Polimedicados

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  • Tomar más medicamentos de los clínicamente. Concepto de polimedicación: criterios cualitativos, cuantitativos Criterios cuantitativos: tomar más de 5 medicamentos. PM adecuada: cuando el paciente toma muchos fármacos, pero todos ellos tienen una indicación clínica. PM inadecuada: cuando se toman mas medicamentos de los clínicamente necesarios. Pseudopolimedicacion: que sería el caso del paciente en cuyo historial están registrados más fármacos de los que realmente está tomando. Paciente polimedicado frágil. Le faltan recursos físicos, psiquicos, sociales o del propio sistema sanitario, para evitar los riesgos consecuencia de la polimedicación.
  • Siguiendo la guía GRAPP consideramos como paciente PM al que tome 6 o más principios activos de manera crónica. Que a su vez la grapp sigue los criterios establecidos por la Comisión Permanente de Farmacia del Consejo Internacional del Sistema Nacional de Salud
  • Epidemiologia de la PM. Existen 2 patrones diferentes
  • Factores asociados a la PM. Factores del Paciente : la edad, el número de medicamentos utilizados, sexo femenino. Pobre precepción de la salud El desarrollo con la edad de enfermedades crónicas es, uno de los factores principalmente implicados en la PM. De todas las enfermedades, las que se han visto relacionadas con la polifarmacia son las cardiovasculares, la diabetes, la hipertensión arterial y los síntomas digestivos. Las expectativas y creencias del paciente influyen también en el número de prescripciones, así como el efecto de la adherencia terapéutica y la aparición de efectos adversos . Factores sociales , vivir solo, tener un nivel educativo y socioeconómico bajo y vivir en zonas rurales (confusiones en las tomas, falta de adherencia, duplicidades. Factores inherentes al sistema sanitario . Varios médicos y oficinas de farmacia involucradas, lo que favorece la descoordinación y, por ende, un escaso control y revisión de la medicación. Que deriva en duplicidades e interacciones evitables.
  • Falta de adherencia a las recomendaciones aumenta con la complejidad del régimen terapéutico y con el número de medicamentos a consumir. EAM , se incrementan exponencialmente con el número de medicamentos consumidos. La mayoría de los EAM son debidos a fármacos innecesarios o incluso están contraindicados, y a las interacciones medicamentosas. En AP la estimación en el estudio APEAS (Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de la salud) es que el 48,2% de los efectos adversos están causados por la medicación, y que el 59,1% eran efectos prevenibles. Aprovechando este tema quiero introducir el concepto de la “cascada de recetar y recetar” Tratar los efectos secundarios de un medicamento con otros medicamentos, que a la larga producen más efectos adversos, que se vuelven a tratar con otros medicamentos. Interacciones medicamentosas : cómo es lógico, a mayor número de fármacos consumidos, mayor es la probabilidad de presentar interacciones entre ellos. Las interacciones que provocan pueden ser pasadas por alto con más frecuencia que las que resulten en un efecto sinérgico, debido a que pueden encontrarse otras razones para explicar la ineficacia (por ej. Incumplimiento terapéutico, resistencia de la enfermedad a la medicación). Estas conclusiones apresuradas y erróneas pueden dar lugar a un aumento de la dosis o la introducción de un nuevo fármaco, poniendo al paciente en mayor riesgo de una iteración entre medicamentos y PM. Hospitalización se relacionan con la FA, IM EAM, todos estos factores y sus consecuencias directas podrían ser responsables de un aumento del riesgo de ser hospitalizado, de sufrir caídas en los ancianos, de aumentar la morbilidad y de incluso, en algunos estudios la mortalidad.
