Enfermedad TromboembóLica Venosa

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Enfermedad TromboembóLica Venosa

  1. 1. ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA Marta Diánez Navarro M.F y C.
  2. 2. ÍNDICE <ul><li>Introducción. </li></ul><ul><li>Fisiopatología. </li></ul><ul><li>Clínica. </li></ul><ul><li>Diagnóstico. </li></ul><ul><li>Tratamiento. </li></ul><ul><li>Profilaxis. </li></ul>
  3. 3. Introducción <ul><li>Entidad que comprende la trombosis venosa profunda (TVP) y su complicación más grave, el tromboembolismo pulmonar (TEP). </li></ul><ul><li>TEP: “ Oclusión de uno o más vasos de la circulación arterial pulmonar por un material extrínseco, normalmente procedente del sistema venoso profundo de los MMII”. </li></ul>
  4. 4. Introducción <ul><li>20-50% pacientes con TVP sintomática y demostrada TEP clínicamente silente. </li></ul><ul><li>70-80% casos TEP TVP demostrada. </li></ul><ul><li>Difícil conocer incidencia real se ha estimado 160 casos/100.000 hab/año (60 corresponden a TEP mortal). </li></ul><ul><li>Está bien establecido que el riesgo de ETEV se incrementa exponencialmente con la edad. </li></ul>
  5. 5. Fisiopatología <ul><li>Producción de trombosis triada clásica de Virchow: </li></ul><ul><li>- Éstasis venoso. </li></ul><ul><li>- Alteración íntima vascular. </li></ul><ul><li>- Hipercoagulabilidad. </li></ul><ul><li>El trombo venoso puede: </li></ul><ul><li>- Disolverse. </li></ul><ul><li>- Organizarse. </li></ul><ul><li>- Desprenderse y embolizar a: </li></ul><ul><li>· Territorio arterial pulmonar (TEP) </li></ul><ul><li>· Territorio arterial sistémico (embolismo paradójico). </li></ul>
  6. 6. Fisiopatología <ul><li>Origen del émbolo casi 95% del territorio de la vena cava inferior, principalmente sistema venoso profundo de EEII (fuente más frecuente territorio ilio-fémoro-poplíteo). </li></ul><ul><li>La oclusión aguda de la circulación arterial pulmonar conlleva una serie de consecuencias respiratorias y hemodinámicas. </li></ul>
  7. 7. Etiopatogenia: factores de riesgo <ul><li>Condiciones que se asocian con un aumento de la incidencia de ETEV. </li></ul><ul><li>Clásicamente se dividen en congénitos y adquiridos. </li></ul><ul><li>Son acumulativos. </li></ul><ul><li>F.R congénitos: </li></ul><ul><li>· Deficiencia antitrombina. </li></ul><ul><li>· Deficiencia proteína C. </li></ul><ul><li>· Deficiencia proteína S. </li></ul><ul><li>· Mutación factor V de Leiden. </li></ul><ul><li>· Disfibrinogenemia. </li></ul><ul><li>· Hiperhomocisteinemia. </li></ul><ul><li>· Niveles elevados de factores VIII, IX y XI. </li></ul>
  8. 8. Etiopatogenia: factores de riesgo adquiridos <ul><li>- Cirugía mayor y traumatismo grave. </li></ul><ul><li>- Antecedentes tromboembolia venosa. </li></ul><ul><li>- Anticuerpos antifosfolípidos: </li></ul><ul><li>· Anticardiolipina </li></ul><ul><li>· Inhibidor inespecífico </li></ul><ul><li>- Cáncer. </li></ul><ul><li>- Enfermedad médica grave con hospitalización. </li></ul><ul><li>- Edad. </li></ul><ul><li>- Embarazo y puerperio. </li></ul><ul><li>- Tratamiento con estrógenos. </li></ul><ul><li>- Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos. </li></ul><ul><li>- Obesidad. </li></ul><ul><li>- ICC. </li></ul><ul><li>- IRC. </li></ul><ul><li>- Enfermedades hematológicas. </li></ul><ul><li>- Inmovilización, paresia. </li></ul><ul><li>- Tabaquismo. </li></ul><ul><li>- Venas varicosas. </li></ul><ul><li>- Viajes prolongados. </li></ul><ul><li>- Catéter venoso central. </li></ul><ul><li>- Síndrome nefrótico. </li></ul>
