Acls protocolo parada_cardiorespiratoria

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Acls protocolo parada_cardiorespiratoria

  1. 1. UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO DE PARADA CARDÍACA: • FIBRILAÇÃO VENTRICULAR / TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO (FT/TV) • ASSISTOLIA • ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO (AESP) (Revisão: Setembro – 2003) RECOMENDAÇÕES • Trate o paciente, não o monitor. • Via aérea permeável, ventilação, oxigenação, compressões torácicas e desfibrilação são mais importantes do que a administração de medicamentos e são prioritárias sobre obter um acesso venoso ou injetar agentes farmacológicos. • Atenção: em caso de parada cardio-respiratória, é prioridade reconhecer o ritmo no monitor antes de intubar o paciente (ver fluxograma ao final do protocolo). • Várias medicações (adrenalina, lidocaína e atropina) podem ser administradas via cânula endotraqueal, mas a dose deve ser de 2 a 2,5 vezes a dose intravenosa (IV). • As medicações IV devem ser administradas rapidamente, em bolus. • Após cada medicação IV, injetar um bolus de 20 a 30 mL de SF0,9% IV e elevar, imediatamente, a extremidade – isto irá apressar a chegada de drogas na circulação central (a qual pode levar 1 a 2 minutos).ATENDIMENTO CARDÍACO DE EMERGÊNCIA EM ADULTO • AVALIE A RESPONSIVIDADE • Se não responsivo: CHAME O CARRINHO DE PARADA • PEÇA UM DESFIBRILADOR • AVALIE A RESPIRAÇÃO (abrir vias aéreas, ver, ouvir, sentir) • Se o paciente não estiver respirando: FAÇA 2 VENTILAÇÕES LENTAS • AVALIE A CIRCULAÇÃO (palpar pulso carotídeo) • Se pulso ausente: INICIAR REANIMAÇÃO CARDIO-PULMONAR (RPC) • INSTALE O MONITOR/DESFIBRILADOR (perceba que o paciente ainda não foi intubado). • FV/TV presente no monitor? (reconheça o ritmo).
  2. 2. FV/TV PRESENTE NO MONITOR?NÃO: • INTUBE (só intube se NÃO for FV/TV) • CONFIRME POSIÇÃO DO TUBO (e fixe o tubo) • CONFIRME AS VENTILAÇÕES • DETERMINE O RITMO E A CAUSA: (pense assim:) # Há ATIVIDADE ELÉTRICA no monitor? SIM: Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP)* NÃO: Assistolia* *(Respectivos protocolos detalhados adiante)SIM: • FV/TV FIBRILAÇÃO VENTRICULAR / TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO (FV/TV)*Prioridade do atendimento: DESFIBRILAÇÃO PRECOCE. (Antes de intubar). Esta taquiarritmia inicial causa 80 a 90% das paradas cardíacas não traumáticas em adultos.Desfibrilar antes que deteriorem para um ritmo não viável. A seqüência é simples: 1. Checar ABC 2. Realizar RCP até conectar o desfibrilador 3. FV/TV presente no monitor: 4. Desfibrilar até 3 vezes, se necessário, para FV/TV persistente (200J – 300J – 360J)*O propósito da desfibrilação (choque) é produzir uma assistolia temporária, tentandodespolarizar totalmente o miocárdio e dando oportunidade para os centros de marcapassonatural assumirem a atividade normal. • Desfibrilação precoce antes que a fibrilação consuma todos os estoques de energia do miocárdio. • Seqüência de choques: mais importante do que terapia auxiliar com medicações (atrasos são deletérios). • Manter as pás pressionadas sobre o tórax entre as desfibrilações. A recarga do desfibrilador e a avaliação do ritmo pós-choque devem ser feitas rapidamente (sem tirar pás). • Não retomar RCP enquanto se recarrega o desfibrilador ou se reavalia o ritmo (a não ser que ocorra um atraso inevitável). Não pare para checar pulso se o monitor demonstrar claramente FV/TV. Pressione o botão de carga assim que o 1º e o 2º choques forem realizados. Olhe imediatamente a tela do monitor (enquanto recarregando) para checar FV/TV persistente. Se um ritmo não FV/TV aparecer no monitor, remova as pás do tórax (se forem pás adesivas deixe-as em posição), desarme o desfibrilador carregado e cheque o pulso.
