Epoc Ii

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Epoc Ii

  1. 1. EPOC TRATAMIENTO E. Rubio Zamarriego MF y C
  2. 2. EPOC <ul><li>Es un proceso lentamente progresivo que se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y no totalmente reversible al flujo aéreo. </li></ul><ul><li>Fumar cigarrillos es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de la EPOC. </li></ul><ul><li>El tto farmacológico puede mejorar y prevenir los síntomas, reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y mejorar el estado general de salud y la tolerancia al esfuerzo. </li></ul><ul><li>La EPOC se asocia frecuentemente con exacerbaciones de los síntomas </li></ul>
  3. 4. TTO DE LA EPOC <ul><li>OBJETIVOS: </li></ul><ul><ul><li>Prevenir la progresión de la enfermedad </li></ul></ul><ul><ul><li>Aliviar los síntomas </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejorar la tolerancia al esfuerzo físico </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejorar el estado general de salud </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevenir y tratar las complicaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevenir y tratar las exacerbaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducir la mortalidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevenir o reducir los efectos secundarios del tto </li></ul></ul>
  4. 5. PACIENTE ESTABLE <ul><li>Medidas generales. </li></ul><ul><li>Tratamiento farmacológico. </li></ul><ul><li>Rehabilitación. </li></ul><ul><li>Oxigenoterapia. </li></ul><ul><li>Tto quirúrgico </li></ul>
  5. 6. PACIENTE ESTABLE <ul><li>MEDIDAS GENERALES: </li></ul><ul><li>Supresión del tabaco: principal medida preventiva y terapéutica. </li></ul><ul><li>Vacuna antigripal: administración anual. Disminución de la morbilidad durante los periodos epidémicos. </li></ul><ul><li>Vacuna antineumocócica: sólo en casos seleccionados. </li></ul>
  6. 7. PACIENTE ESTABLE <ul><li>TTO FARMACOLÓGICO : </li></ul><ul><ul><li>Broncodilatadores: </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Agonistas Beta 2 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Anticolinérgicos. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Metilxantinas </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Glucocorticoides. </li></ul></ul>
  7. 8. VENTAJAS DE TERAPIA INHALADA <ul><li>Mejor distribución de fármacos por las vías respiratorias. </li></ul><ul><li>Acción localizada y directa </li></ul><ul><li>Mayor velocidad de acción </li></ul><ul><li>Dosis más bajas </li></ul><ul><li>Idéntica eficacia que la que se obtiene con la medicación parenteral </li></ul><ul><li>Menos efectos adversos que los observados con otros sistemas de administración (especialmente con la administración parenteral) </li></ul><ul><li>Fácil de transportar y utilizar </li></ul><ul><li>Relación coste/beneficio favorable. </li></ul>
  8. 9. BRONCODILATADORES <ul><li>La mayor parte de EPOC mejora con broncodilatadores. </li></ul><ul><li>No modifica la historia natural de la enfermedad: </li></ul><ul><ul><ul><li>Agonistas Beta 2. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anticolinérgicos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Metilxantinas. </li></ul></ul></ul>
  9. 10. BRONCODILATADORES: AGONISTAS B2 Disminuyen la disnea, y mejoran la calidad de vida y disminuye la necesidad de utilizar Beta 2 de acción corta Vida media: 12 horas DE ACCIÓN PROLONGADA : Salmeterol, Formoterol Tto de elección en situaciones agudas. Disminuyen la disnea y mejoran FEV1 Vida media: 3 a 6 horas DE ACCIÓN CORTA: Salbutamol, Terbutalina
  10. 11. Beta 2 ADRENÉRGICOS 12 horas 2 horas 1 a 3 minutos 48 mg/día 12,5 mg/12 horas FORMOTEROL 12 horas 3 a 4 horas 18 minutos 200 mg/día 50 mg/12 horas SALMETEROL 3 a 6 horas 15 a 20 minutos 40 a 50 seg 6000 mg/día 500 mg/4 a 6 horas TERBUTALINA 3 a 6 horas 15 a 20 minutos 40 a 50 seg 1600 mg/día 200 mg/4 a 6 horas SALBUTAMOL Duración del efecto Efecto máximo Inicio del efecto Dosis máxima /frecuencia Dosis mínima/frecuencia
