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Nutricion parenteral peditrica

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Sesiones clínicas de la UGC de Farmacia

Published in: Health & Medicine
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Nutricion parenteral peditrica

  1. 1. NUTRICIONPARENTERAL ENPEDIATRIA Susana Belda Rustarazo H.U. San Cecilio
  2. 2.  Indicaciones de la NP Vías de acceso Pasos para prescribir una NP - Cálculos de los requerimientos energéticos - Requerimientos de aas, lípidos y glucosa - Requerimientos de agua y electrolitos - Requerimientos oligoelementos y vitaminas Compatibilidad de fármacos y NP Complicaciones y controles
  3. 3. INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL Paciente querequiera ayuno RNPT especialmente absoluto en prematuros durante un extremosperiodo ≥ 5 días No sea posible la vía enteral, con una ingesta <50% de sus necesidades durante 7 días o antes si ya era un paciente desnutrido.
  4. 4. INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL RNPT especialmente en prematuros vía enteral extremos  Inmadurez anatómico-funcional  Incrementos limitados por riesgo de enterocolitis necrosante. La administración debe ser en las primeras 12-24h de vida Glucosa + aa + Ca AGA Technical Review on Parenteral nutrition. Gastroenterology 2001;121:970-1001.
  5. 5. INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL ¿Hasta cuándo? Adecuada transición a la NE 2/3 de los requerimientos nutricionales estimados No impide el uso concomitante de la vía enteral conservar una mínima ingesta mantiene el trofismointestinal y disminuye la incidencia de complicaciones metabólicas e infecciosas secundarias a la NP.
  6. 6. VÍAS DE ACCESO DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL Vía periférica: accesos venosos de corta duración situados en venas subcutáneas. - Osmolaridad < 600-800 mOsm (irritantación y flebitis) - Aporte de nutrientes limitado a 0,6-0,8 kcal/mL - Sólo como medida temporal: Bajo requerimiento del paciente (complemento de la NE) No se pueden lograr accesos venosos centrales.  NP completa y/o prolongada,  Desnutrición grave,  IR oligo-anúrica, fallo cardiaco o restricción de líquidos,  Necesidades de electrolitos elevadas  Siempre que no se puedan lograr accesos periféricos.
  7. 7. VÍAS DE ACCESO DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL Vía central: NP completa siempre requiere de una vía central Permiten administrar grandes volúmenes de líquidos, soluciones con mayor densidad calórica (1,0-1,2 kcal/mL) y osmolaridad elevada sin riesgo de flebitis. VÍAS DE ELECCIÓN: Se buscan territorios de mayor comodidad en la manipulación (generalmente los que drenan al territorio de la vena cava superior.) De elección: Subclavia, yugular externa, yugular interna y femoral
  8. 8. PASOS PARA PRESCRIBIR UNA NUTRICIONPARENTERAL en PEDIATRÍA CALCULO DE LAS NECESIDADES ENERGETICAS PROTEINAS HIDRATOS DE CARBONO LIPIDOS AGUA Y ELECTROLITOS VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS
  9. 9. CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGETICOS En pacientes con enfermedades que conlleven alto riesgo de desnutrición y en los hospitalizados, el mejor método es el cálculo del GER corregido por un factor que incluye la actividad y el grado de estrés. Requerimientos energéticos totales (kcal/día): GER x factor Factor de multiplicación : • 1,1 a 1,2 en niños con enfermedad de moderada intensidad. • 1,5-1,6 en situaciones graves
  10. 10. CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGETICOS Cálculo del GER Ecuaciones predictivas Schofield, OMS Edad Peso más usado en la clínica actual
  11. 11. CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGETICOS Ecuaciones predictivas
  12. 12. CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGETICOS Peso más usado en la clínica actual • < 10 Kg: 100 kcal/kg • 11-20 kg: 1000 kcal+ 50 Kcal por cada kg por encima de 10 • 20 kg: 1500kcal + 20 kcal por cada kg por encima de 20 Edad
  13. 13. CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGETICOS PROTEINAS Determina el resto LIPIDOS H. C. del aporte calórico 25-40% 75-60% 12-16% DISTRIBUCION CALORICA Se recomienda 24-32Kcal no proteicas/gr de proteina
  14. 14. REQUERIMIENTOSPROTEICOS
