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ACTUALIZACIÓN EN ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Fco. José García Fernández Unidad de Aparato Digestivo Servicio de Med...
<ul><li>La EII se expresa fenotípicamente en dos formas: Colitis Ulcerosa y Enf Crohn </li></ul>Introducción <ul><li>Hasta...
<ul><li>Criterios de Lennard - Jones, se deben cumplir 2 de 4: </li></ul><ul><li>Criterios clínico - biológicos </li></ul>...
Clasificación de Montreal Crohn 2006 Satsangi J et al, GUT 2006;55;749-53
Clasificación de Montreal CU 2006 Satsangi J et al, GUT 2006;55;749-53
<ul><li>EII y fertilidad </li></ul><ul><li>La fertilidad es similar a la de la población general en la colitis ulcerosa y ...
<ul><li>Si la enfermedad está activa en el momento de la concepción, el riesgo de abortos espontáneos es más alto </li></u...
<ul><li>Efecto del embarazo en la enfermedad inflamatoria  </li></ul><ul><li>Si la enfermedad está activa antes del embara...
Fármacos en el embarazo   Seguridad embarazo Lactancia Observaciones Sulfasalacina SI SI Tomar acido fólico Mesalacina SI ...
Novedades en el tratamiento
MESALAZINA (5-ASA) <ul><li>Es un fármaco esencial en la CU leve a moderada </li></ul><ul><li>En los ensayos clínicos no pa...
Remisión clínica y endoscópica a las 8 semanas ECCO 2007
AZATIOPRINA <ul><li>Fármaco inmunomodulador </li></ul><ul><li>Estudio ( Dotan et al DDW 2007 ) que evalua la respuesta hum...
AZATIOPRINA <ul><li>Actividad de TPMT en 7.046 paciente con EII </li></ul><ul><li>(Javier P Gisbert Med Clin (Barc). 2005;...
AZATIOPRINA <ul><li>Existen rutas metabólicas alternativas </li></ul><ul><li>Publicaciones indicando posible utilidad de d...
AZATIOPRINA <ul><li>La indicación de tto con AZA se establece para enfermedad con fenotipo fistulizante y para corticodepe...
AZATIOPRINA <ul><li>Es un Fármaco eficaz y razonablemente seguro en la EII </li></ul><ul><li>El tratamiento a largo plazo ...
AZATIOPRINA T hiopurine-induced liver injury Mild abnormality of LTs Asymptomatic Moderate-severe abnormality of LTs No ja...
TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS
TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS
INFLIXIMAB – Ac ANTI TNF  Anticuerpo quimérico 75% humanizado <ul><li>La suspensión del tratamiento IMM después de al men...
ADALIMUMAB <ul><li>Ac 100% “humanizado” </li></ul><ul><li>Administración subcutánea </li></ul><ul><li>INDUCCION A REMISION...
CERTOLIZUMAB (CDP 870) <ul><li>Fragmento Fab anticuerpo monoclonal humano ligado a molécula PEG </li></ul><ul><li>Administ...
 
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ACTUALIZACION EII - NOVIEMBRE 2007

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ACTUALIZACION EII - NOVIEMBRE 2007

  1. 1. ACTUALIZACIÓN EN ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Fco. José García Fernández Unidad de Aparato Digestivo Servicio de Medicina Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Sevilla
  2. 2. <ul><li>La EII se expresa fenotípicamente en dos formas: Colitis Ulcerosa y Enf Crohn </li></ul>Introducción <ul><li>Hasta el 10% de las colitis son “indeterminadas” o “inclasificables” </li></ul>Difusa Granular (fina) Sólo en casos graves 95% Continua Infrecuente 10% (ileitis por reflujo) Frecuentes Parcheada Nodular y polipoidea Si (&quot;sacabocados&quot;/aftas) 50% Discontinua Frecuente Frecuente Infrecuentes Hiperemia mucosa Superficie mucosa Ulceras Afectación rectal Distribución lesiones Estrechez de la luz Afectación ileon terminal Pseudopólipos Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn Características
  3. 3. <ul><li>Criterios de Lennard - Jones, se deben cumplir 2 de 4: </li></ul><ul><li>Criterios clínico - biológicos </li></ul><ul><li>Criterios radiológicos </li></ul><ul><li>Criterios anatomopatológicos * </li></ul>Diagnóstico <ul><li>Criterios endoscópicos </li></ul><ul><li>Clasificaciónes de la OMGE: </li></ul><ul><li>Clasificación de Roma </li></ul><ul><li>Clasificación de Viena 1998 </li></ul><ul><li>Clasificación de Montreal 2006 </li></ul>
  4. 4. Clasificación de Montreal Crohn 2006 Satsangi J et al, GUT 2006;55;749-53
  5. 5. Clasificación de Montreal CU 2006 Satsangi J et al, GUT 2006;55;749-53
