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Estrategia Enfermedad REnal Cronica IB

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Estrategia Enfermedad REnal Cronica IB

  1. 1. http://www.caib.es/govern/archivo.do?id=79517610 de mayo 2013DR. JOSÉ ANTONIO AMO FERNÁNDEZMédico de Familia. C.S. VERGE DEL TOROCOMITÉ TÉCNICO DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTODE LA ESTRATEGIA DE LA ERC IB 2011-2015
  2. 2. JM BuadesJefe de servicio de Nefrología. HSLLS. GarciaMédico de Familia. CS Santa MariaE. AngulloMédico de Familia. CS Escola Graduadahttp://www.caib.es/govern/archivo.do?id=795176
  3. 3.  Aspectos generales: Situación yantecedentes, misión, objetivo principal, valores y modelo La ERC en estadios 1-4 (incluye AP y ERCA) TSR en les Islas Baleares (TR, HD, DP) Desarrollo de estrategias Evaluación y análisis Anexo I. Cribaje, criterios de derivación y manejo en AtenciónPrimaria de la Enfermedad Renal Crónica Anexo II. Indicadores de la enfermedad renal crónica avanzada(por prioridades 1, 2 i 3)Documento de la estrategiaEstructura y contenido
  4. 4. Justificación• La Enfermedad Renal Crònica (ERC) afectaaproximadamente al 10 % de la población, en algunode sus grados.• Aumenta progresivamente con el envejecimiento.• 1 de cada 5 de los pacientes que se visitan en AP y1 de cada 4 de los ingresados presentan ERC 3-5.Número de afectados España Illes BalearsPersonas en estadios 1-5 de ERC 4.000.000 89.000Personas con FG < 60 ml/min/1,73 m² 2.000.000 44.500Personas con Tratamiento RenalSubstitutorio (TRS)46.000 > 1.000
  5. 5. Epidemiología• ERC es un problema de salud pública con:– Número elevado de personas sin diagnosticar– Una alta morbilidad y mortalidad– Tasa hospitalitzación elevada– Complicaciones cardiovasculares asociadas• Se incrementa en mas de un 3 % cada año• Los enfermos en TRS, 0.1% de lapoblación, consume el 2.5% del presupuestosanitario y el 4 % de la atención hospitalaria.
  6. 6. ¿Porqué una estrategia sobre ERC? La ERC es un importante factor de riesgo vascular La mayoría de pacientes con ERC moriran por causasvasculares antes que se les aplique un TRS. Son pacientes generalmente remitidos tardiamente a lasunidades de nefrologia, con el consiguiente aumento dela morbilidad. El diagnostico de la ERC permite reducir lamorbimortalidad a largo termino y disminuye los costespara el paciente y para el sistema sanitario.Alta prevalenciaInfradiagnosticadaProgresivaModificable
  7. 7.  OBJETIVO GENERAL:Mejorar la SALUD RENAL de la población balear. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:– Aumentar el grado de DETECCIÓN PRECOZ.– Disminuir la PROGRESIÓN de ERC y la MORBIMORTALIDAD CVasociada.– Disminuir la IATROGENIA SECUNDARIA asociada a uso de fármacos(contraindicados, dosis inapropiadas).– Disminuir COSTE SOCIOSANITARIO relacionado con la ERC.– Mejorar la COORDINACIÓN entre los dispositivos y los NIVELESASISTENCIALES de la Comunidad.– Promover NIVELES ÓPTIMOS DE ATENCIÓN (indicadores básicos de lacalidad de la prestación).– MEJORAR EL ACCESO de los usuarios a una información global y decalidad de la ERC y a un MEJOR CONOCIMIENTO de las diferentesalternativas de TRS.OBJETIVOS DE LA ESTRATEGIA
  8. 8.  La ERC ha de abordarse de forma integral y multidisciplinar La Atención Primaria ha de:Identificar el máximo de pacientes con ERCImplantar acciones de prevención y moderar la progresión dela enfermedadPotenciar su papel y el conocimiento de la gestión de laenfermedad, reduciendo derivaciones innecesarias Todos los Hospitales han de tener:Consultas de ERCA, con nefrólogo y enfermera.Garantizar una buena información para la libre elección a losdiferentes TRSPotenciar la atención de los tratamientos domiciliariosReforzar la Coordinación de Trasplantes.CONCLUSIONES
