Tratamiento del dolor curso auxiliares 2008

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Curso destinado a Técnicos/Auxiliares de Farmacia del Hospital

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Tratamiento del dolor curso auxiliares 2008

  1. 1. José  Cabeza  Barrera   Jefe  de  Servicio  de  Farmacia  Hospital  Universitario  San  Cecilio.  Granada   jose.cabeza.sspa@juntadeandalucia.es    
  2. 2. Definición de Dolor SENSACION QUE MANIFIESTA QUIEN DICE TENERLO Y
  3. 3. Dolor Definición de la IASP (International Association for the Study of Pain ):* emocional desagradable asociada a una lesión tisular, real o potencial, o descrita en función de tal * IASP. Pain 1979;6:249-252.
  4. 4. Desde un punto de vista clínico, podemosclasificar el dolor como: Nociceptivo. Neuropático Mixto.La nocicepción ocurre a nivel periférico, einvolucra a las neuronas nociceptoras, queposeen terminales que pueden distinguirentre estímulos químicos, térmicos ymecánicos, y que terminan en las astasdorsales de la médula espinal.
  5. 5. El dolor nociceptivo es proporcionalal grado de daño tisular que lo provoca. Este tipo de dolor tiene una funciónprotectora, ya que actúa como mecanismode defensa ante una agresión (Ej.,provocando que retiremos rápidamente lamano cuando tocamos inadvertidamente unobjeto caliente). Ej. de dolor nociceptivo son los provocadospor quemaduras agudas, fracturas y otrosdolores de origen visceral o somático.
  6. 6. El dolor neuropático se debe aalteraciones en el sistema nervioso central oen el periférico (inflamación, compresión,laceración, etc.) y no guarda proporción conla magnitud del daño tisular, No posee una función protectora. Ejemplos de dolor neuropático son laneuropatía diabética, la neuralgiapostherpética y otras neuropatíasperiféricas.
  7. 7. En el dolor mixto coexistencomponentes de un dolor nociceptivocontinuado con un componente dedolor neuropático. Ej.: Pacientes con dolor persistentede espalda y miembros inferiores trascirugía espinal lumbar.
  8. 8. El dolor patológico tiene lugarcuando el estímulo nociceptivocontinúa de forma prolongada,sobrepasando su utilidad fisiológica(como señal de alarma ante unaagresión) y cuando los propiosmecanismos de procesamiento deldolor funcionan de forma anormal.
  9. 9. También se clasifica el dolor como: Agudo con consecuenciasensorial inmediata a la activacióndel sistema nociceptivo. Dolor crónico.
  10. 10. V A L O R A C I Ó N D E L D O L O R: Diagnóstico, C lasificación, Escalas sin dolor peor dolor imposible 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5
  11. 11. El objetivo es proporcionar aliviosubjetivo, además de inhibir losimpulsos nociceptivos inducidospor el trauma quirúrgico, con objeto debloquear las respuestas reflejasautonómica y somática al dolor y,consecuentemente, facilitar larestauración de las funciones fisiológicas.
  12. 12. CARACTERISTICAS DE ESTE DOLOR: Dolor constante, generalmente cerca dela zona intervenida. Exacerbaciones agudas del dolorañadidas al dolor basal, debidas aactividades tales como toser, levantarsede la cama, cambios posturales, cambiosde ropa, etc. Generalmente experimenta unadisminución progresiva en un cortoperiodo de tiempo.
  13. 13. TRATAMIENTO En general, el tratamiento debe realizarse porvía parenteral durante las primeras 24-48horas, pudiendo, a partir de entonces, utilizarsela vía oral, a medida que se recupera latolerancia digestiva y disminuyen losrequerimientos de analgésicos. Se realiza un tratamiento pautado, a intervalosfijos, de manera que la siguiente dosis seadministre antes de que desaparezca el efecto dela dosis anterior de este modo los requerimientosanalgésicos son menores, a la vez que se mejorala calidad de vida del paciente.