  3. 3. CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS: # GOLPE PRECORDIAL – É uma ação Classe IIb (aceitável, possivelmente útil) em paradaassistida, sem pulso, sem desfibrilador viável. Pode converter pacientes de FV/TV para uma função cardíaca com perfusão; entretanto, podetambém converter uma atividade cardíaca coordenada para FV/TV ou assistolia. Se umdesfibrilador estiver viável, faz sentido ir diretamente para a terapia e não desperdiçar sequerum mínimo de tempo com um soco precordial (AHA 1992). # ADESIVOS DE NITROGLICERINA – Se houver um no tórax do paciente, remova-o ougaranta que os eletrodos de desfibrilação não toquem o adesivo (risco de queimaduras nopaciente ou de prejudicar a transmissão da corrente). # MARCAPASSOS / CARDIOVERSORES IMPLANTADOS – Evitar colocar as pás dosdesfibriladores sobre a unidade geradora do dispositivo implantado. Desfibrilação direta sobreum aparelho implantado pode bloquear uma parte da corrente de desfibrilação e,possivelmente, comprometer o programa, desativar ou danificar o dispositivo implantado. Descarga de desfibriladores automáticos implantados podem ser sentidas pelo socorrista,entretanto, as chances de lesão são extremamente remotas. Os pacientes com cardioversores implantados devem ser monitorizados – observar se estáem FV/TV ou se refibrila. A maioria dos desfibriladores implantáveis (re-)carregará e aplicará ochoque dentro de 20 a 30 segundos. Se o paciente está em FV/TV e o desfibrilador implantadonão está dando choque, proceda com os protocolos da desfibrilação. ### “ AVISAR ANTES DE CADA CHOQUE!!! ” ### Assegurar-se que ninguém está em contato com o paciente ou com a maca. • AVALIAR RITMO APÓS OS PRIMEIROS TRÊS CHOQUES: FV/TV PERSISTENTE OU RECORRENTE? 1. Continue RCP 2. Intube imediatamente (Somente agora – após 3 choques em série) 3. Obtenha acesso venoso • ADMINISTRAR ADRENALINA:Dose: 1 mg IV em bolus (repetir a cada 3 a 5 minutos) Adrenalina (Epinefrina) estimula receptores adrenérgicos e produz aumento do fluxosangüíneo para o cérebro e coração. Nenhum agente provou ser superior à adrenalina em aumentar o fluxo sangüíneo e melhorar aevolução. Considerar altamente prioritária a administração deste agente. • DESFIBRILAR COM 360J DENTRO DE 30 A 60 SEGUNDOS.
