Ascitis

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Ascitis

  1. 1. ASCITIS E.Rubio Zamarriego MFyC
  2. 2. ASCITIS <ul><li>Acumulación de líquido libre en el interior de la cavidad peritoneal. </li></ul><ul><li>Puede aparecer en el contexto de entidades diversas, con implicaciones pronósticas distintas según el proceso al que acompañe. </li></ul>
  3. 3. ETIOLOGÍA <ul><li>Procesos que cursan con HTP </li></ul><ul><li>Intrahepática: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Cirrosis hepática </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hepatitis aguda alcohólica </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hepatitis crónica activa </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Fallo hepático fulminante y subfulminante </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad veno-oclusiva hepática </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hígado tumoral </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Extrahepático: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hígado de éstasis(IC Dcha, pericarditis constrictiva) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Obstrucción/trombosis de la vena porta </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Síndrome de Budd-Chiari </li></ul></ul></ul></ul>
  4. 4. ETIOLOGÍA <ul><li>Procesos que cursan sin HTP: </li></ul><ul><li>Procesos peritoneales: Tumorales(carcinomatosis peritoneal, mesotelioma primario), infecciosos, ... </li></ul><ul><li>Procesos ginecológicos : Síndrome de Meigs, rotura de quiste folicular, rotura de embarazo ectópico. </li></ul><ul><li>Procesos que cursan con hipoalbuminemia : Síndrome nefrótico, desnutrición, enteropatía pierde- proteinas. </li></ul><ul><li>Miscelánea: Mixedema, ascitis pancreática, ascitis biliar, ascitis quilosa/pseudoquilosa, ascitis nefrógena </li></ul>
  5. 5. ETIOLOGÍA <ul><li>Causas más frecuentes: </li></ul><ul><ul><ul><li>Cirrosis-80% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neoplasia-10% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cardiaca-3% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>TBC-2% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nefrógena-1% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Otros-4% </li></ul></ul></ul>
  6. 6. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA <ul><li>Paciente con aumento del perímetro abdominal, con sospecha de ascitis: </li></ul><ul><ul><ul><li>Confirmar la presencia de ascitis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Determinar su etiología </li></ul></ul></ul><ul><li>Anamnesis </li></ul><ul><li>Exploración física. </li></ul><ul><li>Pruebas complementarias. </li></ul>
  7. 7. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA <ul><li>Anamnesis: </li></ul><ul><ul><ul><li>A.F y A.P (enfermedad hepática crónica, cardiopatía, nefropatía....). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Factores de riesgo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hábitos tóxicos </li></ul></ul></ul>
  8. 8. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA <ul><li>Exploración física: </li></ul><ul><ul><li>Abdomen voluminoso </li></ul></ul><ul><ul><li>Matidez en los flancos a la percusión </li></ul></ul><ul><ul><li>Matidez cambiante y oleada ascítica(+ si > 1.500 ml de volumen) </li></ul></ul><ul><ul><li>Estado nutricional </li></ul></ul><ul><ul><li>Presencia de edemas </li></ul></ul><ul><ul><li>Disnea o aumento de PVY </li></ul></ul><ul><ul><li>Existencia de signos de hepatopatía crónica </li></ul></ul>
  9. 9. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA <ul><li>Pruebas complementarias : </li></ul><ul><li>Datos de laboratorio: </li></ul><ul><ul><ul><li>Hemograma </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bioquímica con perfil hepático </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estudio de coagulación </li></ul></ul></ul><ul><li>Estudios de imagen </li></ul><ul><li>Paracentesis diagnóstica </li></ul><ul><li>Laparoscopia </li></ul>
