Adenopatias

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Adenopatias

  1. 1. MANEJO DEL PACIENTE CON ADENOPATIAS Elisa García Barroso R MFYC Enero 06
  2. 2. MANEJO DEL PACIENTE CON ADENOPATIAS <ul><li>CONCEPTO </li></ul><ul><li>ETIOLOGÍA </li></ul><ul><li>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL </li></ul><ul><li>HISTORIA CLÍNICA </li></ul><ul><li>EXPLORACIÓN FÍSICA </li></ul><ul><li>PRUEBAS COMPLEMENTARIAS </li></ul><ul><li>ACTITUD ANTE ADENOPATIA </li></ul>
  3. 3. MANEJO DEL PAIENTE CON ADENOPATIAS <ul><li>Las adenopatias son un motivo de consulta frecuente en Atención Primaria, que obliga a plantearse diferentes diagnósticos diferenciales de </li></ul><ul><li> gravedad muy diversa . </li></ul>
  4. 4. CONCEPTO <ul><li>LINFADENOPATIA: </li></ul><ul><li>Aumento de tamaño, consistencia o nº de ganglios linfáticos considerándose patológicos si son > 1cm. </li></ul><ul><li>Región inguinal normal hasta 2cm. </li></ul><ul><li>Intratorácico/intraabdominal dudoso 1-1,5cm; patológico >1,5cm. </li></ul><ul><li>Pueden ser de causa infecciosa o inflamatoria, neoplásica, autoinmune o metabólica. </li></ul>
  5. 5. ETIOLOGÍA <ul><li>Baja frecuencia de malignidad. 2/3 causas no específicas, reactivas o infecciosas; 1/3 malignas. </li></ul><ul><li>La probabilidad de malignidad aumenta con la edad, y es causa del 1,1% de las adenopatias inexplicables. </li></ul><ul><li>Las de localización supraclavicular son las de mayor riesgo de malignidad. </li></ul><ul><li>La mayoría tiene un diagnóstico no específico requiriendo pocas pruebas diagnósticas </li></ul>
  6. 7. DIAGNÓSTICO <ul><li>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL </li></ul><ul><li>HISTORIA CLÍNICA </li></ul><ul><li>EXPLORACIÓN FÍSICA </li></ul><ul><li>PRUEBAS COMPLEMENTARIAS </li></ul><ul><li>BIOPSIA GANGLIONAR/PAAF </li></ul><ul><li>ACTITUD </li></ul>
  7. 8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL <ul><li>En primer lugar hay que diferenciar una adenopatia de una masa subcutánea, como pueden ser: </li></ul><ul><ul><li>Inflamación glándulas salivares </li></ul></ul><ul><ul><li>Quistes y tumores benignos: sebáceos, epidermoides, dermoides, quiste bronquial congénito, conducto tirogloso, ganglión, tumores glómicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Masas malignas: liposarcoma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma. </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros: tiroides, laringocele, aneurismas, costilla cervical. </li></ul></ul>
  8. 9. HISTORIA CLÍNICA <ul><li>ANAMNESIS </li></ul><ul><li>Edad y sexo: <30años 80% infecc o inflam </li></ul><ul><li> >50años 60% neoplasias </li></ul><ul><li>AF de neoplasias </li></ul><ul><li>AP de exposición: ocupación laboral, hábitos tóxicos, ETS, TBC, contacto con animales, viajes, fármacos… </li></ul><ul><li>Tiempo de evolución de las adenopatias </li></ul><ul><li>Presencia de signos localizados y/ síntomas generales </li></ul>
