Cáncer del colon

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  • El primer tumor más frecuente en incidencia y mortalidad es el cáncer de pulmón.
  • El cáncer del colon es una enfermedad bastante tratable y, a menudo, curable cuando está localizado en el intestino. La cirugía es la forma primaria de tratamiento y da como resultado la curación de aproximadamente el 50% de los pacientes. La recidiva después de la cirugía es un problema serio y, con frecuencia, la causa definitiva de muerte.
  • El pronóstico(posibilidad de recuperación) del cáncer del colon está claramente relacionado con el grado de penetración del tumor a través de la pared intestinal y la presencia o ausencia de complicación ganglionar y metástasis distantes. Estas tres características constituyen la base para todo sistema de clasificación creado para esta enfermedad. La presencia de obstrucción intestinal y perforación intestinal son signos de un pronóstico precario.[2] Los niveles séricos elevados de antígeno carcinoembrionario (CEA, por sus siglas en inglés) antes del tratamiento tienen una significación negativa en el pronóstico.[3] El Comité estadounidense conjunto del cáncer y un panel patrocinado por el Instituto Nacional del Cáncer recomendaron que se examinaran al menos 12 ganglios linfáticos en aquellos pacientes con cáncer del colon y cáncer rectal a fin de confirmar la ausencia de compromiso ganglionar a causa del tumor.
  • La edad y los antecedentes de salud pueden afectar el riesgo de padecer cáncer del colon.
    Estos grupos de riesgo alto son responsables solo por 23% de todos los cánceres colorrectales. Si se limita la detección selectiva o la detección temprana de cáncer solamente a estos grupos de riesgo alto, se pasaría por alto la mayoría de los cánceres colorrectales
    Pólipos en el colon. Algunos pólipos tienen un pedículo y otros no. El recuadro interior muestra la imagen de un pólipo con pedículo.
  • Sangre en las heces (ya sea color rojo muy vivo o muy oscuro).
  • diagnosticar el cáncer del colon, se utilizan pruebas que examinan el recto, el tejido del recto y la sangre.
    Procedimiento con enema de bario. El paciente se acuesta en una camilla de rayos X, se le inserta un líquido de bario por el recto el cual fluye hasta el colon. Se toman radiografías en busca de anomalías.
  • Un sigmoidoscopio es un instrumento delgado con forma de tubo con una luz y una lente para observar. También puede tener una herramienta para extraer pólipos o muestras de tejido, que se observan bajo un microscopio para verificar si hay signos de cáncer.
  • Una computadora agrupa las imágenes para crear otras imágenes detalladas que pueden mostrar pólipos y cualquier otra cosa que parezca inusual en la superficie interna del colon. Esta prueba también se llama colonografía o colonografía por TC.
  • El proceso utilizado para determinar si el cáncer se ha diseminado dentro del colon o a otras partes del cuerpo se llama estadificación. La información que se reúne durante el proceso de estadificación determina el estadio de la enfermedad. Es importante conocer el estadio de la enfermedad a fin de planificar el tratamiento. Las siguientes pruebas y procedimientos se pueden utilizar en el proceso de estadificación:
  • A través del tejido. El cáncer invade el tejido normal que lo rodea.
    A través del sistema linfático. El cáncer invade el sistema linfático y circula por los vasos linfáticos hasta otros lugares en el cuerpo.
    A través de la sangre. El cáncer invade las venas y los capilares y circula por la sangre hasta otros lugares en el cuerpo.
    Cuando las células cancerosas se separan del tumor primario (original) y circulan a través de la linfa o la sangre hasta otros lugares en el cuerpo, se puede formar otro (secundario) tumor. Este proceso se llama metástasis. El tumor secundario (metastásico) es el mismo tipo de cáncer que el tumor primario.
  • Según el cáncer del colon evoluciona del estadio 0 al IV, las células cancerosas penetran las capas que forman la pared del colon y se diseminan hacia los ganglios linfáticos y otros órganos.
  • Estudios retrospectivos han mostrado que el número de ganglios linfáticos examinados durante una cirugía rectal o de colon puede estar relacionado con los resultados del paciente.[
  • . Estos medicamentos se denominan citostáticos o quimioterápicos y actúan sobre las células alterando su función y favoreciendo que se destruyan. La quimioterapia no se puede administrar toda de una sola vez, porque sería demasiado tóxica. Por esa razón, se divide en ciclos.