  10. 10. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS <ul><li>Estudios de imagen: </li></ul><ul><ul><li>Rx tórax : derrame pleural, cardiomegalia, calcificación pericárdica, ensanchamiento mediastínico..... </li></ul></ul><ul><ul><li>Rx simple abdomen : no es imprescindible </li></ul></ul><ul><ul><li>Ecografía abdominal : </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Técnica de elección </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Aporta datos importantes para el diagnóstico etiológico </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Es fundamental para dgco diferencial con otras causas de distensión abdominal </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Se debe realizar siempre en la valoración inicial </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>TAC abdominal : </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>No ofrece ventajas sobre la ecografía </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Útil para estudio etiológico de algunos tipos de ascitis( búsqueda de tumor 1º en el contexto de carcinomatosis peritoneal </li></ul></ul></ul></ul>
  11. 11. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>Paracentesis diagnóstica: </li></ul><ul><li>Debe practicarse de rutina en: </li></ul><ul><ul><ul><li>Ascitis de reciente comienzo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En el momento del ingreso al hospital de los pacientes cirróticos con ascitis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Deterioro clínico durante la hospitalización, sobretodo si hay indicios de infección bacteriana </li></ul></ul></ul>
  12. 12. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>Paracentesis diagnóstica: </li></ul><ul><li>Hacer determinación: </li></ul><ul><ul><ul><li>Recuento total y diferencial de leucocitos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cultivo (en frascos de hemocultivos) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Albúmina (muestra simultánea en suero) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Proteinas totales </li></ul></ul></ul><ul><li>Determinación del gradiente entre la concentración de albúmina en suero y en líquido ascítico ( Galb s-l.a) </li></ul><ul><ul><ul><li>Eficacia cercana al 95% para clasificar las causas de ascitis, según se debe o no a HTP </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inconveniente: en una ascitis mixta, donde coexisten 2 causas de ascitis, predomina la que está ligada a HTP </li></ul></ul></ul>
  13. 13. PARACENTESIS DIAGNÓSTICA <ul><li>Gradiente Alb s- Alb l.a> 1.1 gr/dl: </li></ul><ul><li>Enfermedades hepáticas: </li></ul><ul><ul><ul><li>Cirrosis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hepatopatía alcohólica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Budd-Chiari </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enf. venooclusiva </li></ul></ul></ul><ul><li>Enfermedades no hepáticas: </li></ul><ul><ul><ul><li>I. Cardiaca </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>MTT hepáticas masivas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mixedema </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ascitis mixta </li></ul></ul></ul>
  14. 14. PARACENTESIS DIAGNÓSTICA <ul><li>Gradiente Alb s- Alb l.a < 1.1 gr/dl: </li></ul><ul><li>Enfermedades peritoneales : </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Carcinomatosis ( citología, elevación LDH, leucos con predominio linfocitos, exudado>3gr/dl de proteinas) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>TBC (ADA > ó =40 U/L, elevación LDH, leucos con linfocitosis, exudado) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Poliserositis </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Rotura de vísceras o conductos: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ascitis pancreática (Amilasa> en L.A que en suero, exudado) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ascitis biliar </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ascitis quilosa (Alto contenido de TG > 200 mg/dl, exudado, leucocitosis con linfocitosis) </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Alteración presión oncótica: </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sd. Nefrótico </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Enteropatía pierde proteinas </li></ul></ul></ul></ul>
