Lactante febril

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Lactante febril

  1. 1. LACTANTE FEBRIL EL MEDICO DE FAMILIA EN LA URGENCIA HOSPITALARIA ¿SABEMOS CUANDO INGRESARLOS? RIVELINO SOTO GARCIA R2 . MFyC UNIDAD DOCENTE DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA MENORCA
  2. 2. LACTANTE FEBRIL JUSTIFICACIÓN Motivo de consulta mas frecuente en la urgencia de AP y Hospitalaria. Mayormente:  En menores de 3 años.  En menos de 6 horas de evolución. Esto supone:  Dificultad que existe para establecer un foco aparente de infección.  Un % pequeño presentan un IBPG: (Sepsis, Meningitis, BO, ITU, Neumonía, Celulitis, etc.) En la actualidad aún se debate cual es la estrategia de diagnóstico y tratamiento más adecuada para el lactante con fiebre sin foco y BEG, especialmente que niños deben ser investigados para detectar una bacteria en la sangre. Para la evaluación de un niño con fiebre sin signos localizantes y BEG, además de la anamnesis y la exploración física, en ocasiones, es preciso recurrir a la práctica de exámenes complementarios.IBPG: Infección Bacteriana Potencialmente Grave / BEG: Buen estado general.
  3. 3.  OBJETIVO DE LA PRESENTACIÓN: 1.- Conocer los protocolos de actuación en los lactantes febriles según grupo de edad. Con ello:  Conocer los criterios de bajo y alto riesgo.  Solicitar las pruebas diagnosticas oportunamente.  Cuándo y como dar de alta del servicio de urgencia.
  4. 4. ALGUNOS CONCEPTOS FIEBRE: Respuesta adaptativa frente a una injuria, como parte de la reacción de fase aguda de la respuesta inmune. La injuria , desencadena una respuesta inflamatoria con liberación de citocinas, al alcanzar el Hipotálamo estimulan la síntesis de Prostaglandina E2 , responsable de elevar el ”set point” del termostato corporal en el Hipotálamo. Tº axilar: >= 38ºC Tº rectal: >= 38,5ºC Febrícula: Tº ax:37 y 38ºC. Fiebre sin foco: EFA (<72 horas) en la cual la causa de la fiebre no puede ser determinada luego de una historia clínica cuidadosa. Baraff. Pediatrics 1993;92:1-1. ¿Implica algún riesgo?
  5. 5.  La elevación en algunos grados incrementa la eficiencia de los macrófagos frente a los microorganismos, y dificulta la replicación de estos invasores. Otorgándole al sistema inmune una VENTAJA ADAPTATIVA.
  6. 6. EFECTOS POSITIVOS DE LA FIEBRE Funciones inmunológicas que mejora la fiebre. Promueve la quimiotaxis leucocitaria y la producción de intermediarios reactivos del oxígeno. Estimula la proliferación de células T, la actividad T colaboradora y citotóxica. Aumenta el procesamiento de antígenos. Favorece producción de anticuerpos e interferón. Afecta el crecimiento y la replicación bacteriana y viral. Desciende en la circulación hierro y Zinc, indispensables para el metabolismo bacteriano.
  7. 7. EFECTOS ADVERSOS DE LA FIEBRE Aumento del gasto metabólico y de las pérdidas insensibles de agua Mayor trabajo pulmonar y cardíaco Mialgias, cefalea Malestar. Temperaturas de 41ºC o más producen cambios metabólicos que incluyen cambios en la síntesis de Ac. Nucleicos y proteínas, en la permiabilidad celular y pH intracelular. Despolarización celular del tejido exitable (cardiaco y cerebral) por depleción de potasio intracelular, pudiendo generar arritmias y muerte neuronal excitotóxica
  8. 8. TRATAMIENTO DE LA FIEBRE Medidas físicas:  paños tibios  alivianar ropas. Medidas farmacológicas: (antiprostaglandinas)  No-AINES.  AINES
  9. 9. UNA MIRADA A LOS AGENTES ANTITERMICOS MAS USADOS PARACETAMOL: No es AINE. Avalado para utilizar en menores de 6 meses. No afecta la función plaquetaria, la opsonización de microorganismos ni su fagocitosis. Hepatotoxicidad asociada a sobredosis. No aconsejable en:  •Desnutridos severos  •Período febril de las hepatitis Dosis: 10-15 mg/kg cada 4-6 horas (1gota = 5mg).
