Dislipemias

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    1. 1. DISLIPEMIAS ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA E.Rubio Zamarriego MF y C
    2. 2. DISLIPEMIA <ul><li>ALTERACIÓN EN LOS NIVELES NORMALES DE LÍPIDOS PLASMÁTICOS (SOBRETODO COLESTEROL Y TRIGLICÉRIDOS) </li></ul>
    3. 3. ¿POR QUÉ DETECTAR LA DISLIPEMIA? <ul><li>Las enfermedades del aparato circulatorio suponen la primera causa de muerte en España. </li></ul><ul><li>Un objetivo clave es la prevención cardiovascular, mediante la intervención multifactorial, ya que observamos un aumento exponencial del riesgo al asociarse los factores de riesgo. </li></ul>
    4. 4. ¿POR QUÉ DETECTAR LA DISLIPEMIA? <ul><li>Las alteraciones del metabolismo lipídico, las hiperlipidemias, son un factor de riesgo cardiovascular claramente establecido. </li></ul><ul><li>La intervención sobre los factores de riesgo, en particular la dislipemia tiene un beneficio demostrado en prevención primaria y secundaria. </li></ul>
    5. 5. Aterogénicas y antiaterogénicas lipoproteinas Desde el hígado C apo A-I HDL Vuelta al hígado “ transporte reverso del colesterol” Aterogénicas Antiaterogénicas apoB VLDL IDL grandes LDL apoB apoB TG C C Pequeñas y densas DL apoB C TG C
    6. 6. HIPERLIPIDEMIAS SECUNDARIAS <ul><li>Hipercolesterolemia: hipotiroidismo, síndrome nefrótico, colestasis, hepatopatía crónica, síndrome de Cushing, embarazo, porfiria aguda intermitente,anorexia nerviosa, fármacos (gestágenos, ciclosporinas, tiazidas) </li></ul><ul><li>Hipertrigliceridemia: Diabetes Mellitus, obesidad, alcohol, lipodistrofia, L.E.S, Gammapatía monoclonal, Insuficiencia renal crónica, Síndromede Cushing, fármacos( betabloqueantes, anticonceptivos orales, isotretinoins, glucocorticoides, resinas quelantes de ácidos biliares, tiazidas) </li></ul><ul><li>Hiperlipidemia combinada: hipotiroidismo, Síndrome nefrótico, insuficiencia renal crónica, síndrome de Cushing, fármacos. </li></ul>
    7. 7. HIPERLIPEMIAS PRIMARIAS MÁS ATEROGÉNICAS. DD
    8. 8. FACTORES DE RIESGO: <ul><li>HIPERTENSIÓN ARTERIAL </li></ul><ul><li>TABAQUISMO </li></ul><ul><li>OBESIDAD </li></ul><ul><li>DIABETES </li></ul><ul><li>DISLIPEMIA </li></ul><ul><li>SEDENTARISMO </li></ul><ul><li>FACTORES DE </li></ul><ul><li>RIESGO </li></ul><ul><li>MODIFICABLES </li></ul>
    9. 9. FACTORES DE RIESGO: <ul><li>EDAD </li></ul><ul><li>SEXO </li></ul><ul><li>ANTECEDENTES FAMILIARES </li></ul><ul><li>MENOPAUSIA </li></ul><ul><li>FACTORES DE </li></ul><ul><li>RIESGO NO </li></ul><ul><li>MODIFICABLES </li></ul>
    10. 10. FACTORES DE RIESGO: <ul><li>ELEVACIÓN DE LIPOPROTEINA </li></ul><ul><li>HIPERHOMOCISTEINEMIA </li></ul><ul><li>AUMENTO DE FIBRINÓGENO </li></ul><ul><li>PCR </li></ul><ul><li>INFECCIONES </li></ul><ul><li>ESTRÉS OXIDATIVO. </li></ul><ul><li>NUEVOS </li></ul><ul><li>FACTORES DE </li></ul><ul><li>RIESGO </li></ul>
    11. 11. Riesgo cardiovascular <ul><li>No existe el método ideal para el cálculo del riesgo cardiovascular. </li></ul><ul><li>Se recomienda emplear la tabla de predicción del Proyecto SCORE. </li></ul><ul><li>Esta tabla calcula la probabilidad de desarrollar, en un plazo de 10 años, nuerte de origen cardiovascular. </li></ul>
    12. 12. SCORE: Riesgo de Enfermedad CV Fatal a los 10 años European Heart Journal, 2003; 24(17): 1601-1610 Poblaciones de bajo riesgo