  9. 9. Nombre de pacients diagnosticats Any 2009Fumadors HTA DM Dislipèmia Obesitat IRCMallorca Tramuntana 12.193 17.001 7.406 14.971 6.601 818Llevant 14.239 19.777 7.708 16.241 7.557 947Migjorn 33.226 36.149 14.815 32.133 18.828 1.525Ponent 39.069 42.309 17.375 37.023 16.999 1.557Eivissa-For Eivissa 16.690 16.787 5.933 14.449 8.374 540Formentera 795 951 359 756 356 30Menorca Menorca 9.251 11.113 3.898 11.675 3.895 552Ib-Salut 125.463 144.087 57.494 127.248 62.610 5.969Font ESIAPCàlcul a partir de numeradors dels Indicadors de Qualitat: Fumadors, HTA, DM, Dislipèmia, ObesitatCàlcul amb recerca de diagnòstics i alarmes: Obesitat, I. Renal Crònica5.969ERC 1 a 4: Análisis de la situación en AP
  10. 10. Diabetes e hipertensión están en el origen de casi el50% de la ERCA (diálisis y trasplante)Causas de Enfermedad RenalPrimaria en mayores de 15 años11.8%8.2%24.7%14.2%6.5%1.3%7.0%4.3%21.8%0% 5% 10% 15% 20% 25%GlomerulonefritisPNC/NICDiabetes mellitusVascularesEnf. PoliquísticaHereditariasSistémicasOtrasNo filiadas200520062007200820092010Informe de diálisis y trasplante 2010 Registro Español de Enfermos RenalesPrevalencia Trasplante MortalidadIncidencia
  11. 11. Marcadores de daño renal PROTEINURIA:Cociente Albuminuria / Creatinina orina > 30 mg/ grCociente proteinuria/ Creatinina orina > 200 mg/ grProteinuria / orina 24h ALTERACIONES SEDIMENTO:Microhematuria, cilindros hemáticos, granulosos PRUEBAS RADIOLÓGICAS:Alt.tamaño renal, asimetrías renales, irregularidades enla forma (cicatrices, quistes, masas), litiasis, estenosisarteriales, hidronefrosis…
  12. 12. Medición de la función renal No debe usarse la Creatinina sérica como únicoparámetro para valorar la función renal. La medición del Aclaramiento de Creatinina(ClCr) no es más precisa que las ecuaciones ofórmulas del FG. Debe calcularse el FG según ecuaciones quetienen en cuenta la edad, sexo, raza y superficiecorporal.
  13. 13. Función renal/Filtrado glomerular La medida del FG da medida del nº de nefronasfuncionante Su disminución puede reflejarUn daño permanente (enfermedad renalcrónica, progresión)Un daño reversible (insuficiencia renal aguda)Un deterioro reversible sobre un daño crónico(reagudización) No correlación exacta FG y masa renalfuncionante (compensación e hiperfiltración)
  14. 14. Función renal/Filtrado glomerular La reducción del FG se correlaciona con lagravedad de alteraciones estructurales (fibrosisintersticial) Es la suma de la tasa de filtración de cada unade las nefronas El FG delimita progresión de la Enfermedadrenal crónica (ERC). Se correlaciona con: complicaciones propias ERC (anemia, PTH) con síntoma urémicos si < 15 ml/min Permite ajuste de fármacos a insuficiencia renal
  15. 15. Fórmulas de estimación de FGNefrología. 2006; 26 (6):658-665.Nefrología. 2006; 28 (3):273-282.MDRD-4http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg
  16. 16. Calculadoras de FG
  17. 17. Limitaciones de fórmulas de FGNo se deben usar fórmulas para el cálculo de lafunción renal, debiéndose utilizar el Aclaramiento decreatinina en orina de 24 h (ClCr) en situaciones de:• Desnutrición severa u obesidad mórbida (IMC<19 ó >35)• Patología muscular (paraplejia, cuadraplejia, culturismo)• Amputaciones• Hepatopatías graves• Embarazo• Edema generalizado o ascitis• Fármacos que bloquean la secreción de creatinina(cimetidina, trimetroprim, …)
  18. 18. Definición ERC• Presencia, durante > 3 meses, de alteracionesfuncionales o estructurales renalesmanifestados como:– Daño renal, con/sin alteración delFG, definido como:• alteraciones en la biopsia• alteración del sedimento urinario• alteración de pruebas de imagen– Disminución del FG < 60 ml/min/1,73 m2con/sin evidencia de daño renal.