  4. 4. Ou seja: Realizar os primeiros três choques para desfibrilação rapidamente, um após o outro (desdeque o monitor demonstre FV/TV persistente). A seguir, intubar e hiperventilar o paciente, obteracesso venoso e administrar adrenalina 1 mg IV. De 30 a 60 segundos após a primeira dose de adrenalina, reavaliar o ritmo (e checar o pulso)e, se FV/TV continuar presente, dar choque adicional. (AHA)** As orientações da AHA recomendam 1 único choque após a primeira dose de epinefrina, se outrasmedicações IV estiverem disponíveis.* Numerosas descrições confirmam que desfibrilação em “séries de três” é eficaz, mesmo na ausência demedicações. A conferência nacional de 1992 considera o uso de desfibrilações em “séries de três” comouma recomendação Classe I (aceitável, definitivamente eficaz). * O European Resuscitation Council recomenda 4 séries de três choques, com 1 mg de epinefrina apóscada série. (12 desfibrilações e 3 mg de epinefrina antes de qualquer outro agente ser adicionado). • CHECAR O PULSO (sempre após cada choque) • ADMINISTRAR MEDICAÇÕES DE PROVÁVEL BENEFÍCIO EM FV PERSISTENTE OU RECORRENTE (ver a seguir) • DESFIBRILAR COM 360J DENTRO DE 30 A 60 SEGUNDOS APÓS CADA DOSE DE MEDICAÇÃO • Padrão: Droga-Choque-Checar; Droga-Choque-Checar... Se FV/TV persistir após RCP básica, intubação, ventilação, 4 desfibrilações e 1 ou mais dosesde adrenalina (FV refratária ou persistente), as chances de se obter circulação espontânea eevolução neurológica de sucesso são pequenas. Tipicamente, neste momento do protocolo,administra-se agentes antifibrilatórios que devem ser seguidos de 1 choque com 360J (após 30 a60 segundos). Entenda que não é o agente farmacológico que desfibrila o coração, mas sim a corrente dochoque.MEDICAÇÕES DE PROVÁVEL BENEFÍCIO: Excetuando-se a adrenalina (epinefrina), nenhuma medicação individual demonstrouclaramente apresentar diferença na evolução da parada em FV/TV. As medicações que podemser consideradas neste momento do algoritmo de FV/TV são os agentes antiarrítmicos –amiodarona, lidocaína, magnésio, procainamida – e o agente tampão bicarbonato de sódio. Deve ser reforçado novamente, entretanto, que não se sabe exatamente o quanto essesagentes acrescentam aos choques repetidos na FV/TV persistente.# AMIODARONA: 300 mg IV em bolus. Uma dose de 300 mg na parada cardíaca é aceitável; então use. (Por ser uma medicaçãofamiliar e segura está listada primeiro). Após retorno da circulação espontânea iniciar infusão contínua de 1 mg/Kg/h nas primeiras6 horas; e continuar com 0,5 mg/Kg/h nas próximas 18 horas.
  5. 5. # LIDOCAÍNA: 1,0 a 1,5 mg/Kg IV em bolus. Considerar repetir em 3 a 5 minutos até a dose máxima de 3 mg/Kg. (Uma dose de 1,5 mg/Kg na parada cardíaca é aceitável. É a medicação de ação mais rápida). Estar atento para convulsões, comprometimento respiratório e outros sinais detoxicidade nos pacientes que recuperam a circulação espontânea, após o uso de altas dosesde lidocaína. Após retorno da circulação espontânea iniciar infusão contínua de 2 a 4 mg/minuto.# SULFATO DE MAGNÉSIO: 1 a 2g IV. Na torsades de pointes; suspeita de estado hipomagnesêmico ou FV refratária, o uso éconsiderado Classe IIa (aceitável, provavelmente útil). Em grandes doses, diminui a pressão sangüínea, o que, não necessariamente, compromete apressão de perfusão coronariana, porque também leva à dilatação das artérias coronarianas. Uso rotineiro na FV/TV é considerado Classe IIb (aceitável, possivelmente útil).# PROCAINAMIDA: 30 mg/minuto na FV refratária. Dose máxima de 17 mg/Kg. A pequena probabilidade de sucesso com esta baixa taxa de infusão leva muitos profissionaisa administrar procainamida em velocidade maior, porém não há estudos que avaliem essaquestão específica.# BICARBONATO DE SÓDIO: 1 mEq/Kg IV. Classe I (definitivamente útil) se houver hiperpotassemia conhecida. Classe IIa (aceitável, provavelmente efetivo): - Para pacientes com conhecida ou suspeitada acidose responsiva a bicarbonato preexistente eacidose metabólica devida à perda de bicarbonato (gastrointestinal ou renal).- Para alcalinizar o soro em intoxicação grave por tricíclicos.- Para alcalinizar a urina em overdose de certas drogas, como fenobarbital ou aspirina. Classe IIb (aceitável, possivelmente efetivo):- Para pacientes intubados com uma parada cardíaca prolongada.- Para pacientes com parada prolongada que apresentarem retorno à circulação espontânea. Classe III (não indicado, possivelmente perigoso):- Em pacientes com acidose lática hipóxica, como as que ocorrem em parada prolongada.