  15. 15. REQUERIMIENTOS PROTEICOS Síntesis proteica sin producir complicaciones hepáticas y/o renales. Catabolismo proteico inducido por el estrés y el ayuno El aporte proteico IV se administra en forma de soluciones de L-aminoacidos libres o dipeptidos y aportan aproximadamente 4kcal/g. Ademas de los Aa esenciales y de histidina, los RN por inmadurez hepatica y/o renal, requieren tambien: Cisteína sustrato para el glutation y por ello tiene propiedadesantioxidantes Tirosina y Taurina Colestasis neonatal y prevenir la alteraciónretiniana
  16. 16. REQUERIMIENTOS PROTEICOS RECOMENDACIONESEdad g/kg peso/día LímitesRNPT 1,5-4 2,5-3,5RNT 1,5-3 2,3-2,72º mes a 3 años 1,0-2,5 2,0-2,53-5 años 1,0-2,0 1,5-26-12 años 1,0-2,0 1-1,5
  17. 17. REQUERIMIENTOS PROTEICOSAtención en RN prematuros, asegurar un aporte proteicoprecoz Mayor susceptibilidad a infecciones Debilidad muscular Déficits neurológicos irrecuperables Shock metabólico Aporte en exceso: CONTROLES Hiperazoemia Hiperamonemia Acidosis metabólica
  18. 18. REQUERIMIENTOS DE LIPIDOS
  19. 19. REQUERIMIENTOS DE LIPIDOS Deben formar parte de las soluciones de NP :  Elevada densidad calórica  Fuente de ácidos grasos esenciales  Disminuyen la osmolaridad de la solución  Evitan efectos negativos de la sobrecarga de glucosa.Se recomienda:- Soluciones al 20% menor elevación de lípidos plasm. y relaciónTGC/fosfolípidos más adecuada.- Uso de mezclas MCT/LCT o lípidos basados en el aceite de oliva: Mejor perfil de estabilidad Producen menor cantidad de peróxidos Mejoran los niveles de vitamina E Menor afectación de la función inmune
  20. 20. REQUERIMIENTOS DE LIPIDOS APORTES MÁXIMOS RITMO DE INFUSIÓN Edad g/kg peso/día (g/kg/hora) Lactantes 3-4 0,13-0,17 Niños 2-3 0,08-0,13 • Infecciones graves (disminución de LPL) REDUCIR LOS • Hiperbilirrubinemia neonatal (riesgo kernicterus) APORTES (0,5-1g/kg/día) • Trombocitopenia <100.000/mm3 • Insuficiencia hepática • Enfermedades pulmonares Administrar separadamente en Y, debido a la menor estabilidad de las soluciones pediátricas
  21. 21. REQUERIMIENTOS DE H.C
  22. 22. REQUERIMIENTOS DE H.C Ppal fuente de energía Se utilizan exclusivamente soluciones esteriles de D-glucosa Responsable de gran parte de la osmolaridad de la solución Dosis Inicial Dosis Máxima Edad g/kg/d g/kg/d RNPT 6-12 16-18Lactantes y niños 5-7 11-12 <2años Resto edades 3-5 8-10
  23. 23. REQUERIMIENTOS DE GLUCOSAEl ritmo de infusión debe ser progresivo y dependiente de la edad RNPT Mayor susceptibilidad a hipo/hiperglucemia Desnutrición grave Aporte muy progresivo para evitar el Síndrome de realimentación. Uso de Insulina Restringir a casos de difícil control de la hiperglucemia Administrarla en perfusión continua conectada en “Y” a la NP En RN administrar 0,02-0,04 U/kg/h poniendo especial cuidado enpreparar una dilución adecuada (hasta 0,05 a 0,2 unidades/mL).
  24. 24. Glucosa Lípidos1) Hiperglucemia retención hídrica y diuresis osmótica;2) Aumento en la producción de CO2 con incremento del cociente respiratorio (VCO2/VO2) y retención hídrica que pueden inducir insuficiencia respiratoria en pacientes con función pulmonar comprometida;3) Esteatosis y alteración de la función hepática4) Aumento del riesgo de infección
  25. 25. REQUERIMIENTOS DE AGUASe deben contemplar tres momentos especiales:1) Fase de transición, inmediata al nacimiento (primeros 3-6 días): oliguria seguida de poliuria, horas o días después, que finaliza cuando se da la máxima pérdida de peso. (NATRIURESIS)2) Fase intermedia, 5-15 días, en la que disminuyen las pérdidas cutáneas, la diuresis se incrementa a 1-2 mL/kg/hora y disminuye la excreción de sodio.3) Fase de crecimiento estable que se caracterizada por un balance positivo de agua y sodio paralelo al incremento ponderal. ESPECIALATENCION EN Persistencia del ductus arterioso, displasia EL RN broncopulmonar y hemorragia intraventricular
  26. 26. REQUERIMIENTOS DE AGUA• En el RN:
  27. 27. REQUERIMIENTOS DE AGUA• A partir del mes: Electrolitos >1 mes- 1 año >1 año- 12 años Agua (mL) 100mL/Kg/día Holliday-Segar (máx. 180mL)  Sumar los requerimientos específicos y las pérdidas (tener en cuenta la fluidoterapia y la medicación)  Controles del aporte hídrico: -Peso diario -Osmolaridad Urinaria -Densidad Urinaria -Diuresis (1-4mL/Kg/h)
  28. 28. REQUERIMIENTOS DE AGUA: Situaciones especiales Fiebre, Diarrea, Vómitos, Aspiración gástrica, Glucosuria, Poliuria, Deshidratación, Hiperventilación y Estados hipercatabólicos Insuficiencia cardiaca, IR oligoanúrica, Enfermedad respiratoria y Situaciones que cursan con edema.
