTOMAS GRADO
  15. 16. <ul><li>BRONQUITIS CRÓNICA: CONCEPTO CLÍNICO </li></ul><ul><li>presencia de tos y expectoración </li></ul><ul><li>durante más de 3 meses al año y </li></ul><ul><li>durante más de 2 años consecutivos, </li></ul><ul><li>que no son debidas a otras causas </li></ul><ul><li>conocidas, pero que no necesariamente cursa con obstrucción al fuljo aéreo . </li></ul><ul><li>ENFISEMA: CONCEPTO ANATOMAPATOLÓGICO </li></ul><ul><li>agrandamiento permanente de los </li></ul><ul><li>espacios aéreos distales a los </li></ul><ul><li>bronquiolos terminales, con destrucción </li></ul><ul><li>de la pared alveolar, sin fibrosis manifiesta. </li></ul>
  16. 17. Hiperinsuflación ↓ trama, bullas Cradiomegalia ↑ trama vasc Rx Fase terminal Frecuente COR PULMONAL ↓ MV Roncus, sibilancia RUIDOS RESP. ocasionales Frecuentes INFECC.VRA escaso Abundante ESPUTO Menos evidente que disnea Más evidente que disnea TOS Leve o ausente muy acentuada CIANOSIS Disnea Tos crónica MANIF.INICIAL 50 - 75 40 - 55 EDAD Delgado, tórax en tonel Obeso, edemas ASPECTO ENFISEMA BRONQUITIS DATOS
  17. 18. DIAGNÓSTICO <ul><li>1. ANAMNESIS </li></ul><ul><li>Antecedentes familiares: </li></ul><ul><ul><li>Historia familiar de EPOC </li></ul></ul><ul><ul><li>Déficit AAT </li></ul></ul><ul><li>Antecedentes personales: </li></ul><ul><ul><li>Tabaco </li></ul></ul><ul><ul><li>Exposición laboral y contaminación ambiental </li></ul></ul><ul><li>Antecedentes respiratorios: </li></ul><ul><ul><li>Asma y procesos alérgicos </li></ul></ul><ul><ul><li>enfermedades ORL </li></ul></ul><ul><ul><li>infecciones respiratorias en infancia </li></ul></ul><ul><ul><li>trastornos del sueño… </li></ul></ul>
  18. 19. DIAGNÓSTICO <ul><li>2. CLÍNICA: </li></ul><ul><li>Tos: crónica, inicialmente ocasional, preferentemente matutina </li></ul><ul><li>Expectoración </li></ul><ul><li>Disnea: persistente y progresiva en el tiempo </li></ul><ul><li>Es importante recordar que cursa de forma asintomática durante años. </li></ul>
  19. 20. DIAGNÓSTICO <ul><li>3. EXPLORACIÓN FÍSICA: </li></ul><ul><li>INSPECCIÓN: </li></ul><ul><ul><li>Frecuencia respiratoria y cardíaca </li></ul></ul><ul><ul><li>Aspecto general (estado nutricional, facies, plétora) </li></ul></ul><ul><ul><li>Coloración piel y mucosas (cianosis) </li></ul></ul><ul><ul><li>Exploración extremidades ( acropaquias, cianosis) </li></ul></ul><ul><ul><li>Presencia de disnea a mínimos esfuerzos (hablar, vestirse) </li></ul></ul><ul><ul><li>Utilizaión de musc, accesorios con la respiración (tiraje) </li></ul></ul><ul><li>AUSCULTACIÓN: </li></ul><ul><ul><li>Normal en estadios leves o moderados </li></ul></ul><ul><ul><li>↓ MV, espiración alargada, crepitantes, roncus, sibilancias </li></ul></ul>
  20. 21. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>1. PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA </li></ul><ul><li>Son la pieza fundamental para establecer el diagnóstico, cuantificar gravedad, valorar la evolución y gravedad de las agudizaciones. </li></ul><ul><li>ESPIROMETRIA FORZADA </li></ul><ul><li>PRUEBA BRONCODILATADORA </li></ul><ul><li>GASOMETRIA </li></ul><ul><li>OTRAS PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA </li></ul><ul><ul><li>Volúmenes pulmonares </li></ul></ul><ul><ul><li>DLCO </li></ul></ul>