  19. 19. Clasificación de la ERC
  20. 20. Clasificación de la ERCERC 1:FG > 90 ml/min/1,73 m2 y daño renal asociadoERC 2:FG 89-60 ml/min/1,73 m2 y daño renal asociado .ERC 3:FG 59-30 ml/min/1,73 m2, con/sin daño renal asociadoERC 4:FG 29-15 ml/min/1,73 m2 con/sin daño renal asociado .ERC 5 o ERC terminal:FG < 15 ml/min/1,73 m2 o en tratamiento de diálisis o contrasplante renal.AtenciónPrimariaNefrologíaAP +Nefrología
  21. 21. CLASIFICACION PRONOSTICA DE LA ERCDOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE LA ERC. NOVIEMBRE 2012
  22. 22. Cribado de la ERC Edad > 60 años DM HTA Enfermedad cardiovascular Antecedentes familiares de ERC Obesidad asociada a otro FRCV Otros: Estudio de edemas Enfermedades sistémicas (lupus, mieloma…) Patología urológica obstructiva Uso crónico de fármacos nefrotóxicos
  23. 23. Cribado de la ERCSolicitar al menos una vez al año:• Urianálisis y sedimento• Estimación del FG mediante MDRD-4• Cociente albúmina/creatinina• DM 1: iniciar a partir de los 5 años del diagnóstico• DM 2: desde el momento del diagnóstico
  24. 24. Cribado de microalbuminuria• Son necesarias 2 determinacionespositivas de 3 en un intervalo de tiempode 3 a 6 meses.• Descartar causas de falsos positivos:– infección urinaria– ejercicio físico intenso– bipedestación prolongada
  25. 25. En individuos con ERC solicitar:• Ecografía renal si:• Varones > 60 años de edad• < 60 años con:• disminución progresiva del FG,• daño renal asociado,• síntomas de obstrucción urinaria,• historia familiar de poliquistosis renal,• ERC en estadios 4 o 5
  26. 26. REGISTRO
  27. 27. Registro de microalbuminuria
  28. 28. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
  29. 29. ERC estadio 1 y 2Se derivarán a nefrología con carácter NORMAL:• Pacientes con poliquistosis renal y sus familiares.• Estudio de hematuria no urológica persistente, sobretodo si está asociada a proteinuria.• Cociente albúmina-creatinina >500 mg/g (>300 mg/g siel paciente es diabético).• HTA con las siguientes características:– HTA resistente– Sospecha de HTA secundaria.
  30. 30. NO existe indicación de derivación aNEFROLOGIA por causas urológicas como:– Cólicos nefríticos / Litiasis renal– Infecciones urinarias de repetición– Obstrucción urinaria– Masa sólida renal como hallazgo en la ecografía– Hematuria urológica (coágulos, prostatismo)– Quistes renales complejosERC estadio 1 y 2
  31. 31. ERC estadio 3• MAYORES DE 70 AÑOS:– sólo si complicaciones.*• MENORES DE 70 años: Con FG > 45 ml/min/1,73 m2, sólo si complicaciones*o albuminúria creciente. Con FG < 45 ml/min/1,73 m2 derivar todos loscasos.*Complicaciones:º Cociente albúmina-creatinina > 500 mg/g ( > 300 mg/g si DM)º Hb < 11 g/dl después de descartar causas no renales de anemia.º HTA refractaria.º Elevación de la PTHi en plasma, alteración del calcio o del fósforo.º Disminución del FG > 10 ml/min/1,73 m2 en dos estimaciones consecutivas.
  32. 32. ERC estadio 4 y 5• Derivar de forma PREFERENTE:FG 29-15 ml/min/1,73 m2.• Derivar de forma URGENTE:FG < 15 ml/min/1,73 m2.* Los casos de ERCA que no sean susceptibles de iniciarun tratamiento sustitutivo serán seguidos en la consultade atención primaria.
  33. 33. DERIVACIÓN A URGENCIAS1. IRA o IRC agudizada: cifra basal de creatinina X 2 omás, previamente normal o alterada, en ausencia decausa evidente tratable ambulatoriamente, ocreatinina >3mg/dl no conocida previamente.2. Sde. nefrótico: proteinuria >3,5 g/d + albuminemia<3 g/l (excepto diabéticos)3. HTA maligna (PAD >130 mmHg + retinopatíahemorrágica o papiledema + insuficiencia renal) oemergencia hipertensiva (HTA con compromisoorgánico vital)
  34. 34. DERIVACIÓN A URGENCIAS4. Alteraciones electrolíticas de carácter agudo ygrave, con sintomatología cardiaca, neurológica oalteraciones del ECG. Como orientación: Na+ enplasma <125 ó >150 mEq/l, K+ en plasma < 2,5 - 3 ó >6.5 mEq/l o acidosis metabólica severa.5. Síntomas de uremia (vómitos, dolor torácico, fetorurémico, disnea, arritmia, encefalopatía), generalmente con FG <10 ml/min/1.73m2 (por MDRD).