  6. 6. MANUTENÇÃO DE ANTIARRÍTMICOS APÓS RETORNO DA CIRCULAÇÃO ESPONTÂNEA: Uma vez que a FV/TV esteja resolvida, iniciar uma infusão IV de antiarrítmicos que ajudarána restauração e manutenção do pulso. Se a desfibrilação sozinha (sem medicações) levou ao retorno da circulação, fazer:# uma dose de ataque de amiodarona seguida de infusão contínua; ou# uma dose de ataque de lidocaína seguida de infusão contínua.(Veja orientações a seguir).AGENTES: • Amiodarona:Dose de ataque: 150 mg diluída em SF0,9% 125 mL IV (correr em 10 minutos);Infusão contínua: 1 mg/Kg/h nas primeiras 6 horas e depois 0,5 mg/Kg/h nas próximas 18horas. • Lidocaína:Dose de ataque: 0,5 a 1,5 mg/Kg até um total de 2 mg/Kg;Infusão contínua: 2 a 4 mg/minuto nas primeiras 24 horas. • Procainamida:Infusão contínua: 1 a 4 mg/minuto nas primeiras 24 horas. (Não se faz dose de ataque deprocainamida). ATENÇÃO: # Usar apenas um dos agentes antiarrítmicos (amiodarona, ou lidocaína, ou procainamida)para manutenção após retorno da circulação espontânea. # Fazer a dose de ataque de amiodarona somente se durante a parada não se usouamiodarona. # Da mesma forma, só usar dose de ataque de lidocaína se durante a parada a lidocaína nãotiver sido administrada.
  7. 7. FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE FIBRILAÇÃO VENTRICULAR / TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO (FV/TV) -ABC -Realize RCP até conectar o desfibrilador -FV/TV presente no monitor Desfibrile até 3 vezes , se necessário, para FV/TV persistente (200J, 300J, 360J), sem tirar as pás. Ritmo após os primeiros 3 choques? FV/TV persistente Retorno da circulação AESP Assistolia ou recorrente espontânea (Ver a seguir) (Ver a seguir) • Continue RCP • Avalie sinais vitais • Intube de imediato • Obtenha via aérea pérvia • Obtenha acesso • Garanta respiração venoso • Providencie medicações apropriadas para pressão sangüínea, freqüência • Adrenalina 1mg IV cardíaca e ritmo. em bolus, repetir a cada 3 a 5min • Desfibrile com 360J dentro de 30-60s • Administre medicações de provável benefício (Classe IIa) em FV/TV persistente/recorrente • Desfibrile com 360J, 30-60s após cada dose de medicação. • Padrão: droga-choque-checa, droga-choque-checa...
  8. 8. ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO (AESP) A Atividade Elétrica Sem Pulso, representa um grupo heterogêneo de ritmos que incluemDissociação Eletromecânica (DEM), Pseudo-DEM, Ritmos Idioventriculares, Ritmos deEscape Ventriculares, Ritmos Idioventriculares pós-Desfibrilação e RitmosBradiassistólicos. O principal ponto crítico nestas arritmias é que elas estão freqüentementeassociadas a um estado clínico específico, que pode ser revertido quando identificadoprecocemente e tratado apropriadamente. A ausência de pulso detectável e a presença de algum tipo de atividade elétrica definemeste grupo de arritmias. Quando a atividade elétrica apresenta complexo QRS estreito enenhum pulso é detectável têm-se aplicado termo dissociação eletromecânica ou DEM. As outras AESP observadas na parada cardíaca são arritmias que são mais largas do queos complexos estreitos da DEM. Estudos recentes mostram que durante a AESP existe atividade mecânica, porém essascontrações não produzem débito cardíaco suficiente para produzir uma pressão sangüíneadetectável pelos métodos clínicos usuais (palpação e esfigmomanometria). Quando estivermos frente a uma AESP devemos inicialmente procurar pelas possíveiscausas, pois estes ritmos de parada podem ser devidos a uma série de problemas que devemser considerados para cada paciente em AESP. A tabela 1 mostra as principais condições que causam atividade elétrica sem pulso: (lembrardos 5 H e 5 T).