  14. 14. El tratamiento farmacológico del dolorpostquirúrgico de leve a moderado deberíainiciarse siempre, a menos que existacontraindicación, con un AINE o conparacetamol I.V.Los AINEs disponibles actualmente paraadministración parenteral son: Dexketoprofeno (Enantyum®): AINE con acciónmoderadamente selectiva sobre la COX-2, por loque, presenta menos efectos adversosgastrolesivos y sobre la función plaquetaría quelos AINEs clásicos.Actualmente es muy utilizado.
  15. 15. Metamizol (Nolotil®): Tiene un potente efecto analgésico y antipirético, peromuy escaso antiinflamatorio, presenta un moderado efectoespasmolítico (útil en intervenciones sobre víscerashuecas) y relajante sobre la musculatura de la fibra lisa, loque hace su administración en cólicos nefríticos; su efectogastrolesivo y sobre la agregación plaquetaria sonescasos. Se han descrito casos de agranulocitosis, pero suincidencia en nuestro medio es muy escasa. Cuando seadministra por vía intravenosa debe hacerse muylentamente, por el riesgo de hipotensión. Puedeadministrarse también por vía oral y rectal, con una buenabiodisponibilidad.
  16. 16. Diclofenaco (Voltaren®):Tiene muy buenas características antipiréticas yanalgésicas, pero en la presentación parenteralsólo puede administrase por víaintramuscular, lo que limita mucho su utilidad.Puede administrarse también por vía rectal(absorción completa) y oral, con unabiodisponibilidad del 50%.Ketorolaco (Droal(R)):Se usaba mucho pero por los problemas degastrolesividad e insuficiencia renal no se usa(seha retirado de muchos hospitales).
  17. 17. Paracetamol: Es un analgésico de acción periférica, potenciamoderada, acción corta y sin efecto antiinflamatorio,por lo que, para ser utilizado en el dolorpostquirúrgico precisa emplearse en dosis muyaltas (en torno a los 4g/día), muy próximas a lasdosis hepatotóxicas. Su biodisponibilidad oral esmuy buena (superior al 80%). Actualmente se usa mucho por vía intravenosa, yse debería restringir a aquellos casos en que esténcontraindicados los AINE (hipersensibilidad,antecedentes de úlcera péptica, sangradogastrointestinal activo, etc.), y siempre que no seaposible utilizar la vía oral.
  18. 18. ANALGÉSICOS OPIÁCEOS MAYORES:Morfina y petidina, constituyen el tratamiento deelección del dolor postoperatorio severo. La vía de administración: intravenosa, preferiblementemediante perfusión continua, con la cual se consigue elcontrol del dolor siempre que los niveles plasmáticos semantengan por encima de la concentración mínima efectiva,si bien es necesaria una dosis de carga inicial paraconseguir un efecto analgésico óptimo desde el inicio.La dosis de carga no debe administrarse mediante un bolus,sino por infusión corta, para evitar efectos adversos, como ladepresión respiratoria. En perfusión continua, la pauta generalmente utilizada demorfina es de 0,02 a 0,1 mg/Kg/h, mientras que para el casode la petidina es 0,2 a 0,5 mg/Kg/h.
  19. 19. Las vías intramuscular y subcutánea sontambién muy empleadas en el tratamiento deldolor postoperatorio, pero precisanadministraciones muy frecuentes (cada 2 a 4horas) para mantener un efecto analgésicoadecuado, por lo que se suelen reservar para eltratamiento de rescate de la perfusión intravenosa,en caso de dolor irruptivo (dolor agudo dentro deun proceso de dolor).De ambas, es preferible la vía subcutánea,porque la inyección es menos dolorosa y el efectomás prolongado.
  20. 20. Las bombas de PCA administran el fármaco, porvía intravenosa, cuando el paciente pulsa unbotón. Se pueden parametrizar:La dosis de cada bolo. El intervalo de seguridad (periodo de tiempomínimo que debe transcurrir entre dos bolossucesivos)Esto parece disminuir las necesidades deanalgésicos y mejorar la aceptación deltratamiento.