  9. 10. EXPLORACIÓN FÍSICA <ul><li>EXPLORACIÓN GENERAL COMPLETA: </li></ul><ul><li>AC, AP, Abdomen (esplenomegalia), ORL (oidos y orofaringe), manos y piel. </li></ul><ul><li>SISTEMA LINFÁTICO SUPERFICIAL: </li></ul><ul><ul><li>1. TAMAÑO </li></ul></ul><ul><ul><li>2. CONSISTENCIA </li></ul></ul><ul><ul><li>3. DOLOR </li></ul></ul><ul><ul><li>4. ADHESIÓN </li></ul></ul><ul><ul><li>5. LOCALIZACIÓN </li></ul></ul>
  10. 11. SISTEMA LINFÁTICO SUPERFICIAL <ul><li>1. TAMAÑO: patológicos >1cm; excepto los inguinales e intratorácicos/intraabdominal. </li></ul><ul><li>2. CONSISTENCIA: </li></ul><ul><ul><li>Blandos,móviles y elásticos Infecc o inflam </li></ul></ul><ul><ul><li>Firmes, adheridos, no móviles Linfoma </li></ul></ul><ul><ul><li>Duros, superficie irregular Metástasis </li></ul></ul><ul><li>3. DOLOR: no sirve para diferenciar adenopatia benigna de maligna. </li></ul><ul><li>4. ADHESIÓN: benigna no adherida; maligna adherida. </li></ul>
  11. 12. SISTEMA LINFÁTICO SUPERFICIAL <ul><li>5. LOCALIZACIÓN: </li></ul><ul><ul><li>A. GENERALIZADA: ≥2 áreas no contiguas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Enfermedades sistémicas ( + frec ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Malignas: linfomas, leucemias lifocíticas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infecciosas: mononucleosis, toxoplasmosis, TBC, VIH, Brucelosis, Histoplasmosis, Artritis reumatoide, Sarcoidosis, LES. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>B. LOCALIZADA: sólo 1 área anatómica </li></ul></ul>
  12. 13. <ul><li>CERVICAL: g. submentonianos, submaxilares, yugulares, supraclaviculares, suboccipitales, pre y postauriculares. </li></ul><ul><ul><li>Infecciosas: mononucleosis, virus, toxoplasma </li></ul></ul><ul><ul><li>Malignas: Ca. Cabeza y cuello; linfomas. </li></ul></ul><ul><li>SUPRACLAVICULAR: alto riesgo de malignidad </li></ul><ul><ul><li>Dcha: mediastino, pulmón, esófago. </li></ul></ul><ul><ul><li>Izda: nódulo Virchow, T. GI o GU, mama, sarcoidosis </li></ul></ul><ul><li>AXILAR: g. axilares centrales, laterales y subescapulares. </li></ul><ul><ul><li>Infecciones localizadas en MMSS. </li></ul></ul><ul><ul><li>Malignas: melanoma, mama, linfoma . </li></ul></ul><ul><li>EPITROCLEAR: </li></ul><ul><ul><li>Infecciones, microtraumatismos </li></ul></ul><ul><ul><li>Otras causas: sarcoidosis, sífilis, linfoma. </li></ul></ul>
  13. 14. <ul><li>INGUINAL: g. grupo oblicuos (lig. Poupart ) y g. grupo longitudinal ( vasos sanguíneos ). Poco sugestivos de malignidad. </li></ul><ul><ul><li>ETS, traumatismos </li></ul></ul><ul><ul><li>Ca. Recto / apto. Genital </li></ul></ul><ul><li>HILIAR Y MEDIASTÍNICA: pruebas de imagen o síntomas derivados de la compresión ( sd. Vena cava sup, tos, sibilancias, disfonia, disfagia) </li></ul><ul><ul><li>Mts Ca. Bronquial, pleural o mama, linfoma hodgkin </li></ul></ul><ul><ul><li>TBC, Infecc micóticas, mononucleosis, sarcoidosis </li></ul></ul><ul><li>INTRAABDOMINAL Y RETROPERITONEAL: </li></ul><ul><ul><li>Mts adenocarcinoma </li></ul></ul><ul><ul><li>Linfoma </li></ul></ul><ul><ul><li>TBC </li></ul></ul>
