Prevención de los
Errores Médicos
Módulo 2
Mary Mckay DNP, ARNP
Profesor Titular A
Escuela de Enfermería y Estudios de la ...
Introducción
En este módulo se presentaran los
objetivos nacionales de seguridad
del paciente de la Comisión
Conjunta 2015
Objetivos de la Comisión Conjunta para la
Seguridad del Paciente 2015
• Objetivo: Mejorar la precisión de la identificació...
Comisión Conjunta para la Seguridad del
Paciente 2015
• Eliminar los errores de transfusión al administrar sangre y
produc...
Objetivos Nacionales para la Seguridad del
Paciente 2015
Objetivo: Mejorar la eficacia de la
comunicación entre proveedore...
Mejorando Comunicación
Para solicitudes verbales o telefónicas o para
informes por teléfono de los resultados de
pruebas c...
Comportamientos que Impiden la Seguridad
del Paciente
El 70-80% de todos los errores médicos son
causados por factores hum...
• La mala gana o la negativa a responder
preguntas - se evitan
• Comentarios maleducados o condescendientes
• Lenguaje cor...
• Colaboración
• Respeto
• Conferencias/rondas interdisciplinares
• Comunicación abierta, honesta y directa
• Informes con...
• Un método de comunicación para informar un médico
de una situación crítica es lo siguiente:
• S = Situación- Qué ocurrió...
Estrategias Adicionales de Seguridad
• Estandarizar una lista de abreviaturas, acrónimos y
símbolos que NO se deben usar e...
Estudio del Segundo Caso
Una mujer de 81 años con un historial de fibrilación atrial
crónica que estaba recibiendo warfari...
Estudio del Segundo Caso
Durante la solicitud verbal (por teléfono), alguien dijo “40 de
K.” El miembro del personal de en...
Estudio del Segundo Caso
El miembro del personal de enfermería contactó el médico
pero le dijeron que estaba ocupado. El m...
No Use Abreviaturas
Abreviatura Confundido Con Sugerencia
U por Unidad 0, 4, cc Unidad
IU para Unidad
Internacional
IV o 1...
No Usar Abreviaturas
Abreviatura Confundido Con Sugerencia
Cero Arrastrado
(1.0 mg)
Falta de Cero a la
Izquierda
(.1 mg)
S...
No Usar Abreviaturas
Abreviatura Confundido Con Sugerencia
mcg Miligramo
Escribe
“micrograma”
TIW
Tres veces a la
semana
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Objetivos Nacionales para la Seguridad del
Paciente 2015
• Objetivo: Mejorar la seguridad del uso de
medicamentos
– Identi...
Estudio del Tercer Caso
Una mujer con insuficiencia renal crónica y diabetes fue
transferida de un hogar de cuidados de en...
Estudio del Tercer Caso
El miembro del personal de enfermería del siguiente turno
notó el contenedor vacío. El médico fue ...
Casi Accidente
Se administró el fármaco erróneo a la paciente. Este
es un ejemplo de un error debido a dos fármacos con
un...
Objetivos Nacionales para la Seguridad
del Paciente 2015
• Etiquetar todos los medicamentos, envases de
medicamentos (jeri...
Estudio del Cuarto Caso
A una mujer se le inyectó Clorhexidina (solución
antimicrobiana tópica) en lugar de la solución de...
Estudio del Cuarto Caso
El paciente sufrió una lesión química aguda y grave en
los vasos sanguíneos de la pierna.
En dos s...
¿Qué ocurrió?
¿Es este un ejemplo de un error activo o
latente?
¿Qué ocurrió?
• Es un ejemplo de ambos.
– La falta de etiquetado de los recipientes es un error
activo.
– El cambio en las...
Aspectos de Seguridad Adicionales con
Respecto a los Medicamentos
El Consejo Nacional de Coordinación para la Notificación...
Tipos de Errores
• Fármaco no autorizado
• Dosis incorrecta
• Omisión
• Prescripción
• Hora equivocada
• Paciente equivoca...
En realidad, ¿con qué frecuencia ocurren errores
en la administración de medicamentos?
 Según un estudio del IOM (Institu...
Errores en la Administración de
Medicamentos
 ¡Tenga en cuenta que se cree que la mayoría de los
errores en la administra...
¿En qué punto del proceso se producen los
errores en la administración de medicamentos?
Dispensar
• La mayoría de los errores se producen durante el
proceso de prescripción/solicitud de la receta.
• Aproximadamente un 50...
El Paciente es la Última Línea de Defensa
• Los errores cometidos durante el proceso de
administración tienen más probabil...
