Migraña Manejo y Tratamiento

4,126 views

Published on

Published in: Health & Medicine

Migraña Manejo y Tratamiento

  1. 1. Dálida E. Bonillo Buitrago. MIR 2 de MFyC UDMFiC Menorca Rotación por Neurología 2013 Revisión actualizada Mayo 2014. MIGRAÑA Manejo y tratamiento
  2. 2. Introducción  El término Cefaleas (del latín cephalaea), hace referencia a los dolores y molestias localizadas en cualquier parte de la cabeza en los diferentes tejidos de la cavidad craneana, en las estructuras que lo unen a la base del cráneo, los músculos y vasos sanguíneos que rodean el cuero cabelludo, cara y cuello.  En el lenguaje coloquial cefalea es “ sinónimo de dolor de cabeza”.  Según la OMS: Las cefaleas, son uno de los trastornos más comunes del sistema nervioso.
  3. 3. Introducción  La Sociedad Internacional de Cefaleas
  4. 4. Introducción  Punto de vista Clínico: a. Cefaleas primarias: 90-95% de los dolores de cabeza La cefalea se debe considerar en sí misma una enfermedad y, por tanto, no hay ninguna causa orgánica subyacente. b. Cefaleas secundarias: La cefalea es un síntoma, único o añadido a otros síntomas, de una
  5. 5. Migraña
  6. 6. Importancia del problema  Repercusión sobre la calidad de vida  Enfermedad dispacitante (OMS)  Elevada comorbilidad  Estadísticas en España  Repercusión económica
  7. 7. . Definición Es un proceso neurológico crónico de causa desconocida, caracterizado por episodios recurrentes de cefalea que suelen ser de localización unilateral, con una duración entre 4 y 72 horas, pulsátil, se incrementa con el esfuerzo y se asocia a fenómenos vegetativos y afectivos.
  8. 8. .Puntos a considerar:  Edad  El riesgo de padecer migraña durante el transcurso de la vida oscila entre el 20- 25% con una afectación tres veces mayor en las mujeres que en los hombres.  Componente familiar de primer grado con migraña.  NO se ha encontrado una base genética
  9. 9. Teoría neurovascular, según la cual la migraña se inicia por un mecanismo básicamente "neuronal" central, que acaba activando el sistema "vascular" periférico leptomeníngeo que es el responsable del dolor. .Etiopatogenia: (A) Núcleo supraóptico del hipotálamo implicado en los pródromos. (B) Locus coeruleous implicado en la activación trigeminovascular.
  10. 10. .Etiopatogenia:
  11. 11. .Manifestaciones clínicas: CEFALEA PRÓDROMO S AURA
  12. 12. • PRÓDROMOS  15% de los pacientes.  Preceden en 1 o 2 días al inicio de la migraña.  Sintomatología de tipo afectivo o sensorial.  Originada por la activación del núcleo supraóptico.  Característicos: • Cambio en el estado de ánimo o del comportamiento personal y alimentario. • Fatiga, bostezos, náuseas, diarrea.
  13. 13. • AuRA  Manifestaciones positivas o negativas.  Preceden a la aparición de la cefalea.  Instauración gradual y progresiva.  Presente en un 1/3 pacientes.  Duración entre 15 y 30 minutos
  14. 14.  Puede ser: • Aura VISUAL (75%) diferentes modalidades. • Aura TRASTORNO DEL LENGUAJE. • Alteraciones sensitivas y motoras.  Tras el aura se puede o no presentar cefalea de menor intensidad. • AuRA
  15. 15. • CEFALEa migrañosa  Variable. • Intensidad moderada o grave. • Incrementa con el movimiento. • El dolor suele ser pulsátil o punzante. • Localización:
  16. 16.  Duración 4 a 72 horas.  Concomitantes.  Invalidante.  El dolor aparece al despertar con inicio gradual.  La frecuencia de migraña en los pacientes que acuden a consulta especializada entre 1 y 4 al mes en un 50% de los casos. • CEFALEa migrañosa
  17. 17. Diagnóstico
  18. 18. . Objetivos para una primera valoración de una Cefalea:  Descartar un cuadro urgente  Descartar una cefalea secundaria  Hacer una aproximación diagnóstica  Establecer un plan terapéutico