  21. 22. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>2. OTRAS: </li></ul><ul><li>Rx TÓRAX: Es fundamental, y debe realizarse siempre cuando se lleva a cabo el diagnóstico inicial. Poco útil en seguimiento pero sí para descartar complicaciones. </li></ul><ul><li>TAC : + sensible que Rx. Está indicada en caso de dudas diagnósticas, detección del enfisema y de bullas, y valoración quirúrgica de ambas. </li></ul><ul><li>EKG : Esencial en diagnóstico diferencial de la disnea. </li></ul><ul><li>HEMOGRAMA: para detectar anemia o poliglobulia y valorar estado nutricional. </li></ul><ul><li>PROTEINOGRAMA : para despistaje de déficit AAT </li></ul>
  22. 23. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>PULSIOXIMETRIA: permite valorar la insuficiencia respiratoria crónica y evaluar la gravedad de la insuficiencia respiratoria aguda. </li></ul><ul><li>PRUEBA DE ESFUERZO : Un test sencillo, muy útil en Atención Primaria es el denominado “de la marcha o del paseo de 6minutos”. Se mide la distancia que un enfermo puede recorrer andando durante 6min por terreno llano al paso habitual y deteniéndose si el paciente está fatigado. </li></ul><ul><li>ESTADO NUTRICIONAL : factor pronóstico independiente que se asocia a la supervivencia de los pacientes EPOC. IMC= peso (Kg)/talla ²(m). </li></ul><ul><li>Clásicamente se ha descrito una pérdida de peso no intencionada en los pacientes EPOC. </li></ul>
  23. 24. <ul><li>Rx Tórax EPOC con cardiomegalia </li></ul>
  24. 25. <ul><li>Rx Tórax EPOC con elongación aórtica </li></ul>
  25. 26. <ul><li>Rx Tórax EPOC con enfisema </li></ul>
  26. 27. (SEPAR 2004) Medición flujo pico Pruebas provocación Exámen pequeña vía aérea Estudio distensibilidad Estudio hemodinámicos Respuesta a hipoxia e hipercapnia BAJA DLCO Volúmenes pulmonares estáticos Pruebas de esfuerzo Estudios del sueño Función muscular respiratoria Estudio nutricional MEDIA Espirometría forzada Prueba broncodilatadora Gasometría arterial ALTA RELEVANCIA CLÍNICA
  27. 28. (GOLD 2003) X Prueba esfuerzo cardioresp X Volumenes pulmonares X X Prueba marcha 6minutos X X Gasometría X X Difusión X X X X Disnea X X X X X Rx Tórax X X X X X Espirometría X X X X X Estado nutricional X X X X X Historia y exploración IV III II I 0 PRUEBA
  28. 29. ESPIROMETRÍA <ul><li>Patrón estándar para el diagnóstico y valoración gravedad de un paciente EPOC. </li></ul><ul><li>Obstrucción FEV1/CVF < 70% </li></ul><ul><li>F. Avanzadas puede ↓ CVF por atrapamiento aéreo; por lo que FEV1/CVF no es un buen índice de gravedad ni útil para el seguimiento. </li></ul><ul><li>Otras medidas como MEF, Flujo espiratorio máximo a un determinado volumen pulmonar o PEF presentan gran variabilidad intra e intersujeto por lo que su utilidad es menor. </li></ul>
  29. 30. ESPIROMETRÍA <ul><li>La medida más sensible de obstrucción precoz es el FEF 25-75% (Volúmen de aire en parte media de la espiración). 1º alteración en fumadores. </li></ul><ul><li>El parámetro que mejor refleja el grado de obstrucción es el FEV1, que en fases iniciales puede encontrarse dentro de valores normales. ( gravedad y evolución). </li></ul><ul><li>Principal problema del FEV1 es que no guarda relación con la sintomatología, sobre todo con la disnea. </li></ul><ul><li>España sólo 35-45% Médicos AP solicitan pruebas de función pulmonar en pacientes con EPOC. </li></ul>