¿Todos los errores en la administración de
medicamentos resultan en daño al paciente?
• Según el informe de los datos de M...
Puntos Clave
• ¡Las recetas por escrito deben ser claras y legibles!
• Clarifique cualquier receta que sea cuestionable
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Estudio del Quinto Caso
En un hospital universitario se admitió un paciente porque se
sospechaba que tenía vasculitis. Dur...
¿Qué ocurrió?
• El interno no solicitó clarificación como le sugirió el
farmacéutico, que es una experta en farmacología. ...
Errores en la Administración de Medicamentos:
Estrategias de Prevención
• Adherirse a las normas de administración de
medi...
Estrategias para la Prevención de
Errores Médicos
• Entrenamiento y Evaluación de la Competencia
• Disminuir Distracciones...
Estrategias para la prevención de
errores médicos
• Almacenamiento y Etiquetando Adecuadamente
• La Tecnología de Codifica...
Medicamentos de Alto Riesgo
• Medicamentos de alto riesgo incluyen
anticoagulantes.
–Un objetivo especifico de seguridad e...
Estudio del Sexto Caso
Tres neonatos murieron en un hospital como resultado
de sobredosis accidentales de heparina.
Un téc...
Recomendaciones
• Para prevenir que esta tragedia vuelva a repetirse se
han realizado las siguientes recomendaciones:
– El...
Discrepancias Accidentales en los Medicamentos
al Momento de Admisión en el Hospital
Más de la mitad de los pacientes tien...
Cornish, Knowles & Marchensano (2005) descubrieron
que más del 50% de los pacientes tenían a lo menos 1
discrepancia en su...
Objetivos Nacionales para la Seguridad
del Paciente 2015
Objetivo: Reconciliar de manera precisa y
completa los medicament...
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  1. 1. Prevención de los Errores Médicos Módulo 2 Mary Mckay DNP, ARNP Profesor Titular A Escuela de Enfermería y Estudios de la Salud de la Universidad de Miami
  2. 2. Introducción En este módulo se presentaran los objetivos nacionales de seguridad del paciente de la Comisión Conjunta 2015
  3. 3. Objetivos de la Comisión Conjunta para la Seguridad del Paciente 2015 • Objetivo: Mejorar la precisión de la identificación del paciente – Usar por lo menos dos identificadores (ningunos pueden ser el numero de cuarto del paciente) cuando estas proporcionando cuidado medico, un tratamiento o servicios.
  4. 4. Comisión Conjunta para la Seguridad del Paciente 2015 • Eliminar los errores de transfusión al administrar sangre y productos sanguíneos • El personal de enfermería debe cumplir con un estricto protocolo de identificación del paciente al administrar sangre
  5. 5. Objetivos Nacionales para la Seguridad del Paciente 2015 Objetivo: Mejorar la eficacia de la comunicación entre proveedores de atención medica
  6. 6. Mejorando Comunicación Para solicitudes verbales o telefónicas o para informes por teléfono de los resultados de pruebas críticas, quien recibe el mensaje debe repetirlo para verificar que ha entendido bien toda la solicitud o el resultado de la prueba
  7. 7. Comportamientos que Impiden la Seguridad del Paciente El 70-80% de todos los errores médicos son causados por factores humanos asociados con interacciones interpersonal (Schaefer, 1994)
  8. 8. • La mala gana o la negativa a responder preguntas - se evitan • Comentarios maleducados o condescendientes • Lenguaje corporal amenazador • Abuso verbal • “Yo soy el que manda. Simplemente hágalo” • Amenazas a la reputación Comportamientos que Impiden la Seguridad del Paciente
  9. 9. • Colaboración • Respeto • Conferencias/rondas interdisciplinares • Comunicación abierta, honesta y directa • Informes constructivos y no punitivos • Interacciones dirigidas a un objetivo Comportamientos que Apoyan una Cultura de Seguridad
  10. 10. • Un método de comunicación para informar un médico de una situación crítica es lo siguiente: • S = Situación- Qué ocurrió • A = Antecedentes- Información del paciente • E = Evaluación- Lo que usted encontró • R = Recomendación- Lo que es necesario hacer Informar de Incidentes: SAER
  11. 11. Estrategias Adicionales de Seguridad • Estandarizar una lista de abreviaturas, acrónimos y símbolos que NO se deben usar en toda la organización. • El uso de ciertas abreviaturas se ha asociado con errores.