  9. 9. TABELATABELA 1. Condições que causam Atividade Elétrica sem Pulso e formas de correção.Condição Dicas ManuseioHipovolemia História, veias do pescoço Infusão de volume deprimidasHipóxia Cianose, gases sangüíneos, Ventilações problemas de via áreaHipercalemia História de insuficiência renal, Cloreto de cálcio (imediato); a seguir diabetes, diálise recente, fístulas combinação de insulina, glicose, para diálise, medicações bicarbonato de sódio; e então sorbitol/sulfonato poliestirenoHipotermia História de exposição ao frio, Tratamento de hipotermia temperatura corpórea centralHidrogênio História de acidose preexistente Bicarbonato de sódio,Acidose preexistente Responsiva a bicarbonato, hiperventilação insuficiência renalTromboembolismo História, sem pulso com RCP, veias Trombolíticos, arteriografia pulmonar, do pescoço distendidas embolectomia cirúrgicaTensão torácica; História (asma, ventilador, doença Descompressão com agulhaPneumotórax pulmonar obstrutiva crônica, traumahipertensivo sem pulso com a RPC, distensão das veias do pescoço, desvio da traquéiaTamponamento cardíaco História ( trauma, insuficiência Pericardiocentese renal, malignidade torácica), RPC sem pulso, distensão venosa; tamponamento iminente, taquicardia, hipotensão, pressão de pulso baixa – mudança para súbita bradicardia como evento terminalTrombose coronária; História, ECG, enzimas Veja algoritmo de choque cardiogênicoIAM maciçoTóxicos Bradicardia, história de ingestão, Pesquisa de drogas, intubação, garrafas vazias no local, pupilas, lavagem, carvão ativado, lactulose de exame neurológico acordo com protocolos locais
  10. 10. Algoritmo de atividade elétrica sem pulso (Dissociação eletromecânica [DEM]) Incluir Dissociação eletromecânica (DEM) Pseudo-DEM Ritmo idioventricular Ritmo ventricular de escape Ritmos bradiassistólicos Ritmos idioventriculares pós-desfibrilação -Continue RPC *Avalie o fluxo sangüíneo, utilizando -Intube imediatamente ultra som com Doppler, CO2 -Obtenha acesso venoso ecocardiograma ou cateter arterial Considere possíveis causas (Parêntesis = possíveis terapias e tratamentos) -Hipovolemia (infusão de volume) -Intoxicação por drogas como -Hipóxia (ventilação) tricíclicos, digital, β-bloqueadores, -Tamponamento cardíaco (pericardiocentese) bloqueadores de Ca -Pneumotórax hipertensivo (descompressão -Hiperpotassemia³ b com agulha) -Acidose -Hipotermia (veja algoritmo de hipotermia) -Infarto agudo do miocárdio maciço -Embolia pulmonar maciça (cirurgia, trombolíticos) ac Classe I: definitivamente útil Adrenalina 1 mg IV em bolus repetir cada 3 a 5 min Classe IIa: aceitável, provavelmente útil Classe IIb: aceitável, possivelmente útil Classe III: não indicado, pode ser perigoso a- Bicabornato de sódio 1 mEq/kg é classe I se o paciente tem conhecida hipercalemia preexistente. b- Bicabornato de sódio 1 mEq/kg IV: Classe IIa Se bradicardia absoluta (<60 bmp) Se conhecida acidose responsiva a bicabornatoou relativa, de atropina 1 mg IV preexistente Se overdose de antidepressivos triciclícos Repetir cada 3-5 min até um total de d Para alcalinizar a urina em overdose de drogas0,03-0,04 mg/kg Classe IIb Se intubado e longo período de parada No retorno da circulação espontânea após uma longa parada Classe III Acidose lática hipóxica c- A dose recomendada de epinefrina é 1 mg IV em bolus cada 3-5 min. Se esta abordagem falhar, vários esquemas de dose Classe IIb podem ser considerados: Intermediária: epinefrina 2-5 mg em bolus IV cada 3-5 min Progressiva: epinefrina 1mg-3 mg-5 mg IV em bolus cada 3 min Alta: epinefrina 0,1 mg IV em bolus cada 3-5 min d- Intervalos menores entre as doses de atropina (3 min) são, possivelmente, úteis na parada cardíaca (Classe IIb).