  9. 9. Clasificación ETEV según los F.R <ul><li>Bajo riesgo: </li></ul><ul><li>- Cirugía menor (< 30´) sin más F.R que la edad. </li></ul><ul><li>- Cirugía mayor (> 30´) en < 40 años sin F.R adicionales. </li></ul><ul><li>Moderado riesgo: </li></ul><ul><li>- C. Mayor en > 40 años y/o con F.R </li></ul><ul><li>- Pacientes médicos en general, encamados + de 4 días por cáncer, C.I o enf. Crónica </li></ul><ul><li>- Traumatismos importantes. </li></ul><ul><li>- Quemaduras graves. </li></ul><ul><li>- Cirugía y ortopedia menor o cualquier enf en pacientes con ETEV previa o trombofilia. </li></ul><ul><li>Alto riesgo: </li></ul><ul><li>- C. General u ortopédica en > 40 años con ETEV previa. </li></ul><ul><li>- C. Abdominal o pélvica por cáncer. </li></ul><ul><li>- C. Ortopédica mayor. </li></ul><ul><li>- Fractura de cadera y/o MMII </li></ul><ul><li>- Parálisis MMII. </li></ul><ul><li>- Amputación de MMII. </li></ul>
  10. 10. Incidencia de ETEV según el grupo de riesgo 1-10 10-30 40-80 Alto 0.1-1 1-10 10-40 Moderado 0.01 <1 < 10 Bajo TEP letal TVP prox. TVP distal Riesgo
  11. 11. Clínica <ul><li>Aproximadamente 2/3 asintomáticos. </li></ul><ul><li>2/3 pacientes con signos y síntomas típicos no tienen ETEV. </li></ul><ul><li>TVP: </li></ul><ul><li>- >50% de las TVP que causan TEP son asintomáticas. </li></ul><ul><li>- Síndrome clásico: </li></ul><ul><li>- Edema. </li></ul><ul><li>- Tirantez. </li></ul><ul><li>- Calor. </li></ul><ul><li>- Enrojecimiento. </li></ul><ul><li>- Signo de Homans. </li></ul>
  12. 12. Clínica <ul><li>TEP: útil dividirlo en: </li></ul><ul><li>Masivo o hemodinámicamente inestable shock o hipotensión durante más de 15 minutos, no causada por arritmia de reciente comienzo, hipovolemia o sépsis. </li></ul><ul><li>No masivo o hemodinámicamente estable. </li></ul><ul><li>Submasivo signos ecográficos de hipoquinesia de VD. </li></ul><ul><li>La mayoría de los pacientes presentan uno de estos síndromes clínicos: </li></ul><ul><ul><li>Disnea súbita o inexplicable. </li></ul></ul><ul><ul><li>Manifestaciones de infarto pulmonar (dolor pleurítico, tos, hemoptisis y alt. Rx). </li></ul></ul><ul><ul><li>Síncope o shock. </li></ul></ul><ul><ul><li>IC drcha aislada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Muerte súbita ( por TEP masivo brusco). </li></ul></ul><ul><li>Otros síntomas inespecíficos: desasosiego, aprensión ... </li></ul>
  13. 13. Signos y síntomas en pacientes con sospecha de TEP (PISAPED study) <ul><li>Síntomas TEP Disnea 80% </li></ul><ul><li>Dolor pleurítico 52% </li></ul><ul><li>Dolor pseudoang. 12% </li></ul><ul><li>Tos 20% </li></ul><ul><li>Hemoptisis 11% </li></ul><ul><li>Síncope 19% </li></ul><ul><li>Signos </li></ul><ul><li>Taquipnea 70% </li></ul><ul><li>Taquicardia 26% </li></ul><ul><li>Signos TVP 15% </li></ul><ul><li>Fiebre 7% </li></ul><ul><li>Cianosis 11% </li></ul>