  12. 12. Estudio del Segundo Caso Una mujer de 81 años con un historial de fibrilación atrial crónica que estaba recibiendo warfarina (Coumadin) desarrolló episodios asintomáticos de taquicardia ventricular. El miembro del personal de enfermería de la unidad contactó un médico que participó en un procedimiento estéril y dio una orden verbal al miembro del personal de enfermería que le asistió en el procedimiento, el cual transmitió el mensaje al miembro del personal de enfermería de la unidad.
  13. 13. Estudio del Segundo Caso Durante la solicitud verbal (por teléfono), alguien dijo “40 de K.” El miembro del personal de enfermería de la unidad escribió la receta como “Dar 40 mg de Vit K IV ahora” El farmacéutico del hospital contactó el médico con respecto a la alta dosis y la vía de administración de la receta Se obtuvo clarificación de lo solicitado y la orden correcta era “40 mEq de KCL (cloruro de potasio) PO (por vía oral)” Simultáneamente el miembro del personal de enfermería de la unidad había obtenido la vitamina K mediante una anulación del sistema Pyxis (armario donde se conservan los medicamentos) y administró la dosis IV de vitamina K en lugar de KCL.
  14. 14. Estudio del Segundo Caso El miembro del personal de enfermería contactó el médico pero le dijeron que estaba ocupado. El médico no fue informado hasta el día siguiente. Se empezó el tratamiento con heparina y se retiró la warfarina. No hubo consecuencias a largo plazo. En este estudio de caso se usaron abreviaturas que se identificaron como una de las causas primordiales del error. ¿Cuáles son otras posibles causas primordiales?
  15. 15. No Use Abreviaturas Abreviatura Confundido Con Sugerencia U por Unidad 0, 4, cc Unidad IU para Unidad Internacional IV o 10 Unidad Internacional Q.D. Q.O.D. Uno a otro Diariamente o cada otro día
  16. 16. No Usar Abreviaturas Abreviatura Confundido Con Sugerencia Cero Arrastrado (1.0 mg) Falta de Cero a la Izquierda (.1 mg) Se olvido escribir un punto decimal Se lee como 10 mg Se lee como 1 mg Nunca escribes un cero después de un punto decimal y siempre utiliza un cero antes de un punto decimal. MS MSO4 MgSO4 Confusión entre Sulfato de Morfina vs. Sulfato de Magnesio Escribe el nombre de la droga
  17. 17. No Usar Abreviaturas Abreviatura Confundido Con Sugerencia mcg Miligramo Escribe “micrograma” TIW Tres veces a la semana HS Múltiples significados Escribe el significado “hora de dormir media fuerza”
  18. 18. Objetivos Nacionales para la Seguridad del Paciente 2015 • Objetivo: Mejorar la seguridad del uso de medicamentos – Identificar y, como mínimo, revisar anualmente una lista de fármacos usados en la organización que tengan un aspecto/nombre parecido y tomar acción para prevenir errores que involucran el intercambio de estos fármacos
  19. 19. Estudio del Tercer Caso Una mujer con insuficiencia renal crónica y diabetes fue transferida de un hogar de cuidados de enfermería al hospital para recibir tratamiento por una infección. Se ordenó durante la admisión que le administraran 30 ml de Bicitra (ácido cítrico) cuatro veces al día. El farmacéutico preparó la receta con Polycitra en su lugar (contiene ácido cítrico y citrato de potasio). El paciente se tomó toda la dosis.
  20. 20. Estudio del Tercer Caso El miembro del personal de enfermería del siguiente turno notó el contenedor vacío. El médico fue informado de que el nivel de potasio en la sangre era > 8mEq/L. (lo normal es 3.5-5) y que su glucosa en la sangre era 600 mg/dl (lo normal es < 129). El paciente fue tratada con Kayexalato e insulina sin complicaciones. ¿Qué ocurrió?
  21. 21. Casi Accidente Se administró el fármaco erróneo a la paciente. Este es un ejemplo de un error debido a dos fármacos con un nombre parecido. Es la responsabilidad del personal de enfermería conocer qué medicamentos están administrando y de cuestionar todas las inconsistencias. Los fármacos que tienen un nombre/aspecto similar deberían almacenarse en áreas diferentes y contener etiquetas/alertas especiales.