  • La quimioterapia no actúa únicamente sobre las células malignas, porque no es inteligente para distinguir las células sanas de las enfermas. Su acción sobre las células normales es lo que produce la toxicidad. Existen efectos secundarios que son propios de cada fármaco, como la toxicidad neurológica del oxaliplatino o la toxicidad cardiaca de las fluoropirimidinas.
  • Estadío II:( Metaanálisis) Sin embargo tal beneficio es modesto y la supervivencia global a los 5 años de los pacientes control alcanza el 81% frente a 83% de los pacientes con tratamiento. La definición de los valores pronósticos en los estadíos II es un objetivo prioritario de la investigación clínica, pues ayudaría a establecer qué pacientes podrían obtener más beneficio del tto complementario.
  • Tras una larga serie de estudios, la Clínica Mayo y el grupo NCCTG, establecieron en 1990 a la combinación de 5-FU y levamisol como el tratamiento recomendado tras la intervención quirúrgica para pacientes con cáncer de cólon en estadío III. Diversos estudios clínicos posteriores han demostrado que las combinaciones de 5-FU y AC.FOLÍNICO en dosis bajas y frecuencia mensual o dosis altas y frecuencia semanal, son también eficaces en el control de la enfermedad, incluso > a LEVAMISOL.
  • La evolución natural del cáncer de recto se caracteriza por un alto riesgo de recidiva locoregional, para disminuir este riesgo se realiza una excisión total del mesorrecto.
  • Los nuevos esquemas de POLIQUIMIOTERAPIA QUE INCLUYEN oxaliplatino e irinotecán pueden hacer resecables lesiones inicial/ consid inabordables quirúrgicamente.
    En la actualidad se recomienda iniciar el tto quimioterápico con los esquemas de poliquimioterapia que han demostrado un efecto beneficioso sobre la supervivencia. Las combinaciones de 5-FU EN PERFUSIÓN CONTINUA CON OXALIPLATINO (FOLFOX4) O CON IRINOTECAN ( FOLFIRI) SON LAS MÁS UTILIZADAS.
  • En la actualidad se recomienda iniciar el tto quimioterápico con los esquemas de poliquimioterapia que han demostrado un efecto beneficioso sobre la supervivencia. Las combinaciones de 5-FU EN PERFUSIÓN CONTINUA CON OXALIPLATINO (FOLFOX4) O CON IRINOTECAN ( FOLFIRI) SON LAS MÁS UTILIZADAS. Dichas combinaciones han sido validadas en estudios ramdomizados, y por tanto se recomienda su uso en el contexto asistencial. Cuando se detecta progresión de la enf durante un tto con FOLFOX O FOLFIRI, el uso de otro esquema empleado de modo secuencial como tto de 2ª línea, resulta en una contribución significativa al control sintomático y a una mejora de la supervivencia. Si es OXA se recomienda sp su asociación con 5-FU u otras fluoropirimidinas. Por el contrario la adm de IRINO como tto 2ª línea no parece ser + eficaz en asociación a fluoropirimidinas.
  • No need antieméticos profilácticos. El uso de crioterapia oral( el uso de cubitos de hielo en la boca alrededor de 15 min desde que se inicia la inyección de 5-FU) reduce la incidencia de mucositis oral
  • La eritrodisestesia palmo-plantar es la tox. + prevalente que suele aparecer tras el 2º o 3er ciclo. El uso de piridoxina oral( 1 comp c/ 12 h) reduce y controla su aparición. La capecitabina puede producir anemia, neutropenia y/o trombopenia reversibles y generalmente leves. Otras toxicidades comunes son la diarrea y el síndrome mano-pie. Otros efectos secundarios menos habituales son náuseas, vómitos, mucositis, dolor abdominal, astenia (cansancio), mareo, sequedad o picor en la piel. La cardiotoxicidad es infrecuente.
  • el bevacizumab está contraindicado como en pacientes con hipertensión arterial severa no controlada, heridas quirúrgicas no cicatrizadas, hemorragias activas, trombosis arteriales, embarazo, lactancia, etc
  • En las infusiones continuas, para evitar ingresos hospitalarios, se emplean los infusores, que son unos dispositivos con un “globo” central en el que se introduce la medicación que se va liberando paulatinamente.
  • antecedentes de hipersensiblidad al oxaliplatino, mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, pacientes con neuropatía sensitiva periférica con deterioro funcional, e insuficiencia renal severa.
  • Cáncer del colon

    1. 1. CÁNCER DEL COLON SOL CORTES DE MIGUEL R3 SERVICIO DE FARMACIA H.U SAN CECILIO GRANADA
    2. 2.  Epidemiología.  Factores pronósticos.  Factores de riesgo.  Signos posibles.  Diagnóstico.  Estadificación.  Opciones de tratamiento por estadio del cáncer.
