Tratamiento del VIH

6,187 views

Published on

Sesiones clínicas de la UGC de Farmacia

Published in: Health & Medicine
1 Comment
3 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total views
6,187
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
4
Actions
Shares
0
Downloads
482
Comments
1
Likes
3
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Tratamiento del VIH

  1. 1. VIH parte II:Tratamiento
  2. 2. Documento de consenso de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (Actualización enero 2010) Recomendaciones 2010 para el tratamiento de la infección por el VIH en adultos, realizadas por el grupo de expertos de la Sociedad Internacional del Sida,
  3. 3. Principios generales del TARV1. Se basa en combinaciones de 3 fármacos -Retrasa la progresión clínica (morbilidad e ingresos hospitalarios), reduce los costes y aumenta la supervivencia. 2. Objetivo: reducir la CVP por debajo de los límites de detección (<50 copias/mL) y mantenerla suprimida el mayor tiempo posible. 3. La situación clínica, CD4 y la CVP  elementos básicos para establecer decisiones terapéuticas y monitorizar la efectividad 4. Actualmente es posible la restauración del sistema inmune cuanti/cualitativa mente (indep. de la inmunodepresión inicial.)
  4. 4. PARAMETROS PARA GUIAR ELTRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Carga viral (respuesta virológica)Número de linfocitos CD4+ (respuesta inmunológica) Respuesta clínica del paciente
  5. 5. PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALCarga viral (respuesta virológica):• Evaluar la eficacia y fracaso del TARV• A las 4 sem de inicio TARV determinación de CVP : •comprobar que existe respuesta virológica •medida indirecta de la adherencia. Posteriormente cada 3-6 meses.• Los criterios de RESPUESTA VIROLOGICA son : • Respuesta virológica completa: CVP < 50/20 copias/mL a las 16-24 sem. • Fracaso virológico: - CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV. -Tras alcanzar una CVP indetectable (< 50 copias/mL), VUELVE a ser detectable en 2 determinaciones consecutivas
  6. 6. PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALNúmero de linfocitos CD4+(respuesta inmunológica): Parámetro más importante para decidir el inicio del TARV Factor pronóstico de progresión clínica, mortalidad y beneficio del TARVmás importante que la CVP. (medir en la 1ª visita) Determinar CD4 cada 3-6 meses en pacientes asintomáticos. Siempre 2ª det. antes de tomar decisiones terapéuticas.Respuesta inmunológica adecuada: En general se admite que durante el 1ªaño debería existir un aumento como mínimo de 50-100 linfocitos CD4/µl.
  7. 7. PARAMETROS PARA GUIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRALRespuesta clínica del paciente:• Control clínico a las 4 semanas de iniciar el TARV y posteriormentecada 3 meses.• No existen estudios que det la periodicidad necesaria. La mayoría declínicos realizan controles en pacientes estables cada 3-6 meses• Los controles biológicos (CVP, linfocitos CD4) se efectuarán con lamisma periodicidad que los controles clínicos.