  35. 35. Seguimiento en APERC 1:Control cada 6 mesesERC 2:Control cada 6 mesesERC 3:Control cada 3-6 meses , cada 6 meses en Nefrología en casos derivadosERC 4:Control individualizado, cada 1-3 meses, básicamente en NefrologíaERC 5 o ERC terminal:Control individualizado, cada 1-3 meses, básicamente en Nefrología
  36. 36. CRITERIOS DE DERIVACIONDOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE LA ERC. NOVIEMBRE 2012
  37. 37. FRECUENCIA DE MONITORIZACION DE VISITASDOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE LA ERC. NOVIEMBRE 2012
  38. 38. CASOS CLÍNICOS
  39. 39. CASO CLINICO 1Mujer de 70 años de edad.• HTA hace 12 años, DM2 hace 7 años ydislipemia en tratamiento farmacológico.• Obesidad• Espondiloartrosis lumbarTto habitual: lisinopril/hctz 20/12.5 mg/d,metformina 850 mg/12h, insulina glargina 18 U/d,atorvastatina 20 mg/d, paracetamol 1 g/8h eibuprofeno 600 mg/12h.
  40. 40. CASO CLINICO 115.03.11 20.05.11 3.08.11Creatinina 1.01 mg/dl 1.07 mg/dl 0.92 mg/dlMDRD 57.59 ml/min 53.88 ml/min 64.33 ml/minHbA1c 7.3 % 7.8 % 7.1 %LDL-c 104 mg/dl 112 mg/dl 102 mg/dlCAC 14.3 mg/g 19.2 mg/g 10.7 mg/g¿Presenta esta paciente una ERC?NO
  41. 41. Definición ERC• Presencia, durante > 3 meses, de alteracionesfuncionales o estructurales renalesmanifestados como:– Daño renal, con/sin alteración delFG, definido como:• alteraciones en la biopsia• alteración del sedimento urinario• alteración de pruebas de imagen– Disminución del FG < 60 ml/min/1,73 m2con/sin evidencia de daño renal.
  42. 42. CASO CLINICO 2Varón de 78 años de edad.• HTA de larga evolución• Dislipemia• Hiperuricemia con gota• HBP leveTto: amlodipino 5 mg, alopurinol 100mg, simvastatina 10 mg y tamsulosina 0.4mg.
  43. 43. CASO CLINICO 212.01.11 8.04.11Creatinina 1.6 mg/dl 1.6 mg/dlMDRD 44 ml/min 44 ml/minGlucosa 91 mg/dl 168 mg/dlLDL-c 160 mg/dl --------Sedimento Normal NormalCAC 200 mg/g 150 mg/g
  44. 44. CASO CLINICO 2¿Presenta este paciente una ERC?¿Qué estadio?¿Derivamos a Nefrología?SIERC 3b
  45. 45. CASO CLINICO 2• MAYORES DE 70 AÑOS con ERC 3:– Derivar sólo si complicaciones:– Cociente albúmina-creatinina > 500 mg/g (o> 300 mg/g si DM)– Hb < 11 g/dl después de descartar causas norenales de anemia.– HTA refractaria.– Elevación de la PTHi en plasma, alteración delcalcio o del fósforo.– Disminución del FG > 10 ml/min/1,73 m2 en dosestimaciones consecutivas.
