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Nutrición enteral

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Sesión Farmacoterapéutica Intercentros UGC Farmacia Granada

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Nutrición enteral

  1. 1. NUTRICION ENTERAL Susana Belda Rustarazo FIR 3ºaño HU San Cecilio (Granada)
  2. 2. Vs Decisión de iniciar soporte nutricional especializado
  3. 4. “… debe ser considerada la primera técnica a utilizar en pacientes con ingesta oral inadecuada, reservando la NP para el fracaso o la contraindicación de la enteral…”
  4. 5. <ul><li>Forma más fisiológica de aporte de nutrientes </li></ul><ul><li>Mayor sencillez </li></ul><ul><li>Complicaciones menos graves </li></ul><ul><li>Menor costo </li></ul><ul><li>Permite mayor autonomía al paciente </li></ul><ul><li>Preservación de la integridad de la mucosa intestinal </li></ul><ul><li>Efecto barrera de su propio sistema inmunológico evita la translocación de bacterias y endotoxinas a través de la mucosa a los ganglios linfáticos mesentéricos y a la sangre portal, </li></ul>VENTAJAS DE LA N.E.
  5. 6. EFECTOS SECUNDARIOS DEL REPOSO INTESTINAL • Atrofia de la mucosa intestinal • Disminución de la actividad enzimática de las células mucosas • Aumento de la translocación bacteriana Y absorción de endotoxinas • Sobre-crecimiento bacteriano intraluminal • Descenso de la inmunidad local (IgA secretora) • Alteración en la liberación de hormonas gastrointestinales • Retraso en la tolerancia al inicio de la nutrición enteral • Aumento de las complicaciones sépticas • Mantenimiento o desencadenamiento de fracaso multiorgánico
  6. 7. En todos pacientes que no pueden satisfacer sus necesidades nutricionales con la ingesta oral habitual, pero que no presentan contraindicaciones para la utilización de la vía digestiva.
  7. 8. <ul><li>Contraindicaciones absolutas de la NE </li></ul><ul><li>Obstrucción completa del intestino delgado o grueso </li></ul><ul><li>Íleo paralítico . Riesgo de aspiración y crecimiento bacteriano. </li></ul><ul><li>Perforación gastrointestinal. </li></ul><ul><li>Malabsorción grave (incapacidad total para absorber nutrientes a través del tracto digestivo . </li></ul><ul><li>Vómitos incoercibles. </li></ul><ul><li>Hemorragia digestiva aguda grave activa. </li></ul><ul><li>Isquemia gastrointestinal </li></ul><ul><li>Durante el shock(séptico, hipovolémico o cardiogénico) </li></ul>
  8. 9. Contraindicaciones relativas En función de la situación clínica del paciente, la gravedad del proceso y el fracaso previo de nutrición enteral: a) Fístulas entéricas de débito alto. b) Enteritis aguda grave por radiación o bien por infección . c) Enfermedad inflamatoria intestinal grave activa (si previamente ha fracasado la nutrición enteral y/o en caso de cirugía. d) Pancreatitis aguda grave necrotizante (no se puede administrar nutrición yeyunal /existe intolerancia, o en caso de cirugía.) e) Diarrea cuantiosa persistente a pesar de aplicar las medidas adecuadas
  9. 10. Decisiones a tener en cuenta en el soporte nutricional ¿Qué vía de administra-ción? ¿Qué fórmula indicar? ¿Qué dosis pautar? ¿Cómo administrar?