  19. 19. . Herramientas diagnósticas:  Anamnesis  Exploración física  Pruebas complementarias  Interconsulta a especialista  Diagnostico diferencial
  20. 20. . Señales de alarma: • Temporalidad • Localización • Factores desencadenantes • Síntomas acompañantes • Respuesta al tratamiento
  21. 21. . Señales de alarma: • Temporalidad Inicio brusco Inicio > 50 años Reciente y progresiva Cambio de características
  22. 22. . Señales de alarma: • Localización Unilateralidad estricta
  23. 23. . Señales de alarma: • Situaciones desencadenantes Ejercicio físico Maniobras Valsalva Despertarse por dolor
  24. 24. . Señales de alarma: • Síntomas acompañantes Signos meníngeos Focalidad neurológica Aura atípica Síntomas/signos de HTE
  25. 25. . Señales de alarma: • Respuesta al tratamiento Mala respuesta a un tratamiento lógico
  26. 26. . Diagnóstico:  Anamnesis:  Características del paciente • Edad de inicio • Sexo  Número de dolores de cabeza diferentes  Perfil temporal • Tiempo de evolución • Curso evolutivo: persistente, episódica • Frecuencia de las crisis • Forma de instauración  Características del dolor • Localización • Intensidad • Cualidad  Factores condicionantes: • Factores desencadenant o agravantes Estrés y ansiedad. Menstruación. Alteraciones del sueño. Esfuerzo físico. Exposición prolongada del sol Cambios climáticos Alcohol Ayuno prolongado Determinados alimentos. • Situaciones de alivio • Respuesta a tratamientos realizados  Síntomas asociados: • Neurológicos • Otros síntomas
  27. 27. . Diagnóstico:  Exploración física:  Signos vitales (TA/FC/TC)  Examen de las estructuras pericraneales  Región cervical  Exploración neurológica dirigida: - Nivel de Conciencia, orientación, atención y lenguaje. - Fondo de ojo y campimetría por confrontación. - Tono, fuerza, motilidad, pares craneales, reflejos osteotendinosos y cutaneoplantares. - Palpación: arteria temporal, troclea y el trayecto de salida de los nervios
  28. 28. . Diagnóstico:  Exploraciones complementarias:  Estudios de Imágenes: • TC con contraste • RM  Pruebas de laboratorio: • Estudio de hipercoagulabilidad • VSG y TSH  Otras: • ECG
  29. 29. Criterios diagnósticos de los 2 tipos más frecuentes de Migraña
  30. 30. .Migraña sin aura: A. Al menos 5 crisis que cumplan los criterios B y D. B. Crisis de cefalea entre 4 y 72 horas de duración (no tratadas o tratadas con éxito). C. La cefalea tiene al menos 2 de las siguientes caracteristicas: 1. Localización unilateral. 2. Cualidad Pulsátil. 3. Intensidad del dolor moderada o grave. 4. Agravamiento con la actividad física D. Durante la cefalea, al menos 1 de las siguientes características: 1. Náuseas y/o vómitos. 2. Fotofobia y fonofobia.
  31. 31. .Aura típica de la Migraña: A. Al menos 2 crisis que cumplan los criterios B y D. B. Aura con al menos 1 de las siguientes caracteristicas, pero, sin debilidad motora: 1. Síntomas visuales completamente reversibles, incluyendo manifestaciones positivas (luves parpadiantes, puntos o líneas)y negativas (pérdida de visión). 2. Síntomas sensitivos completamente reversibles, incluyendo manifestaciones positivas (hormigueo) y/o manifestaciones negativas (hipoestesia). 3. Alteraciones disfásicas del habla completamente reversibles.
  32. 32. .Aura típica de la Migraña: C. Al menos 2 de las siguientes características: 1. Síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensitivos unilaterales. 2. Al menos un síntoma del aura aparece gradualmente durante >5x’ y/o diferentes síntomas del aura que aparecen en sucesión durante >5x’. 3. Cada síntoma dura >5 x’ y <60 x’. D. Durante el aura o en el plazo de 60x’ se inicia una cefalea que cumple los criterios del B y D para migraña sin aura. E. No se atribuye a otro trastorno.