  • Falta de adherencia a las recomendaciones aumenta con la complejidad del régimen terapéutico y con el número de medicamentos a consumir. EAM , se incrementan exponencialmente con el número de medicamentos consumidos. La mayoría de los EAM son debidos a fármacos innecesarios o incluso están contraindicados, y a las interacciones medicamentosas. En AP la estimación en el estudio APEAS (Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de la salud) es que el 48,2% de los efectos adversos están causados por la medicación, y que el 59,1% eran efectos prevenibles. Aprovechando este tema quiero introducir el concepto de la “cascada de recetar y recetar” Tratar los efectos secundarios de un medicamento con otros medicamentos, que a la larga producen más efectos adversos, que se vuelven a tratar con otros medicamentos. Interacciones medicamentosas : cómo es lógico, a mayor número de fármacos consumidos, mayor es la probabilidad de presentar interacciones entre ellos. Las interacciones que provocan pueden ser pasadas por alto con más frecuencia que las que resulten en un efecto sinérgico, debido a que pueden encontrarse otras razones para explicar la ineficacia (por ej. Incumplimiento terapéutico, resistencia de la enfermedad a la medicación). Estas conclusiones apresuradas y erróneas pueden dar lugar a un aumento de la dosis o la introducción de un nuevo fármaco, poniendo al paciente en mayor riesgo de una iteración entre medicamentos y PM. Hospitalización se relacionan con la FA, IM EAM, todos estos factores y sus consecuencias directas podrían ser responsables de un aumento del riesgo de ser hospitalizado, de sufrir caídas en los ancianos, de aumentar la morbilidad y de incluso, en algunos estudios la mortalidad.
  • Sobreprescripción-> fármacos cuya indicación no es adecuada o es invalida. Prescripción inadecuada->fármacos que deben evitarse o que no están indicados para determinadas condiciones o patologías. Infraprescripción-> medicamentos que deberían estar tomando el paciente para tratar o prevenir condiciones o enfermedades concretas, a menos que hubiese contraindicaciones.
  • Es el método implícito más utilizado en España. Necesidad Una necesidad de medicamento (problema de salud no tratado). Una no necesidad de medicamento (efecto de un medicamento imnecesario) Efectividad: Una inefectividad no cuantitativa. Una efectividad cuantitativa. Seguridad: Una inseguridad no cuantitativa. Una inseguridad cuantitativa. Resultados en la salud del paciente no adecuados al objetivo de la farmacoteracia y asociados al uso de medicamentos. Estudio hecho en españa. .( RamosS,DíazP, Mesa J, NúñezS,Suárez M,CallejónG, et al.Incidencia de resultados negativos de medicación en un servicio de urgencias hospitalario y factores asociados. Farm Hosp. 2010;34(6):271-278.)
  • Métodos explícitos , se basan en criterios previamente definidos. Criterios Beers , que se centran en detallar en listados, los medicamentos a evitar en cualquier circunstancia, especificando si la posibilidad de provocar efectos adversos graves es alta o baja, las dosis de determinados fármacos que no se deben superar y fármacos a evitar en determinadas patologías (interacciones fármaco-enfermedad). Como desventajas presentan que valoran al medicamento de forma aislada, y sin valorar el contexto clínico, no tienen en cuenta las posibles interacciones entre medicamentos, ni las duplicidades ni la inframedicación.
  • Un equipo de geriatras irlandeses ha elaborado una herramienta de cribado consistente en dos instrumentos: el Scrining Tool to Alert Doctors to Right Treatment (START) , que consiste en un inventario basado en la evidencia de 22 indicadores de prescripción de medicamentos, para enfermedades prevalentes en la edad anciana, y el Screening Tool of Older Persons Prescriptions (STOPP) , que es un listado de 65 criterios clínicamente relevantes de medicamentos de prescripción potencialmente inapropiada, ordenado por sistemas fisiológicos. Se centran en problemas potenciales asociados con las medicaciones, en un contexto de la comorbilidad propia de la edad anciana, y detectan no solo sobreprescripción y prescripción inadecuada, sino también infraprescripción. Recientemente se ha comprobado la relación de estos indicadores con el riesgo de presentar efectos adversos. Además, se ha publicado su versión española adaptada a nuestro sistema sanitario y contexto cultural.
  • Adecuación terapéutica. Proceso de elección de la terapia del paciente en el que, mediante actividades de prescripción dispensación indicación administración y seguimiento conseguimos resultados apropiados a las condiciones del propio paciente y del conjunto de la comunidad. Profesionales relacionados con la salud: trabajadores sociales, auxiliares de enf. Cuidadores.