  14. 14. Diagnóstico <ul><li>Sospecha en enfermo que tenga F.R y algunos síntomas o signos de ETEV. </li></ul><ul><li>El diagnóstico de ETEV requiere una clara correlación entre la probabilidad clínica, la selección de la prueba y su interpretación. </li></ul><ul><li>Desde el punto de vista del manejo del enfermo, es útil separar TVP y TEP. </li></ul>
  15. 15. Diagnóstico: TVP <ul><li>Anamnesis y examen físico: inespecífico. </li></ul><ul><li>P.C: </li></ul><ul><li>Dímero D (productos degradación fibrina): </li></ul><ul><li>- Sensibilidad > 95%. </li></ul><ul><li>- Baja especificidad </li></ul><ul><li>- Alto VPN si < 500 microg/l se descarta con seguridad la existencia de ETEV (siempre que la sospecha clínica no sea alta). </li></ul>
  16. 16. Diagnóstico: TVP <ul><li>Eco – doppler venosa: </li></ul><ul><li>- Útil para diferenciar TVP agudas y evolucionadas. </li></ul><ul><li>- Sensibilidad y especificidad > 95%. </li></ul><ul><li>- Su negatividad no excluye el diagnóstico de TEP. </li></ul><ul><li>Flebografía radiológica: </li></ul><ul><li>- Diagnóstico definitivo. </li></ul><ul><li>- Prueba agresiva y compleja. </li></ul><ul><li>- En situaciones que requieran diagnóstico de seguridad. </li></ul><ul><li>TAC ( TVP abdomen y pelvis) y RNM (TVP proximal). También útil TAC MMII. </li></ul>
  17. 17. Criterios de Wells de probabilidad clínica de TVP <ul><li>CRITERIOS MAYORES : </li></ul><ul><li>Neoplasia </li></ul><ul><li>Encamamiento > 6 días. </li></ul><ul><li>Hiperestesia en territorio venoso. </li></ul><ul><li>Diámetro pantorrilla >3cm contralat. </li></ul><ul><li>Hª familiar TVP. </li></ul><ul><li>Inmovilización MMII. </li></ul><ul><li>C. Mayor en 4 últimas semanas. </li></ul><ul><li>Aumento diámetro pierna o pantorrilla. </li></ul><ul><li>Edema en la pierna sintomática. </li></ul><ul><li>CRITERIOS MENORES : </li></ul><ul><li>Traumat, reciente en la pierna sintomática. </li></ul><ul><li>Infiltrado edematoso en pierna sintomática. </li></ul><ul><li>Hospitalización 6 meses previos. </li></ul><ul><li>Eritema. </li></ul><ul><li>Dilatación varicosa en pierna sintomática. </li></ul>
  18. 18. Probabilidad clínica de TVP <ul><li>ALTA </li></ul><ul><li>- 3 o más criterios >, sin diagnóstico alternativo. </li></ul><ul><li>- 2 o más criterios > + 2 o más criterios <, sin diagnóstico alternativo. </li></ul><ul><li>BAJA </li></ul><ul><li>- Un criterio > + 2 o más criterios <, con diagnóstico alternativo. </li></ul><ul><li>- Un criterio > + uno o más criterios <, sin diagnóstico alternativo. </li></ul><ul><li>- 3 o más criterios <, con diagnóstico alternativo. </li></ul><ul><li>- 2 o más criterios <, sin diagnóstico alternativo. </li></ul><ul><li>MEDIA </li></ul><ul><li>- Todas las demás combinaciones . </li></ul>
  19. 19. Actuación ante sospecha TVP proximal <ul><li>PC intermedia o alta PC PC baja </li></ul><ul><li>O DD elevado DD DD normal </li></ul><ul><li>ECODOPPLER TVP proximal </li></ul><ul><li>Normal Enf. grave </li></ul><ul><li>Tep sintomático </li></ul><ul><li>DD elevado DD normal Alto riesgo hemorragia </li></ul><ul><li>Tto. fibrinolítico </li></ul><ul><li>HBPM Flegmasia cerúlea </li></ul><ul><li> Recidiva TVP </li></ul><ul><li>Repetir ecodoppler </li></ul><ul><li> en 7-10 días Si No </li></ul><ul><li>Normal Alta Ingreso HBPM Se excluye + aco tep </li></ul>