  11. 12. BRONCODILATADORES <ul><li>Anticolinérgicos: </li></ul><ul><ul><ul><li>De acción corta: Bromuro de ipratropio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>De acción prolongada: Bromuro de tiotropio (mejora el FEV1 y lo mantiene) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Menor eficacia en monoterapia que los Agonistas B2. </li></ul></ul></ul><ul><li>Metilxantinas: Teofilinas y Aminofilinas. </li></ul><ul><ul><ul><li>Broncodilatadores débiles. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Riesgo alto de efectos secundarios. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Necesidad de monitorizar sus niveles en sangre (5 a 15 ug/ml) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fármacos de segunda línea. </li></ul></ul></ul>
  12. 13. ANTICOLINÉRGICOS 24 horas 3 horas 30 minutos 18 mg/día 18 mg/día Bromuro de tiotropio 4 a 8 horas 30 a 60 minutos 15 minutos 320 mg/día 20 a 40 mg/6 a 8 horas Bromuro de Ipratropio Duración del efecto Efecto máximo Inicio del efecto Dosis máxima/frecuencia Dosis mínima/frecuencia
  13. 14. GLUCOCORTICOIDES <ul><li>En la EPOC existen alteraciones histológicas de carácter inflamatorio. </li></ul><ul><li>Dosis máxima: </li></ul><ul><ul><ul><li>Budesonida 800 ug/día. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fluticasona 1000 ug/día </li></ul></ul></ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><ul><ul><li>EPOC grave (FEV1 <50% del valor teórico) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Deterioro acelerado de la función pulmonar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mejoría de los síntomas o aumento significativo de la tolerancia al esfuerzo tras la administración de corticoides orales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pacientes con exacerbaciones repetidas </li></ul></ul></ul>
  14. 15. EFECTOS SECUNDARIOS Sobrepeso, debilidad muscular, miopatía, diabetes, osteoporosis, lesiones gástricas y oftálmicas, fragilidad cutánea y capilar, alteraciones psiquiátricas CORTICOIDES Náuseas, vómitos, insomnio, cefalea METILXANTINAS Boca seca, broncocostricción paradójica, Están contraindicados si existe hipersensibilidad a la atropina ANTICOLINÉRGICOS Tos, molestias orofaríngeas, broncocostricción, palpitaciones, taquicardia, temblor, hipopotasemia, náuseas, vómitos BETA 2 ADRENÉRGICOS
  15. 16. TERAPIA DE COMBINACIÓN <ul><li>Cuando no se controlan los síntomas con monoterapia. </li></ul><ul><li>La combinación mejora los síntomas, la capacidad de ejercicio, la función pulmonar y disminuye el riesgo de efectos adversos. </li></ul><ul><ul><ul><li>Beta 2 de acción corta+ Anticolinérgicos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Beta 2 de acción larga + Corticoides inhalados. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Beta 2 + Teofilina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anticolinérgicos + Teofilina </li></ul></ul></ul>
  16. 17. PACIENTE ESTABLE <ul><li>Rehabilitación: </li></ul><ul><ul><ul><li>Evitar el sedentarismo, favoreciendo la actividad y el ejerccio físico cotidiano. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mejora la disnea y produce aumento de la tolerancia al esfuerzo y mejoría de la calidad de vida </li></ul></ul></ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><ul><ul><li>Debería ofrecerse a todos los pacientes que, a pesar de un tto óptimo, sigan limitados por síntomas (enf. moderada grave). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Deberían constituir un paso previo a las alternativas quirúrgicas de tratamiento. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se aconseja programas de rehabilitación antes y después de la cirugía de reducción de volumen pulmonar o del trasplante pulmonar. </li></ul></ul></ul>
  17. 18. PACIENTE ESTABLE <ul><li>Oxigenoterapia: En fases avanzadas. Reduce la policitemia 2ª y mejora la HTP y las condiciones neuropsicológicas de los pacientes. </li></ul><ul><li>El único tratamiento junto con el abandono del tabaco que mejora la supervivencia </li></ul><ul><li>Para que sea eficaz se requiere una administración mínima de 16 horas diarias. </li></ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><ul><ul><li>PO2 < 55 mm Hg. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PO2: 55 a 60 mm Hg, en situación estable y que presenten: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Policitemia. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Hipoxemia nocturna . </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>ICC. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Cor Pulmonale crónico. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>En pacientes con criterios de OCD y realicen una vida activa, es aconsejable utilizar sistemas portátiles de oxígeno líquido que permitan el suministro durante el esfuerzo. </li></ul>