  • Adecuación terapéutica. Condicionantes en la toma de decisiones para conseguir la adecuación de la medicación. 4 PILARES: metas de la atención prestada; objetivos del tratamiento pautado; la esperanza y las expectativas de vida del paciente; tiempo estimado del tratamiento pautado hasta que exista un beneficio clínico significativo. En la parte superior están los pacientes cuya esperanza de vida restante es más limitada. Beneficios en el menor tiempo posible metas de atención paliativas, y el objetivo del tto se centra en los síntomas.
  • Conciliación: Cotejar la medicación que realmente toma el paciente con la lista de medicación prescripta antes y durante la entrevista. tiene como objetivo disminuir los errores de medicación que ocurren en la transición de los pacientes entre niveles asistenciales y que se deben al desconocimiento, total o parcial, del tratamiento actual de los pacientes, con lo que se pueden omitir medicamentos necesarios, se producen duplicidades, se prescriben dosis y formas incorrectas. Bolsa de medicamentos: asegurar la conciliación, evaluar adherencia, detectar problemas en el uso de fármacos, valorar conocimiento del fármaco. Botiquines familiares. Acudir al domicilio del paciente y valorar si almacena más de un envase de un mismo fármaco con diferentes nombres comerciales. Donde guarda y cómo conserva la medicación, si está mezclada con la de otro paciente de la casa. Si existen fármacos potencialmente inadecuados. Receta electrónica. Reduce errores de prescripción. Alertas de seguridad, duplicidades…
  • Al comenzar mi rotación por Atención Primaria he observado que una gran parte de los pacientes que acuden a la consulta se encuentran con varios fármacos, y es a partir de ellos donde nos cuestionamos varios aspectos con respecto al tratamiento. Lo que nos condujo a investigar conceptos de Polimedicación, Adecuación terapéutica y Prevención cuaternaria. Nos hemos planteado las siguientes preguntas: ¿Nuestros pacientes están correctamente poimedicados? ¿Nuestros pacientes están más polimedicados que otros de una población similar a la nuestra? ¿Quién prescribe, Atención Primaria o Atención Especializada? ¿El médico de Atención Primaria está de acuerdo con el especialista? ¿Cuáles son las patologías que mas inducen a Polimedicación? ¿De que manera podemos actuar desde AP para disminuir la cantidad de pacientes polimedicados?
  • En el sistema actual, donde médicos especialistas en distintas áreas pueden iniciar o modificar el tratamiento de un mismo paciente, se hace necesaria la figura de un profesional coordinador. El candidato lógico es el médico de familia, que suele ser el primer contacto del paciente con el sistema sanitario y es quien debería tener una visión holística del paciente.
  • Polimedicados

    1. 1. Aldo RavioloR1 MFyC Menorca. CS Verge del Toro. MaóTutor: Dra. Marola Perez CatchotPOLIMEDICACIONAbordaje desde una consulta de Atención Primaria
    2. 2. ¿Qué es un paciente polimedicado?Criterios cuantitativosCriterios cualitativosTomar más de 5 o más fármacos de formasimultanea.Adecuada Inadecuada PseudopolimedicacionTomar más medicamentos de los clínicamente apropiadosSiguiendo la guía GRAPP consideramos como pacientePM al que tome 6 o más principios activos de maneracrónicaPaciente polimedicado frágil. Le faltan recursos físicos,psiquicos, sociales o del propio sistema sanitario, paraevitar los riesgos consecuencia de la polimedicación.
    3. 3. Epidemiología de la polimedicaciónPacientes con una sola enfermedad que requieremúltiples medicamentos, como por ejemplopaciente portador del virus VIH.Pacientes Pluripatológicos, donde cada enfermedadprecisa de uno o varios medicamentos por ejemploun paciente diabético, hipertenso y dislipémico.