  20. 20. Actuación ante sospecha TVP distal <ul><li>Probabilidad clínica </li></ul><ul><li>Alta o intermedia Baja </li></ul><ul><li>Dímero D y Elevado Dímero D </li></ul><ul><li>ecodoppler </li></ul><ul><li>TVP distal DD elevado y Ambos Normal </li></ul><ul><li>doppler normal normales </li></ul><ul><li>HBPM </li></ul><ul><li>Repetir ecodoppler en 7-10 días </li></ul><ul><li>ALTA </li></ul><ul><li>Normal o ausencia de progresión si </li></ul><ul><li>Proximal de TVP no </li></ul><ul><li>Añadir ACO </li></ul>
  21. 21. Diagnóstico TEP <ul><li>Estudios básicos: </li></ul><ul><li>GAB: Hipoxemia con hipocapnia. </li></ul><ul><li>- Si normal no descarta. </li></ul><ul><li>- Gradiente alveolo-arterial 95% alterado. </li></ul><ul><li>Rx tórax: 50% casos normales (no descarta TEP): - Atelectasia o infiltrado. </li></ul><ul><li>- Derrame pleural. </li></ul><ul><li>- Elevación hemidiafragma. </li></ul><ul><li>- Oligohemia (signo de Westermark). - Amputación arteria hiliar. </li></ul><ul><li>- Infarto pulmonar (infartos lineales, joroba de Hampton). </li></ul><ul><li>ECG: normal en 20% pacientes con TEP. </li></ul><ul><li>- Inversión onda T en V1-V3. </li></ul><ul><li>- BRDHH/ BRIHH. </li></ul><ul><li>- Descenso ST. </li></ul><ul><li>- S1-Q3-T3. </li></ul><ul><li>- Desviación eje a derecha o izquierda. </li></ul>
  22. 22. TEP masivo
  23. 23. Diagnóstico TEP <ul><li>Gammagrafía V/Q: </li></ul><ul><li>Papel central, técnica no invasiva, sin complicaciones. </li></ul><ul><li>Difícil interpretación. </li></ul><ul><li>Criterios gammagráficos para el TEP (PIOPED): </li></ul><ul><li>- Probabilidad alta. </li></ul><ul><li>- Probabilidad intermedia. </li></ul><ul><li>- Probabilidad baja. </li></ul><ul><li>- Normal. </li></ul>
  24. 24. Criterios gammagráficos para el TEP (PIOPED) <ul><li>Probabilidad alta </li></ul><ul><li>- 2 o más defectos de perfusión segmentarios grandes sin alt. Ventilación o Rx o sustancialmente > si existen dichas alt. Ventilación o Rx. </li></ul><ul><li>- 2 o más defectos moderados+ defecto grande sin alt. Ventilación o Rx. </li></ul><ul><li>- 4 o más defectos moderados sin alt. Ventilación o Rx. </li></ul><ul><li>Probabilidad baja </li></ul><ul><li>- Defectos de perfusión no segmentarios. </li></ul><ul><li>- 1 defecto segmentario moderado sin alt. ventilación ni Rx. </li></ul><ul><li>- Cualquier defecto segmentario moderado con anormalidad claramente > que Rx. </li></ul><ul><li>- Más de 3 defectos segmentarios pequeños con Rx normal. </li></ul>
  25. 25. <ul><li>Filas 1 y 3 Ventilación. </li></ul><ul><li>Filas 2 y 4 Perfusión. </li></ul><ul><li>Disminución global de la perfusión en todo el pulmón derecho por TEP masivo por trombo en el tronco </li></ul>
  26. 26. Diagnóstico TEP <ul><li>Angiografía pulmonar: </li></ul><ul><li>Técnica de referencia S 98% y E 95-98%. </li></ul><ul><li>Uso reservado en caso de test no invasivos no concluyentes o no disponibles. También si riesgo de sangrado extremo. </li></ul><ul><li>Riesgo de complicaciones fatales 0.1-1.5%. </li></ul><ul><li>Signos angiográficos diagnósticos: </li></ul><ul><li>- Defecto de replección. </li></ul><ul><li>- Amputación de un vaso. </li></ul><ul><li>TAC helicoidal: </li></ul><ul><li>Alternativa a los anteriores. </li></ul><ul><li>S 53-89% y E 78-100%. </li></ul><ul><li>Útil para evaluar respuesta a fibrinolisis. </li></ul>