  10. 10. UNA MIRADA A LOS AGENTES ANTITERMICOS MAS USADOS  IBUPROFENO  Actúa inhibiendo no selectivamente la COX2.  Rápida absorción por vía oral.  Se reportaron casos de asociación con fascitis necrotizante en niños con varicela.  Falla respiratoria, acidosis metabólica, insuficiencia renal han sido descritos por sobre dosis o ante factores de riesgo (deshidratación).  No aconsejable en:  •varicela.  •compromiso renal.  Dosis: 5-10 mg/kg cada 6-8 horas.Pediatric ibuprofen use increases while incidence of Reye Syndrome continues to decline. Clin Pediatr 2000; 39: 245-247.Comparative evaluation of antipyretic activity of ibuprofen and aspirin in children with pyrexia of varied aetiology. J Int Med Res 1984; 12:292-297.
  11. 11. UNA MIRADA A LOS AGENTES ANTITERMICOS MAS USADOS DIPIRONA Disponible para uso parenteral. No aprobada para su uso en EE.UU., Canadá, Japón y algunos países de Europa. (Alemania, Italia, suecia) 1-20,000 = Agranulocitosis. Se han reportado cuadros alérgicos, shock anafiláctico, hipotensión, reacciones hematológicas severas. Precauciones:(*)  •menores de 6 meses  •hepatopatías Contraindicaciones:(*)  •porfiria, sindromeshemorrágicos, leucopenia Dosis: 40-60 mg/kg/día cada 6 horas. (*) www.vademecum.es
  12. 12. ¿Es útil la asociación de dosagentes antipiréticos? Sábado 1 Diciembre 2001. Volumen 55 - Número 06 p. 503 - 510 Utilización de la alternancia de antipiréticos en el tratamiento de la fiebre en España J. Díez Domingoa A. Burgos Ramírezb J. Garrido Garcíab A. Ballester Sanzc E. Moreno Carreterod a Centro de Salud de Nazaret. Valencia. b Departamento Médico. Laboratorios Knoll. Madrid. c Centro de Salud de Nazaret. Valencia. d Departamento Médico. Laboratorios Knoll. Madrid. Objetivo Analizar la frecuencia de utilización de la administración alternante de antitérmicos entre los pediatras españoles, y los factores que determinan este uso. Conclusiones A pesar de la falta de evidencia científica que lo justifique, la utilización combinada de antitérmicos es una pauta habitual de tratamiento de la fiebre infantil, siendo factores que predisponen a esta práctica que el pediatra sea varón y con pocos años de ejercicio, que el fármaco utilizado de entrada sea el ibuprofeno, y que se recomiende la utilización de antitérmicos para el tratamiento de fiebre de leve intensidad.
  13. 13.  “...El uso de antipiréticos alternos se ha ido imponiendo, sin verdaderos indicios que lo justifiquen, pero dando lugar a la posibilidad de generar más reacciones tóxicas. (…) Puede ser que los niños tomen el medicamento, pero el tratamiento parece estar dirigido más a la ansiedad de los padres y los médicos que al peligro real que la fiebre representa para ellos...”Adam HM. Tratamiento de la fiebre. En: HoekelmanRA. Atención primaria en pediatría. 2002.
  14. 14.  “...No existe evidencia científica que avale la utilización secuencial de 2 antipiréticos en el tratamiento de la fiebre en el niño…” (1) (2) (…) esta práctica debe evitarse ya que su eficiencia y seguridad no están documentadas, y es dudoso que existan indicaciones válidas para una terapia antipirética tan vigorosa...” (2)(1) LitalienC, et al. Servicios de Farmacología, Pediatría y Farmacogenética, Hospital Robert Debre, París, Francia. Paediatr Drugs2001;3(11):817-58.(2) Castellarnau-Figueras E. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Joan XXIII, España. An Pediatr Contin2006; 4(2):115-24.