    4. 4. Factores asociados a la polimedicaciónPOLIMEDICACIÓNFACTORES FÍSICOS(pluripatología, cronicidad,discapacidad envejecimiento)FACTORES SOCIALES(soledad, aislamiento,disponibilidad de recursossocioeconómicos)FACTORES PSICOLOGICOS(depresión, mitos y creencias)FACTORES INHERENTES AL SISTEMA SANITARIO(basado en el medicamento principalmente,dificultad de acceso a otras terapias nofarmacológicas)
    5. 5. Consecuencias de la polimedicaciónPolimedicaciónFalta deadherenciaEfectos adversosde la medicaciónInteraccionesmediacmentosasRiesgo de hospitalizaciones, caídas,morbilidad y mortalidad
    6. 6. Consecuencias de la polimedicación“cascada de recetar y recetar”Fármaco 1Ej. IECAReacción adversa al fármaco 1 diagnosticadaErróneamente como una condición médicaEj. Hipotensión postural diagnosticada como mareo.Fármaco 2Prescripto para tratar reacción adversa al fármaco 1Ej. PloclorperazinaReacciones adversas potenciales para el fármaco 2Ej. Exacerbación de hipotensión postural que puededar lugar a una caída con la consecuente fractura de cadera.
    7. 7. Evaluación del paciente polimedicadoMétodos explícitos, se basan en criteriospreviamente definidos, son fiables aunqueno tienen en cuenta la particularidad decada paciente :SobreprescripciónPrescripción terapéutica.InfraprescripciónCriterios de BEERSSTOPP/STARTMétodos implícitos , parten de unaevaluación clínica del paciente y sumedicación, a partir de los cuales se realizaun juicio clínico de si los fármacos prescritosson o no adecuados.Medicación Apropiateness Index (MAI)Resultado Negativo de la Medicación (RNM)
    8. 8. Evaluación de un paciente polimedicadoMétodos implícitosCada ítem genera una puntuación por cada fármaco quepuede oscilar entre 0 y 18 puntos. De manera que a mayorpuntuación menor adecuación terapéutica. Al sumar losíndices de cada fármaco, se obtiene el índice global de cadafármaco.Es un método fiable y válido. Predice la aparición dresultados clínicos adversos potencialmente graves.Medicación Apropiateness Index (MAI)Mide la adecuación de cada uno de los medicamentos a través de 10 ítems queson valorados , desde apropiado a inapropiados, en unaescala de 3 grados.Inconvenientes: Requiere de mucho tiempo para poderrealizarlo. Requiere de una formación adecuada para su uso.No mide infrautilización, no tiene en cuenta los efectos adversos de los fármacos, niel incumplimiento.
    9. 9. Evaluación de un paciente polimedicadoMétodos implícitosResultados negativos a la medicación (RNM)Se entiende por RNM a los cambios no deseados en la salud del paciente atribuibles aluso (o a la falta de uso) de los medicamentos. Están clasificados según la necesidad, laefectividad y la seguridad.Los problemas relacionados con la medicación (PRM) y sus consecuentes RNM sonfrecuentes, como demuestra un estudio hecho en España con el que se aprecióque, de cada 3 pacientes atendidos en urgencias hospitalarias, 1 acudía por PRM.
    10. 10. Evaluación de un paciente polimedicadoMétodos explícitosCriterios de BEERS (EEUU última actualización 2003)Los mas reconocidos internacionalmente.Incluyen 2 listados de fármacos:-Fármacos que deberían ser evitados en pacientes > de 65 años debido a suineficienciencia o presentar riesgos innecesarios.-Fármacos que no se deberían utilizar en personas mayores con determinadaspatologías.Desventajas: Valoran al medicamento de forma aislada, sin valorar el contextoclínico, no tienen en cuenta posibles interacciones entre medicamentos, ni lasduplicidades, ni la inframedicación.