  27. 27. <ul><li>Arteriografía pulmonar con TEP basal derecho e izquierdo y gran trombo en rama principal derecha. </li></ul>
  28. 29. Diagnóstico TEP <ul><li>Ecocardiograma: </li></ul><ul><li>Indicado en situaciones de inestabilidad hemodinámica. </li></ul><ul><li>Útil para diagnóstico diferencial con otras entidades. </li></ul><ul><li>Puede ser normal incluso en pacientes con TEP masivo. </li></ul><ul><li>Si existe hipoquinesia del VD empeora el pronóstico. </li></ul>
  29. 30. Actuación ante sospecha TEP <ul><li>Sospecha clínica TEP no masivo </li></ul><ul><li>Valoración probabilidad clínica de TEP </li></ul><ul><li>Dímero D </li></ul><ul><li><500 microg/l >500 microg/l </li></ul><ul><li>No tratar Ecodoppler MMII </li></ul><ul><li>no TVP TVP </li></ul><ul><li> Gammagrafía o TAC helicoidal Tratar </li></ul><ul><li>Normal/casi normal No diagnóstica Alta probabilidad </li></ul><ul><li>Tratar </li></ul><ul><li>Baja P.C P.C intermedia-alta Angiografía + </li></ul><ul><li>- </li></ul><ul><li>No tratar y estudios seriados TVP No tratar </li></ul>
  30. 31. Tratamiento <ul><li>Objetivos: </li></ul><ul><li>Prevenir extensión y recidiva. </li></ul><ul><li>Evitar aparición o recidiva de TEP. </li></ul><ul><li>Disminuir consecuencias vasculares y hemodinámicas a largo plazo. </li></ul><ul><li>Estrategias: </li></ul><ul><li>Anticoagulación. </li></ul><ul><li>Trombolisis. </li></ul><ul><li>Interrupción de la vena cava. </li></ul><ul><li>Cirugía. </li></ul>
  31. 32. Tratamiento: TVP <ul><li>Medidas generales: </li></ul><ul><li>Reposo relativo, con movilización precoz al 3º-5º días. </li></ul><ul><li>Analgésicos si dolor. </li></ul><ul><li>No medias elásticas de compresión en la 1ª semana. </li></ul><ul><li>TVP proximal: </li></ul><ul><li>Anticoagulación con HNF i.v o HBPM s.c durante 4-5días + anticoagulación oral (INR 2-3) en las primeras 24h del tratamiento con heparina. </li></ul><ul><li>Mantener ACO mínimo 3 meses. </li></ul><ul><li>TVP infrapoplítea: </li></ul><ul><li>Manejo controvertido. </li></ul><ul><li>La mayoría se resuelven espontáneamente. </li></ul><ul><li>Opción HBPM y repetir ECO en 3 días. </li></ul>
  32. 33. Tratamiento: TEP <ul><li>Terapia de soporte: </li></ul><ul><li>O2 si hipoxemia. </li></ul><ul><li>Si hipotensión y bajo GC, que no responden a fluidoterapia iniciar tratamiento con dopamina o dobutamina. </li></ul><ul><li>Reposo absoluto e inicio deambulación hacia el 5º día. </li></ul><ul><li>Evitar estreñimiento, analgésicos tipo AINEs si dolor, elevación MMII.... </li></ul><ul><li>Tratamiento anticoagulante: </li></ul><ul><li>Es la base del tto del TEP. </li></ul><ul><li>Inicio ante toda sospecha de TEP. </li></ul><ul><li>Heparina sódica: </li></ul><ul><li>- Bolo inicial 80U/kg. </li></ul><ul><li>- Perfusión 18U/kg/hora. </li></ul><ul><li>- Si hemorragia protamina a dosis 1mg/mg heparina. </li></ul><ul><li>- Se mantiene 5-10 días. </li></ul>