  18. 19. TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS <ul><li>Trasplante pulmonar </li></ul><ul><li>Reducción del volumen pulmonar </li></ul><ul><li>Bullectomía </li></ul>
  19. 20. TRASPLANTE PULMONAR <ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Edad < 65 años. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad muy avanzada que progresa a pesar de un tto óptimo: </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>FEV1 < 25 % del valor de referencia (ausencia de reversibilidad). </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Insuficiencia respiratoria crónica que requiera OCD. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Hipercapnia ( PaCO2 > 55 mm Hg). </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Hipertensión pulmonar con evolución al cor pulmonale </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ausencia de enf. Concomitante. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Potencial de rehabilitación. </li></ul></ul></ul></ul>
  20. 21. REDUCCIÓN DEL VOLUMEN PULMONAR <ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><ul><ul><li>Edad < 70/75 años. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disnea invalidante. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfisema severo con áreas diana susceptibles de ser resecadas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>FEV1 postbroncodilatador 20 a 40 %. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Severa hiperinsuflación pulmonar y atrapamiento aéreo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Capacidad para llevar a cabo un programa de rehabilitación </li></ul></ul></ul><ul><li>Contraindicaciones: </li></ul><ul><ul><ul><li>Tabaquismo activo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>DLCO < 25% referencia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PaCO2 > 55 mm Hg. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>HTP severa. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Destrucción muy extensa del parénquima pulmonar </li></ul></ul></ul>
  21. 22. BULLECTOMÍA <ul><li>Puede considerarse en pacientes con bullas que ocupen más de un tercio del hemitórax, con evidencia radiológica de áreas de parénquima pulmonar comprimido y con función pulmonar relativamente conservada </li></ul>
  22. 23. ESTADÍOS EPOC GOLD 2003 <ul><li>FEV1/FVC </li></ul><ul><li>FEV1 <30%con insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardiaca derecha </li></ul>ESTADIO IV: EPOC muy grave <ul><li>FEV1/FCV<70% </li></ul><ul><li>FEV1<50 a 30% del valor previsto con o sin síntomas crónicos </li></ul>ESTADIO III: EPOC grave <ul><li>FEV1/FCV <70% </li></ul><ul><li>FEV1 50 a 80% del valor previsto con o sin síntomas crónicos </li></ul>ESTADIO II: EPOC moderado <ul><li>FEV1/FCV <70% </li></ul><ul><li>FEV1>80% del valor previsto con o sin síntomas crónicos </li></ul>ESTADIO I: EPOC leve <ul><li>Parámetros espirométricos normales </li></ul><ul><li>Tos o producción de esputo o ambos </li></ul>ESTADIO 0: en riesgo
  23. 25. EXACERBACION EPOC <ul><li>Es la aparición de un deterioro en la situación clínica del paciente. </li></ul><ul><li>Síntomas de Anthonisen: </li></ul><ul><ul><ul><li>Aumento de la expectoración. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aumento de la purulencia del esputo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aumento de la disnea </li></ul></ul></ul>
  24. 26. ETIOLOGÍA DE LA EXACERBACIÓN <ul><li>Infecciosa (50 a 75%): </li></ul><ul><ul><ul><li>> 50%: bacteriana: H.Ifluenza, S. Pneumoniae, Moraxella Catharralis. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Resto: virus, C.Pneumoniae... </li></ul></ul></ul><ul><li>No infecciosa (25 a 50%): </li></ul><ul><ul><ul><li>Exposición a tóxicos ambientales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Empeoramiento de patologías asociadas como insuficiencia cardiaca o infecciones sistémicas. </li></ul></ul></ul>