  6. 6. <ul><li>EII y fertilidad </li></ul><ul><li>La fertilidad es similar a la de la población general en la colitis ulcerosa y algo menor en la enfermedad de Crohn </li></ul><ul><li>La sulfasalazina disminuye la fertilidad en el hombre ya que induce una oligospermia reversible </li></ul>EII y embarazo <ul><li>Los corticoides y la mesalacina no alteran la fertilidad en la mujer </li></ul><ul><li>El tratamiento con Infliximab reduce la motilidad espermática, desconociendo el efecto real sobre la fertilidad </li></ul>
  7. 7. <ul><li>Si la enfermedad está activa en el momento de la concepción, el riesgo de abortos espontáneos es más alto </li></ul>EII y embarazo <ul><li>Si la enfermedad está en remisión o ligeramente activa, el riesgo de presentar un aborto o alguna complicación en el embarazo es el mismo que en la población general </li></ul><ul><li>Si la enfermedad está activa durante el embarazo aumenta el riesgo de muerte fetal (mayor cuanto más severo es el brote y mayor en la enfermedad de Crohn) y el riesgo de nacimiento prematuro es 2-3 veces mayor que en la población general </li></ul><ul><li>La mayoría de los bebés de pacientes con enfermedad de Crohn presentan bajo peso al nacimiento siendo pequeños para su edad gestacional </li></ul><ul><li>Efecto de la enfermedad inflamatoria en el embarazo </li></ul>
  8. 8. <ul><li>Efecto del embarazo en la enfermedad inflamatoria </li></ul><ul><li>Si la enfermedad está activa antes del embarazo generalmente la enfermedad permanece activa o empeora </li></ul><ul><li>Si en el embarazo está inactiva no hay más incidencia de brote de actividad </li></ul>EII y embarazo <ul><li>Generalmente, no existe mayor riesgo de aparición de un brote </li></ul><ul><li>Si el brote sucede durante el embarazo será moderado-grave en el 50% </li></ul><ul><li>El periodo posparto no implica mayor riesgo de presentar un brote de actividad </li></ul><ul><li>El parto vaginal puede empeorar una afectación perianal activa por lo que se recomienda cesárea en estos casos </li></ul>
  9. 9. Fármacos en el embarazo   Seguridad embarazo Lactancia Observaciones Sulfasalacina SI SI Tomar acido fólico Mesalacina SI SI Dosis hasta 2 g/día Corticoides SI SI Mejor prednisolona (Urbason) Mejor dosis bajas < 30 mg Azatioprina No hay evidencia de más malformaciones congénitas NO Retirarla durante el embarazo aumenta el riesgo de padecer un brote Ciclosporina No hay evidencia de más malformaciones congénitas* NO Brotes severos que no responden a corticoides para evitar la cirugía Metrotexate NO NO Debe evitarse desde tres meses antes y durante el embarazo Antibióticos Metronidazol: SI Ciprofloxacino: NO NO   Anticuerpos anti-TNF SI* NO Relativamente seguro en 1º - 2º trimestre
  10. 10. Novedades en el tratamiento
  11. 11. MESALAZINA (5-ASA) <ul><li>Es un fármaco esencial en la CU leve a moderada </li></ul><ul><li>En los ensayos clínicos no parece haber diferencia con sólo una dosis diaria para la inducción a remisión </li></ul><ul><li>En el mantenimiento una o dos dosis muestran la misma eficacia (a igualdad de dosis total) con un significativo mejor cumplimiento </li></ul><ul><li>Datos epidemiológicos sugieren un efecto protector ante CCR con un excelente perfil de seguridad </li></ul>CLAVESAL® : Liberación en colon. Dependiente de pH PENTASA® : Liberación independiente de pH, útil para intestino delgado SALOFALK® : Liberación en colon. Dependiente de pH. No se eliminan las “bolitas” ENEMAS-ESPUMAS-SUPOSITORIOS : Enfermedad distal hasta ángulo esplénico
  12. 12. Remisión clínica y endoscópica a las 8 semanas ECCO 2007
  13. 13. AZATIOPRINA <ul><li>Fármaco inmunomodulador </li></ul><ul><li>Estudio ( Dotan et al DDW 2007 ) que evalua la respuesta humoral tras 6 m con 2,5 mg/kg/día sin encontrar diferencias pre-post tto, con respuesta normal a las vacunas (neumococo, tétanos, gripe) </li></ul><ul><li>Metabolismo conocido </li></ul>
  14. 14. AZATIOPRINA <ul><li>Actividad de TPMT en 7.046 paciente con EII </li></ul><ul><li>(Javier P Gisbert Med Clin (Barc). 2005;125:281-5) </li></ul><ul><li>Utilidad para excluir pacientes intolerantes y ajustar las dosis en pacientes con baja actividad para evitar mielotoxicidad </li></ul>