  33. 34. Tratamiento TEP <ul><li>Tratamiento anticoagulante con dicumarínicos : </li></ul><ul><li>Desde el primer día de comenzar con la heparina. </li></ul><ul><li>Solaparla con heparina 4-5 días. </li></ul><ul><li>Efecto pleno a los 5 días del tto. </li></ul><ul><li>INR 2-3. </li></ul><ul><li>Duración: 3-6 meses. </li></ul><ul><li>En casos de TEP recidivantes o FR importantes, valorar de forma indefinida. </li></ul><ul><li>Tratamiento anticoagulante con HBPM: </li></ul><ul><li>Al menos tan eficaces y seguras como HNF. </li></ul><ul><li>Ventajas: </li></ul><ul><li>- Admón s.c 1-2 dosis/día. </li></ul><ul><li>- No precisa monitorización de laboratorio. </li></ul><ul><li>- Deambulación precoz. </li></ul><ul><li>- Posibilidad tto ambulatorio. </li></ul>
  34. 35. Tratamiento: TEP <ul><li>Tratamiento fibrinolítico: </li></ul><ul><li>Permite resolución y eliminación rápida del trombo. </li></ul><ul><li>No demostrado beneficio clínicamente significativo sobre morbi-mortalidad. </li></ul><ul><li>Uso: </li></ul><ul><li>- TEP masivo con inestabilidad hemodinámica. </li></ul><ul><li>- TEP submasivo con mal estado clínico. </li></ul><ul><li>- Jóvenes con TVP iliofemoral extensa y reciente, con compromiso circulación arterial. </li></ul>4.400 UI/Kg/hora durante 12-24horas 4.400 UI/ Kg en 10 minutos Uroquinasa 100.000 UI/hora durante 24 horas. 250.000 UI en 30 minutos Estreptoquinasa Perfusión continua Dosis inicial iv
  35. 36. Tratamiento: TEP <ul><li>Filtro vena cava inferior: </li></ul><ul><li>Obstáculo mecánico a los trombos. </li></ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><li>- TEP y TVP con contraindicaciones para la anticoagulación. </li></ul><ul><li>- TEP o TVP a pesar de anticoagulación. </li></ul><ul><li>- Hemorragia activa. </li></ul><ul><li>- TEP masivo. </li></ul>
  36. 37. Tratamiento: TEP <ul><li>Embolectomía pulmonar: </li></ul><ul><li>Controvertido. </li></ul><ul><li>Pacientes con TEP masivo con inestabilidad hemodinámica grave y contraindicación absoluta para la fibrinolisis, o ausencia de respuesta a ésta. </li></ul><ul><li>Mortalidad perioperatoria 29-37%. </li></ul>
  37. 38. Profilaxis <ul><li>Métodos físicos: </li></ul><ul><li>- Movilización temprana. </li></ul><ul><li>- Medidas de compresión gradual. </li></ul><ul><li>- Compresión neumática intermitente de las piernas. </li></ul><ul><li>Métodos farmacológicos: </li></ul><ul><li>- Heparina bajo peso molecular (HBPM) </li></ul><ul><li>- Anticoagulantes orales (ACO). </li></ul><ul><li>- Otros: </li></ul><ul><li>- Dextrano. </li></ul><ul><li>- AAS y otros antiplaquetarios. </li></ul><ul><li>- Hirudina y derivados. </li></ul>
  38. 39. Profilaxis <ul><li>HBPM: </li></ul><ul><li>- Biodisponibilidad y vida media mayores, por lo que la administración es una vez al día, vía subcutánea. </li></ul><ul><li>- Convenientes recuentos periódicos de plaquetas y de la función renal. </li></ul><ul><li>- Nueva presentación: HBPM forte. </li></ul>20 mg 40 mg Decipar 20 mg 40 mg Clexane 7.500 U Choay Ajustar al peso Fraxiparina 2.500 U 5.000 U Fragmin 2.500 U 5.000 U Boxol Bajo riesgo Alto riesgo Tipo
  39. 40. Profilaxis <ul><li>Anticoagulantes orales: </li></ul><ul><li>Inhiben la síntesis de factores de la coagulación dependientes de vitamina K. </li></ul><ul><li>Precisan controles periódicos de la coagulación. </li></ul><ul><li>Mayor riesgo de sangrado. </li></ul><ul><li>Contraindicados en embarazadas. </li></ul>