  14. 18. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>HEMOGRAMA con fórmula, VSG, Test Coombs </li></ul><ul><li>BIOQUÍMICA: bilirrubina, transaminasas, LDH, FA, proteinograma. </li></ul><ul><li>MICROBIOLGÍA: cultivos, serología ( VEB, CMV, VIH, Hepatitis, Toxoplasma, LUES, Rubeola, Herpes, Leishmania ), Mantoux, Baciloscopia. </li></ul><ul><li>INMUNOLOGÍA: ANA, factor reumatoide, cuantificación Ig, inmunoelectroforesis, estudio poblaciones linfocitarias en SP y adenopatia. </li></ul><ul><li>PRUEBAS IMAGEN: Rx Tórax, Eco abdominal, TAC toracoabdominal. </li></ul><ul><li>HISTOPATOLOGIA: PAAF, Biopsia ganglionar, hepática, MO y otros tejidos afectos. </li></ul>
  15. 22. BIOPSIA GANGLIONAR <ul><li>Es el mejor test diagnóstico </li></ul><ul><li>INDICACIONES: </li></ul><ul><ul><li>No se llega al diagnóstico con anamnesis y exploración correcta </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento no efectivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Sospecha de etiología maligna </li></ul></ul><ul><li>Se escogerá: </li></ul><ul><ul><li>La de >tamaño , preferentemente NO de zona inguinal </li></ul></ul><ul><ul><li>Si son iguales: orden decreciente (supraclavicular, cervical, axilar, epitroclear, inguinal) </li></ul></ul><ul><ul><li>Si sólo regiones profundas: se prefiere la localización mediastínica </li></ul></ul>
  16. 23. PAAF <ul><li>No debe ser el primer procedimiento diagnóstico. </li></ul><ul><li>Tiene baja sensibilidad , y no permite diferenciar entre hiperplasia reactiva, linfoma hodgkin o no hodgkin. </li></ul><ul><li>INDICACIONES </li></ul><ul><ul><li>Por el estadio clínico del paciente o por difícil acceso está contraindicada la biopsia </li></ul></ul><ul><ul><li>Cuando se sospecha etiología neoplásica. </li></ul></ul>
  17. 26. 1 Noviembre, 18:00horas, Servicio de Urgencias Hospital de Mérida <ul><li>AP: </li></ul><ul><li>Mujer 30 años </li></ul><ul><li>Fumadora 20 cig/día </li></ul><ul><li>Sd. Anémico desde infancia </li></ul><ul><li>Diarrea crónica </li></ul><ul><li>Dermatitis atópica </li></ul><ul><li>Urticaria por contacto </li></ul><ul><li>IQ: apendicectomia, amigdalectomia, cesárea. </li></ul><ul><li>Tto: anticonceptivos </li></ul>
  18. 27. CLÍNICA <ul><li>Desde hace 1 año refiere adenopatias supraclaviculares, y desde hace 1 semana adenopatias submandibulares junto con fiebre y tos seca no productiva. En el último mes astenia con febrícula y sudoración. </li></ul>
  19. 28. EXPLORACIÓN FÍSICA <ul><li>Buen estado general. Orientado y colaborador. Palidez cutáneo mucosa. No signos meníngeos, ni focalidad neurológica. </li></ul><ul><li>CyC: No IY. No soplos carotídeos. Adenopatías supraclaviculares (izqda de unos 2.5 cm y dcha de unos 3 cm) </li></ul><ul><li>AC: Tonos rítmicos sin soplos ni roce. </li></ul><ul><li>AP: murmullo vesicular conservado. Crepitantes en base izqda. </li></ul><ul><li>Abdomen: Blando sin defensa , no se palpan masas ni visceromegalias . </li></ul><ul><li>MMII: No edemas maleolares, no signos de TVP. Pulsos pedios conservados. </li></ul>