  15. 15. CARÁCTERÍSTICAS DEL L.A Baciloscopia y Lowenstein.Biopsia peritoneal >1.000 >70% linfocitos <1.1 >2.5 Aumento LDH Claro, turbio hemorrágic o quiloso Peritonitis tuberculosa Gram y cultivo Predominio PMN <1.1 purulento >2.5 si purulento Turbio Peritonitis piógena Examen citológico.Biopsia peritoneal >1.000,tipo variables <1.1 >2.5 Color pajizo o hemorrágic Carcinomatosis peritoneal <250 predominio células mesoteliale >1.1 < 2.5 Color pajizo Cirrosis Otras pruebas Leucocito Galb S-L.A Proteínas totales(g/dl) Aspecto macroscópico Proceso
  16. 16. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>Laparoscopia: </li></ul><ul><li>Permite la inspección directa de la superficie hepática y de la cavidad peritoneal con toma de biopsia. </li></ul><ul><li>Indicada si no se puede establecer la etiología por las técnicas anteriores </li></ul><ul><li>Especial utilidad en la ascitis tuberculosa y carcinomatosa </li></ul>
  17. 17. FISIOPATOLOGÍA DE LA ASCITIS EN EL CIRRÓTICO <ul><li>HTP VD arterial esplácnica Vol. Sanguíneo arterial efectivo </li></ul><ul><li>+ Renina-angiotensina-aldosterona(hiperaldosteronismo) </li></ul><ul><li>+Sist.Nervioso Simpático (hiperabsorción proximal) </li></ul><ul><li>+ HAD (capacidad de excreción de H2O y Na) </li></ul><ul><li>Retención de Na y H2O </li></ul><ul><li>aumento vol. plasmático </li></ul><ul><li>si suficiente para normalizar Si insuficiente </li></ul><ul><li>homeostasis circulatoria. Persisten sist antidiurétic </li></ul><ul><li>Excreción normal Na y H2O </li></ul><ul><li>Retención VC renal </li></ul><ul><li>H2O y Na </li></ul><ul><li>NO ASCITIS ASCITIS S.H.R </li></ul>
  18. 18. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CIRRÓTICO CON ASCITIS <ul><li>Tras 4-5 días de dieta hiposódica y sin diuréticos para establecer el tto más apropiado y determinar el pronóstico a corto plazo y la indicación del trasplante hepático </li></ul><ul><li>Evaluar función hepática: Child-Pugh </li></ul><ul><li>Ecografía abdominal </li></ul><ul><ul><li>Hepatocarcinoma </li></ul></ul><ul><ul><li>Trombosis portal </li></ul></ul><ul><ul><li>Tamaño del hígado </li></ul></ul><ul><ul><li>Patología renal/vías urinarias </li></ul></ul><ul><li>Paracentesis </li></ul><ul><ul><li>Para valorar PBE </li></ul></ul><ul><li>Evaluar disfunción circulatoria </li></ul><ul><ul><li>TA MEDIA= TAS + (TAS-TAD/3)< 80-mal pronóstico </li></ul></ul><ul><li>Evaluar función renal </li></ul><ul><ul><li>Apartir de creatinina >1.5 considerar SHR </li></ul></ul><ul><li>Evaluar capacidad de excreción de agua libre </li></ul>
  19. 19. Clasificación de Child Pugh <30% 50% - 30% >50% Act. Protromb <2.8 3.5 - 2.8 >3.5 Albúmina (g/dl) >3 2 - 3 <2 BLR (mg/dl) Pobre control Fácil control No Ascitis III - IV I - II No Encefalopatía 3 puntos 2 puntos 1 punto 35% 10 - 15 C 60% 7 - 9 B > 85% 5 - 6 A Supervivencia a 2 años Puntos Grado
  20. 20. TRATAMIENTO <ul><li>Objetivos: </li></ul><ul><ul><li>Reducir las molestias del paciente por la distensión abdominal </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducir el edema de las extremidades inferiores </li></ul></ul>
  21. 21. TRATAMIENTO <ul><li>Ascitis GR. I: volumen escaso </li></ul><ul><li>Ascitis GR.II: volumen 3-6 litros </li></ul><ul><li>Ascitis GR.III: volumen 6-15 litros </li></ul><ul><li>Ascitis refractaria </li></ul>
  22. 22. TRATAMIENTO <ul><li>Ascitis grado I: </li></ul><ul><ul><li>Dieta hiposódica </li></ul></ul><ul><ul><li>Espironolactona 100 mg/día </li></ul></ul><ul><ul><li>En los casos que responden inicialmente, pude ser que una vez eliminada la ascitis se puedan mantener sólo con dieta hiposódica </li></ul></ul>
  23. 23. TRATAMIENTO <ul><li>Ascitis grado II: </li></ul><ul><ul><li>Si Na urinario> 10 mEq/día y urea/creatinina en plasma normales-Espironolactona 200 mg/día </li></ul></ul><ul><ul><li>Si Na urinario < 10 mEq/día y Urea/creatinina en plasma normales- Furosemida 40 mg/día + espironolactona 100 mg/día </li></ul></ul><ul><ul><li>Si alteración de la función renal – Furosemida 80 mg/ día + Espironiolactona 200mg/día </li></ul></ul><ul><ul><li>Evaluar al paciente en tres días </li></ul></ul>