    11. 11. Evaluación de un paciente polimedicadoMétodos explícitosSTOPP/START (Europa, 2008)Screening Tool of Older Persons Prescriptions. Que es un listado de 65criterios clínicamente relevantes de medicamentos de prescripciónpotencialmente inapropiada, ordenado por sistemas fisiológicos.Scrining Tool to Alert Doctors to Right Treatment. Que consiste en uninventario basado en la evidencia de 22 indicadores de prescripción demedicamentos, para enfermedades prevalentes en la edad anciana
    12. 12. Adecuación terapéuticaPrescripciónDispensaciónIndicaciónAdministraciónSeguimientopacientesmédicosfarmacéuticosenfermerasProfesionalesrelacionados con lasalud. Proceso de elección de la terapia del paciente
    13. 13. Adecuación terapéuticaCondicionantes en la toma de decisiones para conseguir laadecuación de la medicación
    14. 14. Fases del proceso de deprescripciónListado completo de medicamentosValorar estado físico y aspectos de la persona y su contextosociofamiliarEvaluar adherencia, interacciones y efectos adversos.Valorar metas de atención, objetivos de tratamiento, esperanza de vida.Comenzar por fármacos inapropiados, que dañan o no se usan.Paso de escenario preventivo o modificador de la enfermedad a paliativoo sintomático.Expectativas, creencia, preferencias.Adaptar ritmo a posibilidades reales.Resaltar logros, valorar adherencia a la deprescripción.Detectar reaparición de síntomas o agravamientode la enfermedad debase.RevisarAnalizarActuarAcordarMonitorizar
    15. 15. Estrategia y elementos que ayudan a mejorar la situaciónConciliaciónBotiquines familiaresReceta electrónicaBolsa marrón
    16. 16. POLIMEDICACIÓNAbordaje desde una consulta de Atención PrimariaEstudio observacional
    17. 17. Introducción¿Nuestros pacientes están correctamente poimedicados?¿Nuestros pacientes están más polimedicados queotros de una población similar a la nuestra?¿El médico de Atención Primaria está de acuerdocon el especialista?¿Cuáles son las patologías que mas inducen aPolimedicación?¿De que manera podemos actuar desde AP para disminuir la cantidad depacientes polimedicados?
    18. 18. Población y métodosEstudio observacional de carácter transversal por captación deHC de pacientes que han acudido a la consulta de AP durante losmeses de junio, julio y agosto del año 2012.De los 1674 pacientes que han acudido a la consultadurante los meses mancionados, hemosseleccionados a todos los pacientes que toman6 fármacos o más durante los 3 mesesprecedentes, obteniendo un tamaño muestraldefinitivo de 119 pacientes. De los cualeshemos analizado a los mayores de 65 añosaplicando los criterios de BEERS
    19. 19. Población y métodosEl cuestionario utilizado está compuesto por 7 ítems.1- Número de Historia Clínica2- Sexo del paciente. Varón/Mujer3- Edad del/la paciente. (hemos seleccionado 3 grupos etarios)<65 años, de 65 a 80 años, >80 años.4- Número de fármacos que toma (hemos creado 3 grupos depacientes, los que toman 6 fármacos, los que toman entre 7 y 10fármacos y los que toman más de 10 fármacos.5- ¿Quién lo indica? Atención primaria o especializada. Señalar elgrupo que indica 4 o más medicamentos. (puede ser más de unaopción)6- ¿Cumple los criterios BEERS?7- Principales patologías. Cardiopatía, EPOC, HTA, DHT,Psicopatías/insomnio, Osteoartritis/osteoporosis, Otras. (puedeser más de una opción).Los resultados se introdujeron en la hoja de cálculo deGoogle Drive.
    20. 20. ResultadosDe las 119 HC seleccionadasEdad del/la paciente< de 65 años 27%De 65 a 80 años 56%> De 80 años 17%Mujeres 61%Varones 39%
    21. 21. ResultadosNúmero de fármacos que toma.Quien lo indicaAtención Primaria 76%Atención Especializada 89%Al poder seleccionar más de una casilla deverificación, los porcentajes pueden superar el 100%.6 fármacos 24%De 7 a 10 fármacos 51%> De 10 fármacos 25%
    22. 22. Resultados¿Cumple los criterios de BEERS?Si 32%No 41%Siguiendo los criterios de BEERS, se los hemos aplicado a lospacientes mayores de 65 años, por lo que los porcentajes nollegan al 100%
    23. 23. ResultadosPrincipales PatologíasCardiopatía 31%EPOC 5%HTA 49%DHT II 39%Psicopatías/Insomnio 14%Osteoartritis/Osteoporosis 16%Otras patologías 74%Al poder seleccionar más de una casilla de verificación, los porcentajespueden superar el 100%
    24. 24. ConclusionesLos resultados obtenidos en este análisis nos indican que la polifarmacia es mayor enpacientes mayores de 65 años y que está asociada a la presencia de 3 o más patologíascrónicasEn cuanto a quien indica la medicación, no nos ha sido fácil saber cual es el origen de laprescripción a golpe de pantalla en la consulta del día a día. Nuestro sistema operativono nos permite llegar fácilmente al origen de la prescripción en la receta electrónica, yaque al renovar la medicación se pierde la trazabilidad del origen que puede ser deAtención Primaria, Atención Especializada o del sistema de medicina privada. Y es aquídonde nos encontramos con múltiples prescriptores incluyendo a los ya mencionados lamedicina alternativa y la autoprescripción.