  22. 22. Objetivos Nacionales para la Seguridad del Paciente 2015 • Etiquetar todos los medicamentos, envases de medicamentos (jeringas, recipientes de administración de medicamentos, etc.) o otras soluciones que a veces se encuentran en el campo estéril (área donde se colocan los instrumentos y soluciones durante los procedimientos)
  23. 23. Estudio del Cuarto Caso A una mujer se le inyectó Clorhexidina (solución antimicrobiana tópica) en lugar de la solución de contraste que en teoría se tenía que administrar durante la realización de un angiograma cerebral. La solución de Clorhexidina de color rosa claro se colocó en un recipiente idéntico al que se ultiliza para el medio de contraste de color transparente. Como no se etiquetaron los recipientes ambas soluciones tenían un aspecto muy similar. ¡Alerta de seguridad para medicamentos del ISMP! Agosto 2005 Vol 3 Edición 8
  24. 24. Estudio del Cuarto Caso El paciente sufrió una lesión química aguda y grave en los vasos sanguíneos de la pierna. En dos semanas se le tuvo que amputar la pierna. A continuación sufrió un derrame cerebral e insuficiencia de varios órganos, lo cual desembocó en su muerte. ¡Alerta de seguridad para medicamentos del ISMP! Agosto 2005 Vol 3 Edición 8
  25. 25. ¿Qué ocurrió? ¿Es este un ejemplo de un error activo o latente?
  26. 26. ¿Qué ocurrió? • Es un ejemplo de ambos. – La falta de etiquetado de los recipientes es un error activo. – El cambio en las soluciones de limpieza es un error latente. La Administración cometió una negligencia por no notificar al personal acerca del cambio. Borde Romo Borde Afilado
  27. 27. Aspectos de Seguridad Adicionales con Respecto a los Medicamentos El Consejo Nacional de Coordinación para la Notificación y Prevención de Errores relacionados con la Administración de Medicamentos define un error en la administración de medicamentos como sigue: “Un error en la administración de medicamentos es un evento que se puede prevenir y que puede causar un uso inapropiado de medicamentos o daño al paciente mientras los medicamentos están bajo el control del profesional del cuidado de la salud, paciente o consumidor. Tales eventos pueden estar relacionados con la práctica profesional, productos de cuidado de la salud, procedimientos y sistemas, incluyendo la prescripción; la comunicación de las recetas; el etiquetado, el envasado y la nomenclatura de los productos; la acumulación; dispensación; distribución, administración; educación; monitoreo y uso”.
  28. 28. Tipos de Errores • Fármaco no autorizado • Dosis incorrecta • Omisión • Prescripción • Hora equivocada • Paciente equivocado • Dosis extra • Técnica de administración incorrecta • Método de preparación incorrecto • Forma de dosificación incorrecta • Vía de administración incorrecta • No monitorear bien
  29. 29. En realidad, ¿con qué frecuencia ocurren errores en la administración de medicamentos?  Según un estudio del IOM (Instituto de Medicina; EE.UU.) más de 7,000 muertes se producen cada año debido a errores en la administración de medicamentos.  Otro estudio encontró que 1 de cada 5 medicamentos son administrados al paciente por error.
  30. 30. Errores en la Administración de Medicamentos  ¡Tenga en cuenta que se cree que la mayoría de los errores en la administración de medicamentos no se comunicados!  Las agencias de notificación incluyen la FDA, la Farmacopea de EE. UU. a través de Medmarx, el ISMP y la Comisión Conjunta.
  31. 31. ¿En qué punto del proceso se producen los errores en la administración de medicamentos? Dispensar
  32. 32. • La mayoría de los errores se producen durante el proceso de prescripción/solicitud de la receta. • Aproximadamente un 50 % de los errores de prescripción son detectados antes de que lleguen al paciente. • Más de un tercio de los errores ocurren durante la administración pero solo un 2% de estos errores se detectan antes de que lleguen al paciente. ¿En qué punto del proceso se producen los errores en la administración de medicamentos?
  33. 33. El Paciente es la Última Línea de Defensa • Los errores cometidos durante el proceso de administración tienen más probabilidades de llegar al paciente y se asocian con aquellos errores que causan daños. • Anime al paciente y a su familia para que hagan preguntas.
  34. 34. ¿Todos los errores en la administración de medicamentos resultan en daño al paciente? • Según el informe de los datos de MEDMARX 2002 (USP), de los 192,477 errores cometidos en la administración de medicamentos que se comunicaron, un 82% fueron clasificados como inofensivos. • No obstante, 3,193 de los errores comunicados fueron clasificados como perjudiciales y 20 como fatales.
  35. 35. Puntos Clave • ¡Las recetas por escrito deben ser claras y legibles! • Clarifique cualquier receta que sea cuestionable incluyendo los fármacos con nombre/aspecto parecido. • La persona que prescribe un fármaco debe tener disponible información sobre la edad del paciente, su sexo, medicamentos que están tomando actualmente, diagnóstico, comorbilidades, condiciones simultáneas, valores del laboratorio, alergias y sensibilidades en el pasado.