  20. 29. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>HEMOGRAMA: Leucocitos: 25.500 (N 91.7%, L 5.9%), Hb: 10 , VCM: 80.2 , Plaquetas: 381.000 VSG: 117. </li></ul><ul><li>E. COAGULACIÓN: Actividad de protrombina: 100% INR: 1.05 ; TTPA: normal . </li></ul><ul><li>BIOQUÍMICA: Glucosa 98, Urea 14, Creatinina 0.9 , Sodio 136 , Potasio 4, Calcio 1, CPK 36 , LDH 335 , GOT 15, GPT 7, Fosfatasa alcalina 176, GGT 24, Colesterol 150, Trigliceridos 143, PCR 98.8 , proteinas totales 7.9 gr/dl, Albúmina 3.9 gr/dl, Ferritina 54.63, Fe 23,Transferrina 360 , Vit B12 611 y Ac. Fólico 4.23 ng/ml. H. Tiroideas normales. ECA normal. </li></ul><ul><li>PROTEINOGRAMA : ALFA-2: 17 1.1% . Resto normal. </li></ul>
  21. 30. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>SEROLOGÍA: VEB IgG anticapside y antinuclear (+) CMV : (--) </li></ul><ul><li>Beta microglobulina: 2.58 mgr/l (0.8-2.2). </li></ul><ul><li>MARCADORES TUMORALES: Ca 15.3 : 31.74 (0-25), Enolasa neuroespecifica 20.8 (0-15.2) Ca125: 26.89 (0-35). Ca19.9 : 2.95 (0-39).Ag clas escamosas 0.1 (0-1.5). CEA: 0.855 (0-4.3). </li></ul><ul><li>ORINA-SEDIMENTO: normal. </li></ul><ul><li>HEMOCULTIVOS : negativos. </li></ul><ul><li>MANTOUX: negativo. </li></ul><ul><li>TINCIÓN AURAMINA ESPUTO: No B.A.A.R. </li></ul><ul><li>ECG: Ritmo sinusal a 100 l.p.m </li></ul>
  22. 31. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>ECOGRAFÍA DE CUELLO: Múltiples adenopatías que se localizan en los espacios yugular interno, supraclaviculares y supraesternales, que varían de tamaño hasta 3 cm. </li></ul><ul><li>ECOGRAFÍA DE ABDOMEN: Se observa aumento de tamaño hepático, de parénquima homogéneo, sin lesiones focales ni difusas. Vesícula biliar alitiásica con vía biliar no dilatada. Riñones, páncreas y bazo sin alteraciones. Se ha observado una adenopatía interaortocava de 2 cm a la altura de los vasos renales. </li></ul><ul><li>Rx TÓRAX </li></ul>
  23. 32. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>TAC TORACOBDOMINAL : Múltiples grupos de adenopatías de tamaño significativo que se extienden por las cadenas ganglionares de ambos lados del diafragma . En el tórax aparecen tanto en mediastino medio como en mediastino anterior, regiones cardiofrénicas. En el abdomen se extienden </li></ul><ul><li>rodeando los grandes vasos </li></ul><ul><li>retroperitoneales . Hepatomegalia. </li></ul><ul><li>Nódulo de 4-5 mm en lóbulo </li></ul><ul><li>medio de hemitorax derecho. </li></ul>
  24. 33. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>BIOPSIA DE ADENOPATÍA SUPRACLAVICULAR : </li></ul><ul><li>Linfoma de Hodgkin subtipo esclerosis nodular (NS1). </li></ul>
  25. 35. JUICIO CLÍNICO <ul><li>1. SÍNDROME FEBRIL SECUNDARIO A INFECCION RESPIRATORIA. </li></ul><ul><li>2. LINFOMA DE HODGKIN SUBTIPO ESCLEROSIS NODULAR, ESTADIO III 2 PENDIENTE COMPLETAR ESTUDIO DE EXTENSIÓN. </li></ul>
  26. 36. BIBLIOGRAFÍA <ul><li>A. Blanco-Echevarría, L. Ce-Calvo. Et all. Manual diagnóstico y terapéutica médica. Hospital universitario 12 octubre. 5ª Edición. </li></ul><ul><li>Kasper, Braunwald. Et all. Principios de medicina interna. Harrison. 16ª Edición. </li></ul><ul><li>Protocolo de enfermedades infecciosas. SEMI. </li></ul><ul><li>Guías clínicas de Medicina interna. (SMICV) </li></ul><ul><li>www. Fisterra.com </li></ul><ul><li>www. Protocolo de adenopatias. Fco Medrano, Juan Carlos Segura, Eloy Camino. Complejo Hospitario Universidad de Albacete </li></ul>

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