  15. 15. ¿Cuál debe ser nuestra posturaante la fiebre en urgencias? Contemporizar con la fiebre. Dar bienestar al niño. Atenuar el dolor. Desentrañar lo antes posible la condición de enfermedad autolimitada o no autolimitada. Educar a los padres combatiendo a los mitos. Inculcar que más importante que “bajar la fiebre” es averiguar por qué se está produciendo. Convencer a los pediatras/médicos urgencias sobre la racionalidad de las prescripciones a indicar.
  16. 16. FIEBRE EN LACTANTES MENORES DE UN MES FIEBRE > 38ºC Examen físico (N) + Pruebas Comp. (N) = Riesgo alto BOG. Por tanto: TODO NEONATO CON FIEBRE = INGRESO. HISTORIA:  Antec. del Embarazo.  Fiebre peri parto.  Tiempo RPM.  Valorar signos de mala perfusión.  Irritable?  Letargia ?  Inconsolable ? = INFECCION.  Taquicardia ?  Taquipnea ? Ojo: Ombligo → Onfalitis.BOG: Bacteriemia Oculta Grave
  17. 17. FIEBRE EN LACTANTES MENORES DE UN MES PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma:  Neutrofilos inmaduros.  Neutrofilos Totales. Hemocultivo: PCC: >0,5 = I. Bacteriana. PCR: Si fiebre > 12 horas. Tira de orina + urocultivo.  Si tira normal = 20% ITU con tira normal.  Se debe hacer con sonda o PSP. Coprocultivo Ag. Virales:  Rotavirus.  Adenovirus: Rx Tórax:  Si taquipnea, polipnea.  Leucocitos > 20,000  Fiebre > 4 días. PL.
  18. 18. ¿ QUÉ PODEMOS DECIR DE ELLAS?  HEMOGRAMA:  Recuento de leucocitos: < 5 000/mm3 / > 15 000/mm3 (VPN 97%)  Relación abastonados/neutrofilos < 0,2% (VPN 98%)  Abastonados < 500/mm3 (VPN 98%)  EXAMEN DE ORINA:  Debe ser tomada por PSP o sonda vesical.  < 10 leucocitos /campo (VPN 99.5%).  Gram sin gérmenes (VPN 99%).  UROCULTIVO: puede existir ITU sin leucocituria.  Estudio de LCR : rango de valores es amplio: 2-3% de LCR negativo tiene cultivo positivo. o <6 leucocitos /campo (sensibilidad 98% y VPN 99%.) o Relación de glucosa en LCR/suero <0.5% (VPN 100%) o  PROTEINA C REACTIVA (PCR)  PROCALCITONINAVPN:Es la probabilidad de que la persona no tenga la enfermedad cuando la prueba diagnóstica da un resultado negativo. Es la probabilidad de que un sujeto con un resultado negativo en la prueba esté realmente sano
  19. 19. PUNCION LUMBAR ¿SI o NO?  Por qué SI  Por qué NO  LCR es el único estudio que  La prevalencia de meningitis permite diagnosticar es 0,5%. meningitis.  872 de 1713 niños febriles  El examen físico normal no menores de 3 meses fueron descarta meningitis. clasificados de bajo riesgo sin  El HMG de riesgo identifica PL. 10 (1.1%) tuvieron IBS, 59% de casos de meningitis. ninguno meningitis.(*)  Un LCR realizado muy tempranamente a veces no descarta meningitis.  Padres confiables permiten realizar seguimiento.(*) Baraff LJ. Pediatric Annals 2008; 37:673-679.
  20. 20. Miércoles 1 Enero 2003. Volumen 58 - Número 01 p. 17 - 22    Orientación diagnóstica en la unidad de urgencias en lactantes menores de 12 meses con infección bacteriana C Alcalde Martína F Centeno Malfaza C González Armengoda J Rodríguez Callejaa M Carrascal Arranza JM Muro Tudelillaa E Jiménez Menaa Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Del Río Hortega. Valladolid. España. a Conclusión La PCR es fundamental para el diagnóstico de infección bacteriana en la sala de urgencias en niños menores de un año.