  30. 31. ESPIROMETRÍA <ul><li>¿Cómo realizar una espirometría? </li></ul><ul><li>1. Explicar maniobra forma clara. </li></ul><ul><li>2. Sentado. </li></ul><ul><li>3. Nariz ocluida con pinza nasal. </li></ul><ul><li>4. Insp máx seguida de esp forzada. La esp debe ser rápida al principio, luego intensa y continua hasta que flujo aéreo descienda hasta cerca de cero.(esp >6sg) </li></ul><ul><li>5. Tres maniobras reproducibles </li></ul>
  31. 32. Contraindicaciones <ul><li>Imposibilidad de realización de maniobra correcta (niños, ancianos, estado físico o mental deteriorado, falta de colaboración). </li></ul><ul><li>TBC pulmonar activa. </li></ul><ul><li>Angor reciente. </li></ul><ul><li>Neumotórax reciente. </li></ul><ul><li>Desprendimiento de retina. </li></ul>
  32. 33. Contraindicaciones relativas <ul><li>Problemas bucales. </li></ul><ul><li>Paresia facial. </li></ul><ul><li>Traqueostomía con exceso de secreciones. </li></ul><ul><li>Naúseas o intolerancia de la boquilla. </li></ul>
  33. 34. PATRON OBSTRUCTIVO Ejemplos: EPOC, asma FEV 1 < 40% ref Severo FEV 1 40-60% ref Moderado FEV 1 60-80% ref Ligero Grado de alteración   FEF 25-75 < 70% FEV 1 /FVC  FEV 1 Normal o  FVC Parámetros
  34. 35. PRUEBA BCD <ul><li>Imprescindible para la valoración inicial del paciente </li></ul><ul><li>Lo que define al EPOC es una escasa reversibilidad al flujo aéreo. </li></ul><ul><li>Consiste en la repetición de la espirometría forzada tras 15 min de haber administrado un agente ß 2 adrenérgico en aerosol a dosis terapéuticas (ventolin) </li></ul><ul><li>Test muy específico, pero de baja sensibilidad. </li></ul><ul><li>Un incremento del FEV1 significativo (>12% o >200ml) o en la que el FEV1 se normalice cuestiona el dg de EPOC y sugiere asma ( >7% CVF; >355 FEF 25-75%) </li></ul><ul><li>La ausencia de una respuesta positiva no descarta hiperreactividad . </li></ul>
  35. 36. GASOMETRÍA <ul><li>Establecer el diagnóstico de insuficiencia respiratoria y cuantificar la gravedad. </li></ul><ul><li>En pacientes estables existe una relación entre FEV1 y Pa O2. </li></ul><ul><li>Pa CO2 se mantiene normal hasta FEV1 ↓ < 1,2- 1,5 L (30-40%) </li></ul><ul><li>Si FEV1 < 1,5L relación inversa FEV1 y Pa CO2. </li></ul>
  36. 37. GASOMETRÍA <ul><li>INDICACIONES DE GASOMETRIA </li></ul><ul><ul><li>FEV1 < 1 L </li></ul></ul><ul><ul><li>Disnea moderada o grave </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Hematocrito > 55% </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia cardiaca congestiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Cor pulmonale crónico </li></ul></ul><ul><ul><li>Cianosis </li></ul></ul><ul><ul><li>Reagudizaciones </li></ul></ul>
  37. 38. ALGORÍTMO DG SOSPECHA CLÍNICA EPOC ESPIROMETRÍA NORMAL PATRÓN OBSTRUCTIVO PATRÓN NO OBSTRUCTIVO ESTUDIO ENF. RESTRICTIVAS BCD (-) BCD(+) ASMA EPOC
  38. 39. CLASIFICACIÓN (SEPAR 2005) FEV1 < 40% Grave ESTADIO 3 FEV1 40-59% Moderado ESTADIO 2 FEV1 60-80% EPOC Leve ESTADIO 1 FEV1 > 80% En riesgo ESTADIO 0