    3. 3. Cancer colorrectal (CCR) 2ª causa de muerte por cáncer en países desarrollados (con ↑ ca cólon y estabilización de los de recto) Es el tercer tumor más frecuente en varones (1ºpróstata/2ºpulmón) y en mujeres (1ºmama/2ºpulmón). Se ha encontrado que en los varones es más frecuente la localización rectal La edad de presentación más frecuente está entorno a los 62 años España: 15% de la incidencia de todos los tumores;mortalidad: 10-15/100.000 habitantes/año con tendencia al ↑) La dieta es fundamental: ingesta ↑ de grasas, proteínas e HC refinados + pobre en fibra favorecen la transformación neoplásica. Se está estudinado el posible papel preventivo de sustancias como vit A, C y E, antioxidantes y fcos. anti-inflamatorios Tratamientos actuales (cirugía, RT y QMT) consiguen controlar la enfermedad en poco más del 60 % de los casos Epidemiología
    4. 4. LOCALIZACIÓN DEL ADENOCARCINOMA DE COLON Y RECTO
    5. 5. Epidemiología o La detección en estadío precoz conduce a una supervivencia a los 5 años entorno al 85% o Las perspectivas para alcanzar > tasa de curación: medidas de prevención y diagnóstico precoz Estudio de casos y controles -programa de diagnóstico precoz con sigmoidoscopia- se encontró una mortalidad del 8% (casos) VS el 24,2% (controles) Detección de SOH Sigmoidoscopia flex. o Casi el 60% de los tumores de colon se localizan en porción distal (sigmoidoscopia flexible podría detectarlos) La American Cancer Society recomienda la práctica de SOH y una sigmoidoscopia flexible en todas las personas mayores de 50 años con riesgo moderado de padecer CC. En pacientes sintomáticos o con SOH + : COLONOSCOPIA COMPLETACOLONOSCOPIA COMPLETA o Actualmente se avanza en la identificación de fact. Genéticos implicados en carcinogénesis y los genes responsables de los síndromes familiares de colon y rectal (15-20%)
    6. 6. Número estimado de casos nuevos y defunciones por cáncer del colon en los Estados Unidos en 2008:  Casos nuevos: 108.070.  Defunciones (cánceres de colon y rectal combinados): 49.960. CANCER COLON:ENF. TRATABLE Y CURABLE CIRUGÍA :FORMA 1ª DE TTO CURACIÓN 50% PACIENTES RECIDIVA TRAS CIRUGÍA CAUSA DEFINIVA MUERTE Epidemiología
    7. 7. 3 CARACTERÍSTICAS BÁSICAS CLASIFICACÍON pronóstico del cáncer del colon Grado de penetración del tumor a través pared intestinal Presencia o ausencia de complicación ganglionar Metástasis distantes La presencia de obstrucción intestinal y perforación intestinal los niveles elevados de CEA antes del tratamiento
    8. 8. Factores de riesgo del cáncer del colon Tener 50 años de edad o más. Antecedentes familiares de cáncer del colon o del recto. Antecedentes personales de cáncer del colon, recto, ovario, endometrio o mama. Antecedentes de pólipos en el colon. Antecedentes de colitis ulcerativa (úlceras en el revestimiento del colon) o enfermedad de Crohn. Ciertas condiciones hereditarias, tales como poliposis adenomatosa familiar y cáncer de colon hereditario sin poliposis (CCHSP; síndrome de Lynch). 23 %
    9. 9. Se incluyen cambios en los hábitos de deposición o sangre en las heces. Otros síntomas pueden ser :  Diarrea, estreñimiento, o sensación de que el intestino no se limpia completamente.  Heces más delgadas de lo normal.  Dolor frecuente ocasionado por gases, hinchazón, saciedad o calambres).  Perdida de peso sin razón aparente.  Mucho cansancio.  Vómitos. SIGNOS POSIBLES DEL CÁNCER DEL COLON
    10. 10.  Examen físico y antecedentes.  Examen de sangre oculta en las deposiciones  Examen digital del recto  Enema de bario: serie de radiografías del tubo digestivo inferior. DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE COLON
    11. 11. o Sigmoidoscopia: se observa el interior del recto y el colon sigmoideo (inferior) para verificar si hay pólipos, áreas anormales o cáncer. o Colonoscopia: se observa el interior del recto y el colon para verificar si hay pólipos, áreas anormales o cáncer.