  21. 21. Lunes 1 Octubre 2001. Volumen 55 - Número 04 p. 321 - 328     Procalcitonina para el diagnóstico precoz de infección bacteriana invasiva en el lactante febril A. Fernández Lópeza C. Luaces Cubellsa C. Valls Tolosab J. Ortega Rodríguezc J.J. García Garcíac A. Mira Valletd J. Pou Fernándeze a Sección de Urgencias Pediátricas. Servicio de Pediatría. Unidad Integrada Hospital Sant Joan de Déu-Clínic b Servicios Bioquímica.Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Universidad de Barcelona. c Sección de Urgencias Pediátricas. Servicio de Pediatría. Unidad Integrada Hospital Sant Joan de Déu-Clínic d Coordinación de Servicios Diagnósticos. Hospital Universitario Sant Joan de Déu. Universidad de Barcelona. e Sección de Urgencias Pediátricas. Servicio de Pediatría. Unidad Integrada Hospital Sant Joan de Déu-Clínic El promedio de estos examenes en enfermedad bacteriana invasiva fue procalcitonina, 14,45 ng/ml y PCR, 95,10 mg/l, ambas fueron significativamente superiores a las no invasivas (procalcitonina, 0,27 ng/ml]; PCR, 25,67 mg/l ,pero la rentabilidad diagnóstica de procalcitonina fue mayor. El cut-off óptimo para procalcitonina se sitúa en > 0,4 ng/ml (sensibilidad 95,5 %, especificidad 86,4 %) y para PCR en > 42,9 mg/l con sensibilidad 75 % y especificidad 81,8 %. En los lactantes con fiebre inferior a 12 h (n 5 30), El cut-off óptimo para procalcitonina en este grupo es > 0,4 ng/ml (sensibilidad, 90 %; especificidad, 94 %) y para PCR es > 26,6 mg/l (sensibilidad, 60 %; especificidad, 77,8 %).ConclusiónLa procalcitonina es un marcador de mayor rentabilidad diagnóstica que la PCR en la detección de infección bacterianainvasiva en el lactante febril incluso de forma precoz en evoluciones inferiores a 12 h.
  22. 22. FIEBRE EN LACTANTES MENORES DE UN MES PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ACTITUD: ¿ QUE HACEMOS? Si foco: Tratamiento. Si fiebre sin foco: Ampicilina 200mg/Kg/día c/6 horas (Cada 12 horas si < 6 días) + Gentamicina: 5mg/Kg/día c/24 horas ( pasar en 30´) Si sospecha de Meningitis: Ampicilina + Cefotaxima (200-300 mg/Kg/día). Si madre con antecedentes de herpes genital o lesiones vesiculosas en niños: Aciclovir 60 mg/kg/día c/ 8 horas.