  33. 33. Diagnóstico es … C L Í N I C O
  34. 34. Diagnóstico diferencial de las cefaleas primarias
  35. 35. . Diagnóstico diferencial: Variables Migraña Cefalea tensional Cefalea en racimos Edad de inicio 5-40 10-50 15-40 Predominio de Sexo Femenino Femenino Masculino Localización del dolor Hemicraneal Holocraneal Periocular Intensidad Moderada-grave Leve Grave Duración 4-72h 30x’-7días 30-12x’ Cualidad Pulsátil Opresiva Perforante Síntomas asociados Náuseas Vómitos Foto-fonofobia Mareo Inyección conjuntival Lagrimeo Rinorrea Relación con el ejercicio Empeora No se modifica Paciente inquieto Frecuencia de las Variables Variable De 1-8 criris
  36. 36. . Diagnóstico diferencial: AURA con Migraña Ataque isquémico transitorio Comienzo en edad temprana Comienzo >50 años Desarrollo progresivo Desarrollo agudo Duración >15x’ Duración <10x’ Síntomas visuales/sensoriales Síntomas motores Historia familiar presente Sin historia familiar Características clínicas para el diagnóstico diferencial:
  37. 37. Tratamiento
  38. 38. . Tratamiento:  Conocer las características del cuadro clínico & Diagnóstico correcto.  Objetivo realista: “ Recuperar el funcionamiento pleno del paciente a las 2 horas de tratamiento sin recidiva ”  Educación sanitaria con mensaje clave “ Paciente debe buscar una cierta regularidad en sus hábitos, más que adeherirse a una lista prolija de prohibiciones de comidas y actividades ”
  39. 39. . Tratamiento:  Elección del fármaco y dosis en función de: Edad del paciente Intensidad de la crisis Rapidez de instauración Duración Síntomas asociados Patologías concomitante Situaciones especiales Experiencia terapéuticas previas.
  40. 40. . Tratamiento:  Conocer las características del cuadro clínico & Diagnóstico correcto.  Objetivo realista: “ Recuperar el funcionamiento pleno del paciente a las 2 horas de tratamiento sin recidiva ”  Educación sanitaria con mensaje clave “ Paciente debe buscar una cierta regularidad en sus hábitos, más que adeherirse a una lista prolija de prohibiciones de comidas y actividades ”
  41. 41. Tratamiento inespecífico
  42. 42.  PARACETAMOL: • Eficaz • Buena tolerancia • Migraña no incapacitante (recomendación grado A) . Fármacos inespecíficos:  AINEs: 1era línea Migraña Leve - Moderada - Grave AINEs Dosis ** Ácido acetilsalicílico 6.50 mg/1mg Ibuprofeno 400mg/1200mg Naproxeno 500mg/1100mg Diclofenaco 75mg Ketoprofeno 50mg
  43. 43. . Fármacos inespecíficos:  OPIÁCEOS: • Migraña aguda (recomendación grado 1A) por sus efectos adversos y el riesgos de adicción se desaconseja su uso.  CORTICOIDES: • Tratamiento de rescate en el Estatus Migrañoso (recomendación grado C)
  44. 44.  ANTIEMÉTICOS: • Alivian el dolor y síntomas concomitantes • Efectos secundarios Fármaco Observaciones Metoclorpramida Riesgo de discinesias Contraindicado: embarazo Precaución en niños Domperidona Menos efectos adversos . Fármacos inespecíficos:
  45. 45. Nos falta poco…!!!
  46. 46. Tratamiento específico
  47. 47.  TRIPTANES: • Inhibir periféricamente la inflamación neurógena • Inhibir las aferencias nociceptivas • Vasocontrictores periféricos 1era línea Migraña moderada - grave • Efecto: 20/60x’ • Contraindicaciones • Complicaciones . Fármacos específicos:
  48. 48. TRIPTANES Indicación Sumatriptán** Crisis graves resistente a vía oral/nasal (subcutánea) Crisis resistente a la vía oral o vómitos (nasa,l 20mg) Adolescentes (nasal, 10mg) Paciente migrañoso estándar Eletriptán Paciente migrañoso estándar Crisis de alta intensidad y larga duración Frovatriptán Crisis leves-moderadas de lenta instauración Paciente migrañoso estándar Almotriptán Paciente migrañoso estándar Pacientes con efectos adversos a otros triptan Zolmitriptán Crisis resistente a la vía oral o vómitos Paciente migrañoso estándar Rizatriptan Paciente migrañoso estándar Crisis de alta intensidad o rápida instauración Naratriptán Paciente migrañoso estándar Paciente con efectos adversos a otros triptanes . Fármacos específicos:
  49. 49.  Opciones ante fracaso terapéutico con un TRÍPTAN: • Cambiar de tríptan y de formula • Tratar pronto • Duplicar la dosis • Asociar un AINEs • Considerar un tratamiento preventivo. . Fármacos específicos:
  50. 50.  ERGÓTICOS: . Fármacos específicos: • Agonista sobre los receptores de Serotonina • Efecto secundarios • Contraindicaciones Desaconseja su uso. Migraña Moderada -Grave
  51. 51. Tratamiento preventivo
  52. 52.  Indicaciones: . Tratamiento preventivo: • Fecuencia de las criris: > 3 /mes • Crisis prolongadas aunque en menor frecuencia • Sí precisan tratamiento sintomático más de dos días/semana • Ineficacia o intolerancia del tratamiento sintomático.