  15. 15. AZATIOPRINA <ul><li>Existen rutas metabólicas alternativas </li></ul><ul><li>Publicaciones indicando posible utilidad de determinar 6-TGN para evaluar tto con AZA </li></ul><ul><li>Diseño de estudio METAZA: determinar N6-TG para predecir respuesta a AZA </li></ul><ul><li>La determinación de las concentraciones de 6-TGN tras iniciar el tratamiento con AZA tiene escaso valor para estimar la respuesta a estos fármacos </li></ul>ECCO 2007
  16. 16. AZATIOPRINA <ul><li>La indicación de tto con AZA se establece para enfermedad con fenotipo fistulizante y para corticodependencia/corticorrresistencia </li></ul><ul><li>Tto escalonado clásico “step-up” </li></ul>5-ASA ATB CORT AZA IFX <ul><li>Alternativa “top-down”, introducción precoz de AZA y/o IFX </li></ul><ul><li>Estudio AZTEC “Utilidad del tratamiento precoz con Azatioprina en la enfermedad de Crohn. Impacto en el mantenimiento de la remisión y en la prevención del desarrollo de fenotipo fistulizante” </li></ul>
  17. 17. AZATIOPRINA <ul><li>Es un Fármaco eficaz y razonablemente seguro en la EII </li></ul><ul><li>El tratamiento a largo plazo con AZA parece ser igualmente efectivo en la EC y en la CU (Gisbert JP. DDW 2007 y otros estudios) </li></ul><ul><li>Cuando es eficaz no debe retirarse si no hay evidencia de toxicidad relevante </li></ul><ul><li>la AZA induce “anormalidad de pruebas analíticas hepáticas” con relativa frecuencia, pero la incidencia de “hepatotoxicidad” es excepcional. La retirada de este fármaco es precisa en sólo aproximadamente el 4% de los pacientes. En nuestro hospital 1 sólo caso. </li></ul><ul><li>Algoritmo de actuación diseñado por un grupo de estudio español </li></ul>
  18. 18. AZATIOPRINA T hiopurine-induced liver injury Mild abnormality of LTs Asymptomatic Moderate-severe abnormality of LTs No jaundice Severe cholestatic jaundice Continue AZA/MP treatment Frequent analytical controls 50% dose reduction in AZA/MP dose Frequent analytical controls AZA/MP withdrawal Normal LTs Abnormal LTs Initial AZA/MP dose AZA/MP withdrawal MP instead of AZA
  19. 19. TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS
  20. 20. TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS
  21. 21. INFLIXIMAB – Ac ANTI TNF  Anticuerpo quimérico 75% humanizado <ul><li>La suspensión del tratamiento IMM después de al menos 6 meses de terapia combinada no afecta la eficacia a largo plazo del IFX pero mejora la farmacocinética </li></ul><ul><li>EN LA CU: </li></ul><ul><li>Eficacia superior a placebo con tasas de remisión 40% </li></ul><ul><li>En enfermedad refractaria grave tasas de colectomía 19-33% (tiempo medio de seguimiento 30m) </li></ul><ul><li>Factores predictivos de colectomía: no tabaquismo, PCR≥5mg/l, ausencia de respuesta precoz e hipoalbuminemia </li></ul>
  22. 22. ADALIMUMAB <ul><li>Ac 100% “humanizado” </li></ul><ul><li>Administración subcutánea </li></ul><ul><li>INDUCCION A REMISION: Comprobada eficacia similar a IFX con n ivel de evidencia 1b y grado de recomendación A (estudio CHARM ) (pacientes naive vs placebo) </li></ul><ul><li>MANTENIMIENTO DE REMISIÓN (subanálisis de CHARM) : mantiene la remisión hasta la semana 56 en pacientes con EC moderada activa </li></ul><ul><li>Efecto en relación inversa con la duración de la enfermedad, siendo mayor en pacientes con < 2 años de enfermedad * (terapia “top-down”) </li></ul><ul><li>CALIDAD DE VIDA (estudio GAIN): Adalimumab mejora todos los aspectos de la calidad de vida evaluada por IBDQ en los pacientes con EC con pérdida de respuesta o intolerantes al infliximab </li></ul><ul><li>Reciente publicación de utilidad en enfermedad fistulizante en intolerantes a IFX (Hinojosa J, Gastroenterology 2006;130:A120) </li></ul><ul><li>Hasta ahora uso compasivo para perdida de respuesta o intolerantes a IFX, desde septiembre 2007 fármaco aceptado como primera indicación </li></ul>
  23. 23. CERTOLIZUMAB (CDP 870) <ul><li>Fragmento Fab anticuerpo monoclonal humano ligado a molécula PEG </li></ul><ul><li>Administración subcutánea </li></ul><ul><li>INDUCCION A REMISION: Comprobada eficacia similar a IFX con n ivel de evidencia 1b y grado de recomendación A (estudio PRECISE 1 y 2) (pacientes naive vs placebo) </li></ul><ul><li>MANTENIMIENTO DE REMISIÓN (estudio PRECISE 1 y 2) : mantiene la remisión hasta la semana 26 en pacientes con EC moderada activa </li></ul><ul><li>Estudios de publicación reciente, pasada la Fase III, próxima comercialización </li></ul>

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