  21. 21.                  ESQUEMA  DE  FUNCIONAMIENTO  
  22. 22.   CARACTERISTICAS      REQUERIDAS   1. Dosis  de  carga.   2. Dosis  a  demanda.   3. Tiempo  de  cierre.   4. Infusión  continua.   5. Dosis  máxima    
  23. 23.                      MODALIDADES    DE    PERFUSIÓN   Perfusión Continua. P.C.A. Pura. Perfusión Continua + P.C.A.
  24. 24.                                PERFUSIÓN  CONTINUA                                                                          Estabilidad  plasmática.              Ventajas                                Buena  analgesia.                                                                                                                                                              Mayor  vigilancia                                                             Inconvenientes.                Menor  variabilidad  (dolor).                                                                                No  adaptación  individual                            
  25. 25. P.C.A. PURA                                          Eficacia                                    Ventajas            Adaptación  a  necesidades  individuales                                            Poca  probabilidad  de  sobredosificación                                                                              Nivel  de  comprensión.  Inconvenientes              Entrenamiento  previo.                                                                      En  el  sueño  (-­‐)  efectiva  
  26. 26.                      P.C.A.  +  PERFUSIÓN  CONTINUA                                                                        Mejor  control  durante  el  sueño   Ventajas                                  Disminución  del  nº  de  bolus.                                                                  Estabilidad  analgésica     Inconvenientes      Más  consumo  de  medicación  
  27. 27.              INDICACIONES DE LA P.C.A.                                                                            Postoperatorio.                                             Dolor  Agudo                          Obstétrico                                                                              Otras  etiologías     Dolor  Crónico                  Oncológico.                                                                                No  Oncológico  
  28. 28.            CONTRAINDICACIONES  DE  LA  PCA                                                              Edad  avanzada.  Relativas                  Adicto  a  opioides.                                                          Inestabilidad  psíquica    Absolutas              No  tener  colaboración  
  29. 29.    VÍAS  POSIBLES  EN  UN  SISTEMA  DE  INFUSIÓN     Vía  intravenosa.   Vía  espinal.   Vía  subcutánea  
  30. 30. FUNCIONAMIENTO  
  31. 31.    
  32. 32. DOLOR Y SUFRIMIENTO EN CUIDADOS PALIATIVOS  que nuestra ciencia no pueda curar la enfermedad, pero no aceptan
  33. 33. Paliar: violencia de ciertasenfermedades haciéndolas
  34. 34. ¿CUÁNDO ES EL MOMENTO?
  35. 35. ENFERMEDAD TERMINAL Presencia de una enfermedadavanzada progresiva e incurable. Presencia de numerosos problemas osíntomas intensos, multifactoriales ycambiantes.
  36. 36. ENFERMEDAD TERMINAL Gran impacto emocional en paciente,familia y equipo terapéutico, muyrelacionado con la presencia explícita ono de la muerte. Pronóstico de vida muy limitado en eltiempo  
  37. 37. ENFERMEDAD TERMINAL Falta de posibilidades de respuesta al tratamiento específico:1. Cuando se agotan todos los recursos.2. Evitar el encarnizamiento o furor terapéutico.3. No confundir alargar la vida con alargar la agonía.
  38. 38. RESPUESTAS
  39. 39. MEDICINA PALIATIVA Atención integral e integradora, que promociona el principio de autonomía y dignidad de lapersona enferma y que promueve una atención individualizada y continuada  
  40. 40. CUIDADOS PALIATIVOS Bases de la terapéutica:  1. Atención integral.2. El enfermo y la familia son la unidad a tratar.3. La promoción de la autonomía y la dignidad.4. Una concepción terapéutica activa.5. Importancia del ambiente.  
  41. 41. CUIDADOS PALIATIVOSInstrumentos básicos:  1. Control de síntomas.2. Apoyo emocional y comunicación.3. Cambios en la organización.4. Equipo multidisciplinar.  