  25. 27. TTO EXACERBACIÓN <ul><li>Tto extrahospitalario : EPOC leve/moderada. </li></ul><ul><li>Tto broncodilatador : broncodilatadores de acción rápida a dosis elevadas. </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Se prefieren los Beta 2 de acción corta </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Si no existe respuesta satisfactoria se añade AC. </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Tto antibiótico: sólo en las agudizaciones con 2 ó + síntomas de Anthonisen </li></ul><ul><li>El antibiótico de elección variará de un pais a otro en función de la prevalencia de las bacterias y de la susceptibilidad a los antibióticos de la bacteria causante. </li></ul><ul><li>Quinolonas de 4ª generación, Amoxicilina/clavulánico y telitromicina </li></ul>
  26. 28. TTO EXACERBACIÓN <ul><li>Tto extrahospitalario: </li></ul><ul><li>Glucocorticoides: </li></ul><ul><ul><ul><li>Cuando la exacerbación se acompaña de broncoespasmo o cuando en una visita de seguimiento no se haya detectado una evolución favorable. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vía oral </li></ul></ul></ul>
  27. 29. TTO EXACERBACIÓN <ul><li>EPOC LEVE EPOC MODERADO </li></ul><ul><li>Aumento BD Aumento BD + CO </li></ul><ul><li>AB (si + 2 síntomas) </li></ul><ul><li>Comprobar a las 48 horas </li></ul><ul><li>No mejoría Mejoría No mejoría </li></ul><ul><li>Considerar CO y AB Añadir AB </li></ul><ul><li>No mejoría Reducir medicación No mejoría </li></ul><ul><li>Derivar a especialista Hospital </li></ul>
  28. 30. TTO EXACERBACIÓN <ul><li>Tto hospitalario: EPOC grave. </li></ul><ul><li>Tto farmacológico: </li></ul><ul><ul><ul><li>Broncodilatadores: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antibióticos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Glucocorticoides </li></ul></ul></ul><ul><li>En urgencias: </li></ul><ul><ul><ul><li>Hemograma </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ECG </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rx Torax </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bioquímica: Urea, Creatinina, Iones y Glucemia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gasometría arterial </li></ul></ul></ul>
  29. 31. TTO EXACERBACIONES <ul><li>Tto hospitalario : </li></ul><ul><li>Broncodilatadores. </li></ul><ul><ul><ul><li>Administradas con un nebulizador </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2,5 a 10 mg de Agonistas B2 + 0,5 a 10 mg de bromuro de ipratropio cada 4 a 6 horas </li></ul></ul></ul>
  30. 32. TTO EXACERBACIONES <ul><li>Tto hospitalario: </li></ul><ul><li>Antibióticos: </li></ul><ul><ul><ul><li>Quinolonas de 4ª generación, Amoxicilina/clavulánico y Telitromicina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En EPOC grave con múltiple ingresos hospitalarios, o en aquellos que requieran ventilación mecánica, debería considerarse antibióticos para cubrir pseudomonas </li></ul></ul></ul>
  31. 33. TTO EXACERBACIONES <ul><li>Tto hospitalario : </li></ul><ul><li>Glucocorticoides: </li></ul><ul><ul><ul><li>0,4 a 0,6 mg /Kg de Metilprednisolona/6 horas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vía sistémica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Desde el inicio, se mantendrá 3 ó 4 días y se irá reduciendo de forma progresiva </li></ul></ul></ul>
  32. 34. CRITERIOS DE ASISTENCIA HOSPITALARIA <ul><li>EPOC grave </li></ul><ul><li>Cualquier grado de EPOC con: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Insuf. Respiratoria </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Taquipnea(> 25 respiraciones) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Uso de músculos accesorios </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Cor pulmonale descompensado </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Hipercapnia </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Fiebre > 38,5 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Imposibilidad de controlar le enf en domicilio </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Comorbilidad asociada grave </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Disminución del nivel de conciencia </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Mala evolución </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Necesidad de descartar otras enfermedades: Neumonía, neumotórax, insuf. Cardiaca izqda, TEP, Neoplasia broncopulmonar, estenosis de la vía aérea superior </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  33. 