    12. 12.  Biopsia  Colonoscopía virtual: Se usa una series de rayos X( gammagrafía por tomografía computarizada)para captar una serie de imágenes del colon.
    13. 13. ESTADIOS DEL CÁNCER DEL COLON  Estadificación  El cáncer se disemina en el cuerpo de tres maneras.  Estadios del cáncer de colon
    14. 14.  El proceso utilizado para determinar si el cáncer se ha diseminado dentro del colon o a otras partes del cuerpo Estadificación determina el estadio de la enfermedad planificar el tratamiento Gammagrafía por TC (gammagrafía por TAC) Biopsia de ganglios linfáticos Recuento sanguíneo completo (RSC) Prueba del antígeno carcinoembriónico (ACE) IRM (imaginología por resonancia magnética) Radiografía del tórax Cirugía
    15. 15.  A través del tejido.  A través del sistema linfático.  A través de la sangre. El cáncer se disemina en el cuerpo de tres maneras TUMOR SECUNDARIO
    16. 16. Estadios del cáncer de colon
    17. 17.  Las selección del tratamiento debe fundarse en el esquema de clasificación TNM, en vez del de Dukes antiguo o el de la clasificación modificada de Astler-Coller.  El Comité estadounidense conjunto del cáncer AJCC, ha definido la estadificación mediante la clasificación TNM. No considera el número de ganglios ni el compromiso de estructuras adyacentes como aspectos diferenciales para establecer grupos de pronóstico diferentes 12 ganglios linfáticos cirugía cáncer colon o recto Ausencia compromiso ganglionar Resultados del paciente
    18. 18. Muscularis mucosa (Tis) Mucosa (Tis) Submucosa (T1) Muscular (T2) Serosa (T3)
    19. 19. ESTADIOS DEL CÁNCER COLORRECTAL Clasificación Internacional TNM (UIAC 1997) Estadío Tx No puede evaluarse el tumor primario T0 No hay evidencia de tumor primitivo Tis Carcinoma in situ T1 Tumor limitado que invade la mucosa T2 Tumor que invade hasta la muscular propia T3 Tumor que llega hasta la subserosa o los tejidos perirectales/pericólicos T4 Tumor que perfora peritoneo visceral o invade otros órganos y estructuras (intestino delgado, vejiga, sacro, ...) o ambos. Nx No pueden evaluarse los ganglios regionales N0 Ausencia de metástasis ganglionares N1 Metástasis en 1-3 gánglios pericólicos N2 Metástasis en 4 o más ganglios pericólicos/perirectales Mx No puede evaluarse la metástasis distante M0 No hay metástasis a distancia
    20. 20. Estadío: clasificación TNM Estadío 0 TIS N0 M0 Estadío I T1 N0 M0 T2 N0 M0 Estadío IIA T3 N0 M0 Estadío IIB T4 N0 M0 Estadío IIIA T1 N1 M0 T2 N1 M0 Estadío IIIB T3 N1 M0 T4 N1 M0 Estadío IIIC Cualquier T N2 M0 Estadío IV Cualquier T Cualquier N M1 In situ T 1-2 T 3-4 Ganglios regionales + Mts a distancia
    21. 21. CÁNCER COLORRECTALCÁNCER COLORRECTAL LocalizaciónLocalización yy FrecuenciaFrecuencia dede MetástasisMetástasis Adaptado de Kemeny N, Seiter K. Handbook of chemotherapy in clinical oncology. SCIed.1993;589-594. HígadoHígado 38-60% GangliosGanglios linfáticoslinfáticos abdominalesabdominales 39% PulmónPulmón 38% PeritoneoPeritoneo 28% OvarioOvario 18% GlándulasGlándulas suprarrenalessuprarrenales 14% PleuraPleura 11% HuesosHuesos 10% CerebroCerebro 8%
    22. 22. Pronóstico Sin recurrencia en 5 años: se considera curada la enfermedad Estadíos I-III Potencialmente curables Estadíos IV No se considera curable Supervivencia a 5 años Estadío I 90% Estadío II 75-85% Estadío III 40-60% Estadío IV raramente viven más de 5 años Mediana de supervivencia 1-2 años
    23. 23. TRATAMIENTO La Cirugía sigue siendo actualmente el tratamiento potencialmente curativo → 50% recaen. Las tecnicas quirurgicas utilizadas son colectomia laparoscopica o colectomia abierta: hemicolectomía (dcha o izda) + ganglios regionales (colon). Excisión mesorectal total (recto). La Radioterapia tiene una función importante en pacientes con cáncer rectal pero la función adyuvante en pacientes con cáncer de colon no esta bien definida. Un solo estudio retrospectivo de una sola institución indicó cierta función en pacientes de alto riesgo (T4 o T3, N1-N2 del colon ascendente/descendente). A phase III study of adjuvant radiation therapy (RT), 5- fluoruracil (5-FU), and levamisole (LEV) vs 5-FU and LEV in selected patients with resected high risk colon cancer(1999). Este ensayo clínico cerró temprano a causa de captación insuficiente de pacientes, y el análisis de los 222 pacientes no mostró ninguna ventaja en cuanto a la supervivencia total. Por lo tanto no tiene hoy en día una función estándar en el tratamiento del cáncer de colon