  10. 11. Bases para determinar la ruta de acceso: -Duración de la terapia -Riesgo de aspiración -Tolerancia del paciente Vías de administración
  11. 13. Patología que requieren acceso digestivo postpilórico-yeyuno <ul><li>– Pacientes con elevado riesgo de broncoaspiración. </li></ul><ul><ul><li>Ancianos, con demencia o con marcada caquexia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nutrición nocturna. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes que precisan permanecer en decúbito. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración de la motilidad gástrica con retraso del vaciamiento </li></ul></ul><ul><li>– Íleo gástrico o problemas de vaciamiento gástrico (quirúrgico, desnutrición grave, enfermedad ulcerosa péptica, trastornos metabólicos, gastroparesia diabética, alteraciones motoras por infiltración tumoral estructural). </li></ul><ul><li>– Fístulas altas (gástricas o esofágicas). </li></ul><ul><li>– Procesos pancreáticos especialmente pancreatitis aguda y fístulas </li></ul><ul><li>pancreáticas. </li></ul><ul><li>– Postoperatorio inmediato </li></ul>
  12. 14. SONDA NASOGÁSTRICA Emplazamiento más natural que el intestino; (menor riesgo de infección) La alimentación intermitente se tolera mejor en el estómago. <ul><li>No largo plazo (más de 6-8 semanas). </li></ul><ul><li>Es incómoda y antiestética </li></ul><ul><li>Está contraindicada en riesgo de broncoaspiración , (sedados, comatosos, inconscientes…). </li></ul><ul><li>Produce problemas de escaras y de erosión nasal </li></ul>Es adecuada para la alimentación enteral a corto plazo (menos de 6-8 semanas) en pacientes conscientes con estómago funcional Ventajas Inconvenientes
  13. 15. Alimentación enteral a corto plazo , en patologías que se requiera pasar el píloro. SONDA NASODUODENAL <ul><li>No a largo plazo. </li></ul><ul><li>Incómoda y antiestética </li></ul><ul><li>Más difícil de colocar y mantener en el intestino (se requiere lastre y fiador). </li></ul>Se evitan reflujos y se minimiza el riesgo de aspiración, así como la incidencia de desintubaciones involuntarias o voluntarias. Permite la alimentación en el post y preoperatorio de cirugía gástrica. Ventajas Inconvenientes
  14. 16. La PEG se implanta por un procedimiento relativamente sencillo que sólo requiere anestesia local y sedación. La intervención dura entre 15-30’. GASTROSTOMÍA Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) o gastrostomía quirúrgica Implantación directamente en el estómago de una sonda de silicona que se fija a este y que sale al exterior a través de la pared del mismo.
  15. 17. <ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><li>NE a largo plazo (>6-8 sem) en pacientes con TGI funcional </li></ul><ul><li>(trastornos de la deglución secundarios a problemas neurológicos , CA cabeza y cuello y ORL). </li></ul><ul><li>También puede ser útil como descompresión gástrica. </li></ul>GASTROSTOMÍA Gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) o gastrostomía quirúrgica
  16. 18. <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><li>Mas cómoda y estética para el paciente. </li></ul><ul><li>Menor riesgo de regurgitación y aspiración que SNG </li></ul><ul><li>Menor riesgo de desintubación involuntaria. </li></ul><ul><li>Sencillez de manejo. </li></ul><ul><li>Contraindicada en pacientes con: </li></ul><ul><li>Ascitis masiva, </li></ul><ul><li>Fístulas digestivas altas, </li></ul><ul><li>Diálisis peritoneal, </li></ul><ul><li>Obesidad mórbida </li></ul><ul><li>Trastornos de la coagulación. </li></ul><ul><li>Obstrucción esofágica. </li></ul>Inconvenientes Riesgo de aspiración en pacientes debilitados o con reflujo gástrico. La gastrostomía quirúrgica conlleva el riesgo derivado del propia intervención
  17. 19. Alimentación a largo plazo en pacientes con alto riesgo de aspiración o con el tracto gastrointestinal comprometido por encima del yeyuno. También puede utilizarse para alimentación a corto plazo, tras cirugía del tracto gastrointestinal. YEYUNOSTOMIA: endoscópica percutánea (PEJ) o implementación quirúrgica de una sonda en el yeyuno Indicaciones
  18. 20. YEYUNOSTOMIA: <ul><li>Menor riesgo de aspiración. </li></ul><ul><li>Método cómodo, perfectamente tolerado y estéticamente adecuado. </li></ul><ul><li>La PEJ permite a la vez administrar alimentación y efectuar descompresión gástrica. </li></ul>Ventajas Mayor riesgo de obstrucción de la sonda, debido a su pequeño calibre. El desalojo del catéter quirúrgico puede conducir a peritonitis . Inconvenientes <ul><li>Contraindicada en pacientes con: </li></ul><ul><li>Obstrucción intestinal completa </li></ul><ul><li>Ascitis masiva, </li></ul><ul><li>Fístulas digestivas altas, </li></ul><ul><li>Diálisis peritoneal, </li></ul><ul><li>Obesidad mórbida </li></ul>
  19. 21. Material: poliuretano Calibre: Las sondas más utilizadas para adultos van de 8 a 14 FR. Longitud: depende del tramo que queramos alcanzar. La mayoría miden entre 100-120 cm y son aptas para alcanzar el estómago y el duodeno. SONDAS nasoenterales PEGs
  20. 22. Decisiones a tener en cuenta en el soporte nutricional ¿Qué vía de administra-ción? ¿Qué fórmula indicar? ¿Qué dosis pautar? ¿Cómo administrar?