  8. 8. Exploraciones complementarias en la valoración yseguimiento de los pacientes con infección por el VIH• Valoración inicial Exploración física completa Medidas antropométricas (talla, • Previo al inicio del TARV peso y cintura) Estudio de resistencias Hematimetría Bioquímica (incluyendo glucemia, perfil hepático y lipídico) • Seguimiento (4 semanas post Serología: VHB, VHC, VHA, Lúes, inicio y c/3‐6 meses) CMV y Toxoplasma Estudio de poblaciones linfoides Hematimetría y bioquímica Carga viral VIH de rutina (con perfil lipídico) Estudio genotípico de resistencias Carga viral VIH y estudio de HLA B*5701 poblaciones linfoides Mantoux (o quantiferón) y Estudio de resistencias, si fracaso radiografía de tórax virológico Valoración de la fibrosis hepática Tropismo viral (si fracaso virológico)
  9. 9. CUANDO INICIAR TARV??Debe basarse en: los síntomas, CD4 y la CVP.SOLO Se recomienda el TARV independientemente de CD4: Grado de Situaciones clínicas específicas recomendación AIa infección SINTOMATICA (eventos b o c) Embarazadas AIa VIH-1 ARN> 100.000 copias/mL (carga viral) AIIa Rápido descenso del recuento celular, AIIa CD4> 100/µL por año Coinfección hepatitis B o C activa BIIa, AIIa Enfermedad CV activa o alto riesgo BIIa HIV asociado a nefropatía BIIa Infección primaria HIV sintomática BIIa Riesgo de transmisión secundaria alto BIIa
  10. 10. CUANDO INICIAR TARV?? Si la infección es asintomática el inicio del TARV se basa en el número de CD4, la CVP o en det comorbilidades del paciente: Si CD4 350 células/μL  INICIAR el TARV (nivel B) Si CD4 entre 350 y 500 células/μL  INICIAR TARV en los pacientes con ciertas comorbilidades (cirrosis hepática, VHC, VHB con indicación de tratamiento, CVP 105 copias/mL, proporción de CD4 14%, edad 55 años, riesgo ECV y nefropatía VIH) (nivel B). Si CD4 500 células/μL DIFERIR TARV en general. Sin embargo debe ser considerado en los pacientes con comorbilidades anteriores.
  11. 11. Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes asintomáticos Nivel Linfocitos CD4 evidencia 200 Recomendar siempre A 200 - 350 Recomendar en la mayoría de ocasiones * B 350 - 500 Considerar en determinadas ocasiones ** C 500 Diferir en términos generales B*Se debe iniciar el tratamiento con cifras de CD4 lo más próximas a 350 células/µL. En los ¿Iniciar o diferir?pacientes con linfocitos CD4+ entre 300 y 350 células/µL se podría diferir si los linfocitos CD4 semantienen de manera estable en una cifra próxima a 350 células/µL y la CVP es baja (inferior a20.000 copias/mL)**CVP 100000 copias/ml; proporción de CD4 14%; cirrosis hepática, hepatitis B con indicaciónde tratamiento; hepatitis C crónica
  12. 12. CUANDO INICIAR TARV??La recomendación de NO iniciar cuando CD4350 se debe: • temor a los efectos 2ºs, • dificultades de adherencia • riesgo de desarrollo de resistencias. • imposibilidad de erradicar el VIH y de restaurar la respuesta inmunoespecífica.Sin embargo… la mejoría gradual de las pautas de inicio (tolerancia y simplicidad) la evidencia de un ef negativo directo del VIH per se sobre la salud, Mayores opciones de rescate tras un fracaso virológico ha reabierto el debate recomendaciones menos restrictivas para iniciar el tratamiento.
  13. 13. PISCIS (Cataluña y Baleares) existe una relación progresiva entre laNA‐ACCORD (EE.UU y Canadá) inmunodeficiencia y el riesgo de muerteCIPRA HT 001 (Haití ) y/o progresión a sida. La evidencia más reciente : el riesgo de muerte y/o progresión a sida podría ser MENOR en los pacientes que empiezan TARV350 CD4/μL. A pesar de las consideraciones previas… • Valorar el inicio del TARV siempre individualmente. • Confirmar la cifra de CD4 y de CVP. • Preparar al paciente, ofertar las distintas opciones, adaptar el esquema terapéutico al estilo de vida, comorbilidades, posibles interacciones • Valorar el riesgo de mala adherencia.
  14. 14. En caso de infección aguda…En general, no se recomienda iniciar TARV.Solamente con manifestaciones clínicas graves o duración prolongada de lossíntomas (explicar al paciente ventajas e inconvenientes)las pautas recomendadas son las mismas que en la infección crónica.• Prueba de resistencias al diagnóstico de la infección aguda (se vaya a iniciarTARV o no).• Si no se dispone del estudio de resistencias, comenzar con una pautabasada en un IP/r.En los pacientes no tratados se recomienda evaluar los criterios de TARVa partir de los 6 meses, cuando ya la infección es crónica
  15. 15. Resistencia del VIH a fármacos antirretroviralesMutaciones del genoma viral permiten que el VIH se reproduzca incluso enpresencia de concentraciones terapéuticas de fármacosgenotípicas: cambios específicos en los genomas de las enz diana de fármacosfenotípicas: la respuesta de la población viral mayoritaria a concentracionescrecientes de los distintos fármacos. Plataforma de Resistencias de la Red Española de Investigación en Sida (RIS). Recogida de información sobre mutaciones de resistencia en pacientes en fracaso virológico atendidos en diferentes centros hospitalarios españoles integrados.