  23. 23. FIEBRE EN LACTANTES DE UNO A TRES MESES  Riesgo de BOPG.  Hemocultivo + en niños con ABEG.  > infecciones virales.  5 a 10% = IBG.  Poca expresividad clínica.  Historia:  Sx. Asociados:  Vómitos  Perdida de apetito.  Irritabilidad  Alt. Del comportamiento.  Contacto ( hermanos – guardería)  Ojo: Antecedentes del desarrollo perinatal.BOPG: Bacteriemia oculta potencialmente Grave ABEG: Aparente buen estado general. IBG: Infección bacteriana grave
  24. 24. FIEBRE EN LACTANTES DE UNO A TRES MESES ¿QUE SOLICITAMOS? Analitica – PCR – PCC. Hemocultivo. Tira de orina – Urocultivo. Coprocultivo = Si diarrea. Rx de tórax:  Si taquipnea, polipnea.  Leucocitos > 20,000 APLICAR CRITERIOS DE BAJO RIESGO DE ROCHESTERPCR: Proteína C reactiva PCC: Procalcitonina
  25. 25. CRITERIOS DE ROCHESTER BAJO RIESGO CLINICOS:  ANALITICOS: Buen estado general  Pruebas complementarias: Previamente sano  Recién nacido a término  –Hemograma:  No ha sido tratado por  •Leucocitos entre 5000 y hiperbilirrubinemia inexplicada 15000/mm3  No ha sido tratado con  •Neutrófilos inmaduros < antibióticos 1500/mm3.L  No antecedentes de hospitalización  Ausencia de enfermedad crónica  –Sedimento urinario < 5  No ha permanecido en la leucocitos/campo maternidad más tiempo que la madre  –Heces (si diarrea) <5 leucocitos/campo Sin signos de infección en piel, partes blandas, huesos, oídos. OJO: SI CUMPLEN TODOS: No es necesario ninguna exploración más. Si incumple y/o aumento de RFA = PL.C.Rochester: Sensibilidad: 92.4% Valor predictivo negativo: 98.9% -99.1%RFA: Reactantes de Fase Aguda
  26. 26. FIEBRE EN LACTANTES DE UNO A TRES MESES ACTITUD: ¿ QUE HACEMOS?  Si criterios de Rochester + = ALTA ¿ COMO?  No ATB.  LME ó Formula.  Control en 24 horas. Si no cumple criterios Rochester.  Ingreso con tratamiento y observación.  Si foco infeccioso: Tx específico. No cumple criterios de ROCHESTER y no foco. Ampicilina 200mg/Kg/día c/6 horas + Gentamicina: 5mg/Kg/día c/24 horas ( pasar en 30´) ó Cefotaxima (200-300 mg/Kg/día).
  27. 27. FIEBRE EN LACTANTES DE UNO A TRES MESES ¿ Qué hacer durante el ingreso? Lactante menor de 3 meses con Ex. Fisico normal. Si cultivo (-) Virus (+) → ALTA sin ATB. Si pocas horas de observación:  Repetir analítica  ATB  PL = Si  Aumento de Reac.Fase Aguda.  Leucocitosis.  Deterior Clínico.
  28. 28. LACTANTE FEBRIL MENOR DE UN MES.Entonces diremos: 4-10% presentará enfermedad bacteriana severa (EBS) El 66% de las bacteriemias a esta edad son ocultas. En niños de 1 a 3 meses nos basamos en criterios clínicos y de laboratorio de “bajo riesgo”, con el fin de reducir el número de pacientes hospitalizados innecesariamente. Un examen físico normal a esta edad no descarta EBS, por lo tanto: Serán necesarios exámenes complementarios. Hemocultivos x 2 y urocultivo. Se realizará Rx tórax según clínica y/o laboratorio. Examen en fresco de materia fecal y coprocultivo según clínica. Se considerará PL. ¿CÓMO PRCEDER? USO DE CRITERIOS DE BAJO RIESGO ROCHESTER.
  29. 29. FIEBRE EN LACTANTES DE 3 A 24 MESES ¿CÓMO SE PUEDE PRESENTAR ESTE TIPO DE PACIENTE?  Edad de mayor riesgo de Bact.Oculta Ag. ¿Cuándo aumenta la probabilidad?  Cuanto mayor es la fiebre y la leucocitosis. ¿ Cuál es la bacteria mas implicada?  Neumococo. ¿ Qué sabemos de éste?  Ha disminuido su incidencia tras vacuna conjugada heptavalente NO OBSTANTE:  Infección viral es la mas frecuente.
  30. 30. FIEBRE EN LACTANTES DE 3 A 24 MESES DIAGNOSTICO:  Anamnesis:  Importante los Sx. y Sg. que refieren los padres.  Buscar foco.  Alergias  Vacunas.  Test rápidos: Gripales: Adenovirus – VSR ( útiles en épocas epidémicas)
  31. 31. FIEBRE EN LACTANTES DE 3 A 24 MESES ACTITUD: ¿ QUE HACEMOS? Foco evidente: Manejo según infección. Si AMEG = Estabilizar. Si HipoTs = Expansores de volumen. SF 20ml/Kg. Si PA normal: Analítica + Hemocultivo. ¿ Si no se encuentra foco y hay sospecha clínica?  Punción Lumbar.  Ingreso con tx específico o empírico. Cefotaxima (200-300 mg/Kg/día). Rx tórax:Sí  Fº > 3 días.  Leucocitos >20,000  Taquipnea.AMEG: Aparenta mal estado general.