  40. 41. Indicaciones profilaxis ETEV <ul><li>Cirugía toracoabdominal y ginecológica : </li></ul><ul><li>Bajo riesgo: movilización temprana. </li></ul><ul><li>Moderado riesgo: HBPM bajo riesgo hasta deambulación. </li></ul><ul><li>Alto riesgo: HBPM alto riesgo hasta deambulación. </li></ul><ul><li>Cirugía reglada cadera: HBPM de alto riesgo . </li></ul><ul><li>Cirugía reglada rodilla : </li></ul><ul><li>CNI hasta 7-10 días de la intervención o HBPM alto riesgo. </li></ul><ul><li>En prótesis total de rodilla valorar asociación. </li></ul><ul><li>Neurocirugía y oftalmología : CNI hasta deambulación </li></ul><ul><li>Cirugía urológica: </li></ul><ul><li>CNI hasta deambulación o HBPM bajo riesgo. </li></ul><ul><li>Obstetricia: posparto con riesgo de ETEV. </li></ul><ul><li>HBPM alto riesgo hasta 7 días después del parto. </li></ul>
  41. 42. Indicaciones profilaxis ETEV <ul><li>Politraumatismos: </li></ul><ul><li>HBPM alto riesgo en fracturas de cadera y EEII. </li></ul><ul><li>HBPM bajo riesgo en resto de fracturas. </li></ul><ul><li>¿ Filtro vena cava?. </li></ul><ul><li>Quemaduras graves: HBPM de bajo riesgo. </li></ul><ul><li>Enfermedades médicas: </li></ul><ul><li>IAM: HBPM de bajo riesgo. </li></ul><ul><li>ACV tras excluir hemorragia y/o tumor: HBPM alto riesgo. </li></ul><ul><li>Hemorragia cerebral y/o tumor: CNI y MCG. </li></ul><ul><li>Portadores catéteres venosos centrales de larga duración: acenocumarol 1 mg/d o HBPM bajo riesgo. </li></ul><ul><li>Resto procesos médicos con FR de ETEV: HBPM bajo riesgo. </li></ul>
  42. 43. TEP en embarazo y puerperio <ul><li>Mayor riesgo en los dos primeros trimestres. </li></ul><ul><li>Tromboflebitis superficial trastorno venosos trombótico más frecuente. </li></ul><ul><li>Verdadera frecuencia subestimada por infradiagnóstico, al evitar exploraciones radiológicas de riesgo para el feto. </li></ul><ul><li>Diagnóstico TVP: </li></ul><ul><li>Hinchazón y dolorimiento de piernas, venas varicosas y edema postural frecuente a medida que progresa el embarazo. </li></ul><ul><li>P.C de elección: ecoflebografía y pletismografía por impedancia. </li></ul><ul><li>Diagnóstico TEP gammagrafía V/Q: </li></ul><ul><li>- Si persiste alta sospecha angiografía pulmonar. </li></ul>
  43. 44. TEP en embarazo y puerperio <ul><li>Anticoagulantes en embarazadas: </li></ul><ul><li>Heparina no cruza la placenta no teratogénica. </li></ul><ul><li>Complicación: sangrado por exceso de heparina (más riesgo si vía i.v). </li></ul><ul><li>ACO: teratogénicos. Deben suspenderse en las semanas previas al parto. </li></ul><ul><li>Tratamiento tromboembolismo venoso: </li></ul><ul><li>Heparina i.v en perfusión continua (30.000-40.000 U/24h) durante más de 7 días + heparina subcutánea a dosis plena hasta el final del embarazo. </li></ul><ul><li>Suspender justo antes del parto y reiniciar heparina i.v a las dos horas, durante 3-4 días. </li></ul><ul><li>Posteriormente ACO o heparina subcutánea durante 2-4 semanas. </li></ul>
  44. 45. BIBLIOGRAFÍA <ul><li>Medicina Interna Farreras/Rozman. 14ª edición. </li></ul><ul><li>Harrison. Principios de Medicina Interna. 14ª edición. </li></ul><ul><li>Tromboembolismo pulmonar. J. Ruiz Manzano. </li></ul><ul><li>Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 5ª edición. </li></ul><ul><li>Manual de Neumología y Cirugía Torácica.SEPAR. </li></ul><ul><li>Cuadernos multidisciplinares de ETEV. </li></ul>

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