    13. 13. ESH-ESC Hypertension guidelines J Hypertens 2003 Riesgo Cardiovascular Circulation, 1998; 97:1837-1847 European Heart Journal, 2003; 24:1601-1610 ESH-ESC Framingham SCORE Riesgo añadido bajo Riesgo añadido moderado Riesgo añadido muy alto Riesgo añadido alto < 15 % 15 – 20 % > 30 % 20 – 30 % < 4 % 4 – 5 % > 8 % 5 – 8 %
    14. 14. RIESGO CARDIOVASCULAR <ul><li>El dintel establecido para considerar a un paciente como de RCV alto es > 5% </li></ul><ul><li>Dado que el colesterol HDL es una característica de la población española, es preferible emplear la tabla que incluye La relación col.total/col.HDL </li></ul>
    15. 15. ESTUDIO DE LAS DISLIPEMIAS: <ul><li>OBJETIVO: </li></ul><ul><ul><ul><li>CONOCER EL TIPO DE DISLIPEMIA: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Primaria </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Secundaria . </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CONOCER EL GRADO DE RIESGO CARIOVASCULAR DEL PACIENTE. </li></ul></ul></ul>
    16. 16. ESTUDIO DE LAS LIPIDEMIAS <ul><li>Cuidadosa historia de los A.F y A.P </li></ul><ul><li>Interrogar sobre las costumbres dietéticas, actividad física y de consumo de tabaco y alcohol </li></ul>
    17. 17. ESTUDIO DE LAS LIPIDEMIAS <ul><li>Exploración: </li></ul><ul><li>Toma de la T.A </li></ul><ul><li>Cálculo del IMC </li></ul><ul><li>Auscultación cardiaca y de soplos vasculares </li></ul><ul><li>Exploración de pulsos </li></ul><ul><li>Medición del perímetro de la cintura abdominal </li></ul><ul><li>Búsqueda de xantomas y xantelasmas </li></ul>
    18. 18. XANTOMA ERUPTIVO: <ul><li>Depósitos de lípidos en la piel .Xantoma en espalda. </li></ul>
    19. 19. XANTELASMA: <ul><li>Depósitos de lípidos en la piel de localización característica en párpado.Xantoma en párpado </li></ul>
    20. 20. ARCO CORNEAL <ul><li>El arco corneal es un arco bien delimitado que es patológico en menores de 40 años. Aparece fisiológicamente también en ancianos. </li></ul>
    21. 21. ESTUDIO DE LA DISLIPEMIA <ul><li>Pruebas complementarias: </li></ul><ul><li>Hemograma. </li></ul><ul><li>Perfil lipídico: Colesterol total, cHDL,cLDL, TG. </li></ul><ul><li>LDL= Col. Total- HDL- TG/5(Fórmula de Friedewald) </li></ul><ul><li>Glucemia, creatinina, ácido úrico, transaminasas y GGT. </li></ul>
    22. 22. ESTUDIO DE LA DISLIPEMIA <ul><li>Pruebas complementarias: </li></ul><ul><li>Sistemático de orina ( con microalbuminuria en diabéticos) </li></ul><ul><li>TSH </li></ul><ul><li>ECG </li></ul>
    23. 23. APOLIPOPROTEINAS Y RIESGO DE ENF. CARDIOVASCULAR <ul><li>La medición de niveles plasmáticos de apolipoproteinas indican con fiabilidad el riesgo cardiovascular </li></ul><ul><li>Hasta ahora se medían las concentraciones del cLDL como primer índice del riesgo de enf. Cardiovascular y es el primer objetivo del tratamiento con estatinas, pero actualmente está siendo superior la proporción ApoB/ApoA1 a la proporción LDL/HDL en el índice total de riesgo cardiovascular </li></ul>
    24. 24. APOLIPOPROTEINAS Y RIESGO DE ENF. CARDIOVASCULAR <ul><li>En diversos estudios se ha confirmado la disminución de Apo A1 y el aumento marcado y constante de los niveles de ApoB, en pacientes con IAM y que generalmente manifiestan complicaciones vasculares. </li></ul>