  11. 11. ASSISTOLIA Usualmente, assistolia representa extensa isquemia miocárdica, decorrente deprolongados períodos de inadequada perfusão coronária. Essa condição tem um prognósticoterrível, nesta situação, devemos ser agressivos em relação ao diagnóstico diferencial, poisalgumas situações potencialmente reversíveis podem levar a assistolia. São sumarizados os 5 H e 1 T como diagnóstico diferencial: Hipóxia, Hipercalemia,Hipocalemia, Hidrogênio (Acidose), Hipotermia, Tóxicos (intoxicação exógena). Nos casos de assistolia decorrente de bradiarritmias que forem prontamente assistidas, ouso de Marcapasso Transcutâneo pode ser útil quando instalado precocemente.
  12. 12. FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE ASSISTOLIA Continue RPC Intube imediatamente Obtenha acesso venoso Confirme assistolia em mais de uma derivaçãoConsidere possíveis causas -Hipóxia -Hiperpotassemia -Hipopotassemia -Acidose preexistente -Intoxicação por drogas -HipotermiaConsidere marcapasso Classe I: definitivamente útil aTranscutâneo imediato (MPTC) Classe IIa: aceitável, provavelmente útil Classe IIb: aceitável, possivelmente útil Classe III: não indicado, pode ser perigoso MPTC é uma intervenção Classe IIb. Insucesso pó der devido a demora em instalar o marcapasso. Para ser eficaz o MTPC deve ser instalado cedo, simultaneamente bc* Adrenalina 1 mg IV em bolus com as drogas. As evidências não apóiam o uso rotineirorepetir cada 3 a 5 min de MPTC para assistolia. A dose recomendada de epinefrina é 1 mg IV em bolus cada 3-5 min. Se esta abordagem falhar, vários esquemas de dose Classe IIb podem ser considerados: • Intermediária: epinefrina 2-5 mg em bolus IV cada 3-5 min • Progressiva: epinefrina 1 mg- 3 mg – 5 mg IV em bolus cada 3 min* Atropina 1 mg IV repetir cada 3 • Alta: epinefrina 0,1 mg/kg IV em bolus cada 3-5 mina 5 min até um total de 0,03-0,04 Bicabornato de sódio 1 mE/kg é Classe I se o paciente de tem conhecida hipercalemia preexistente.mg/kg Intervalos menores entre as doses de atropina (3 min) são, possivelmente, úteis na parada cardíaca (Classe IIb). Bicabornato de sódio 1 mE/kg IV: Classe IIa Se conhecida acidose responsiva a bicarbonato preexistente Se overdose de antidepressivos triciclícosConsidere término de esforços f Para alcalinizar a urina em overdose de drogas Classe IIb Se intubado e longo o período de parada No retorno da circulação espontânea após uma longa parada Classe III Acidose lática hipóxica f- Se o paciente permanecer em assistolia ou outro ritmo agônico, após intubação e medicações iniciais com sucesso e nenhuma causa reversível é identificar, deve-se considerar o término dos esforços de ressuscitação. Considere o intervalo desde o início da parada.
  13. 13. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. BRAUNWALD- HEART DISEASE, 6th edition, 2001:chapter 232. Guidelines 2000 International Consensus on Science.CIRCULATION Vol102, nº8, Agosto 22, 20003. Suporte Avançado de Vida em Cardiologia, 1997 American Heart AssociationProtocolo realizado e revisado por Lucia Helena Gaio e Sérgio Adriano Galdino(Especializandos de Cardiologia do Hospital de Clínicas da UFPR) sob supervisão do Prof. Dr.Murilo Guérios Bittencourt.

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