  53. 53. . Tto.Preventivo: Fármaco Dosis habitual Nivel de evidencia Propanolol 80mg-240mg A Timolol 10-20mg A Nadolol 20-160mg B Atenolol 50-100mg B  Betabloqueantes: • El tto. De elección siempre y cuando no este contraindicado su uso… Han dejado de ser los fármacos más recomendados • Contraindicaciones • Efectos secundarios
  54. 54. . Tto. Preventivo: Fármaco Dosis habitual Nivel de evidencia Topiramato** 25-150mg A Ac.Valproico** 250-1500mg A Gabapentina 300-1800mg U Pregabalina 50-200mg NI Zonisamida 100-200mg NI  Antiepilépticos: • **FDA (Recomendación grado A) • Efectos adversos. • Ac.Valproico, se recomiendaría sí otros fármacos no son tolerados por los efectos secundarios.
  55. 55. Fármaco Dosis habitual Nivel de evidencia Amlodipino 10-20mg NI Diltiazem 80-240mg NI Nimodipino 60-120mg U Verapamilo 180mg-480mg U Flunaricina 5mg B  Antagonistas de los Ca.de calcio: • Se desconoce el mecanismo de acción . Tto. Preventivo:
  56. 56. . Tto.Preventivo:  Antidepresivos: • Bloquea la captación neuronal de serotonia y noradrenalina • Recomendación grado A. Fármaco Dosis habitual Nivel de evidencia Amitriptilina 25-150mg B  Antiinflamatorios no esteroideos: • Pautas cortas en la Migraña menstrual. • Recomendación grado B.
  57. 57. . Tto. Preventivo:  Neurotóxinas: • FDA: Migraña crónica • Efecto clínico. Fármaco Dosis habitual Nivel de evidencia Onabotulinumtoxin A 155mg NI
  58. 58. . Interconsulta especializada:  Cuando derivar al Neurólogo…? • El aura es atípica • Variación en las características del dolor • Necesidad de una segunda opinión • Comorbilidad • Ineficacia de los tratamientos habituales • Efectos secundarios de los fármacos prescritos • Abuso de fármacos
  59. 59. . Interconsulta especializada:  Derivación urgente: • Aura intensa que se sigue de una cefalea nula/leve • Aura prolongada • Trastornos neurológicos acompañantes • Cefalea con duración >72h y no puede ser manejada en AP • No responde al tratamiento.
  60. 60. Conclusiones
  61. 61. La migraña es un trastorno clínico frecuente que generalmente tiene origen hereditario. Las mujeres pueden ser más susceptibles a las migrañas debido a que los estrógenos aumentan los valores del oxido nitrico. También puede deberse a la interacción entre la susceptibilidad del huésped y diversos desencadenantes. En los pacientes con exploración neurológica normal, la evaluación de los signos y síntomas acompañantes del cuadro de dolor, llevan a la distinción clara entre migraña y otros tipos de cefalea. Hay que preguntar siempre por datos que apunten a una cefalea secundaria. Hay que permanecer siempre alerta, ante la aparición de los denominados signos de alarma, que deben implicar una actuación diligente y diferenciada.
  62. 62. . Las opciones de fármacos disponibles para la prevención de la migraña han aumentado, sin embargo, los expertos coinciden en que todavía existe una necesidad urgente de fármacos más potentes. El tratamiento no farmacológico de la migraña incluye las modificaciones en la dieta y los estilos de vida que sean pertinentes. Los casos de migraña moderada-grave requieren de tratamiento específico, con antimigrañosos y un manejo correcto. Son de elección siempre (salvo alergia o contraindicación) los triptanes. En caso de crisis frecuentes o que afecten en gran medida la calidad de vida del paciente, procede el tratamiento preventivo.
  63. 63. Bibliografía: Acute treatment of migraine in adults. Zahid H Bajwa,Ashraf Sabahat. Marzo 2014. Updated. Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of migraine in adults. F Michael Cutrer,Zahid H Bajwa,Ashraf Sabahat. Marzo 2014. Uptodated. Cefaleas. FMC. Form Med Contin Aten Prim. 2011;18:32-4. Enlace del artículo: http://www.elsevierinstituciones.com/ei/1134-2072/18/32 Pascual J. Manifestaciones clínicas de la migraña. Pascual J, Barcelona: Masson; 2001. p. 57-74. Migraña. Fisterra. Última revisión Junio 2012. http://www.fisterra.com.proxy1.athensams.net/guias-clinicas/migrana/ Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Head- ache Disorders. 2nd ed. Cephalalgia. 2004; 24 Suppl 1:9-160. Pascual J. Migraña con y sin aura: manifestaciones clínicas. Tratado de cefaleas. Madrid. 2009.p. 131-49. Calero S, Martinez JM, García M.Luisa. Cefaleas en atención primaria. Madrid. 2006. AMF.

×