Uso seguro de los medicamentos observatorio seguridad del paciente

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Prácticas seguras en el uso de los medicamentos en el hospital

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  • El sistema #GS1méxico favorece la #seguridad en #medicamentos en su #distribución y #autenticidad a través de sistemas de #trazabilidad consulta su página y conoce los casos de implementación de esta herramienta . http://www.gs1mexico.org/site/trazabilidad/
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Uso seguro de los medicamentos observatorio seguridad del paciente

  1. 1. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaPS: Uso seguro de medicamentos José Cabeza Barrera Jefe de Servicio de Farmacia Director Unidad de Gestión Clínica Intercentros-Interniveles de Farmacia de Granada 14 de Noviembre de 2007Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  2. 2. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga INDICE 1.Introducción 2.Análisis del problema 3.RecomendacionesSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  3. 3. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga En EE.UU destacan tres estudios que fomentaron el cambio de actitud frente a los Errores de Medicación: 1984: “Harvard Medical Practice Study” primer estudio que analizó la incidencia y tipo de Acontecimientos Adversos causados por las intervenciones clínicas. n=30195 pacientes en distintos hospitales de NY •3,7% de los pacientes hospitalizados sufrieron yatrogenia derivadas de las actuaciones médicas. •19,4% causados por medicamentos. •45% de los casos se consideraron prevenibles” Leape L, Brennan T, Laird N et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. New Eng J Med 1991; 324:377-84Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  4. 4. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga En 1995: “ADE Prevention Study” Hospitales: Brigham Women´s y Massachusets General de Boston. - 6.5% pacientes hospitalizados sufrió un Acontecimiento Adverso a Medicamentos durante su ingreso. - 28% eran debidos a errores de medicación - 2 de cada 100 pacientes sufre un error de medicación. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implications for prevention. JAMA 1995; 274:29-34.Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  5. 5. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga En 1999: Comittee on Quality of Health Care in America del Institute of Medicine realizó un informe: “To err is human: Building a safer health system. Committe on Health Care in America” •En EEUU mueren 44.000 -98.000 personas en los hospitales como consecuencias de errores médicos. •7.000 debidos a errores de medicación • > muertes que por accidente de coche, cáncer de mama y SIDA Kohn et al. To Err is Human: Building a Safer Health System. Nov 1999. <<www.nap.edu./books/0309068371/html/>>Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  6. 6. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga 3.En 1999: Comittee on Quality of Health Care in America del Institute of Medicine realizó un informe: “To err is human: Building a safer health system. Committe on Health Care in America” •Los costes sanitarios directos de Acontecimientos Adversos: • el 4% de los gastos totales en salud en EEUU La mitad eran errores médicos prevenibles Kohn et al. To Err is Human: Building a Safer Health System. Nov 1999. <<www.nap.edu./books/0309068371/html/>>Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  7. 7. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga July 20, 2006“Medication Errors Injure 1.5 Million People and Cost 3,5 Billions of Dollars Annually” 400,000 errores de medicación cada año en hospitales Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  8. 8. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga Estudios epidemiológicos de efectos adversos en hospitales Nº Nº % Autor y año Incidencia hospitales pacientes evitablesEE.UU Brennan 1984 51 30.195 3,8 27,6Estudio HarvardEE.UU Thomas 1992 28 14.565 2,9 27,4 -32,6Estudio UTCOSAUSTRALIA 51,2 Wilson 1992 28 14.179 16,6Estudio QAHCSREINO UNIDO Vincent 1999 2 1.014 11,7 48,0DINAMARCA Schioler 2002 17 1.097 9 40,4NUEVA ZELANDA Davis 1998 13 6.579 11,3 37CANADÁ Baker 2002 20 3.720 7,5 36,9ESPAÑA Aranaz 2005 24 5.624 9,3 42,6 Aranaz JMª, Aibar C, Gea MT, León MT. Los efectos adversos en la asistencia hospitalaria. Una revisión crítica. Med Clín (Barc), 2004; 123(1): 21-5 (modificado) Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  9. 9. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaAún no se conoce bien la magnitud del problema por lo que aún no tenemos conciencia de la repercusión sobre la seguridad de los pacientes.Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  10. 10. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización Estudio ENEASSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  11. 11. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga Estudio ENEAS: Diseño y objetivos Estudio de cohortes retrospectivo Objetivos: • Estimar la incidencia acumulada y densidad de incidencia de efectos adversos observados en el hospital • % de pacientes que reingresan por un efecto adverso • % de efectos adversos del periodo de prehospitalización • % de efectos adversos evitables por estrato y servicioSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  12. 12. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga Estudio ENEAS: Población y muestra Población: • 306 hospitales • 79 Pequeños • 163 Medianos • 64 Grandes • 4.500.000 Altas hospitalarias • Criterio de exclusión: Hospital Psiquiátrico Muestra: • Pacientes dados de alta en 1 semana (4-10 de junio de 2005) › 5.624 pacientes en 24 hospitales en tres estratos: › 451 pacientes; 6 hospitales pequeños › 2.885 pacientes; 13 hospitales medianos › 2.288 pacientes; 5 hospitales grandes • 42.714 estancias hospitalarias estudiadas.Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  13. 13. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaEstudio ENEAS: Hospitales participantes Hospitales Grandes Hospitales Medianos Hospitales PequeñosSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  14. 14. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaEstudio ENEAS: Pacientes incluibles Ingreso Alta Incluido Excluido Atención Primaria Incluido Otro Hospital Incluido Mismo Hospital Incluido Detección del EA Origen del EASeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  15. 15. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga 5.908 pacientes incluibles 103 Historias 5.805 pacientes No encontradas incluidos Estudio ENEAS: 181 Historias 5.624 pacientes resultados Perdido seguimiento controlados Cribado negativo Cribado positivo 3.869 1.755 Falsos positivos Incidentes Efectos adversos 501 191 1.063 Complicaciones Ligados a asist. 276 787 Mínima/ligera Moderada/alta probabilidad probabilidadSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 262 525 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  16. 16. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga Estudio ENEAS: Incidencia de Pacientes con EA INCIDENCIA (%) IC 95% Incidencia de Pacientes con EA 8,4 7,7 – 9,1 Asistencia Hospitalaria Incidencia de Pacientes con EA 9,3 8,6 – 10,1 Incluyendo la pre-hospitalización Incidencia de Pacientes con EA 11,6 10,8 – 12,5 Hospitalarios incluyendo flebitisSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  17. 17. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga Estudio ENEAS: Incidencia de EA* INCIDENCIA (%) IC 95% Incidencia de EAs 10,69 9,9-11,5 Asistencia Hospitalaria Incidencia de EAs 11,65 10,8-12,5 Asistencia Sanitaria Incidencia de EAs 15,58 14,6-16,5 Hospitalarios incluyendo flebitis Densidad de Incidencia de EAs 1,41/100 1,29 - 1,52 Asistencia Hospitalaria pac-días /100 p-d Densidad de Incidencia de EAs 7,28/1.000 6,5 – 8,1 Moderados o graves pac-días /1.000 p-d * Un paciente ha podido tener más de un EASeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  18. 18. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga Estudio ENEAS: Tipos de EA Totales Evitables NATURALEZA DEL PROBLEMA (%) (%) Relacionados con un procedimiento 25,0 31,7 Relacionados infección nosocomial 25,3 56,6 Relacionados con la medicación 37,4 34,8 Relacionado con los cuidados 7,6 56,0 Relacionados con el diagnóstico 2,7 84,2 Otros 1,8 33,37 Total 655 278Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  19. 19. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga Estudio ENEAS: Gravedad de los EA Evitables TIPO N % (%) Leves 295 45 43,8 Moderados 255 39 42,0 Graves 105 16 41,9 TOTAL 655 100 41,9Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  20. 20. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga Impacto de los EA Impacto en la hospitalización % Prolongación de la estancia 31,4 Reingreso 25 Impacto en la hospitalización días Días adicionales/paciente con EA 6 Estancias Adicionales 3.200 Estancias Evitables 1.153Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  21. 21. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga Efecto adverso Fallos en la toma de decisiones • Decisiones incorrectas • Ejecución inadecuada de la decisión correcta Errores y fallos • Factor humano • Factores de la organización • Factores técnicosSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  22. 22. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  23. 23. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  24. 24. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  25. 25. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  26. 26. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málagan=2643 AAM= 191 (7,2%) 38 (19,9%) prevenibles 1,4%Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  27. 27. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga El sistema de fax El enfermero da al para solicitar medicación se daña paciente un medicamento al que es alérgicoEl paciente muere Enfermero toma medicación prestada de otro enfermo El tubo del sistema para obtener medicamentos se daña Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 Reason © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  28. 28. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga LA SEGURIDAD DEL PACIENTE UNA INICIATIVA MUNDIALSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  29. 29. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga Recomendaciones internacionales Nine Patient Safety Solutions 2007 Las soluciones propuestas se centran en los siguientes aspectos: •Similitud fonética u ortográfica en los nombres de los medicamentos. •Identificación inequívoca de los pacientes. •Comunicación durante el traspaso de pacientes (continuidad asistencial). •Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto. •Control de las soluciones concentradas de electrolitos. •Continuidad correcta de la medicación en las transiciones asistenciales. Conciliación de los tratamientos. •Prevención de los errores en la conexión de catéteres y dispositivos de administración. •Uso único de los dispositivos de inyección. •Mejora de la higiene de las manos para prevención de infecciones.Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  30. 30. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  31. 31. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga Mejora de la seguridad de los sistema de uso de medicamentos1. Seguridad en la selección y suministro de los medicamentos2. Seguridad en la escritura de las prescripciones. Prescripción electrónica y alertas.3. Seguridad en la validación de las prescripciones. Revisión farmacéutica de las prescripciones.4. Seguridad en la preparación de los medicamentos5. Seguridad en la dispensación de los medicamentos. Sistemas de dispensación en unidosis.6. Seguridad en el almacenamiento de medicamentos. Restringir el almacenamiento de medicamentos de alto riesgo.7. Seguridad en la administración de los medicamentos. Chequeo seguro antes de la administración. Sistemas electrónicos de asistencia a la administración de medicamentos.8. Seguridad en la monitorización de la terapia con medicamentos. Reconciliación de la historia de medicamentos.Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  32. 32. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga Mejora de la seguridad de los sistema de uso de medicamentos1. Seguridad en la selección y suministro de los medicamentos GUIA FARMACOTERAPEUTICA ELECTRÓNICA Y EN PAPEL PENDIENTE DE EDICION COMISION FARMACIA Y TERAPEUTICASeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  33. 33. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  34. 34. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  35. 35. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  36. 36. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga Mejora de la seguridad de los sistema de uso de medicamentos 1. Seguridad en la selección y suministro de los medicamentos SEGURIDAD EN LAS COMPRAS DE MEDICAMENTOSSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  37. 37. 29 y 30 de Junio COMPRAS SEGURAS Hospital Regional de Málaga IV.2 Selección segura y suministro seguro. Objetivos: “Seleccionar y comprar para la seguridad” Se debe tener especial precaución en medir el potencial riesgo asociado con el etiquetado, embalaje, y nombreIV.2 Selección segura y suministro seguro. cuando se seleccionan nuevos medicamentos en el formulario del hospital o durante la compra de medicamentos. Antecedentes:Objetivos: “Seleccionar y comprar para la El nombre, etiquetado y envasado de los medicamentos es causa Antecedentes:seguridad” y envasado de los medicamentos es causa de errores de medicación. El riesgo potencial El nombre, etiquetado de errores de medicación. El iniciales cuando se seleccionan y compran los debe ser asociado debe ser tenido en cuenta en las fases riesgo potencial asociado medicamentos.Se tenido incluyen los medicamentos en lafases inicialesentravés de un procedimiento sistemático, Cuando se tener especial precaución debe en cuenta en las Guía Farmacoterapéuticacuando se el potencial a medir es posible medir el riesgo de error implicado en el uso de cada nuevo medicamentos, y si seleccionan y es necesario, establecerriesgo asociado con prevenir errores de medicación. embalaje, y nombre medidas de seguridad diseñadas para el etiquetado, compran los medicamentos. Cuando se incluyen loscuando seguras: seleccionan nuevos medicamentos en un medicamentos en la Guía Farmacoterapéutica a través de el Prácticas se A todos los niveles del sistema sanitario, todas las decisiones de inclusión en la Guía Farmacoterapéutica yformulariocompra deben medir críticamente es posible medir los riesgo de error procedimiento sistemático, el riesgo implicado en el uso dela nuevos medicamentos de decisiones de del hospital o durante el compra Para elhospital: en hospital:medicamentos. el uso de cada nuevo medicamentos, y si es implicado Para el Si necesario, establecer medidasla adición de nuevos medicamentos en la Guía asíerror Establecer un comprarse medicamentos con potencialidad para como la deben procedimiento sistemático para evaluar de seguridad diseñadas para adquisición de nuevos medicamentos para minimizar los posibles errores graves por similitud en etiquetados, deben establecerse medicación. prevenir errores de medidas preventivas apropiadas antes de envasado, nombres, u otras causas. usarlos. comprarseusarlos. Si deben apropiadas antes de medicamentos con potencialidad para error deben establecerse medidas preventivas Debenmaximizarse las compras de medicamentos unidosis y “listos para usar”. unidosis y “listos Deben maximizarse las compras de medicamentos para usar”. Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  38. 38. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga Mejora de la seguridad de los sistema de uso de medicamentos 1. Seguridad en la selección y suministro de los medicamentosSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  39. 39. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga Mejora de la seguridad de los sistema de uso de medicamentos1. Seguridad en la selección y suministro de los medicamentos2. Seguridad en la escritura de las prescripciones. Prescripción electrónica y alertas.3. Seguridad en la validación de las prescripciones. Revisión farmacéutica de las prescripciones.4. Seguridad en la preparación de los medicamentos5. Seguridad en la dispensación de los medicamentos. Sistemas de dispensación en unidosis.6. Seguridad en el almacenamiento de medicamentos. Restringir el almacenamiento de medicamentos de alto riesgo.7. Seguridad en la administración de los medicamentos. Chequeo seguro antes de la administración. Sistemas electrónicos de asistencia a la Muestra de 80 hospitales españoles administración de medicamentos. Prescripción electrónica integrada en la historia8. Monitorización segura de la terapia con medicamentos. Reconciliación de clínica: 5 hospitales (6,6%) la historia de medicamentos.Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  40. 40. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga Mejora de la seguridad de los sistema de uso de medicamentos Seguridad en la escritura de las prescripciones. Prescripción electrónica y alertas.Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  41. 41. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga Mejora de la seguridad de los sistema de uso de medicamentosSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  42. 42. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga Mejora de la seguridad de los sistema de uso de medicamentosSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  43. 43. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  44. 44. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  45. 45. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  46. 46. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  47. 47. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  48. 48. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  49. 49. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  50. 50. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  51. 51. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga Mejora de la seguridad de los sistema de uso de medicamentos1. Seguridad en la selección y suministro de los medicamentos2. Seguridad en la escritura de las prescripciones. Prescripción electrónica y alertas.3. Seguridad en la validación de las prescripciones. Revisión farmacéutica de las prescripciones.4. Seguridad en la preparación de los medicamentos5. Seguridad en la dispensación de los medicamentos. Sistemas de dispensación en unidosis.6. Seguridad en el almacenamiento de medicamentos. Restringir el almacenamiento de medicamentos de alto riesgo.7. Seguridad en la administración de los medicamentos. Chequeo seguro antes de la administración. Sistemas electrónicos de asistencia a la administración de medicamentos.8. Monitorización segura de la terapia con medicamentos. Reconciliación de la historia de medicamentos.Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  52. 52. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga Mejora de la seguridad de los sistema de uso de medicamentosSeguridad en la validación de las prescripciones. Revisión farmacéutica de las prescripciones.Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  53. 53. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  54. 54. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  55. 55. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  56. 56. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga Mejora de la seguridad de los sistema de uso de medicamentos1. Seguridad en la selección y suministro de los medicamentos2. Seguridad en la escritura de las prescripciones. Prescripción electrónica y alertas.3. Seguridad en la validación de las prescripciones. Revisión farmacéutica de las prescripciones.4. Seguridad en la preparación de los medicamentos5. Seguridad en la dispensación de los medicamentos. Sistemas de dispensación en unidosis.6. Seguridad en el almacenamiento de medicamentos. Restringir el almacenamiento de medicamentos de alto riesgo.7. Seguridad en la administración de los medicamentos. Chequeo seguro antes de la administración. Sistemas electrónicos de asistencia a la administración de medicamentos.8. Monitorización segura de la terapia con medicamentos. Reconciliación de la historia de medicamentos.Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  57. 57. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga Mejora de la seguridad de los sistema de uso de medicamentosSeguridad en la preparación de los medicamentos:Objetivos:La cantidad de preparaciones de dosis inyectables en las unidades de enfermería deben minimizarse a través de la preparación de las dosis mediante técnica asépticas en las unidades centralizadas de mezclas intravenosas de los Servicio de Farmacia.Diversos estudios europeos indican que las tasas de error debidas a la administración de medicamentos IV en hospitales son considerablemente más altas que las que implican medicamentos orales.En un estudio, ocurre al menos un error en el 49,3% de las dosis de medicamentos IV preparados en la plantas del hospital. El 1% se consideraron errores con un potencial de producir consecuencias severas y un 29% se consideraron errores con severidad moderada.Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  58. 58. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  59. 59. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  60. 60. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga FARMACIA ONCOLOGICASeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  61. 61. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga FARMACIA ONCOLOGICA 500 – 550 pacientes / mes 1200 – 1500 mezclas I. V./ mes 150 – 160 prescripciones médicas / mes Nº Nº MEZCLAS ORDENES Nº DE PACIENTES MEDICAS ERRORES 4886 12215 2124 78 (3,64%) Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  62. 62. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga Estrategias recomendadas UTILIZACION DE LA TECNOLOGIA DE LA INFORMACION PARA REDUCIR LOS ERRORES DE MEDICACION: •La prescripción electrónica asistida puede reducir los errores que acompañan a la prescripción escritas a mano. •Pueden chequearse automáticamente las alergias, interacciones entre medicamentos o sobredosis. •EL COMITÉ RECOMIENDA UN HORIZONTE DEL AÑO 2010 MEJORAR EL ETIQUETADO Y ENVASADO DE LOS MEDICAMENTOS: •Reenvasado de medicamentos adecuado. •Nomenclatura por nombre genérico. •Reenvasado de soluciones orales. Preventing Medication Error. Institute of Medicine od The National Academies. 2006 USASeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  63. 63. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  64. 64. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga Mejora de la seguridad de los sistema de uso de medicamentos1. Seguridad en la selección y suministro de los medicamentos2. Seguridad en la escritura de las prescripciones. Prescripción electrónica y alertas.3. Seguridad en la validación de las prescripciones. Revisión farmacéutica de las prescripciones.4. Seguridad en la preparación de los medicamentos5. Seguridad en la dispensación de los medicamentos. Sistemas de dispensación en unidosis.6. Seguridad en el almacenamiento de medicamentos. Restringir el almacenamiento de medicamentos de alto riesgo.7. Seguridad en la administración de los medicamentos. Chequeo seguro antes de la administración. Sistemas electrónicos de asistencia a la administración de medicamentos.8. Monitorización segura de la terapia con medicamentos. Reconciliación de la historia de medicamentos.Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  65. 65. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga Mejora de la seguridad de los sistema de uso de medicamentosSeguridad en la dispensación de los medicamentos. Sistemas de unidosis. Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  66. 66. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  67. 67. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga Mejora de la seguridad de los sistema de uso de medicamentos1. Seguridad en la selección y suministro de los medicamentos2. Seguridad en la escritura de las prescripciones. Prescripción electrónica y alertas.3. Seguridad en la validación de las prescripciones. Revisión farmacéutica de las prescripciones.4. Seguridad en la preparación de los medicamentos5. Seguridad en la dispensación de los medicamentos. Sistemas de dispensación en unidosis.6. Seguridad en el almacenamiento de medicamentos. Restringir el almacenamiento de medicamentos de alto riesgo.7. Seguridad en la administración de los medicamentos. Chequeo seguro antes de la administración. Sistemas electrónicos de asistencia a la administración de medicamentos.8. Monitorización segura de la terapia con medicamentos. Reconciliación de la historia de medicamentos.Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  68. 68. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga Mejora de la seguridad de los sistema de uso de medicamentosSeguridad en el almacenamiento de medicamentos. Restringir el almacenamiento de medicamentos de alto riesgo. NO MÁS FRECUENTES, SINO CONSECUENCIAS MÁS GRAVESSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  69. 69. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaPROTOCOLO DE VALIDACIÓNFARMACÉUTICA DEL CONTROLDE LA COAGULACIÓN Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  70. 70. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  71. 71. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  72. 72. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  73. 73. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  74. 74. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  75. 75. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  76. 76. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  77. 77. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  78. 78. 3- EDICIÓN DEdeUN BOLETÍN DE ALERTA 29 y 30 Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  79. 79. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga HEPARINAS BPM: ENOXAPARINAS YINSULINAS BEMIPARINASSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  80. 80. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  81. 81. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  82. 82. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga ANESTESIASeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  83. 83. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga Mejora de la seguridad de los sistema de uso de medicamentos1. Seguridad en la selección y suministro de los medicamentos2. Seguridad en la escritura de las prescripciones. Prescripción electrónica y alertas.3. Seguridad en la validación de las prescripciones. Revisión farmacéutica de las prescripciones.4. Seguridad en la preparación de los medicamentos5. Seguridad en la dispensación de los medicamentos. Sistemas de dispensación en unidosis.6. Seguridad en el almacenamiento de medicamentos. Restringir el almacenamiento de medicamentos de alto riesgo.7. Seguridad en la administración de los medicamentos. Chequeo seguro antes de la administración. Sistemas electrónicos de asistencia a la administración de medicamentos.8. Monitorización segura de la terapia con medicamentos. Reconciliación de la historia de medicamentos.Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  84. 84. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad en la administración de los medicamentos. Chequeo seguro antes de la administración. Sistemas electrónicos de asistencia a la administración de medicamentos.Utilización de la tecnología del código de barras y la metodología deobservación directa para mejorar la seguridad de la administración demedicamentos en el hospitalSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  85. 85. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga  Pantalla táctil MODULO PDA  Lector de código de barras Incorporado  8 horas de autonomía© Palex Medicalwww.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 Seguridad10 / © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  86. 86. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga RESULTADOS PUBLICADOS Using bar-code technology and medication observation methodology for safer medication administration. Richard D. Paoletti, Tina M. Suess, Michael G. Lesko, Alfred A. Feroli, James A. Kennel, Joye M. Mahler and Timothy Sauders American Journal of Health-System Pharmacy 2007, Vol. 64, Issue 5, 536-543 Lancaster General Hospital La implantación del sistema consigue una reducción del 54% de los errores de medicación.Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  87. 87. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga  14.041 administraciones  Antes: 776 EM (11,5%) Después: 495 EM (6,8%)  EA potenciales: 3,1% 1,6% (50,8%)Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  88. 88. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga MEDICATION ERRORS DURING MEDICATION ADMINISTRATION USING MEDICATION OBSERVATION METHODOLOGY  Estudio descriptivo. 9 semanas. MI, Cardiología, Oncología  206 pacientes, 3.039 Oportunidades de error  Resultados: • 109 EM • Tipos EM:Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  89. 89. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga  Cada interrupción: • 12,1% errores de procedimiento • 12,7% errores clínicos  La gravedad de los errores aumenta con la frecuencia de interrupcionesSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  90. 90. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga Mejora de la seguridad de los sistema de uso de medicamentos1. Seguridad en la selección y suministro de los medicamentos2. Seguridad en la escritura de las prescripciones. Prescripción electrónica y alertas.3. Seguridad en la validación de las prescripciones. Revisión farmacéutica de las prescripciones.4. Seguridad en la preparación de los medicamentos5. Seguridad en la dispensación de los medicamentos. Sistemas de dispensación en unidosis.6. Seguridad en el almacenamiento de medicamentos. Restringir el almacenamiento de medicamentos de alto riesgo.7. Seguridad en la administración de los medicamentos. Chequeo seguro antes de la administración. Sistemas electrónicos de asistencia a la administración de medicamentos.8. Monitorización segura de la terapia con medicamentos. Reconciliación de la historia de medicamentos.Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  91. 91. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga Mejora de la seguridad de los sistema de uso de medicamentosMonitorización segura de la terapia con medicamentos. Reconciliación de la historia de medicamentos.OBJETIVOAsegurar que los pacientes reciben todos los medicamentos necesarios que estaba tomando previamente, excepto si se han modificado/suspendido por el médico, asegurándose de que están prescritos con la dosis, vía y frecuencia correcta y de que son adecuados a la situación del paciente y nueva prescripción realizada en el hospital.Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  92. 92. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga Joint Commission requirements and recommendations In July 2004, the Joint Commission announced 2005 National Patient Safety Goal #8 to"accurately and completely reconcile medications across the continuum of care." During 2005, accredited organizations were required to develop and test processes for medication reconciliation to be implemented by January 2006. The requirements of the Goal for 2006 are: 8a)Implement a process for obtaining and documenting a complete list of the patients current medications upon the patients admission to the organization and with the involvement of the patient. This process includes a comparison of the medications the organization provides to thoseon the list. [Note:While this safety goal does not require a separate form for the medication list, many organizations have found it useful to develop and implement one or more forms to support the medication reconciliation process.] 8b)A complete list of the patients medications is communicated to the next provider of service when a patient is referred or transferred to another setting, service, practitioner or level of care within or outside the organization.** Implementation Expectations for Requirement 8b state:At a minimum, reconciliation must occur any time the organization requires that orders be rewritten and any time the patient changes service, setting, provider or level of care and new medication orders are written. For transitions not involving new medications or rewriting of orders, the organization should determine whether reconciliation must occur. http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_35.htmSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  93. 93. 29 y 30 de Junio PACIENTE: Hospital Regional de Málaga NHC: HOSPITAL SAN CECILIO Servicio de Farmacia CAMA: SERVICIO: CONCILIACIÓN DE TRATAMIENTO Medicación crónica del paciente a valorar por el médico FARMACIA RECOMIENDA CONTINUAR (C), DISCONTINUAR (D) O INTERCAMBIO TERAPÉUTICO (IT) SEGÚN VALORACIÓN DE LA MEDICACIÓN, SITUACIÓ DEL PACIENTE Y GFT Fuente de información utilizada: HC Entrevista Pac/Cuidador Archinet Otros MEDICACIÓN DOSIS PAUTA VÍA ÚLTIMA DOSIS RECOMENDACIÓN COMENTARIOS C DC IT C DC IT C DC IT C DC IT C DC IT C DC IT C DC IT C DC IT C DC IT C DC IT C DC IT C DC IT C DC IT C DC IT MEDICAMENTOS SIN RECETA Y AUTOMEDICACIÓN Antihistamínicos, antialérgicos NO SI Colirios NO SI Aspirina, analgésicos, cefaleas, fiebre NO SI Tos, resfriado NO SI Antiácidos, laxantes NO SI Contraceptivos NO SI Nombre del farmacéutico: Fecha:Seguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  94. 94. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga CONCILIACIÓN DE MEDICACIÓN EN UNA UNIDAD DE TRAUMATOLOGÍA: TRANSICIÓN SEGURA DEL PACIENTE DESDE ATENCIÓN PRIMARIA AL HOSPITAL • Resultados: – Tipo discrepancias:  Estudio observacional descriptivo 5 meses. Traumatología. 113 pacientes. Omisiones  48 h a partir del ingreso. Duplicidades via/dosis/pauta Disferente  Discrepancias no No justificado intencionadas: 2 médicos MI  Resultados: • Resultados: • 935 discrepancias (246 no – Impacto clínico: justificadas) Sin gravedad • 59,3% pacientes Leves Moderadas GravesSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  95. 95. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga GUIAS DE INTERCAMBIO TERAPEUTICO  Principio: considera la existencia de medicamentos clínicamente equivalentes e intercambiables entre sí. Define cual es el más adecuado para la prescripción según el paciente y según la política de medicamentos del hospital. •Objetivos: - favorecer el uso eficiente - garantizar su disponibilidad - facilitar el control y uso racional - asegurar la mejor alternativa terapéuticaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  96. 96. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  97. 97. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  98. 98. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de Málaga No hay tiempo mejor aprovechado que aquel que se emplea en evitar desastres que finalmente no ocurren. C W McMahon Bank of EnglandSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  99. 99. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente
  100. 100. 29 y 30 de Junio Hospital Regional de MálagaSeguridad10 www.observatorioseguridaddelpaciente.es/seguridad10 © 2009 Observatorio para la Seguridad del Paciente

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