  42. 42. FINALIDAD DELTRATAMIENTO PALIATIVO Mejora Calidad de Vida Promoción de la autonomía Incremento de la autoestima Mayor percepción de su dignidad como persona  
  43. 43. DOLOR ONCOLÓGICO:ES EN SI MISMO UNA ENFERMEDAD.NUNCA ES BENIGNO.COMPROMETE LA DIGNIDAD.NO ESTÁ EN RELACION CON EL CURSODE LA LESION. SIEMPRE ES TRATABLE Y POR LO TANTOALIVIABLE.
  44. 44. Dolor crónico oncológico Su característica específica es el impacto psicológico de una enfermedad potencialmente mortal o una muerte inminente. Pueden coexistir varios tipos de dolor: Dolor nociceptivo: somático, visceral. Dolor neuropático. Dolor idiopático o psicógeno. Dolor agudo. Dolor irruptivo.
  45. 45. Dolor crónico oncológicoINCIDENCIA Depende de la incidencia del cáncer, que está aumentando: 10,9 millones de casos en 2002. 12,3 millones de casos en 2007 (7,6 millones de fallecidos: 1,5 millones por cáncer de pulmón y 465.000 por cáncer de mama). Se estiman 27 millones de casos en el año 2050. Depende de la incidencia de cáncer en etapas avanzadas, que también está aumentando. Depende de la incidencia de cáncer en ciertas localizaciones que también está aumentando. (pulmón, mama, páncreas, C. cabeza y cuello).
  46. 46. FRECUENCIA DOLOREstadio: - Inicial 30%. - Medio 50%. - Avanzado 80%.Patología: - Leucemia 5%. - Linfomas 20%. - Huesos 85%.
  47. 47. Dolor según origen tumoral Huesos90 Cérvix80 C. oral70 Estómago60 Pulmón50 Genito-urinario40 Pancreas30 Mama20 Colon10 Riñon0 Linfomas Leucemias
  48. 48. ¿Qué significa el dolor para los pacientes? Disminución de la autonomía: empeoramiento de la función física y social Disminución del bienestar y de la calidad de vida. Desafío a la dignidad Amenaza de incremento del sufrimiento físico. Mal pronóstico o muerte cercana: particularmente cuando el dolor empeora
  49. 49. Fuentes del Dolor en el Paciente Oncológico Cáncer Cáncer Dolor(Indirectamente) producido Tratamiento o Incapacidad por del Cáncer Otras Causas
  50. 50. TRATAMIENTO DEL DOLORPREMISASEl dolor se controla con algo más que analgésicos.El tratamiento será consensuado con el enfermo.La analgesia será en .(para dolor crónico)La analgesia será Y (para dolor agudo oirruptivo)La dosis será individualizada.La intensidad del dolor marcará la potencia delanalgésico-nunca la supervivencia prevista-Si es posible, usar la vía oral.Nunca usar un placebo.
  51. 51. + OPIOIDES MAYORES +/- A. Periféricos +/- Coadyuvantes OPIOIDES MENORES +/- A. Periféricos +/- Coadyuvantes ANALGÉSICOS SolvenciaTiempo PERIFÉRICOS Coherencia +/- Coadyuvantes Equipo FamiliaHonestidad Confianza Cariño Ambiente...