  24. 24. TRATAMIENTO <ul><li>Ascitis grado III: </li></ul><ul><ul><li>Comenzar con paracentesis total + administración simultánea de albúmina </li></ul></ul><ul><ul><li>Dieta hiposódica y diuréticos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reevaluar a los 5 días de tratamiento </li></ul></ul>
  25. 25. TRATAMIENTO <ul><li>Ascitis refractaria: </li></ul><ul><ul><li>Ascitis grado II o III que no puede ser eliminada satisfactoriamente o cuya recidiva precoz (en las primeras 4 semanas) no puede ser evitada con tto médico </li></ul></ul><ul><ul><li>2 subtipos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Resistente a diuréticos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Intratable por diuréticos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tto. </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Paracentesis total + albúmina </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>En el subtipo intratable con diuréticos, dar las máximas dosis toleradas de diuréticos </li></ul></ul></ul></ul>
  26. 26. P.B.E <ul><li>Complicación más frecuente de los pacientes con cirrosis y ascitis. </li></ul><ul><li>Infección del L.A sin que existan focos infecciosos intraperitoneales (apendicitis y diverticulitis) </li></ul><ul><li>Clínica muy variable: desde manifestaciones típicas de peritonitis hasta casos asintomáticos </li></ul><ul><li>Dgco: >250 PMN/ul en L.A. </li></ul><ul><li>La positividad del cultivo del L.A no es un requisito indispensable, ya que es negativo en un porcentaje elevado </li></ul><ul><li>Tto con antibióticos debe iniciarse en cuanto se confirma > 250 PMN/ul en L.A, sin esperar a tener los resultados del cultivo. </li></ul><ul><li>Antibiótico de elección: Cefalosporinas de 3ª generación como la Cefotaxima (2 g/8-12 horas) </li></ul>
  27. 27. ASCITIS NEOPLÁSICA <ul><li>10% de los casos </li></ul><ul><li>En 2/3 de los casos se debe a infiltración peritoneal por células neoplásicas(carcinomatosis peritoneal): </li></ul><ul><ul><ul><li>Carcinomas digestivos: colon, estómago y páncreas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Carcinoma del aparato genital femenino: ovario y endometrio </li></ul></ul></ul><ul><li>Tumor responsable de estirpe epitelial </li></ul><ul><li>La paracentesis es de gran utilidad diagnóstica </li></ul><ul><li>Si la citología es +, se debe buscar la neoplasia primaria </li></ul><ul><li>Si existe una alta sospecha de carcinomatosis peritoneal con citología negativa o dudosa: laparoscopia </li></ul><ul><li>El tto va encaminado a prolongar la supervivencia y reducir la ascitis y malestar que ocasiona </li></ul><ul><li>Los diuréticos no son efectivos, a no ser que tengan retención de líquido por otros motivos </li></ul><ul><li>La paracentesis de importantes cantidades de líquido es bien tolerada y alivia las molestias abdominales </li></ul>
  28. 28. ASCITIS TUBERCULOSA <ul><li>Manifestación poco frecuente de la TBC (4-10% de las formas extrapulmonares) </li></ul><ul><li>La mayoría de los casos se debe a reactivación de un foco peritoneal previo, procedente de un foco 1º pulmonar </li></ul><ul><li>Aumento del riesgo de padecerla en: </li></ul><ul><ul><li>Cirrosis hepática de etiología alcohólica </li></ul></ul><ul><ul><li>Sídrome de inmunodeficiencia adquirida </li></ul></ul><ul><li>Ante la sospecha: </li></ul><ul><ul><li>Procesar 3 muestras de L.A para baciloscopia y Lowenstein </li></ul></ul><ul><ul><li>Deteminar el valor de ADA en L.A (sensibilidad y especificidad del 100 y 95% respsctivamente si es > 33UI/l) </li></ul></ul><ul><ul><li>Determinar el gamma-interferón, cuya sensibilidad y especificidad están cercanas al 100% si es > 3.2 UI/ml </li></ul></ul>
  29. 29. BIBLIOGRAFÍA <ul><li>Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Hospital universitario 12 de octubre </li></ul><ul><li>Medicina Interna. Farreras-Rozman. 14ª Edición. </li></ul><ul><li>Manual de C.T.O. </li></ul>

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