    24. 24. Quimioterapia Administración de fármacos con actividad antitumoral. citostáticos quimioterápicos CÉLULAS Vías de administración:  vía intravenosa (iv)  vía oral (vo)  vía intraperitoneal (ip)  otras vías. TÓXICA CICLOS
    25. 25. Indicaciones:  tratamiento complementario a la cirugía  tratamiento paliativo tratamiento complementario quimioterapia adyuvante (= postoperatoria) y se acompaña, en el cáncer de recto estadio II y III, de radioterapia para aumentar su eficacia. quimioterapia neoadyuvante (= preoperatoria) junto con la radioterapia, también en el cáncer de recto. metástasis hepáticas irresecables (= quimioterapia preoperatoria ) para intentar reducir el tamaño y número de las metástasis y valorar una resección quirúrgica de las mismas. tratamiento paliativo quimioterapia puede ser eficaz para aumentar la supervivencia, controlar el dolor y aliviar otros síntomas. En esta situación, se suele administrar sola.
    26. 26. Antimetabolitos 5-Fluorouracilo Capecitabina Raltitrexed Der. de platino Oxaliplatino Camptotecinas Irinotecan Ac. monoclonal Bevacizumab Ac. monoclonal Cetuximab Actualmente se tiende a la terapia de combinación: asociación de fármacos con distinto mecanismo de acción para ↑ eficacia e impedir formación de resistencias Combinación Oxaliplatino+5-FU es la que ha presentado la mayor tasa de respuesta hasta el momento, antes de la aparición de Cetuximab y Bevacizumab. Fármacos citostáticos o quimioterápicos
    27. 27. Fármacos citostáticos o quimioterápicos Efectos secundarios TOXICIDAD CÉLULAS NORMALES fármaco(s) administrado(s) las combinaciones las dosis los intervalos de administración el estado general y nutricional del paciente otros factores. anemia (descenso de los glóbulos rojos) neutropenia (bajada de las defensas contra las infecciones) trombopenia (bajada de las plaquetas) náuseas y vómitos disminución del apetito, cansancio, diarrea, fiebre. En general
    28. 28. TRATAMIENTO SEGÚN LOS ESTADIOS (COLON) Estadío 0-I: cirugía Estadío II: cirugía (±QMT complementaria) Decisión individualizada; en gral se recomienda QMTsi algún f.riesgo. Estadío III: cirugía + QMT compl Estadío IV: QMT paliativa ± cirugía (tumor primario si sintomatología o riesgo de obstrucción... Resección mts hepáticas o pulmonares) Metaanálisis de 1000 pacientes en estadio II demostró que hay una ventaja de 2% en la supervivencia sin enfermedad a los 5 años cuando se comparan pacientes tratados a base de 5-FU y leucovorina con pacientes que no han recibido tratamiento. Efficacy of adjuvant fluorouracil and folinic acid in B2 colon cancer. Internacional Multicentre Pooled Analysis of B2 Colon Cancer Trials (IMPACT B2). 1999
    29. 29. Recomendaciones de la Sociedad Estadounidense de Oncología clínica (reunión de 1997): Tres regímenes para el tratamiento postoperatorio en pacientes con cancer de colon en estadio III. NCCTG (FU-5, levamisol) 1 año. NCCTG (FU-5, bajas dosis de leucovorina) 6 meses. NSABP (FU-5, altas dosis de leucovorina) 6 meses. Todos han prolongado la supervivencia en comparación con ausencia de quimioterapia. Quimioterapia adyuvante ESTADÍO III
    30. 30. Régimen NCCTG (FU-5, levamisol): Bolo IV de FU-5 (450 mg/m2 por día) los días 1 al 5, y después semanalmente 28 días más tarde, además de levamisol oral (50 mg) tres veces al día por 3 días, cada 2 semanas. Régimen NCCTG (FU-5, baja dosis de leucovorina): Bolo IV de FU-5 (450 mg/m2) más leucovorina (20 mg/m2) diaria por 5 días, cada 28 días. Régimen NSABP (FU-5, alta dosis de leucovorina): Bolo IV de FU-5 (500 mg/m2) más leucovorina (500 mg/m2) semanalmente por 6 semanas consecutivas, cada 8 semanas. ANTES DEL 2000 DESPUES DEL 2000 Régimen CAPECITABINA Régimen OXALIPLATINO+ 5-FU+ leucovorina (FOLFOX 4): Toxicidad tolerable pero> 5-FU y leucovorin: Neuropatía sensitivo-motora reversible.