35. EXACERBACIÓN EPOC <ul><li>Criterios hospitalización </li></ul><ul><li>No mejoría en las primeras 12 horas, con persistencia del deterioro gasométrico y clínica de disnea intensa </li></ul><ul><li>Criterios alta hospitalaria </li></ul><ul><li>Mejoría clínica que permita alcanzar una situación próxima a la basal </li></ul><ul><li>Si no posible: estabilidad clínica y gasométrica y que sea capaz de controlar la enf. en el domicilio </li></ul><ul><li>Recomendable una visita médica a las 2 semanas siguientes al alta. </li></ul>
  34. 36. TTO EXACERBACIÓN <ul><li>Tto de la insuficiencia respiratoria: </li></ul><ul><li>PaO2 < 60 mm Hg y/o PaCO2 igual o >50 mm Hg </li></ul><ul><li>Los mecanismos de estos trastornos en la EPOC se producen por el empeoramiento de la relación ventilación/perfusión </li></ul><ul><li>El valor del PH arterial: </li></ul><ul><ul><ul><li>Ayuda a distinguir la IRC de la IRA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aporta datos sobre los que basar las decisiones terapéuticas </li></ul></ul></ul><ul><li>El tto de la insuf. Respiratoria aguda en la EPOC se centra en dos aspectos : </li></ul><ul><ul><ul><li>Mejorar la oxigenación arterial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evitar la acidosis arterial </li></ul></ul></ul>
  35. 37. TTO EXACERBACIÓN <ul><li>Mejorar la oxigenación arterial: Oxigenoterapia </li></ul><ul><li>Objetivo: “ganar tiempo”, es decir, mantener adecuada oxigenación tisular mientras el resto de medidas farmacológicas trata las causas y/o los síntomas de la enfermedad. </li></ul><ul><li>Se aconseja usar la mínima FiO2 necesaria para conseguir un valor de PaO2> 60 mm Hg (o SaO2 >90 %) sin que se produzca una disminución importante (< 7,30) del valor del Ph arterial </li></ul><ul><li>FiO2 24 a 28% (o 2 a 4 l/min si se usan gafas nasales). Se iniciará con una FiO2 del 24%, que se incrementará progresivamente si es preciso. </li></ul><ul><li>Indicado el ingreso en U.C.I: </li></ul><ul><ul><ul><li>FiO2 necesaria> 50% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PaCO2 aumenta más de 10 mm Hg. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ph < 7,25 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Deterioro del estado de conciencia </li></ul></ul></ul>
  36. 38. TTO EXACERBACIÓN <ul><li>Medidas que mejoran la acidosis arterial: </li></ul><ul><li>Cualquier medida que aumente la ventilación alveolar y eliminación de CO2 </li></ul><ul><li>Se pueden utilizar: </li></ul><ul><ul><ul><li>Ventilación mecánica invasiva (VMI). Requiere intubación orotraqueal.Constituye una opción terapéutica válida en IRA grave que no responda a otras medidas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Soporte ventilatorio no invasivo (SVNI): CPAP y BIPAP. </li></ul></ul></ul>
  37. 39. Cuándo derivar al neumólogo <ul><li>Al neumólogo: </li></ul><ul><ul><li>Dudas dgcas o terapéuticas </li></ul></ul><ul><ul><li>Respuesta insatisfactoria al tto adecuado </li></ul></ul><ul><ul><li>Prescripción de oxigenoterapia a largo plazo </li></ul></ul><ul><ul><li>Prescripción de VMNI </li></ul></ul><ul><ul><li>Derivación a cirugía de reducción o trasplante pulmón </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfisema en pacientes menores de 45 años </li></ul></ul><ul><ul><li>EPOC moderada o grave </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteraciones del sueño </li></ul></ul><ul><ul><li>Prescripción de un programa de rehabilitación </li></ul></ul><ul><li>A urgencias: </li></ul><ul><li>Agudización grave de EPOC </li></ul>
  38. 40. BIBLIOGRAFÍA <ul><li>Guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Normativa SEPAR. </li></ul><ul><li>Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Marc Miravitlles. </li></ul><ul><li>Enfermedades respiratorias. Volumen II. Carlos Villasante. </li></ul><ul><li>Global Initiative for Obstructive Lung Disease. Actualización Julio 2003. </li></ul><ul><li>www. Fisterra.com. Guías clínicas </li></ul>

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