  16. 16. Indicaciones de las pruebas de resistencia en lapráctica clínica • En el momento del diagnóstico de la infección por VIH • Inicio del TARV • Mujeres embarazadas • En cada fracaso del TARV • Profilaxis post‐exposición
  17. 17. Tratamiento Antirretroviral: TARV
  18. 18. Tratamiento Antiretroviral: TARVITIANITINANI PROTEASAI INTEGRASAI DE LA FUSION
  19. 19. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN)
  20. 20. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (ITIAN):Recomendaciones Las combinaciones de ITIAN de elección para regímenes de inicio son: • Tenofovir+emtricitabina (o lamivudina) excepto pacientes con RCV elevado • Abacavir+lamivudina (incrementa el riesgo de paceder IAM.) pacientes con CVP elevadas (o emtricitabina). (100.000 copias/mL) - Tener en cuenta características del fármaco, situación clínica y preferencias del paciente. -Pautas sencillas pueden facilitar la adherencia Las combinaciones de 3 AN han demostrado eficacia virológica e inmunológica pero con resultados inferiores comparado con 2 AN+IP/r ó NN.
  21. 21. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NONUCLEÓSIDOS (ITINAN)
  22. 22. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NONUCLEÓSIDOS (ITINAN) Efavirenz número de estudios y experiencia -eficacia en pac con CVP 100000 cop/mL o muy inmunodeprimidos (50‐100CD4/μL) -Es capaz de suprimir la carga viral en tejido linfático de forma ≈ a regímenes con IP. - Contraindicado en embarazadas (teratogenicidad) - Uso en coformulación con TDF+FTC en un único comprimido de admon c/24h.
  23. 23. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NONUCLEÓSIDOS (ITINAN) Cuidado! Metadona tanto EFV como NVP inducen su metabolismo y producen Síndrome de abstinencia.NEVIRAPINA precaución en pac con hepatopatía crónica ytransaminasas elevadas (Eventos hepáticos graves durante las primerassemanas de tto)Se desaconseja la NVP en el inicio del TARV en mujeres con recuento deCD4 250 células/μL y en varones con recuento de CD4 400 células/μL
  24. 24. INHIBIDORES DE LA PROTEASA
  25. 25. INHIBIDORES DE LA PROTEASA
  26. 26. INHIBIDORES DE LA PROTEASA: Se recomienda el uso habitual de IP/r como primer TARV. NORVIR potente inhibidor del cit P450 inhibe el metabolismo del segundo IP mejorando su perfil fcocinético, reduciendo el riesgo de resistencias.IP potenciado: coadministración de un IP con dosis reducidas deRTV. se reduce el número de comprimidos, la frecuencia de dosis y lasrestricciones dietéticas lo que favorece la adherencia. Inconveniente  Potencial toxicidad. DRV/r y ATV/r han demostrado eficacia y nº ef adversos (nivel A).
  27. 27. INHIBIDORES DE LA INTEGRASAActúan alterando las moléculas de la integrasa viral y éstas ya no puedenunir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular.