    31. 31. Estadío 0-I: cirugía Estadío II-III: Cirugía + terapia postoperatoria ( incluye la infusión prolongada de 5-FU durante radiación pélvica de 45 Gy a 55 Gy, seguida de 4 ciclos de quimioterapia de mantenimiento con infusión de bolo 5-FU ± leucovorina). Terapia preoperatoria ( radioquimioterapia ) + cirugía ( a las 6-8 semanas de la terapia preoperatoria) Estadío IV: QMT ± RDT con o sin rescate quirurgico. En la conferencia sobre desarrollo de consenso de 1990 el Instituto Nacional de Ontología concluyó que el tratamiento posoperatorio combinado es recomendado para los pacientes con carcinoma rectal en estadios II y III. NIH consensus conference. Adjuvant therapy with colon and rectal cancer. JAMA 264(11): 1444-50, 1990. TRATAMIENTO SEGÚN LOS ESTADIOS (RECTO)
    32. 32.  Resección/anastomosis (cirugía para extirpar el cáncer o derivar el tumor y unir los extremos cortados del colon).  Cirugía o quimioterapia para extirpar partes de otros órganos como el hígado, los pulmones y los ovarios a los que el cáncer se puede haber diseminado o vuelto.  Se puede ofrecer radioterapia a algunos pacientes como terapia paliativa para aliviar los síntomas. CÁNCER DE CÓLON Y RECTO. ESTADÍO AVANZADO Y RECIDIVANTE A los pacientes en los que el cáncer del colon se disemina o vuelve después del tratamiento inicial con quimioterapia, se les puede ofrecer quimioterapia adicional con un medicamento diferente o una combinación de medicamentos.
    33. 33. Irinotecán IFL, FOLFIRI, AIO Quimioterápicos de primera línea Quimioterápicos de segunda línea Condicionados por el tto de primera línea Oxaliplatino FOLFOX 4, FOLFOX 6 Oxaliplatino FOLFOX 4, FOLFOX 6 Irinotecán IFL, FOLFIRI, AIO • Monoterapia si previamente FU-5 infusión • + FU-5 infusión si previamente FU-5 bolo Siempre junto a FU-5 infusión (Aunque lo hayan recibido en 1ª línea)
    34. 34. Régimen AIO (ácido fólico, fluorouracilo (FU-5), irinotecán): Irinotecán (100 mg/m2) como infusión de 2 horas el primer día; leucovorina (500 mg/m2) como infusión de 2 horas el primer día; seguidos por un bolo intravenoso (IV) de FU-5 (2.000 mg/m2) mediante bomba ambulatoria durante 24 horas semanales x 4 semanas, cada 52 semanas. Régimen CAPOX Capecitabina (1.000 mg/m2 ) dos veces por día los días 1 a 14, más oxaliplatino (70 mg/m2 ) los días 1 y 8 cada tres semanas. Régimen XELOX Capecitabina oral (1.000 mg/m2 ) dos veces por día por 14 días, más oxaliplatino (130 mg/m2 ) el día 1 cada tres semanas. Régimen FOLFOX4 (oxaliplatino, leucovorina, FU-5): Oxaliplatino (85 mg/m2) como infusión de 2 horas el primer día; leucovorina (200 mg/m2) como infusión de 2 horas los días 1 y 2; seguidos por un bolo IV de cebamiento de FU-5 (400 mg/m2), y después FU-5 (600 mg/m2) mediante bomba ambulatoria durante 22 horas los días 1 y 2, cada 2 semanas. Régimen FOLFOX6 (oxaliplatino, leucovorina, FU-5): Oxaliplatino (85-100 mg/m2) como infusión de 2 horas el primer día; leucovorina (400 mg/m2) como infusión de 2 horas el primer día; seguidos por un bolo IV de cebamiento de FU-5 (400 mg/m2) el primer día, y después FU-5 (2,400-3,000 mg/m2) mediante bomba ambulatoria durante 46 horas, cada 2 semanas. Régimen FOLFIRI (ácido fólico, FU-5, irinotecán): Irinotecán (180 mg/m2) como infusión de 2 horas el primer día; leucovorina (400 mg/m2) como infusión de 2 horas el primer día; seguidos por un bolo IV de cebamiento de FU-5 (400 mg/m2) el primer día, y después FU-5 (2,400-3,000 mg/m2) mediante bomba ambulatoria durante 46 horas, cada 2 semanas. Régimen IFL (o de Saltz) (irinotecán, FU-5, leucovorina): Irinotecán (125 mg/m2), bolo IV de FU-5 (500 mg/m2) y bolo IV de leucovorina (20 mg/m2) semanales durante 4 de 6 semanas.