    25. 25. ESTUDIO DE LAS DISLIPEMIAS: <ul><li>ENTREVISTA CLÍNICA : </li></ul><ul><ul><ul><li>Estudio analítico. </li></ul></ul></ul><ul><li>Determinación de dislipemia: </li></ul><ul><li>Efectuar dos determinaciones separadas por 4-6 semanas . </li></ul><ul><li>Si varían en 30 mg/dl efectuar una 3ª. </li></ul><ul><li>Al solicitar perfil lipídico hacer ayuno de 12-14 horas. </li></ul><ul><li>Retrasar cualquier extracción: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>3s tras enfermedad intercurrente, </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>3m tras cirugía, traumatismo o enf. grave </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>9 m después de embarazo </li></ul></ul></ul></ul></ul>
    26. 26. TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS: <ul><li>MEDIDAS HIGIÉNICO- DIETÉTICAS: </li></ul><ul><ul><li>DIETA </li></ul></ul><ul><ul><li>ACTIVIDAD FÍSICA </li></ul></ul><ul><ul><li>DISMINUCIÓN DE PESO </li></ul></ul><ul><ul><li>CONSEJOS SOBRE HÁBITOS TÓXICOS. </li></ul></ul><ul><li>TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. </li></ul>
    27. 27. TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS: <ul><li>MEDIDAS HIGIÉNICO- DIETÉTICAS: </li></ul><ul><ul><li>DIETA: </li></ul></ul><ul><ul><li>Recomendado en prevención primaria y secundaria, aunque la efectividad de esta intervención en prevención primaria está cuestionada. </li></ul></ul><ul><ul><li> Realizar encuesta alimentaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dieta MEDITERRÁNEA. Adaptada a cada paciente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducción de la colesterolemia de un 3-10 %, según los distintos estudios, y de la hipertrigliceridemia de hasta un 50 %. </li></ul></ul>
    28. 28. TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS: <ul><li>MEDIDAS HIGIÉNICO- DIETÉTICAS: </li></ul><ul><ul><li>ACTIVIDAD FÍSICA: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Recomendar, en la prevención primaria, el ejercicio aeróbico, durante 30 minutos, 3 días o más por semana, (mantener del 60-85% de la FC máxima :220- edad del individuo). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prevención secundaria, en función de su capacidad funcional, previa prueba de esfuerzo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disminuyen los TG, Aumenta el HDL y la sensibilidad a la insulina. </li></ul></ul></ul>
    29. 29. TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS: <ul><li>MEDIDAS HIGIÉNICO- DIETÉTICAS: </li></ul><ul><ul><li>DISMINUCIÓN DE PESO. </li></ul></ul><ul><ul><li>T iene un efecto beneficioso sobre la mayoría de los FR. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuye el LDL y aumenta el HDL y la tolerancia a la glucosa. </li></ul></ul>
    30. 30. TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS: <ul><li>MEDIDAS HIGIÉNICO- DIETÉTICAS: </li></ul><ul><ul><li>CONSEJO SOBRE HÁBITOS TÓXICOS. </li></ul></ul><ul><ul><li>En fumadores insistir en el abandono del tabaco . </li></ul></ul><ul><ul><li> Eficacia tanto en prevención primaria como secundaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>El tabaco aumenta los ácidos grasos libres, LDL, VLDLy la permeabilidad vascular, y disminuye el HDL. </li></ul></ul><ul><ul><li>En los bebedores abandonar el consumo, permitiendo uno o dos vasos de vino con las comidas. </li></ul></ul><ul><ul><li>El abuso de alcohol aumenta los TG y el colesterol. </li></ul></ul>
