Nutricion parenteral en pancreatitis aguda y hemodialisis

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Sesión Clínica de la UGC Intercentros-Interniveles de Farmacia de Granada 2012

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Nutricion parenteral en pancreatitis aguda y hemodialisis

  1. 1. NUTRICIÓN PARENTERAL EN SITUACIONESESPECIALES: PANCREATITIS AGUDA Y PACIENTE DIALIZADO Cristina Fernández López Servicio de Farmacia H.U. San Cecilio
  2. 2. ETIOLOGÍA La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo condiferentes grados de severidad y que se caracteriza por una elevadamortalidad en los casos más severos. Las causas son: 80% consumo de alcohol y cálculos biliares.10% por causas idiopáticas. En menor frecuencia, virus, parásitos ydrogas. Mortalidad Riesgo El objetivo del tratamiento es evitar la infección y la necrosis infecciones.pancreática así como tratar la situación de hipermetabolismo. Deficiencias Fallos El soporte nutricionalorgánicos nutricionales es considerado hoy día un elementoclave en su tratamiento. Desórdenes metabólicos
  3. 3. METABOLISMO• ↑ del gasto energético.• ↑del catabolismo proteico: BN Nitrógeno Menorsensibilidad Glu exógena de inhibir la GNG. MALNUTRICIÓN• Resistencia al efecto ahorrador N de Glu.• ↑ de la resistencia a la Insulina.• ↑ de la dependencia de oxidación de ác.grasos comofuente energética. (A) Ppal. Objetivo: Aporte de Nitrógeno
  4. 4. SECRECIÓN PANCREÁTICA La base del soporte nutricional es el concepto de reposo pancreático• La ingestión de alimentos estimula la secreción pancreática.• Las enzimas pancreáticas son responsables de la autodigestiónde la glándula y de la perpetuación del proceso inflamatorio.• La activación enzimática genera una reacción inflamatoriasistémica con hipercatabolismo y aumento de necesidadesenergéticas.
  5. 5. INDICACIÓN SOPORTE NUTRICIONAL La mayoría de pacientes con P A leve no requieren soportenutricional. Soporte nutricional en P A graves y cuando se prevé que no seva a reiniciar la ingesta oral en un periodo superior a 5-7 días (A). Tradicionalmente se ha aplicado NPT. Recientemente se ha visto que la NET es posible en pacientescon P A sin estimular la secreción pancreática. Cuando la NE es tolerada, los resultadosson mejores que con NP (A). SNY
  6. 6. SONDA NASOYEYUNAL Infusión de alimentos en Yeyuno: idealmente a 60 cm delángulo de Treitz. De esta forma se estimula la liberación de factoresinhibidores de la secreción pancreática:– Polipéptido inhibidor – Polipéptido YY– Somatostatina – Proteasas intraluminales– Sales biliares
  7. 7. SONDA NASOYEYUNAL Se utiliza cuando se sospechaalteración a nivel gástrico, duodenal oglándulas anexas: páncreas, vía biliar . Se coloca vía endoscópica oradiológica. La infusión continua es más segura.
  8. 8. ALGORITMO ACTUACIÓN
  9. 9. INDICACIÓN SOPORTE NUTRICIONAL1. La Nutrición enteral es el tratamiento de elección en la pancreatitis aguda severa (A ).2. Esta se iniciará a ser posible en las primeras 48 horas.3. Sonda nasoyeyunal vía de elección.4. Si es necesario, la NET se puede complementar con NPT (C ).5. La NPT se usará sólo si no se tolera la NET o no sea posible iniciarla tempranamente. Íleo paralítico Fístula pancreática compleja Síndrome compartimental abdominal
  10. 10. RECOMENDACIONES PROTEÍNASLa PAS se caracteriza por un aumento del catabolismo proteico y pérdidade N BN negativo Malnutrición Reposición proteica. La infusión parenteral de aa no afecta a la secreción ni a la funciónpancreática. (A) Dosis: 1.2-1.5 g/Kg/día de Proteínas. Dosis si fallo renal o hepático: 0.8-1.25 g/Kg/día de Proteínas. Debe considerarse la suplementación con Glutamina parenteral(> 0.30 g/Kg/día de dipéptido Alanil-Glutamina un mínimo de 5 días). (B)
  11. 11. GLUTAMINA Aa libre más abundante en el cuerpo (plasma y músculo). Producción de 60-80 g/día: MÚSCULO, pulmón, cerebro y T. adiposo. Semiesencial. La circulación esplácnica es la fuente primaria de absorción: YEYUNO. Fuente energía para la función intestinal y linfocitos. En situaciones de estrés metabólico su demanda aumenta Tranportador de nitrógeno. Precursor Alanina para GNG, Prolina, Arginina, GLUTATIÓN.