    35. 35. 5-Fluorouracilo Inhibidor de la timidilato sintasa (TS): impide la formación de uracilo a partir de timidilato y por tanto inhibe la síntesis de DNA celular (antimetabolito) Su acción es potenciada por Leucovorin (folinato cálcico): la presencia de folatos reducidos en el interior de la célula potencia la unión de 5Fu a la TS:  eficacia (y toxicidad) del 5Fu • Indicaciones: colorrectal, mama, esófago, cabeza y cuello, cervix, renal. • Vías de administración: Intravenosa, intraarterial En bolus actúa a nivel del RNA En infusión continua actúa sobre todo sobre DNA. Consigue prolongar la exposición al fco.de las cel.tumorales y permite aumentar dosis con toxicidad moderada. Administrar leucovorin en Y por una vías distinta (precipitan) Dosis inicial por superficie corporal (ej. 425 mg/m2) Ajustar según toxicidad: Si toxicidad moderada:  20% dosis Si toxicidad grave:  30% dosis Si buena tolerancia: mantener = o 10% -neutropenia, síndrome mano-pie, conjuntivitis, nauseas y vómitos, diarrea, mucositis y dermatitis. - poco frecuentes : caída del pelo, toxicidad neurológica y cardiotoxicidad.
    36. 36. CAPECITABINA (Xeloda®) -La timidina fosforilasa esta aumentada en las células tumorales (más segura que 5-Fluorouracilo) - Biodisponibilidad oral aprox. 70%. Administrar 1/2 h después de las comidas - Tambien se emplea en el tto. del cáncer de mama •Posología: 2500 mg/m2 /dia repartidos en 2 tomas x 14 días. Una semana de descanso y repetir ciclo. •Eliminación renal: AJUSTAR DOSIS EN INS. RENAL Contraindicado si Clcr menor de 30 mL/min. Toxicidad similar a 5-Fu pero más leve: anemia, neutropenia y/o trombopenia reversibles; diarrea y síndrome mano-pie. •Profilaxis: antiemética no necesaria. Profármaco vía oral Capecitabina Timidina fosforilasa 5-Fluorouracilo
    37. 37. OXALIPLATINO (Eloxatin®) Derivado de platino: forma aductos con el DNA. Inhibe la síntesis de DNA. -Presenta sinergia con 5-Fu-Leucovorín e irinotecan. Suelen asociarse. • Posología: Dosis aprox 80-130 mg/m2 cada 4 semanas. • Vía de administración: vía intravenosa (iv) durante 2 horas aunque, en ocasiones, la infusión tiene que ser mas prolongada, incluso 6 horas, para mejorar la tolerancia. Toxicidad  Hematológica: Neutropenia y trombopenia reversibles  Extrahematológicas: las + frecuentes son - Náuseas y vómitos - NEUROPATÍA SENSITIVA =con dosis acumulativas > 800 mg/m2 A diferencia de cisplatino no produce nefrotoxicidad ni toxicidad auditiva
    38. 38. BEVACIZUMAB( AVASTIN) •Indicación: tratamiento de pacientes con carcinoma metastásico de colon o recto en combinación con quimioterapia basada en fluoropirimidinas FOLFIRI O FOLFOX. En estadios IV, el bevacizumab aumenta la eficacia de la quimioterapia y prolonga el tiempo hasta que la enfermedad avanza. •Posologia: 5 mg/Kg como perfusión intravenosa una vez cada 14 dias •Toxicidad: (En general, se tolera bien) Hipertensión arterial, hemorragias, trombosis arterial, perforación gastrointestinal y eliminación de proteínas por la orina. También interfiere con los procesos de cicatrización de heridas quirúrgicas y de fracturas óseas. 1ª LÍNEA Ac monoclonal murino específico contra el factor de crecimiento endotelial-vascular (VEGF), una sustancia que favorece el crecimiento de vasos sanguíneos que llevan sangre al tumor para que se pueda nutrir
    39. 39. CETUXIMAB( ERBITUX) • Indicación: En pacientes con cáncer colorrectal metastásico en monoterapia o en combinación con quimioterapia cuando tumor ha progresado en 1ª ó sucesivas líneas con Irinotecan , se usa la combinación de cetuximab + Irinotecan. •Posología: Dosis de carga 400mg/m2 en 120 min y dosis de mantenimiento semanal 250mg/m2 en 60 min. •Toxicidad: La toxicidad cutánea es el efecto secundario más frecuente. La razón es que las células de la piel tienen también, de forma normal, el receptor del factor de crecimiento epidérmico. 2ª LÍNEA •Anticuerpo monoclonal quimérico que actúa bloqueando el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) el cual esta presente en la totalidad de los cánceres de cabeza y cuello, en el 70 por ciento de los de colon y pulmón y sobre un 40-50 por ciento de los de mama.