    31. 31. FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES Reduce eventos coronarios mayores Absoluto: Enf. renal severa Enf. hepática severa. Dispepsia, miopatías, muertes no cardiovasculares inexplicables LDL  5%-20% HDL  10%-20% TG  20%-50% FIBRATOS Reduce eventos coronarios mayores y posiblemente mortalidad total Absoluto: Enf. hepática crónica, gota severa Relativa : diabetes, hiperuricemia, ulcera péptica Flushing, hiperglucemias, hiperuricemia, gastritis, hepatotoxicidad LDL  5-25% HDL  15-35% TG  20%-50% AC.NICOTINICO Reduce eventos coronarios mayores y muerte coronarias Absoluto: Disbetalipoproteinemia TG > 400 Relativa : TG> 200 Diarreas Disminución absorción de fármacos LDL  15%-30% HDL  3%-5% TG Sin cambios RESINAS Reduce: Eventos coronarios mayores , muertes coronarias, necesidad de revascularización, ACVAs y mortalidad total Absoluta: Enf. hepática aguda o crónica Relativa : Uso de fármacos* Miopatías Elevación enzimas hepáticas LDL  18%-55% HDL  5%-15% TG  7%-30% ESTATINAS Resultados de ensayos clínicos Contraindicaciones Efectos secundarios Efecto en lípidos Fármacos
    32. 32. Fármacos hipolipemiantes <ul><li>Ezetimiba (Ezetrol): </li></ul><ul><li>Inhibe la absorción del colesterol a nivel intestinal. </li></ul><ul><li>Contraindicaciones: su administración junto con una estatina está contraindicada durante el embarazo y la lactancia y en pacientes con hepatopatía activa </li></ul>
    33. 33. TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS: <ul><li>TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. </li></ul><ul><ul><li>HIPERCOLESTEROLEMIA : Las ESTATINAS son de elección tanto en prevención primaria como en secundaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>HIPERTRIGLICERIDEMIA: Los FIBRATOS son los de elección. </li></ul></ul><ul><ul><li>DISLIPEMIAS MIXTAS : Si el aumento de TG es >400 comenzamos con FIBRATOS , si es < tratamos con ESTATINAS . </li></ul></ul>
    34. 34. FÁRMACOS <ul><li>COLESTEROL TG </li></ul>EZETROL FIBRATOS ESTATINAS AG OMEGA 3
    35. 35. EZETIMIBA COADMINISTRADA CON ESTATINAS: CONTROL MÁS FÁCIL DE C-LDL <ul><li>El efecto de la coadministración de ezetimiba y estatina en un paso equivale al del ajuste de dosis de la estatina en tres pasos </li></ul>Tomado de Stein E Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E11-E16. 3 0 60 Ajuste de dosis en tres pasos Coadministración en un solo paso Estatina 10 mg Estatina 10 mg + Ezetimiba 10 mg 50 40 30 20 10 20 mg 40 mg 80 mg % de reducción de C- LDL -6% -6% -6% -18%
    36. 36. NCEP-III:Objetivo terapéutico y tipo de TTO: ≥ 190 (160-189 : opcional fármacos)** ≥ 160 < 160 0-1 factores de riesgo RCV 10-20 %: ≥ 130 RCV < 10 %: ≥ 160 ≥ 130 < 130 2 ó más factores de riesgo. (RCV ≤ 20 %) ≥ 130 (100-129 opcional fármacos)* ≥ 100 < 100 Enf. coronaria o equivalente de riesgo (RCV > 20 %) Nivel LDL para tto con FÁRMACOS Nivel LDL para tto con cambios de ESTILO DE VIDA Objetivo del LDL Categorías de riesgo
    37. 37. DERIVACIÓN AL SEGUNDO NIVEL. <ul><li>Hiperlipidemia genética grave, que requieren para su diagnóstico determinaciones analíticas especializadas. </li></ul><ul><li>Colesterol Total >400 o LDLc > 260 mg/dl. </li></ul><ul><li>HDLc < 25 mg/dl. </li></ul><ul><li>TG > 1000 mg/dl. </li></ul><ul><li>Dislipemias mixtas severas. </li></ul><ul><li>Difícil control, sin alcanzar el objetivo con dos fármacos a dosis adecuadas o en la intolerancia farmacológica. </li></ul>
    38. 38. BIBLIOGRAFÍA <ul><li>Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Hospital universitario 12 de octubre. </li></ul><ul><li>Guías clínicas. www.fisterra.com </li></ul><ul><li>Hiperlipidemia. J&C. </li></ul><ul><li>Drugs of today 2005. Colesterol y enfermedad cardiovascular: el futuro del tratamiento lipídico </li></ul>

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