  12. 12. TRANSPORTE DEL GRUPO AMINOMAYORÍA HÍGADO MÚSCULOTEJIDOS
  13. 13. EFECTOS DE LA GLUTAMINASUPLEMENTACIÓN CON Gln DE LA NP Protección Aumenta la concentración plasmática de GSH y preservael contra sus dañoniveles, asegurando un buen funcionamiento del sistema glutatión. oxidativo Esencial para la integridad de las funciones de la mucosa intestinal: ↓ sepsis↓ la traslocación de gérmenes y toxinas. Redude complicaciones sépticas, estancia hospiotalaria y morbi- Efectosmortalidad en paciente crítico. positivos Dosis > 0,3 g/kg/dEn PA: Déficit de Gln. ↑ risesgo traslocación bacteriana y sepsis. hasta 0,5 g/Kg/dAdministración en forma de dipéptidos: Glicil-Gln (Glamin®) o L- mínimo 5-7 días.alanyl-Gln (Dipeptiven®). Mayor solubilidad y estabilidad.
  14. 14. RECOMENDACIONES CARBOHIDRATOS La infusión parenteral de HC no afecta a la secreción pancreática(A). GLUCOSA como fuente de Eª. Barata, disponible y fácil monitorizar.Contrarresta la GNG (A).Aporta suficientes calorías evitando el uso de elevadas cantidades delípidos. Lipogénesis Aporte: 5-6 g/Kg/día. Hipercapnia Hiperglicemia 50-70 % calorías totales (C). En caso de hiperglucemia: INSULINA exógena (B). Otros HC: Fructosa + Xilitol. Martínez et al.
  15. 15. RECOMENDACIONES LÍPIDOS El uso de lípidos IV en PA es seguro si se evita hipertrigliceridemia (C). Aporte: 0.8-1.5 g/Kg/día (C). Discontinuar infusión si hipertrigliceridemia (> 12 mmol/L) persiste >72h (C). Hiperlipemia: Causa o consecuencia de PAS Controversia. Hiperlipemia se debe más a una alteración del metabolismo lipídicoderivado del SRIS o sepsis que de la infusión de lípidos. Havel et al.Realidad: SIN LÍPIDOS.
  16. 16. RECOMENDACIONESClasificación HTG y propuesta de dosificación de emulsión lipídicaTrigliceridemia (mg/dL) Propuesta de dosificación (g/Kg/d) <200 Hasta 1,5 200-300 Hasta 0,75 300-400 Hasta 0,5 >400 STOP
  17. 17. RECOMENDACIONES MICRONUTRIENTES Dosis diaria de multivitaminas y oligoelementos (C). A pesar de déficit de micronutrientes en plasma y tejido actualmenteno hay evidencia suficiente de la administración de dosissupranormales. VÍA ACCESO: Central. CI: Si el paciente tiene TAG> 12mmol/L. Si el paciente tiene HTG asociada a PA. REQUERIMIENTOS: 25 Kcal/Kg/d (máx. 30 Kcal/Kg/d).15-20 Kcal/Kg/d NO PROTEICAS en caso de SRIS o SFMO o SR (B).
  18. 18. RESUMIENDO Gasto energético elevado. Elevado catabolismo proteico: necesidad proteínasaumentadas. Soporte nutricional indicado en PA moderada o grave. NET de elección: SNY. Realidad: NPT. Necesidades energéticas aumentadas. Aporte proteico principal objetivo. Glutamina? HC en forma Glucosa: OJO! Hiperglucemias. Aporte de lípidos no CI (excepto si existe HTG)
  19. 19. CONCEPTOS EMODIÁLISIS: Procedimiento de ,consistente en extraer la sangre del organismo y pasarla a un dializadorde doble compartimiento, uno por el cual pasa la sangre y otro el líquidode diálisis, separados por una membrana semipermeable. Catéter venoso (temporal) ÍAS ACCESO: FAV (de elección) Prótesis vasculares
  20. 20. CONCEPTOSINDICACIONES HEMODIÁLISIS: Indicada en aquellos casos en los que el tratamiento conservador noconsigue controlar los síntomas de la IR. Comenzar cuando Clcr entre 5-10 ml/min, según la situación clínica yla presencia o ausencia de síntomas urémicos. En general, todo menor de 15 años se le indicará preferentementePeritoneodialísis: Mayor independencia del enfermo y mantiene mástiempo la función renal residual. En adulto: HD Agotamiento capilar venoso. Ruralidad extrema.