  32. 32. FIEBRE EN LACTANTES DE 3 A 24 MESES Si ABEG. Sin foco Tº > 39,5ºC y Fº < 24 horas  (dejar evolucionar el cuadro)  Control por pediatra en 24 horas  Antitermicos pautados: Paracetamol – Ibuprofeno. Si Fº > 24 horas:  Tira de orina: (-) = ALTA con control. Si Fº >= 39,5ºC → Tira de orina Negativo. IMPORTANTE:NIÑOS VACUNADOS VS NO VACUNADOS.ABEG: Aparenta buen estado general.
  33. 33.  VACUNADOS:  NO VACUNADOS Si Fº > 12 horas .  Alta con seguimiento A/S – PCC y PCR  Si Tº rectal > 40ºC Hemocultivo:  A/S. Resultados negativo:  Niño mas de 6 meses y ALTA y control. Fº > 72 horas. Neutrofila .Neutropenia  Rx de tórax. + RFA aumentados: ALTA con:Amoxicilina 80 mg/Kg/día c/ 8 horas Rx Tórax:  Si leucocitos mayor a 20,000.
  34. 34. FIEBRE EN NIÑOS MAYORES DE 3 AÑOS FIEBRE → Se debe a foco localizado → ORL. ¿ Qué hacer?  Descartar sepsis / meningitis.  Pruebas complementarias y Tratamiento: según sospecha. Si Fº sin foco con AMEG  A/S – Rx Tx – Tira de orina.  Hemo y urocultivo.  Valorar PL según clínica.  ATB según sospecha. Si Fº con foco con ABEG. Evolución:  Menor 3 días: Observación – Antitermicos.  Mayor 3 días: Caracteristicas de la Fº. Valorar pruebas complementarias. Ver Tratamientos y estudios previos. ¿INGRESO? Si AMEG.
  35. 35. FIEBRE Y EXANTEMAS ¿ Por bacterias? ¿Por virus? (Enterovirus – Influenza- VSR – CMG – VEB. ¿ Enfermedades hematológicas o Reumatológicas?.  Tumores: Enf. Hodking, leucemias. Autoinmunes: LES, AR juvenil, PAN. Enf. Granulomatosas: E. Crohn. ¿ Fármacos?  PNC – Cefalosporinas- salicilatos. ¿Traumáticos? ¿Golpe de calor? ¿Post vacunación? ¿Post cirugía?
  36. 36. NIÑO CON FIEBRE Y PETEQUIAS EN URGENCIAS Descartar: IBOG → Meningocócica 2% ¿Cómo se reconoce? 1ª Horas: Máculo petequiales. Máculas colo vinoso, aspecto profundo Luego: Petequias purpúricas → Confluyen formando equimosis. ¿ Como son los exantemas de procesos banales? Superficiales, rojo brillante, petequias que no confluyen y no forman equimosis.
  37. 37. NIÑO CON FIEBRE Y PETEQUIAS EN URGENCIAS CRITERIOS DE BAJO RIESGO  Mayor de 48 horas sin afectación del estado general o signos meningeos negativos.  Localización de petequias: Sólo por encima de la linea intermamilar.  No hay signos de alarma: Exantema máculo grisaceo o con petequia central. Niño con mialgia o artralgia con fiebre < 24 horas. Contacto febril con enferm. Meningococica. SI CUMPLE ESTOS TRES CRITERIOS:  ALTA con antitermicos y control en 24 horas. SI NO CUMPLE:  A/S + PCR * Coagulación + PL  A/S sin datos de infección bacteriana: Observación por 6 horas  ALTA con observación y control 24 horas. A/S con alteraciones y progresan las petequias.  Ingreso.  PL.  Tx. ATB Cefotaxima (200-300 mg/Kg/día).c/ 6 horas ( max 2 gr/6 Horas)
  38. 38. ALGUNOS CASOS: USTED DECIDE Niño de 2 meses de edad, producto de parto eutócico, nacido a término de primera gesta PAEG, embarazo y parto normales, sin antecedentes patológicos. Cursa su primer episodio febril, madre refiere 38ºC-38.5ºC, de 12 hs. de evolución. Se encuentra en BEG, sin evidencia de foco al examen físico. a. Dar pautas de alarma y enviar a domicilio con tratamiento antitérmico. b. Internar y policultivar. c. Indicar ceftriaxona IM, dar pautas de alarma y enviar a domicilio con control en 24 horas. d. Solicitar hemograma, VES/PCR, orina completa, urocultivo y hemocultivos.