  21. 23. Fórmula completa Es aquella que contiene todos los nutrientes necesarios, esenciales o no, que pueden sustituir totalmente la ingesta diaria de nutrientes asegurando una nutrición adecuada del paciente. Estas fórmulas pueden administrarse por sonda o también vía oral. CLASIFICACION Suplementos Ayuda a ajustar la dieta oral para conseguir una ingesta adecuada que permita mantener un estado nutricional óptimo. Pueden ser completos o no dependiendo de si aportan todos los nutrientes.
  22. 24. CLASIFICACION <ul><li>TAMAÑO MOLECULAR: </li></ul><ul><li>Poliméricas ( nutrientes intactos ) </li></ul><ul><li>Oligoméricas ( Nutrientes predigeridos ) </li></ul><ul><li>Elementales ( aminoácidos libres) </li></ul>REPARTO DE MACRONUTRIENTES (% VCT): Proteínas> 20 % VCT: hiperproteica 14-20 % VCT: normoproteica < 10 % VCT: hipoproteica
  23. 25. CLASIFICACION NUTRIENTES ESPECÍFICOS : MCT y Glutamina: fórmulas oligoméricas (malabsorción) AG monoinsaturados: fórmulas de diabetes AG ω3, micronutrientes antioxidantes, Arg, Gln, Nucleótidos: f. inmunomoduladoras. AARR: f . hepáticas DENSIDAD CALÓRICA: 1 ±0.25 kcal / ml -> isocalóricas < 0.75 kcal / ml -> hipocalóricas > 1.25 kcal / ml -> hipercalóricas
  24. 26. Los nutrientes se encuentran en su forma completa y requieren una digestión química antes de ser absorbidos. En pacientes con buena capacidad digestiva y absortiva . FÓRMULAS POLIMÉRICAS <ul><li>Deficiencia de sales biliares o secreción pancreática : post-cirugía, pancreopatía crónica, icterícia obstructiva, etc... </li></ul><ul><li>Síndromes malabsortivos con mala respuesta a dietas poliméricas. </li></ul><ul><li>Infusión en yeyuno </li></ul>FÓRMULAS OLIGOMERICAS Los nutrientes están predigeridos para facilitar su absorción. Cuando la capacidad digestiva y absortiva está disminuída:
  25. 27. <ul><ul><li>NET prolongada y NE Domiciliaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Regulación del tránsito intestinal: estreñimiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento del a diarrea </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad avanzada, Neurológicos y encamados. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración de la flora intestinal por antibióticos </li></ul></ul>F. ESTÁNDAR con fibra: <ul><ul><li>Isotónicas: 300 mOsm/l </li></ul></ul><ul><ul><li>Densidad calórica : 0.9-1.2 kcal / ml( de inicio ). Normocalórica </li></ul></ul><ul><ul><li>Proteína: 35-45 g/1000 kcal . 15-17% Normoproteica </li></ul></ul><ul><ul><li>CHO : maltodextrinas. Sacarosa en fórmulas saborizadas(Oral ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Lípidos: LCT ±MCT </li></ul></ul>Fórmulas ESTÁNDAR: fórmula “comodín”, versátil, aplicable en diversas situaciones .
  26. 28. Varón de 16 años . Fractura nasal y de maxilar superior e inferior por accidente de tráfico Sin antecedentes patológicos de interés. Bien nutrido Corrección quirúrgica de fracturas maxilares y Colocación de cerclage Postoperatorio: nutrición enteral En principio es una nutrición artificial de poca duración FORMULA ESTANDAR
  27. 29. <ul><ul><li>Osmolaridad: 400-700 mOsm/l </li></ul></ul><ul><ul><li>Densidad calórica: 1.5-2 kcal /ml </li></ul></ul><ul><ul><li>Proteína: Alto valor biológico(caseína). </li></ul></ul><ul><ul><li>HC: maltodextrinas. 40-55% VCT . </li></ul></ul><ul><li>Lípidos: LCT ±MCT </li></ul>• Requerimientos elevados no cubiertos en volúmenes normales : QT/RT, grandes quemados. • Situaciones que requieren restricción de volumen : IR, IH, IC. FÓRMULAS ENERGÉTICAS (con/sin Fibra)
  28. 30. Varón de 21 años afecto de fibrosis quística de RN. -FEV1 58% con disminución del 10% en el último año -Tos productiva (Pseudomona aeruginosa) -Refiere anorexia y ↑disnea con las comidas que se han hecho insuficientes. Pérdida de 7 kg en 2 meses PAUTA ESTABLECIDA: Dieta oral adaptada durante el día Nutrición enteral por SNG durante la noche (20-8h) FORMULA HIPERCALORICA