  21. 21. FACTORESPREDISPONENETESAnorexia progresiva DESNUTRICIÓNUremia → Acidosis DEP ↑ catabolismo ↑ tasa infecciones,Prescripción dietas hospitalización, restrictivas. estancia media y mortalidad (CV). DIÁLISIS Pérdida nutrientes Aa, albúmina, Dosis elementos traza, Biocompatibildad vitaminas HS, carnitina. Estado inflamatorio (35-50%)
  22. 22.  Prevalencia desnutrición en pacientes en HD: 20-70 %. Tipos de desnutrición: Desnutrición tipo I: Albúmina ligeramente ↓. Ingestaproteinocalórica baja. Apenas comorbilidad. Sin datos de inflamación.GER normal. Intervención nutricional eficaz Desnutrición tipo II: Albúmina ↓. Datos de inflamación (PCR).GER aumentado.• Tipo IIa: Inflamación + disminución ingesta proteinocalórica.• Tipo IIb: Sólo inflamación. Tratar proceso inflamatorio
  23. 23. INTERVENCIÓN NUTRICIONAL Riesgo nutricional o desnutrición leve: Optimizar HD (dosis y BC).Evitar turnos HD que coincidan con las comidas principales. Refuerzo INDICACIONES NPID:nutricional. Si no responde plantear suplementos. 1. Imposibilidad de refuerzo nutricional oral o Desnutrición leve con intercurrencia o desnutrición moderada:Medidas anteriores + Suplementos suplementos orales por administración de nutricionales enterales + NPID(3000-4000 Kcal/s) como medida de soporte nutricional parcial. Si intolerancia .coexiste disfunción en tubo digestivo: NPT. 2. Rechazo a la utilización de SNG para nutrición Desnutrición moderada con intercurrencia o desnutrición severa: enteral total.Medidas anteriores + Nutrición artificial con fórmulas completas (oral oenteral) + NPID. (NPT si disfunción en tubo digestivo).
  24. 24. Fig. 1. Decisional algorithm for the management of PEW in HD patients. IDPN: intradialytic parenteral nutrition.Therapeutic decisions should be adapted according to nutritional monitoring.
  25. 25. Administración de nutrición artificial durante la sesión de diálisis a través del retorno venoso del sistema de diálisis. VENTAJAS NPID DESVENTAJAS NPID• No precisa una vía venosa específica. • Sólo se realiza 3 v/semana.• Menor riesgo de aspiración (vs. NE). • Complemento nutricional.• Volumen administrado se ultrafiltra • No fisiológico.durante la sesión. • Aporte calórico total/sesión• Alto aporte de nutrientes. limitado por el límite en la• Previene de la pérdida de aa y utilización hepática de Glucosavitaminas HS. (4 mg/Kg/min). ↑ tiempo sesión diálisis a un mínimo de 4h.
  26. 26. CRITERIOS ADMINISTRACIÓN Albúmina < 3.5 g/dL y/o Prealbúmina < 20 mg/dL durante >3m. Cr sérica < 8mg/dL durante > 3m. Pérdida peso últimos 6 m > 10-20% del peso habitual e ideal. IMC < 18.5. Ingesta disminuida que no alcanza necesidades calóricas(25-28 Kcal/Kg/d). Ingesta disminuida que no alcanza necesidades proteicas(0.75 g/Kg/d).
  27. 27. COMPOSICIÓN : 1,2 g/Kg (mezcla de aa esenciales y no esenciales). : 15 Kcal /Kg ( 1000 Kcal no proteicas). a máxima concentración (↓ volumen). ↓Catabolismo : Emulsiones lipídicas rica en ác.oleico (↑α-tocoferol). proteico : 1-1,2↓ Depleción Kcal/mL.Durante la sesión: nutricional medio y final para ajustar al principio,Insulina. Dar alimento 20-30 min antes fin sesión HD. . Oligoelementos? aporte (en líquido diálisis). CONSENSO SEN-SENPE 2010
  28. 28. CONTROL Y SEGUIMIENTO Control glucemia capilar durante diálisis. Control acidosis (determinación bicarbonato venoso prediálisis)una vez al mes. Control lipémico (trigliceridemia) una vez al mes. Antropometría: mensualmente IMC y variación peso habitual.Cada 6 meses entrevista dietética BQ: mensualmente nPNA. Control analítico cada 1-3 meses:albúmina, prealbúmina, colesterol, creatinina, bicarbonato y PCR.
  29. 29. OLICLINOMEL N7-1000 COMPOSICIÓN6,6 g de Nitrógeno, 40 g de Aa. 160 g de glucosa. 40 g de lípidos (Oliva y Soja) P: 3mmol. Adición diaria de vitaminas y oligoelementos. 1.200 Kcal totales.
  30. 30.  La intervención debe iniciarse desde el primer momento que elpaciente comienza HD. La optimización HD es el primer paso.Corregir acidosis metabólica: aumentando Bicarbonato en ellíquido diálisis o con aporte oral. Intervención nutricional en función grado desnutrición. Corrección anemia. Si resistencia a EPO, debilidad muscular ó dislipemia :suplementar con carnitina.
  31. 31. PRONÓSTICO Es preciso mantener NPID al menos 4 meses incluso 1 año paravalorar realmente un beneficio en los parámetros nutricionales. La mayoría de los estudios demuestran una mejoría en losparámetro antropométricos y BQ. No hay estudios concluyentessobre la supervivencia. La mayoría de los estudios tienen limitaciones en el diseño. Son necesarios ensayos clínicos randomizados y controlados demayor tamaño muestral para evaluar los efectos de la NPID encuanto a calidad de vida, índices hospitalización y supervivencia.
  32. 32. MUCHASGRACIAS

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