  52. 52. Elección del fármaco: Escalera de los tresEscalones Analgésicos Cuarto escalón: técnicas neuromoduladoras o neuroquirúrgicas Morfina Fentanilo Opioide Metadona Dolor persistente o que aumenta + Adyuvante OxicodonaModerado/Severo 3 + No-opioide Hidromorfona Bupremorfina Opioide Codeína + No-opioide Dihidrocodeína Leve/Moderado 2 + Adyuvante Dextropropoxifeno Tramadol No-opioide AINE Leve 1 + Adyuvante Paracetamol
  53. 53. FARMACOS CO-ANALGESICOS CORTICOIDES ANTIDEPRESIVOS ANTICONVULSIONANTES FENOTIACINAS: clorpromazina
  54. 54. A n a lg é si c o s N O o p iá c e o s d o s i s d i a r ia s i n a c ti v i d a d a n ti i n fl a m a to r i a in icial / m áxim a i n te r v a lo P A R AC E T A M O L 26 00 / 600 0 m g 4 - 6 h a n ti in fl a m a t o r i o s n o e s te r o i d e o s IB U P R O F E N O 1 20 0 / 24 00 m g 4 - 6 h D IC L O F E N A C O 1 00 / 2 00 m g 6 - 8 h P ro fil a x is a in e s : o m e p ra zo l, m is o p ro s to l 7
  55. 55. A n a lg é si c os o p iá c eo s d é b il e s F ár m aco D o sis h a b i t u a l y v í a P o t e n c i a r e sp e c t o C l .m ó r f i co e v1 . C o d ein a ( C o de is a n® 3 0 - 6 0 m g /4 -6 h v o 1 / 10 c om p o s u po s it, 30 m g)2 . T ra m a d o l ( A d olo n ta® 50 - 100 m g / 6 h vo 1 / 10 v o o T r alg io l® c o m p 5 0 m g, 1 0 0 m g / 6 - 12 h ev o s c 1 /5 e v am p 10 0 m g , s up 1 00 m g) 8
  56. 56. Analgésicos opiáceos potentes F ár maco Dosis de inic Potencia respecto habitual y ví a Cl.mór fico e v1. Sulfato de morfina 30mg/12 h vo (MST) 1/2 - 1/3 (MST continus® comp de 10 mg/ 4h vo (Sevredol) liberación retardada 10, STICK30, 60, 100 mg; Sevredol® No hay dosis tope comp de liberación rápida 10,20 mg; SAM 10/10, 40/10, 60/10 vo)2. Cloruro mórfico (amp 10, 20 mg) 5 mg/4 h sc 13. Fentanilo transdérmico 25 mcg/h/ 72 h 150 (Durogesic®25, 50, 100) parches 10
  57. 57. FÁRMACOS CO-ANALGÉSICOS1. Infiltración ósea y tisular - AINEs2. Compresión neurológica - corticosteroides (dexametasona 4 8 mg / 8 12 horas)3. Espasmo muscular - benzodiacepinas (diacepam 5 mg / 8 h)- simpaticolíticos (baclofeno 5 mg / 8 horas, aumentar hasta dosis máxima de 80 mg).4. Espasmo digestivo- anticolinérgicos (escopolamina 05 mg / 8 horas s.c.; buscapina® 1 cp / 8 horas vo)5. Disestesia- antidepresivos tricíclicos (amitriptilina 25 mg / noche vo; aumentar progresivamente hasta 50 100 mg)6. Dolor lancinante (sensación de pinchazo que suele acompañar al cáncer y abscesos)- anticonvulsivantes (gabapentina = 100 300 mg en 1 o 3 tomas diarias, subir hasta máximo de 3600 mg / día)
  58. 58. FÁRMACOS CO-ANALGÉSICOS(II)7. Somnolencia por opiáceos- psicoestimulantes (metilfenidato = rubifen® 10 mg 1 2 veces al día, no dar por la noche)8. Metástasis óseas - bisfosfonatos: zoledrónico = zometa ®9. Insomnio - benzodiacepinas (loracepam 1mg noche vo)10. Ansiedad, ataques de pánico- benzodiacepinas (alprazolam 025 mg / 8 horas; midazolam 5 10 mg s.c.)11. Depresión - antidepresivos (paroxetina 20 mg/ dia vo)    
  59. 59. OPIOIDES:  VIAS  DE  ADMINISTRACION   Se  prefiere  la  vía  oral  o  transdérmica   La  vía  oral  transmucosa  (fentanilo  =  Actiq®  )es   útil  para  el  dolor  irruptivo.   La  vía  parenteral:  es  útil  en  pacientes  que  no   toleran  la  vía  oral  o  transdérmica.  Se  utiliza  SC  o   IV.   La  vía  intratecal  mediante  bomba  implantada  es   apropiada  para    uso  durante  tiempo  prolongado.  