  29. 31. <ul><ul><li>Osmolaridad< 550 mOsm/l </li></ul></ul><ul><ul><li>Densidad calórica: 1-1.5 kcal /ml </li></ul></ul><ul><ul><li>Proteína> 20% del VCT (50 -63 g/ 1000 kcal) </li></ul></ul><ul><ul><li>HC: maltodextrinas. Sacarosa en fórmulas saborizadas </li></ul></ul><ul><li>Lípidos: LCT ±MCT </li></ul>• Aumento de los requerimientos : hipercatabolismo en paciente crítico ( trauma, sepsis ), post-cirugía mayor, neoplasia, SIDA. • Pérdidas proteicas elevadas: quemados, fístulas, enteritis, escaras de decúbito. FÓRMULAS HIPERPROTEICAS (con/sin Fibra)
  30. 32. <ul><li>Mujer de 62 años (fumadora importante), EPOC y gonartritis en rodillas, en tto con Ibuprofen y Aspirina </li></ul><ul><li>- Sufre accidente de tráfico con TCE y politraumatismo : ingresa durante 3 meses en UCI. Traqueostomía </li></ul><ul><li>- Presentó una fístula traqueo-esofágica residual </li></ul><ul><li>- Úlceras de decúbito importantes </li></ul><ul><li>Pérdida de más del 10% de su peso desde el accidente </li></ul><ul><li>- Sonda nasogástrica para alimentación </li></ul>FORMULA HIPERPROTEICA
  31. 33. • Pulmonar específica. • Renal específica. • Hepática específica. • específica para caquexia . • Inmunoestimuladora • específica para pacientes pediátricos . • específica para pacientes diabéticos. DIETAS ESPECIALES
  32. 34. <ul><li>Fórmula Hipercalórica </li></ul><ul><li>• Limitar el aporte de glúcidos al 25-30% de la dieta. </li></ul><ul><li>• Aumentar el aporte de AG poliinsaturados. </li></ul><ul><li>• Dieta hipoproteica </li></ul><ul><li>Fase inicial: 0,8-1 g/kg/d. </li></ul><ul><li>Fase intermedia: 0,55-0,60 g/kg/d. </li></ul><ul><li>Fase terminal: 0,35-0,45 g/kg/d, (+AAE) </li></ul><ul><li>• Vigilar P, Na, K y Agua </li></ul><ul><li>Suplementar Ca (1000 mg/d) y vit. D activa (Calcitriol) y vit: B6, D y C </li></ul><ul><li>• Corregir la acidosis metabólica. </li></ul><ul><li>• Aportes Fe sólo si Ferritina ↓; Zn (50 mg/d) controversial. </li></ul><ul><li>• Evitar ↑ de Al y Mg plasmáticos. </li></ul>FÓRMULAS INSUFICIENCIA RENAL EN DIALISIS 1,4g/Kg/d
  33. 35. FÓRMULAS INSUFICIENCIA HEPATICA
  34. 36. FÓRMULAS INSUFICIENCIA PULMONAR <ul><li>Disminuir el aporte de glucosa a expensas de los lípidos </li></ul><ul><li> (Cociente G:L ≤1 ≈ 50:50, 40:60). </li></ul><ul><li>• Fijar el aporte de AA en 1-1,5 g/kg/d </li></ul><ul><li>• Limitar el aporte calórico alrededor al 10-15 % superior al GER </li></ul><ul><li>• Utilizar emulsiones MCT/LCT. </li></ul>Se deben recomendar el uso de fórmulas estándar para la mayoría de los pacientes ajustándose estrictamente a sus requerimientos energéticos cuidando especialmente evitar la sobrecarga calórica. EVIDENCIA nivel B
  35. 37. <ul><li>Hipercalórica e Hiperproteicas . </li></ul><ul><li>Arginina, glutamina. </li></ul><ul><li>Lípidos : AG- ω3 ( conseguir ratio ω6/ω3 < 5) </li></ul><ul><li>Fibra : presencia variable . Datos clínicos favorables a su presencia (efecto trófico, SCFA) </li></ul><ul><li>Suplementación en vitaminas y oligoelementos antioxidantes. </li></ul><ul><li>Nucleótidos: Incrementan la proliferación y respuesta linfocitaria. </li></ul><ul><li> No estudios demostrando su eficacia de forma aislada. </li></ul>FÓRMULAS INMUNOMODULADORAS Stress metabólico severo (con elevados requerimientos calóricos y proteicos) en fase aguda: Cirugía mayor, Sepsis, Politraumatismo, Grandes quemados …
  36. 38. <ul><li>Enriquecida en arginina, nucleótidos y w3 </li></ul><ul><li>( B) – Sepsis moderada (APACHE < 15)* </li></ul><ul><li>(A) – Politraumatismos </li></ul><ul><ul><ul><li>(B) – SDRA </li></ul></ul></ul><ul><li>Enriquecida con Glutamina </li></ul><ul><li>-Quemados </li></ul><ul><li>-Politraumatismos </li></ul>Grado de recomendación A <ul><li>Inicio precoz (24h) en paciente crítico. </li></ul><ul><ul><ul><li>Grado de recomendación A </li></ul></ul></ul>No ARGININA EN SEPSIS GRAVE FÓRMULAS INMUNOMODULADORAS
  37. 39. Decisiones a tener en cuenta en el soporte nutricional ¿Qué vía de administra-ción? ¿Qué fórmula indicar? ¿Qué dosis pautar? ¿Cómo administrar?