    40. 40.  Escisión local Si el cáncer se encuentra en un estadio muy inicial : Se introduce un tubo a través del recto hacia el colon y se realiza una incisión para extraer el cáncer. Si el cáncer se denomina polipectomía.  Resección Si el cáncer tiene mayor magnitud: Se realiza una resección parcial del colon (extracción del cáncer y una pequeña cantidad de tejido sano circundante). Luego, se realiza una anastomosis (unir con costuras las partes sanas del colon). En general, el médico también extrae los ganglios linfáticos cercanos al colon y los observa bajo un microscopio para determinar si tienen cáncer.
    41. 41. Estos fármacos se pueden combinar entre sí, formando esquemas de QT cuya eficacia y tolerancia varían según sus componentes. La quimioterapia no es eficaz en todos los pacientes y la enfermedad puede avanzar aunque el paciente la esté recibiendo. Esto es debido a que las células tumorales crean mecanismos de resistencia a los fármacos, de este modo se escapan y siguen creciendo.
    42. 42. Forma de administración Contraindicaciones déficit de la dipirimidin dehidrogenasa (DPD) insuficiencia renal severa cardiopatía isquémica arritmias no controladas embarazo y la lactancia hipersensibilidad (alergia) conocida a fluoropirimidinas
    43. 43.  El síndrome mano-pie es una reacción cutánea en las palmas de manos y las plantas de pies que consiste en sensación de hormigueo, hinchazón, enrojecimiento y descamación. Eritrodisestesia palmo-plantar
    44. 44.  Disestesias con el frío: Son sensaciones desagradables por tocar o exponerse al frío. Generalmente aparecen en las primeras 24-48 horas y luego desaparecen. Es una toxicidad aguda y reversible. En algunos pacientes las disestesias por el frío duran más días.  Parestesias distales: Consiste en una sensación de hormigueo o “acorchamiento” en las puntas de los dedos de las manos y los pies que, al principio, es de intensidad leve e intermitente pero, a medida que se van dando mas ciclos, se hace más intensa y continua. Por lo tanto, esta toxicidad es acumulativa y limita la cantidad de oxaliplatino que se puede administrar. De hecho, puede llegar un momento en que hay que retirar el oxaliplatino para evitar alteraciones neurológicas graves. Neuropatía sensitiva Contraindicaciones Antecedentes de hipersensibilidad al oxaliplatino. mujeres embarazadas o en periodo de lactancia pacientes con neuropatía sensitiva periférica con deterioro funcional Insuficiencia renal severa
    45. 45. IRINOTECAN CPT-11 (Campto®) Inh de la topoisomerasa I: inhibe la replicación celular por alteración del DNA, provoca apoptosis o muerte celular Presenta sinergia con 5-Fu-Leucovorín y oxaliplatino. Suelen asociarse. • Posología: Dosis aprox 150 mg/m2 cada 4 semanas. Metabolismo hepático x glucoronidación Toxicidad: Hematológica: Neutropenia.Extrahematológica: alopecia, náuseas , vómitos y Diarrea Diarrea temprana (<24h): Efecto colinérgico. Transitoria. Además presentan rinitis, salivación, enrojecimiento, dolor abdominal. Premedicación: atropina SC Diarrea tardía (>24h): Puede ser prolongada e incluso mortal. Tratamiento: loperamida 4 mg; después 2 mg c/2h x 12 h Contraindicaciones: obstrucción o suboclusión intestinal, elevación de la bilirrubina, insuficiencia renal severa, embarazo y lactancia

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