  60. 60. OPIOIDES:  EFECTOS  SECUNDARIOS   Comunes:   Estreñimiento   Somnolencia,  aturdimiento   Menos  comunes:   Nauseas          Sudoración   Mioclonía        Amenorrea   Prurito          Disfunción  sexual   Retención  urinaria      Cefalea    
  61. 61. Tabla  de  equianalgesia     ORAL  (mg)   Analgésico   SC/IV/IM  (mg)     30   Morfina   10     20   Oxicodona   -­‐     20   Metadona   10    
  62. 62. Dependencia  química  y  opioides   Dependencia  física.   Tolerancia.   Adicción     Pseudoadicción  
  63. 63. Dependencia  química  y  opioides    Dependencia  física:       Síndrome   de   abstinencia   inducido   por   la   administración   de   un   antagonista   (naloxona)  o  por  reducción  de  la  dosis.     Se   asume   que   se   va   a   producir   cuando   se   administran   los   opioides   durante   varios   días,  pero  no  es  problemático.   La  dependencia  física  no  tiene  nada  que  ver   con  la   .  
  64. 64. Dependencia  química  y  opioides  Tolerancia:   Disminución   del   efecto   por   exposición   al   medicamento.     Tipos:  asociativo  (aprendizaje)  vs  farmacológico     Tolerancia  a  los  efectos  secundarios  es  deseable.     Tolerancia   a   la   analgesia   rara   vez   es   un   problema   clínico.   Tolerancia   raramente   condiciona   una   escalada   de  dosis   Tolerancia  no  causa  adicción  
  65. 65. Dependencia  química  y  opioides  Adicción   Enfermedad  con  elementos     farmacológicos,  genéticos  y  psicosociales.   Características  fundamentales:   Perdida  de  control  sobre  el  uso.   Uso  compulsivo.   Uso  a  pesar  del  daño   Se  diagnostica  por  observación  de   comportamientos  aberrantes  relacionados   con  los  opiáceos  
  66. 66. Dependencia  química  y  opioides  Pseudoadicción:   Comportamiento  aberrante  relacionado  con  los  opiáceos   impulsado  por  la  desesperación  del  dolor  mal   controlado.   Disminuye  cuando  se  mejora  el  control  del  dolor.   Complejo:    se  ha  observado  pseudoadicción    y  adicción   coexistiendo  
  67. 67. Dependencia  química  y  opioides  ¿Cuál  es  el  riesgo  de  adicción  iatrogénica  en  pacientes   sin  historia  conocida  de  adicciones  durante  el   tratamiento  del  dolor  con  opioides?   Dolor  agudo:  muy  improbable   Dolor  del  cáncer:  muy  improbable   Dolor  crónico  no  oncológico:     Estudios  en  pacientes  sin  historia  de  abuso  de   fármacos  o  psicopatologías  muestran   raramente  adicción.   Estudios  en  pacientes  con  historia  de  abuso  de   fármacos  o  psicopatologías  muestran   resultados  mixtos.  
  68. 68. Al principio, queremos que la vida sea romántica;; Más tarde, que sea soportable;; Finalmente, que sea comprensible Si puedes curar, cura;; Si no puedes curar, alivia;; Y si no puedes aliviar, consuela.
  69. 69. Concepto  del  Dolor  Neuropático:  Según  la  Asociación  Internacional  para  el  Estudio  del  Dolor  (IASP)     Dolor   que   se   produce   por   una  alteración   en   la   propia   vía  somatosensitiva   y   persiste     aunque  desaparezca  la  causa  que  lo  provocó.    Se  acompaña  de  hiperalgesia,  alodinia,  parestesia,  disestesia.  
  70. 70. Causas  frecuentes  del  Dolor  neuropático:      Dolor  por  miembros  fantasma  post  amputación.    Dolor  por  lesión  del  plexo  braquial  y  lumbosacro.    Neuralgia  del  trigémino,  neuralgia  post  herpética.    Neuropatía  diabética  dolorosa.    Causalgia:  neuralgia  caracterizada  por  una  sensación  de  quemadura  debida  a  herida  o  traumatismo  de  un  nervio  periférico.    Distrofia  simpática  refleja.    Lesión  de  la  medula  espinal.    Esclerosis  Múltiple.    Infección  por  VIH.    Síndrome  de  dolor  talámico    Tratamiento  con  quimioterapia.  