  38. 40. Tipos de administración <ul><li>Está en función de: </li></ul><ul><ul><li>La patología del paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>De su tolerancia </li></ul></ul><ul><ul><li>De la duración prevista del tratamiento </li></ul></ul><ul><ul><li>De los medios disponibles. </li></ul></ul>La administración intermitente se debe utilizar en pacientes con tracto digestivo sano y con tiempo de vaciado gástrico normal. Nunca cuando se infunde en intestino delgado . El método continuo para infusión en intestino o en pacientes graves , desnutridos y en periodos prolongados de ayuno o NP
  39. 41. Bolus (Jeringa) <ul><li>Método fácil para la nutrición en el domicilio </li></ul><ul><li>Preparar la jeringa con el alimento, conectar a la sonda y presionar el émbolo ( evitar administrar> 20ml/min ) </li></ul><ul><li>Al finalizar limpiar la sonda con 30-50 ml de agua y pinzar. </li></ul><ul><li>Administrar únicamente en nutrición intragástrica (infusión intermitente) </li></ul><ul><li>Comprobar el volumen de residuo gástrico (Si > 125-150 ml esperar 1h antes de administrar una nueva toma o de reiniciar la alimentación. </li></ul>Tipos de administración
  40. 42. Tipos de administración Goteo gravitatorio: <ul><li>Permite tolerar mejor la administración (más lento) </li></ul><ul><li>Permite infusión tanto intermitente como continua. </li></ul><ul><li>La administración de la fórmula por goteo continuo está indicada cuando los procesos de digestión y absorción están alterados , siendo por ello sondas colocadas en duodeno y yeyuno. </li></ul>
  41. 43. Tipos de administración Bomba de infusión: Permiten regular exactamente la vel de infusión. Requiere una menor supervisión, siendo ideales en infusiones nocturnas <ul><li>Principales aplicaciones: </li></ul><ul><li>Administración duodenal o yeyunal. </li></ul><ul><li>Administración de grandes volúmenes. </li></ul><ul><li>Hiperosmolaridad de la fórmula nutritiva. </li></ul><ul><li>Presencia de reflujo gastroesofágico. </li></ul><ul><li>Reducida superficie de absorción </li></ul>
  42. 44. Se aconseja una administración progresiva hasta asegurar la correcta tolerancia del paciente. De modo orientativo: Pacientes que han estado ingiriendo alimentos hasta 24-48 h antes de iniciar la dieta: Primeras 24 horas -> Administrar el 50% del volumen total, repartido en 5-6 tomas por gravedad lenta. 24-48 horas -> Si la tolerancia es buena, administrar el 75% del volumen total en el mismo número de tomas. > de 48 horas -> Administrar el volumen total. Continuar con 5-6 tomas, que pueden reducirse a 4 (coincidiendo con las horas de las comidas habituales) si el paciente continúa con buena tolerancia. PAUTAS DE ADMINISTRACION
  43. 45. Pacientes con período de ayuno prolongado, desnutridos y geriátricos: Primeras 24 horas -> Administrar el 50% del volumen total a flujo continuo , por gravedad o mediante bomba. 24-48 horas -> Administrar el 75% del volumen total con el mismo sistema. > de 48 horas -> Administrar el volumen total. Progresivamente puede pasarse a un sistema intermitente si el paciente presenta buena tolerancia. PAUTAS DE ADMINISTRACION
  44. 46. Concluyendo...
  45. 47. “ la única indicación de la NPT es la contraindicación de la NE ”.
  46. 48. <ul><li>Problemas de vaciamiento gástrico </li></ul><ul><li>Procesos pancreáticos </li></ul><ul><li>Fístulas altas </li></ul>
  47. 49. TIPO DE FORMULA

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