  29. 29. REQUERIMIENTOS DE ELECTROLITOS Na+ K+  Se pueden aportar como cloruro, acetato o fosfato.  El uso de uno u otro dependerá del estado del niño.  En acidosis se utilizara el acetato, ya que se transforma en bicarbonato en el organismo (no añadir directamente a la NP ya que es inestable.) Electrolitos >1 mes- 1 año >1 año- 12 años /Kg/día /Kg/día Sodio (mEq) 2-3 2-3 Cloro (mEq) 2-3 2-3 Potasio(mEq) 1-3 1-3Tener en cuenta el ingreso de electrolitos por fármacos y por otras perfusiones
  30. 30. REQUERIMIENTOS DE ELECTROLITOS Calcio y fósforoLas cantidades de calcio y fósforo totales están limitadas por su solubilidad(que dependen del pH de la fórmula) y de la proporción entre ambos.Para conseguir una mejor retención fosfo-cálcica se recomienda unarelación calcio: fósforo molar de 1,1-1,3/1Este problema se puede solventar con la utilización deglicerofosfato sódico (único fosfato orgánico comercializado enEspaña)Desventaja: Aporta 2mmol de Na+ por cada mmol de fosfato
  31. 31. REQUERIMIENTOS DE ELECTROLITOS
  32. 32. REQUERIMIENTOS DE OLIGOELEMENTOS limitar en caso de colestasis Enfermedades renales En RNPT Prioritaria administracion (Especial Zn) debido a laescasez de sus depositos y sus demandas para el crecimiento.
  33. 33. REQUERIMIENTOS DE VITAMINASLos requerimientos óptimos en NP aún no han sido bien establecidos Utilizar bolsas de fotoprotección
  34. 34. Controversias... Heparina  puede presentar complicaciones: hemorragias,trombocitopenia… No se recomienda el uso rutinario de laheparina en la NP Carnitina No existe evidencia de que la incorporaciónde carnitina aporte efectos beneficiosos, aunque tampoconocivos. Glutamina en estados catabólicos y para la prevenciónde la atrofia intestinal del enfermo críticoINTESTINO CORTO
  35. 35. Compatibilidad de fármacos con la NP • No debería ser nunca una práctica habitual • Errores por extrapolación de datos
  36. 36. COMPLICACIONES DE LA NP
  37. 37. COMPLICACIONES DE LA NPSíndrome de realimentaciónDesequilibrio de líquidos y electrólitos, intolerancia a H.C. ydéficit de vitaminas que ocurre en pacientes muy desnutridosdurante una realimentación rápida.Estos rápidos cambios metabólicos pueden ocasionar gravescomplicaciones que amenacen la vida.
  38. 38. COMPLICACIONES DE LA NP Riesgo de aparición: Reducir el aporte de líquido y de sodio. Infusión continua de glucosa a un ritmo similar a la tasa de producción endógena Corrección lenta y progresiva de la hipopotasemia, hipofosfatemiay la hipomagnesemia Inicialmente aporte limitado de proteínas Aporte suficiente de vitaminas y oligoelementos Monitorización clínica y analítica estrecha
  39. 39. CONTROLES EN LA NPLa monitorización del paciente incluye: Exploración física y constantes Balance hídrico Antropometría: - peso diario - Perímetro braquial y pliegues cutáneos cada 7-10 días - Talla y perímetro craneal: semanal o mensual Controles bioquímicos
  40. 40. Controles bioquímicos orientativos Inicial EstabilidadGlucosuria Cada 8-12h Cada 24hGlucemia Cada 8-12h 2-3/semanaElectrolitos Cada 24h 1-2/semanaHemograma Semanal VariableAlbúmina, prealbúmina Semanal SemanalTG, Colesterol Semanal Cada 1-2 semanasTransaminasas Semanal Cada 1-2 semanasBalance nitrogenado Semanal Cada 1-2 semanasFunción renal Semanal Variable

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