  36. 36. Estudio del Quinto Caso En un hospital universitario se admitió un paciente porque se sospechaba que tenía vasculitis. Durante las rondas el residente principal instruyó al interno que administrara al paciente “un gramo de esteroides.” Después de las rondas el interno solicitó “50 pastillas de Prednisona en tabletas de 20 mg PO x 1 ahora.” El farmacéutico contactó el interno para clarificar la receta. Sugirió al interno que la receta posiblemente debería administrarse por vía intravenosa. El interno negó a cambiar la receta a pesar de la sugerencia del farmacéutico para contactara al residente principal para obtener clarificación. El interno añadió que se administrara Maalox con los esteroides. El paciente de mala gana se tomó las cincuenta pastillas de 20 mg y desarrolló una ligera náusea y ardor de estómago. Al día siguiente el residente principal se dio cuenta del error y cambio la receta para que se administrara por vía intravenosa.
  37. 37. ¿Qué ocurrió? • El interno no solicitó clarificación como le sugirió el farmacéutico, que es una experta en farmacología. Esa situación representa falta de un enfoque interdisciplinar en el cuidado del paciente. El interno posiblemente temió la reacción del residente principal si solicitaba clarificación. • El farmacéutico no siguió la cadena de mando y no llamó al residente principal cuando el interno no se ocupó de clarificar la discrepancia. • Pedir a una persona que se tome 50 pastillas NO es apropiado. CUESTIONE LAS INCONSISTENCIAS - LA SEGURIDAD DE SUS PACIENTES ESTÁ EN SUS MANOS
  38. 38. Errores en la Administración de Medicamentos: Estrategias de Prevención • Adherirse a las normas de administración de medicamentos – 8 “Derechos” • Comunicación con la familia /paciente es esencial. • Identificar medicamentos con alto riesgo de error, tales como la insulina y sigue la póliza especifica.
  39. 39. Estrategias para la Prevención de Errores Médicos • Entrenamiento y Evaluación de la Competencia • Disminuir Distracciones • Dispositivos o Unidades Dispensadoras Automatizadas • Sistemas de Entrada de Pedidos de Medicamentos Computarizado
  40. 40. Estrategias para la prevención de errores médicos • Almacenamiento y Etiquetando Adecuadamente • La Tecnología de Codificación de Barras • Aumentar la Presencia de Farmacéuticos Clínicos
  41. 41. Medicamentos de Alto Riesgo • Medicamentos de alto riesgo incluyen anticoagulantes. –Un objetivo especifico de seguridad es de reducir la probabilidad de daño al paciente asociado con el uso de terapia anticoagulante.
  42. 42. Estudio del Sexto Caso Tres neonatos murieron en un hospital como resultado de sobredosis accidentales de heparina. Un técnico farmacéutico por descuido llenó el armario de dispensado automático con viales de 1 ml de heparina que contenían 10,000 unidades/ml en lugar de los viales de 1 ml de 10 unidades/ml de heparina. El personal de enfermería no advirtió la discrepancia y la heparina fue administrada a los neonatos. Alerta de seguridad para medicamentos del ISMP, Octubre de 2006, 4/10
  43. 43. Recomendaciones • Para prevenir que esta tragedia vuelva a repetirse se han realizado las siguientes recomendaciones: – Eliminar los viales con una concentración de 10,000 unidades/ml almacenados en el hospital. Si esta concentración se mantiene en la farmacia, mantenga los viales por separado de otras concentraciones. – Requerir una doble comprobación independiente del fármaco. – Reducir el número de envases que tengan un nombre/aspecto similar. En este caso, los viales de heparina tenían similitudes que podrían haber contribuido al error.
  44. 44. Discrepancias Accidentales en los Medicamentos al Momento de Admisión en el Hospital Más de la mitad de los pacientes tienen > 1 discrepancia accidental en sus medicamentos al momento de admisión en el hospital 6 % de potencial de daño grave 33% de potencial de daño moderado 61% de potencial de ningún daño
  45. 45. Cornish, Knowles & Marchensano (2005) descubrieron que más del 50% de los pacientes tenían a lo menos 1 discrepancia en sus medicamentos al momento de admisión en el hospital. El error más común era la omisión de un medicamento usado habitualmente. Obteniendo un historial correcto de los medicamentos al momento de la admisión es crítico para prevenir dichos errores. Discrepancias Accidentales en los Medicamentos al Momento de Admisión en el Hospital
  46. 46. Objetivos Nacionales para la Seguridad del Paciente 2015 Objetivo: Reconciliar de manera precisa y completa los medicamentos en toda la atención médica

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