HEMORRAGIA POR ROTURA DE VARICES

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HEMORRAGIA POR ROTURA DE VARICES

  1. 1. <ul><li>Complicaciones de la Hipertension portal </li></ul><ul><li>Hemorragia por rotura de varices </li></ul>José M Infantes. Unidad Aparato Digestivo. Servicio de Medicina
  2. 2. <ul><li>Fisiopatologia del sangrado </li></ul>
  3. 3. Cirrosis hipertensión portal várices esofágicas hemorragia variceal resangrado precoz 8% x año 15% x año 30% factores precipitantes
  4. 4. FISIOPATOLOGÍA DE LA HEMORRAGIA <ul><li>1. FP de la formación de varices </li></ul><ul><li>2. Factores precipitantes del evento agudo </li></ul><ul><li>3. Factores de resangrado precoz </li></ul>
  5. 5. Fisiopatología de HDA por várices esófago-gástricas Apertura de vasos pre-existentes Creación de vasos (angiogénesis) Aumento de Presión Portal >10 mmHg >12 mmHg Aumento de la luz Adelgazamiento pared Ruptura varicosa Formación de várices
  6. 6. Evidencias del rol de la presión portal (PP) en la hemorragia variceal <ul><li>No se registra sangrado variceal en pacientes PP< 12mmHg </li></ul><ul><li>Los pacientes tratados farmacologicamente que disminuyen su PP por debajo de ese límite per-manecen libres de sangrado </li></ul><ul><li>Los controles no tratados que espontaneamente descienden PP<12mmHg no resangran </li></ul><ul><li>Los pacientes sometidos a TIPS que resangran, sistematicamente superan ese límite </li></ul>
  7. 7. Unión gastroesofágica. Aspectos locales Area de mucosa ocupada por vasos (%) Spence; Br J Surg 1984 La unión gastroesofágica presenta un plexo vascular superficial significativamente mas desarrollado que el gástrico y el esofágico
  8. 8. <ul><li>Comportamiento de várices experimentales </li></ul>Presión transmural (mmHg) radio (cm) Vaso con soporte tisular Vaso sin soporte A igual presión el vaso sin soporte incrementa exageradamente su radio a expensas de la tension de la pared Unión Gastroesofágica. Condiciones locales
  9. 9. Ley de Frank-Laplace Tensión de la pared (TP) <ul><li>TP= P(t) x r/e </li></ul><ul><ul><li>P(t): Presión transmural (intravariceal-esofágica) </li></ul></ul><ul><ul><li>r: radio </li></ul></ul><ul><ul><li>e: espesor de la pared </li></ul></ul>Presión intraesofágica Presión intra-variceal r e
  10. 10. Secuencia FP en la hemorragia por varices Colateralización Vasos superficiales Sin sostén perivenoso Protrusión hacia la luz Aumento exagerado radio Adelgazamiento de pared Crisis de tensión de pared Ruptura vascular Hemorragia varicosa Aumento presión portal
  11. 11. Teoria de ruptura varicial <ul><li>Teoria eclosiva : </li></ul><ul><li>La patología hepática (cirrosis) aumenta la resistencia intravascular. </li></ul><ul><li>Presión portal elevada determina la formación y ruptura varicial </li></ul>
  12. 12. Factores riesgo de hemorragia por várices e-g <ul><li>Presión portal </li></ul><ul><li>Tamaño: Varices grandes </li></ul><ul><li>Signos premonitores </li></ul><ul><li>Severidad de la hepatopatía (Child B y C) </li></ul>
  13. 13. 2. Factores precipitantes del evento agudo <ul><li>Ritmo circadiano de la hemorragia: </li></ul><ul><ul><li>7-9, 19-23h </li></ul></ul><ul><li>Hiperhemia post-prandial (aumenta PP=14%) </li></ul><ul><li>Infeciones bacterianas en el cirrótico </li></ul><ul><ul><li>Estudio multicentrico: > sangrado en pac infectados </li></ul></ul><ul><ul><li>(8 vs 2%, sobre 1060 cirróticos). </li></ul></ul>
  14. 14. 3. Factores implicados en el resangrado precoz <ul><li>Presión Portal intrahemorrágica : </li></ul><ul><ul><li>>20 mmHg es pronóstico de resangrado </li></ul></ul><ul><li>Infecciones bacterianas : </li></ul><ul><ul><li>Variable independiente asociada al fracaso del control de hemorragia </li></ul></ul>
  15. 15. 3. Factores implicados en el resangrado precoz <ul><li>Hiperhemia esplácnica : por presencia de sangre en tubo digestivo (aumenta el Q arteria mesentérica sup. y flujo colateral variceal) </li></ul><ul><li>Reposición excesiva de volemia : Pone de manifiesto el escaso “compliance” del sistema portal a los cambios de volemia </li></ul>
  16. 16. <ul><li>Profilaxis primaria </li></ul><ul><li>Tratamiento agudo </li></ul><ul><li>Profilaxis secundaria </li></ul>TRATAMIENTO