  28. 28. INHIBIDORES DE LA INTEGRASA Aprobado por la EMEA para su uso en el tratamiento de pacientes con infección por VIH, con o sin experiencia previa a ARV y resistencia a otras familiasSólo debe emplearse como tratamiento de inicio cuando no seaposible un tratamiento con NN o IP  ELEVADO PRECIO
  29. 29. INHIBIDORES DE LA FUSIÓN
  30. 30. Antagonistas del correceptor CCR5: MARAVIROCActúa bloqueando la entrada del VIH en la célula diana. Activos solamente si el virus tiene tropismo R5.estudio NO está aprobado por la EMEA para su uso en pacientesMERIT. sin tratamiento previo. Sólo como tto de inicio en pacientes con virus R5 trópico y cdo no sea posible un ttoo con NN o con un IP.
  31. 31. EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTOANTIRRETROVIRAL: recomendaciones• Monitorizar tolerancia y R.adv agudas en 2‐4 semanas. (espec. pacientes con comorbilidades)• Evitar fármacos que puedan reagudizar o empeorar enfermedadespreexistentes• Glucemia y lípidos plasm. (Col total, LDL y TGC) en cada visita decontrol• Calcular RCV en 1ªvisita, inicio del TARV y 1vez al año• Evitar Tto con análogos de timidina siempre que sea posible,particularmente ante la aparición de lipoatrofia
  32. 32. EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL: recomendaciones•Estudio elemental de orina con proteinuria y tasa de FGR (MDRD oCockroft‐Gault) en 1ªvisita. Desp. c/6 o 12 meses según FR nefrotoxicidad •En pacientes que ya reciben TARV efectuar este estudio en todas las revisiones en especial con TDF•Si el FG50 mL/min o hay proteinuria manifiesta: no TDF (EXCEPTO otra opción disponible, ajustando la dosis) ni IDV ajustar las dosis de AN excepto ABC
  33. 33. EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL:Familia Toxicidad Prevalencia Clínica Neuropatía periférica Miopatía Cardiomiopatía Pancreatitis Hepatomegalia Esteatosis hepática ToxicidadITIAN mitocondrial 20-40% Hepatitis Acidosis láctica Mielotoxicidad Alteración tubular proximal renal Lipoatrofia Hiperlipemia Exantema (variable en extensión y gravedad)ITINAN Hipersensibilidad 15-30% Afectación multiorgánica Fiebre
  34. 34. Familia Toxicidad Prevalencia Clínica Hipertrigliceridemia Hiperlipemia HipercolesterolemiaInhibidores de Resistencia a la 25-50% Diabetes mellitusla proteasa insulina Lipoacumulación intraabdominalInhibidores de Inflamación Dolor 60-70%la fusión dérmica local Tumoración
  35. 35. ¿Qué combinación de antirretrovirales debe utilizarse? Se consideran “pautas preferentes” combinaciones avaladas por el mayor nº de EC con eficacia y durabilidad óptimas, tolerancias aceptables y fáciles de usar. “pautas alternativas” pautas que han demostrado eficacia, pero con menor Nºpacientes, menor duración de los estudios, mayor toxicidad o posología cja.La elección del TARV dependerá de las preferencias del médico opaciente, de los ef 2º, adherencia, ttos previos y resistenciascruzadas, interacciones farmacológicas, disponibilidad y costes.
  36. 36. Combinaciones de tratamiento antirretroviral enpacientes sin terapia previa A B C Pautas Efavirenz preferentes Tenofovir (TDF) Emtricitabina (FTC) Lopinavir/r Abacavir (ABC) Lamivudina (3TC) Fosamprenavir/r Saquinavir/r Nevirapina Atazanavir/r Zidovudina (AZT) Pautas Lopinavir/r Didanosina (ddI) alternativas Estavudina (d4T) Fosamprenavir/r Atazanavir FosamprenavirPautas en caso de ABC + 3TC + AZT c/s TDFno poder usar IP o Maraviroc + 3TC + AZT NN Pautas con algunas combinaciones de AN: Pautas ABC + 3TC + TDF contraindicadas ddI + 3TC + TDF d4T + ddI + ABC
  37. 37. Consideraciones generales sobre las combinaciones de FAR Las combinaciones de 2 AN con LPV/r o EFV son las más experimentadas en caso de inmunodepresión avanzada (CD4 100 células/μL) Las pautas de 3 AN son menos eficaces que: 2 AN +1 NN ó 2 AN + 1 IP El tratamiento con tres familias (AN, NN e IP) puede ser muy potente, pero no se recomienda de inicio: • complejidad, • toxicidad • limitación de futuras opciones terapéuticas en caso de fracaso.