  71. 71. Características  del  Dolor  Neuropático:     Producido  por  daño  o  alteraciones  patológicas  en  el  sistema  nervioso  central  o  periférico.   El  dolor  neuropático  habitualmente  sigue  la  distribución  del  nervio.    Generalmente  se  acentúa  por  la  noche.   Descrito  como  punzante,  eléctrico,  ardoroso,  paroxístico  o  lancinante.   Se  acompaña  trastornos  del  sueño,  trastornos  psicológicos  y  de  cambios  disautonómicos.  Ejemplos:  alteración  de  la  temperatura  (piel  fría),  alteración  de  la  sudoración,  alteración  del  tono  vascular  y  edema  neurogénico.  
  72. 72. Calidad  del  Dolor  Neuropático:     Hiperalgesia:  Estímulos  dolorosos  de  pequeña  intensidad  (mecánicos,  químicos  o  térmicos  crean  una  sensación  dolorosa,  desproporcionada  a  la  intensidad  del  estimulo.   Alodinia:  Estímulos  no  dolorosos  (inocuos)  que  son  capaces  de  producir  sensaciones  dolorosas.  pulsatil  o  ardorosa  que  aparece  asociada  o  no  a  estímulos  externos  y  que  normalmente  no  es  dolorosa.   Disestesia:  Sensación  displacentera  que  se  presenta  asociada  o  no  a  un  estimulo  táctil  y  es  generalmente  dolorosa.  
  73. 73. Tratamiento  del  Dolor  Neuropático:      Medidas  generales:     Pérdida  de  peso   Sueño  adecuado   Cambios  de  estilos  de  vida   Reducción  de  estrés   Valoración  y  tratamiento  de  otros  trastornos  médicos  que  estén  asociados  al  dolor  neuropático  .  
  74. 74. Tratamiento  No  Farmacológico:      Educación    Fisioterapia    Técnicas  de  relajación    Neuroestimulación  (estimulación  nerviosa  eléctrica  transcutánea  (TENS),  acupuntura,  masaje).  
  75. 75. Tratamiento  Farmacológico:      Anestesia  local.      Sistémica:    Analgésicos  opioides  (  morfina,   fentanilo,  oxicodona,  tramadol).    Antidepresivos  tricíclicos  (amitriptilina,   imipramina,  nortriptilina,  desipramina).  
  76. 76.    Anticonvulsivantes  (carbamacepina  (CBZ),  fenitoína  (FNT),  gabapentina  (GBP),  valproato  (VPA),  lamotrigina  (LTG),  topiramato  (TPM),  felbamato  (FBM),  vigabatrina  (VGT)  y  oxcarbacepina).   Agonista  de  los  receptores  GABA  (Baclofeno).    Agonista  de  los  receptores  NMDA  (Memantina,  Ketamina,  Dextrometorfano)    Alfa  adrenérgicos  (Clonidina).  
  77. 77.  Terapias  invasivas:      Bloqueo  de  nervios  simpáticos.    Opioides  espinales.    Estimulación  de  la  médula  espinal.    Inyección  epidural  de  corticosteroides    Ablación  por  radiofrecuencia.  