  17. 17. <ul><li>Betabloqueantes no selectivos </li></ul><ul><li>Monitorización de tensión arterial con descenso de 20%. </li></ul><ul><li>Dosificación escalonada. </li></ul><ul><li>Asociación con nitratos. </li></ul>PROFILAXIS PRIMARIA
  18. 18. <ul><li>Ligadura endoscópica. </li></ul><ul><li>Pacientes con contraindicaciones para tratamiento farmacológicos. </li></ul><ul><li>Varices grandes con signos premonitores de sangrado. </li></ul><ul><li>Reduce tasa de sangrado con significación frente a complicaciones de esclerotorapia. </li></ul>PROFILAXIS PRIMARIA
  19. 19. TRATAMIENTO HEMORRAGIA VARICIAL <ul><ul><ul><li>Endoscopía </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Ligadura endoscopica Escleroterapia. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Ventajas técnicas de escleroterapia sobre ligadura en sangrado activo. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>A realizar en las primeras 12 horas. </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  20. 20. TRATAMIENTO HEMORRAGIA VARICIAL <ul><ul><ul><li>CONSENSO </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antibióticos (50% cirroticos HDA tienen IB) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Drogas vasoactivas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Somatostatina </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Glipresina </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Octreótido </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Duración del tratamiento : 5 días </li></ul></ul></ul>
  21. 21. Role of bacterial infection in the initiation of GI-bleeding in cirrhosis Infected cirrhotics admitted for reasons “other-than-bleeding” showed a higher incidence of variceal bleeding during hospital stay compared to that of non infected cases
  22. 22. TRATAMIENTO HEMORRAGIA VARICIAL <ul><ul><ul><li>Somatostatina. </li></ul></ul></ul><ul><li>Tan eficaz como terapia endoscópica en cohibir sangrado activo y en evitar recidiva pecoz. </li></ul><ul><ul><ul><li>Vida media corta:administración en bolos y perfusión. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disminuye flujo esplácnico mediado inhibición de secreción de péptidos vasodilatadores. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En terapia combinada disminuye requerimientos transfusionales. </li></ul></ul></ul>
  23. 23. TRATAMIENTO HEMORRAGIA VARICIAL <ul><ul><ul><ul><ul><li>Terlipresina </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Disminuye la presión portal </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Disminuye la presión varicial </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Disminuye el flujo ácigos </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Mecanismo. Vasoconstricción esplácnica </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Dosis: 2 mg/ 4horas primeras 48 horas con dosis al 50% hasta completar tto. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Ajuste a peso menores de 40 kg. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Duración del tratamiento : 5 días </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  24. 24. TRATAMIENTO HEMORRAGIA VARICIAL <ul><ul><ul><ul><ul><li>Terlipresina </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Iniciación de tratamiento precoz </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Puede darse antes de la endoscopia </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Vida media larga. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Tan eficaz como somatostatina en cohibir hemorragia y resangrado precoz. </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Mejora supervivencia </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  25. 25. TRATAMIENTO HEMORRAGIA VARICIAL <ul><ul><ul><ul><ul><li>Terlipresina </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>VIGILAR COMPLICACIONES ISQUEMICAS </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Particularmente durante el estado de shock </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Se recomienda control EKG </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Contraindicada en cardiopatia isquemica </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>y arteriopatias severas </li></ul></ul></ul></ul></ul>

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