  39. 40. (GOLD 2005) FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% ó > 50% + insuf. Resp. o fallo VD. ESTADIO 4: EPOC MUY GRAVE FEV1/FVC < 70% FEV1 30-49% ESTADIO 3: EPOC GRAVE FEV1/FVC < 70% FEV1 50-79% con o sin síntomas crónicos ESTADIO 2: EPOC MODERADO FEV1/FVC < 70% FEV1 < 80% con o sin síntomas crónicos ESTADIO 1: EPOC LEVE Espirometría normal Tos/expectoración crónica ESTADIO 0: EN RIESGO
  40. 41. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL <ul><li>ENFERMEDADES CON LIMITACIÓN AL FLUJO AÉREO: </li></ul><ul><li>Asma </li></ul><ul><li>Bronquiectasias </li></ul><ul><li>Bronquiolitis obliteante </li></ul><ul><li>Fibrosis quística </li></ul><ul><li>ENFERMEDADES CON SÍNTOMAS SIMILARES: </li></ul><ul><li>Insuficiencia cardiaca </li></ul><ul><li>Neoplasias broncopulmonares </li></ul><ul><li>TBC </li></ul><ul><li>Enfermedades intersticiales </li></ul><ul><li>Sarcoidosis </li></ul><ul><li>Fibrosis pulmonar establecida </li></ul>
  41. 42. Tos, disnea, opresión torácica, no expectoración Tos, disnea, expectoración, infecc resp SINTOMAS Rinitis, poliposis nasal, conjuntivitis Ninguna ENFERMEDADES ASOCIADAS Atopia Tabaco AP Frecuentes Raros AF Ambos Varón SEXO A cualquier edad < 40 años EDAD INICIO ASMA EPOC
  42. 43. buena Variable RESPUESTA CORTICOIDES Positiva Negativa PRUEBA BCD Sibilancias Silencio auscultatorio en crisis graves Roncus y sibilancias, ↓MV EXAMEN FÍSICO Significativa Ninguna o escasa VARIABILIDAD PEF Importante Escasa VARIABILIDAD SÍNTOMAS ASMA EPOC
  43. 44. CRITERIOS DE DERIVACIÓN <ul><li>DERIVACIÓN A NEUMÓLOGO: </li></ul><ul><li>Dudas de diagnóstico o tratamiento </li></ul><ul><li>Respuesta insatisfactoria a tratamiento adecuado </li></ul><ul><li>Prescripción de O2 a largo plazo </li></ul><ul><li>Derivación a cirugía de reducción o trasplante </li></ul><ul><li>Enfisema en < 45 años </li></ul><ul><li>EPOC moderado o grave </li></ul><ul><li>Alteraciones del sueño </li></ul><ul><li>Prescripción de programa de rehabilitación </li></ul><ul><li>DERIVACIÓN A URGENCIAS: </li></ul><ul><li>Agudización grave de EPOC. </li></ul>
  44. 45. RECORDAR <ul><li>EPOC: Obstrucción parcialmente reversible al flujo aéreo. </li></ul><ul><li>ASMA: obstrucción reversible. </li></ul><ul><li>TABACO </li></ul><ul><li>Bronquitis crónica: concepto clínico </li></ul><ul><li>Enfisema: concepto anatomopatológico </li></ul><ul><li>EPOC: Espirometría forzada </li></ul><ul><li>Patrón obstructivo: FEV1/CVF < 70%. </li></ul>
  45. 46. BIBLIOGRAFÍA <ul><li>A. Blanco-Echevarría, L. Ce-Calvo. Et all. Manual diagnóstico y terapéutica médica. Hospital universitario 12 octubre. 5ª Edición. </li></ul><ul><li>Kasper, Braunwald. Et all. Principios de medicina interna. Harrison. 16ª Edición. </li></ul><ul><li>Tratamiento de la EPOC. Guía de bolsillo. Current Medical Literature. Marc Miravitlles. </li></ul><ul><li>Tratado de rehabiltación respiratoria. SEPAR. </li></ul><ul><li>Sociedad española de neumología y cirugía torácica. SEPAR 2005. </li></ul><ul><li>Global Obstructive Lung Disease Initiaive. GOLD 005. </li></ul><ul><li>Enfermedades respiratorias. Carlos Villasante. </li></ul><ul><li>Guía de buena práctica clínica en asma y EPOC. 2005. </li></ul><ul><li>www. Fisterra.com/guía clínica EPOC 2005. </li></ul>

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