  39. 39.  Niño de 2 meses de edad, producto de parto eutócico, nacido a término de primera gesta AEG, embarazo y parto normales, sin antecedentes patológicos. Cursa su primer episodio febril, madre refiere 38ºC-38.5ºC, de 12 hs. de evolución. Se encuentra en BEG, sin evidencia de foco al examen físico. a. Dar pautas de alarma y enviar a domicilio con tratamiento antitérmico. b. Internar y policultivar. c. Indicar ceftriaxona IM, dar pautas de alarma y enviar a domicilio con control en 24 horas. d. Solicitar hemograma, VES/PCR, orina completa, urocultivo y hemocultivos.
  40. 40.  Niño de 40 días, producto de parto eutócico,con antecedente de hipoglucemia e ictericia post parto, por lo que permaneció internado 6 días luego de nacer. Desde ayer lo notan irritable, con regular ingesta alimentaria “come poco” Hoy comenzó con fiebre (38.3ºC) y tuvo 2 vómitos. En el momento del examen se encuentra afebril, en REG, pálido.  a. Solicitar hemograma, ERS/PCR, orina completa y aguardar resultados para definir conducta.  b. Internar, realizar hemocultivos, PL y urocultivo, y medicar con ceftriaxona o cefotaxime+ ampicilina.  c. Dar pautas de alimentación, hidratación y alarma, antitérmicos y enviar a domicilio con control en 24 horas.  d. Internar, tomar urocultivo y hemocultivosy medicar con ceftriaxona o cefotaxime.
  41. 41.  Niño de 40 días, producto de parto eutócico,con antecedente de hipoglucemia e ictericia post parto, por lo que permaneció internado 6 días luego de nacer. Desde ayer lo notan irritable, con regular ingesta alimentaria “come poco” Hoy comenzó con fiebre (38.3ºC) y tuvo 2 vómitos. En el momento del examen se encuentra afebril, en REG, pálido.  a. Solicitar hemograma, PCC/PCR, orina completa y aguardar resultados para definir conducta.  b. Internar, realizar hemocultivos, PL y urocultivo, y medicar con ceftriaxona o cefotaxime+ ampicilina.  c. Dar pautas de alimentación, hidratación y alarma, antitérmicos y enviar a domicilio con control en 24 horas.  d. Internar, tomar urocultivo y hemocultivosy medicar con ceftriaxona o cefotaxime.
  42. 42.  Lactante de 50 días, sin antecedentes perinatológicos de importancia, acude a urgencias por un cuadro febril de 12 horas de evolución. Viven cerca del hospital y sus padres tienen buen nivel de alarma. En el momento del examen registra 38ºC, sin foco clínico evidente. Entre los resultados de los estudios solicitados presenta Leucocitos: 16.800, PCC: ligeramente elevado. y sedimento urinario normal.  a. Policultivar, medicar con ceftriaxona IM y controlar ambulatoriamente.  b. Internar, realizar hemocultivos, PL y urocultivo, y medicar con ceftriaxona o cefotaxime+ ampicilina.  c. Dar pautas de alarma, antitérmicos y enviar a domicilio con control en 24 horas.  d. Internar y medicar con ceftriaxona o cefotaximesin realizar PL por ausencia de signos meníngeos.