  78. 78. Tratamiento  por  síntomas  y  signos.    Hiperalgesia  (Anestésicos  tópicos,  lidocaína,  CBZ,  FNT,  TPM,  FBM  ,  amitriptilina).    Alodinia  (  TPM,  FBM,  GBP,  baclofeno,  amitriptilina,  clonidina,  cirugía  del  ganglio  simpático).    Parestesia  (CBZ,  FNT,  lidocaina,  amitriptilina).    Disestesia  (CBZ,  FNT,  lidocaina,  amitriptilina).    Dolor  ardiente  continuo  (Anestésicos  tópicos,  lidocaìna,  CBZ,  FNT,  GBP,  amitriptilina,  clonidina).    Dolor  paroxístico  (  CBZ,  FNT,  GBP,  lidocaina,  amitriptilina)  
  79. 79. Las anestesias epidural o intratecal (raquidea)proporcionan una excelente analgesia en lacirugía de la mitad inferior del cuerpo, y elcontrol del dolor puede prolongarse durantehoras tras la intervención, o parto.Se utilizan anestésicos locales de acciónprolongada: los mas utilizados son:Bupivacaina, levobupivacaina, ropivacaina,lidocaina, a veces junto con un vasoconstrictor(adrenalina)
  80. 80. La analgesia epidural consiste en lainyección en el espacio epidural deanestésico local a bajaconcentración. El espacio epiduralestá situado alrededor de laduramadre, que es lamembrana o meninge más externaque rodea a la médula espinal y alencéfalo. El anestésico administrado en elespacio epidural baña a estosnervios lo suficiente como paraimpedir la transmisión del estímulodoloroso, con la que se consigue laanalgesia.
  81. 81. Infusión continua o en bolus de anestésicoslocales con fentanilo. Los mas usados son: Levobupivacaina,Bupivacaina o Ropivacaina con Fentanilo ensuero fisiologico. Proporcionan un adecuado control deldolor, sin pérdida sensorial, parálisismuscular, ni bloqueo autonómico.
  82. 82. Analgesia epidural en el parto: Para la administración del anestésico se realiza unapunción en la columna vertebral, a nivel lumbar, con unaaguja de grueso calibre, a través de la cual se coloca uncatéter (tubo de plástico fino y hueco) en el espacioepidural, retirando a continuación la aguja. Este catéter permite la administración del fármaco(anestésicos locales + Fentanilo) de forma continuada,hasta el final del periodo de dilatación. Si se trata de unaanalgesia en el parto el catéter se retira habitualmentetras el parto. El momento ideal para iniciar la analgesia epidural escuando la paciente haya comenzado la fase activa dedilatación o al comenzar una dilatación estimulada.
  83. 83. Fibromialgia  Definición  y  criterios   Síndrome  de  dolor  generalizado,  que  se   acompaña  de  cansancio  permanente  y  trastorno   del  sueño  y  se  caracteriza  por  la  presencia  de   puntos    álgidos  musculares     Dolor  generalizado   Dolor  al  menos  en  11  de  los  18  puntos  gatillo     Síntomas  mayores:    Ayudan  al  diagnóstico   Síntomas  menores:  Orientan  al  diagnóstico      
  84. 84. Fibromialgia  Teorías  etiológicas   Muscular   Endocrina   Neurológica     Trastorno  por  somatización   Depresión  encubierta   Trastorno  del  ánimo  
  85. 85. Fibromialgia  Etiología  psicógena   Trastornos  por  somatización   Hipocondriasis   Trastornos  ficticios   Dolor  asociado  a  factores  psicológicos   Simulación   Acompañando  a:  depresión,  ansiedad,  pánico  y   trastornos  de  estrés  postraumático  
  86. 86. Fibromialgia  Etiología  psicógena   Comportamiento  inadecuado  al  sdr.  orgánico   Antecedentes  de  depresión  (31,7%)    Ansiedad  (69%),  Depresión  (87%)    Escalas  de  hipocondría,  histeria,  manía,  psicastenia,   esquizofrenia  y  desviaciones  psicopáticas   Relación  social,  laboral,  familiar  deficitaria   El  72%  cumplen  criterios  de  somatización  (DSM  IV)    inclinaciones  autodestructivas  (intentos  autolisis,   intervenciones  quirúrgicas,  autolesiones   encubiertas...)   Grupo  de  trastornos  afectivos  (colon  irritable,  s.  fatiga   crónica  y  depresión)  
  87. 87. Fibromialgia     Enfermedad  orgánica  no  aclarada   Trastornos  psíquicos  muy  evidentes   Alteraciones  del  comportamiento  severas   Tratamiento  multidisciplinar  

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