  38. 38. Consideraciones generales sobre las combinaciones de FAR La combinación NN y un IP ha demostrado una eficacia similar al tratamiento triple con IP, pero produce mayor dislipemia Los inhibidores de la fusión NO en terapia de inicio (deben reservarse para el fracaso). El TARV de inicio con más de tres fármacos no mejora la pauta estándar con tres
  39. 39. Fracaso del TARVPaciente Fármac Virus os adherencia falta de al errores de niveles en sgtratamiento dosificación por Potencia del Resistenci : fracaso a a los malabsorción régimen FARvirológico sin / mutaciones terapéutico interacciones de med. resistencia Valorar la falta de adherencia
  40. 40. MODIFICACIÓN DEL TRATAMIENTOANTIRRETROVIRAL por fracaso virológico • Debe contener 3 ARV totalmente activos y conseguir CVP indetectable (50 copias/mL) • PRECOZ evitar acúmulo de mutaciones y facilitar la respuesta al nuevo tto. • Estudio de resistencias y prueba de tropismo  mientras el paciente está recibiendo el tto fallido o lo más precoz tras la suspensión. • Analizar causas de fracaso (adherencia, interacciones), historia farmacológica, toxicidades y las mutaciones de resistencia previas
  41. 41. MODIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL por fracaso virológico• Evitar análogos de timidina, (d4T), si existen otras alternativas encualquiera de las líneas del tratamiento de rescate (nivel C).•TARV cómodo, bien tolerado y lo menos tóxico posible. Insistir enla adherencia antes de rescate.• No suspender TARV en situación de fracaso virológico y sin opcionesterapéuticas de rescate. Buscar tto que disminuya la cap replicativaviral (p.e. 3TC o FTC o TDF) y vigilar eficacia mediante det. periódicas delCD4 y CVP.
  42. 42. Simplificación del TARV.“Cambio de un esquema terapéutico que ha conseguido la supresiónde la replicación viral por otro más sencillo que sigue manteniendodicha supresión.”.Objetivos: - Mejorar la calidad de vida, - Facilitar la adherencia - Prevenir o revertir algunos efectos adversos.únicamente Si no ha existido fracaso previo o si se utilizan fármacos plenamente activos para mantener el éxito virológico.
  43. 43. Simplificación del TARV.Simplificación a DRV/r o LPV/r en monoterapia: Pacientes, sin fracasoprevio a IP, con CVP indetectable 6meses y signos o síntomas detoxicidad por los ANSi no ha existido fracaso previo a AN se puede sustituir el IP por EFV,NVP.En pacientes con riesgo CV elevado SE RECOMIENDA la simplificación aATV o ATV/r, NVP o RALEn pacientes en su primera pauta terapéutica con IP y con CVPindetectable se puede simplificar a una pauta QD como EFV+TDF+FTC (o3TC), EFV+ddI+3TC (o FTC), o ATV/r (o ATV)+TDF+FTC (
  44. 44. Adherencia. Recomendaciones Antes de iniciar el TARV  Preparar al paciente, identificar ycorregir causas que pueden limitar su adherencia. Retrasar inicio si paciente no está preparado Una vez iniciado el TARV 1ºcontrol a 2‐4 semanas para corregirfactores inherentes al tto o del propio paciente que puedan limitar laadherencia. Debe facilitarse el contacto entre el paciente y los profesionales. Si la adherencia es correcta, debe monitorizarse y reforzarse,coincidiendo con las visitas clínicas
  45. 45. Causas deadherenciaincorrecta yposiblesestrategias deintervención Control de la adherencia  Equipo multidisciplinar: médico , enfermería, profesionales de apoyo psicológico y la farmacia hospitalaria
  46. 46. Coste mensual de los tratamientos preferentes

×