  43. 43.  Lactante de 50 días, sin antecedentes perinatológicos de importancia, acude a urgencias por un cuadro febril de 12 horas de evolución. Viven cerca del hospital y sus padres tienen buen nivel de alarma. En el momento del examen registra 38ºC, sin foco clínico evidente. Entre los resultados de los estudios solicitados presenta Leucocitos: 16.800, PCC: ligeramente elevado. y sedimento urinario normal.  a. Policultivar, medicar con ceftriaxona IM y controlar ambulatoriamente.  b. Internar, realizar hemocultivos, PL y urocultivo, y medicar con ceftriaxona o cefotaxime+ ampicilina.  c. Dar pautas de alarma, antitérmicos y enviar a domicilio con control en 24 horas.  d. Internar y medicar con ceftriaxona o cefotaximesin realizar PL por ausencia de signos meníngeos.
  44. 44.  Niña de 10 meses, con antecedentes de bronquiolitis y 2 ingresos por DHT y Neumonía, acude en compañía de sus padres por presentar fiebre de 36 horas de evolución. Refiere además que hace mas de 8 horas no moja el pañal- Al examen se encuenyra febril, pálida, con signos de mala perfusion (manos frias, pulso debil), taquicardia. Poco reactiva, con tendencia al sueño.  a. Rehidratar y evaluar respuesta a antitérmicos para definir necesidad de exámenes complementarios.  b. Solicitar hemograma, ERS/PCR, orina completa y evaluar conducta de acuerdo a resultados.  c. Rehidratar, policultivar, medicar con ceftriaxona 50mg/kg/dosis, dar pautas de alarma y controlar en 24 hs.  d. Expandir volumen intravascular con solución fisiólogica, realizar exámenes complementarios, hemocultivos, urocultivo y medicar con ceftriaxona 80 mg/kg/día. Evaluar posibilidad de PL según estado hemodinámico.
  45. 45.  Niña de 10 meses, con antecedentes de bronquiolitis y 2 ingresos por DHT y Neumonía, acude en compañía de sus padres por presentar fiebre de 36 horas de evolución. Refiere además que hace mas de 8 horas no moja el pañal.Al examen se encuentra febril, pálida, con signos de mala perfusion (manos frias, pulso debil), taquicardia. Poco reactiva, con tendencia al sueño.  a. Rehidratar y evaluar respuesta a antitérmicos para definir necesidad de exámenes complementarios.  b. Solicitar hemograma, ERS/PCR, orina completa y evaluar conducta de acuerdo a resultados.  c. Rehidratar, policultivar, medicar con ceftriaxona 50mg/kg/dosis, dar pautas de alarma y controlar en 24 hs.  d. Expandir volumen intravascular con solución fisiólogica, realizar exámenes complementarios, hemocultivos, urocultivo y medicar con ceftriaxona 80 mg/kg/día. Evaluar posibilidad de PL según estado hemodinámico.
  46. 46.  Josep tiene 6 meses. Previamente sano,eutrófico,con vacunas completas, controles de salud adecuados. Presenta fiebre de 24 horas de evoluvión con varios registros > 39ºC, le medicaron paracetamol e ibuprofeno tal como indica pediatra en controles de salud. Lo notan algo decaído y está comiendo menos por lo que acuden a urgencias. Al exámen febri (38,9ºC)l, activo y reactivo, no tiene foco infeccioso evidente.  a. Dar pautas de alarma, indicar antitérmicos y controlar ambulatoriamente según evolución.  b. Orina completa, urocultivoy observar. Si el sedimento urinario es normal, hemograma, ERS/PCR, y definir conducta de acuerdo a resultados.  c. Realizar Rxtórax, hemograma, orina completa, ERS/PCR, hemocultivos, y definir conducta de acuerdo a resultados.  d. Internar, realizar exámenes complementarios, policultivary medicar con ceftriaxona hasta resultado de cultivos.
  47. 47. RECUERDE: No hay reglas firmes. Toda fiebre es grave hasta que se pruebe lo contrario. Considerar signos asociados. No demorar las pruebas auxiliares. No usar antitérmicos para “ver qué pasa”. Monitoreo clínico estricto. Desconfiar al no encontrar foco. Pautas de alarma por escrito.

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