    25. 25. ConclusionesDentro de las principales patologías que inducen a la polifarmacia nos hemos encontradocon un 49% de pacientes con HTA, un 39% con DBT, un 31% con cardiopatías(principalmente con insuficiencia cardiaca y cardiopatía isquémica), un 16% conosteoartrosis/osteoporosis, un 14% con psicopatías/insomnio, un 5% con EPOC y un 74%con otras patologías.Al comparar nuestros resultados con la clasificación de problemas declarados con másfrecuencias por las personas ancianas nos hemos encontrado que el grupo de pacientescon EPOC tenemos un porcentaje más bajo, posiblemente porque la muestra fue cogidadurante los meses de verano y es en esta época del año donde estos pacientes presentanmenos complicaciones infecciosas y reagudizaciones.En el grupo de pacientes con otras patologías obtenemos el porcentaje más alto por lo queluego de revisar bibliografía nos planteamos crear en una próxima fase del trabajo ungrupo de pacientes con patologías oftalmológicas (ej. Cataratas) y otro grupo condislipemos.
    26. 26. Conclusiones¿Es adecuada la Polimedicación en nuestros pacientes? Para esta pregunta hemos aplicadolos criterios de BEERS a los pacientes mayores de 65 años. Y obtenemos un 32% que sí loscumple y un 41% que no los cumple. En una próxima fase aplicaremos los criterios deSTOPP/START que han demostrado ser más sensibles que los criterios de BEERS en laidentificación de pacientes en riesgo de efectos adversos por medicación inapropiada.Creo que estos datos que hemos recolectado y analizado son solo un primer paso que solonos muestra la punta de un iceberg de la problemática de la Polimedicación y de lasconsecuencias que esta conlleva tanto a nivel del paciente como del sistema sanitario. Enuna próxima fase del trabajo ampliaremos la muestra, analizaremos las historias clínicasdel hospital para disminuir el sesgo de origen de la prescripción, incluiremos al grupo depatologías las oftalmológicas y las dislipemias, analizaremos grupos de fármacos másutilizados y evaluaremos a los pacientes según los criterios de STOPP/START.La prescripción se realiza de manera sistemática en todos los niveles de atención,tanto primaria, especializada, como en urgencias. En cambio la deprescripción es unatarea más compleja y que demanda mas tiempo por lo que es más difícil llevar a caboen nuestra rutina diaria.
    27. 27. Bibliografía• Ancianos frágiles polimedicados: ¿es la deprescripción de medicamentos la salida?E. Gavilán-Moral et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47(4):162–167• Pacientes polimedicados frágiles, un reto para el sistema sanitario. A Villafaina-Barroso et al/ Información terapéutica del Sistema Nacional de salud. Volumen 35,Nº 4/2011 – 114-123• Polimedicación en personas mayores E. Gavilan et al (8):426-433• Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criteriosSTOPP/START. E. Delgado Silveira et al / Rev Esp Geriat Gerontol. 2009;44(5): 273-279• Medicación potencialmente inapropiada el ingreso en una unidad de media estaniasegún los criterios STOPP&START D. Sevilla-Sanchez et al / Rev,. Esp. GeriatríaGerontología 2012;47(4):155-7• Polimedicación y Salud: Estrategias para la adecuación terapéutica. E. Gavilan, A.Villafaina (disponible en la web www.polimedicado.com)• Guía de recomendaciones para la atención de los PACIENTES POLIMEDICADOS(GRAPP) http://www.caib.es/sacmicrofront/archivopub.do?ctrl=MCRST353ZI100898&id=100898

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