  46. 46. • Mujer de 47 años de edad.• HTA dx a los 35 años de edad.• ECO Renal: atrofia renal derecha porobstrucción de cálculo a nivel de uréterterminal.CASO CLINICO 3¿Tiene ERC?Creat 1.02 (MDRD 61.74)Creat 0.95 (MDRD 67.02)SI
  47. 47. Varón de 36 años• Nefrolitiasis + hidronefrosis secundaria hace 6años. No sigue controles desde entonces .• Se solicita analítica al cambiar de C. Salud.– Creatinina 1 mg/dl. FG 89,86 mL/min/1,73 m2– CAC: 608 mg/g. Se confirma CAC en muestra deorina reciente: 720 mg/gCASO CLINICO 4¿Tiene Enfermedad Renal Crónica?¿Debe derivarse o le seguimos en AP?SI
  48. 48. Se derivarán a los pacientes con ERC 1-2 si:• Pacientes con poliquistosis renal y sus familiares.• Estudio de hematuria no urológica persistente, sobretodo si está asociada a proteinuria.• Cociente albúmina-creatinina >500 mg/g (>300 mg/gsi el paciente es diabético).• HTA con las siguientes características:– HTA resistente– Sospecha de HTA secundaria.CASO CLINICO 4
  49. 49. DOCUMENTO DE CONSENSO SEN Y SEMFYChttp://www.caib.es/govern/archivo.do?id=795176ERC 1 y 2 (FG > 60 ml/1,73/m2 con daño renal asociado)El seguimiento de estos pacientes debe hacerse en AP. Derivar con carácter NORMAL los casos siguientes:• HTA resistente (mal control con > 3 fármacos, uno de ellosdiurético en dosis plenas).• Sospecha de HTA secundaria.• Usuarios con poliquistosis renal y sus familiares.• Estudio de hematuria no urológica, persistente, sobre todosi está asociada a proteinuria, con urocultivo negativo yausencia de litiasis renal activa.• Cociente albúmina-creatinina > 500 mg/g (> 300 mg/g si esdiabético)No hay indicación de derivar el caso al servicio de nefrología por causasurológicas en los casos siguientes:• Cólicos nefríticos / litiasis renal.• Infecciones urinarias de repetición.• Obstrucción urinaria.• Masa sólida renal como hallazgo en la ecografía.• Hematuria urológica (coágulos, prostatismo).• Quistes renales complejos.ERC 3 (FG estimado <59-30 ml/min/1,73m2) MAYORES DE 70 AÑOS: Sólo cuando hay complicaciones*. Realizarseguimiento semestral en AP de los pacientes no derivados. MENORES DE 70 AÑOS:• Con el FG >45 ml/min/1,73 m2 (estadio 3A), derivar sólo sihay complicaciones* o albuminuria creciente. Realizarseguimiento cada 3-6 meses en AP de los pacientes noderivados.• Con el FG < 45 ml/min/1,73 m2 (estadio 3B): derivar todoslos casos a Nefrología*Complicaciones:• Cociente albúmina-creatinina > 500 mg/g ( > 300 mg/g si el paciente esdiabético).• Hemoglobina < 11g/dl tras descartar causas no renales de anemia.• Imposibilidad de controlar la presión arterial (HTA refractaria).• Elevación de la PTHi en plasma ( > 65 pg/ml), anomalías del calcio odel fósforo.• Disminución del FG >10 ml/min/1,73m2 en dos estimacionesconsecutivas.ERC 4 y 5 (FG estimado < 29 ml/min/1,73m2)Remitir a todos los pacientes. La derivación de forma tardía se asociacon peor pronóstico y mayores complicaciones al iniciar la diálisis.De forma PREFERENTE (<2 meses): FG 29-15 ml/min/1,73m2.De forma URGENTE (<1 mes): FG <15 ml/min/1,73m2CRITERIOS DE DERIVACIÓNCRITERIOS DE DERIVACIÓN A URGENCIASDerivar los casos confirmados siguientes:• Insuficiencia renal aguda o crónica agudizada: doblaje o más de lacifra basal de creatinina, previamente normal o alterada, en ausencia deuna causa evidente tratable ambulatoriamente, o creatinina >3mg/dl noconocida previamente.• Sde. nefrótico: proteinuria > 3,5 g/d + albuminemia < 3 g/l (excepto enDM).• HTA maligna (PAD > 130 mmHg + retinopatía hemorrágica opapiledema + insuficiencia renal) o emergencia hipertensiva (HTA concompromiso orgánico vital).• Alteraciones electrolíticas agudas y graves con sintomatologíacardiaca, neurológica o alteraciones del ECG. Como orientación: Na+ enplasma <125 o >150 mEq/l, K+ en plasma < 2,5-3 o > 6,5 mEq/l oacidosis metabólica grave.• Síntomas de uremia (vómitos, dolor torácico, fetorurémico, disnea, arritmia, encefalopatía), generalmente con el FG < 10ml/min/1,73m2 (por la fórmula MDRD). Mayores de 60 años HTA DM Antecedentes personales o familiares de enfermedad renal Otros:•Estudio de edemas•Insuficiencia cardiaca congestiva•Patología arteriosclerótica severa (coronaria, cerebral, periférica)•Enfermedad o sospecha de enfermedad sistémica conpotencial afectación renal (lupus, mieloma…)•Patología urológica tipo obstrucción vesical, vejiganeurógena, litiasis renal de repetición ...•Uso crónico de fármacos con potencial afectación renal:AINE, litio, ciclosporina, IECA/ARA II, diuréticos…•Estudio de hematuria macroscópicaSolicitar al menos una vez al añoUrinálisis y sedimento (y cultivo si procede)Cociente albúmina/creatinina en MUESTRA AISLADA DE ORINA(preferentemente 1ª orina de la mañana) en mg/g .Si es positiva, debeconfirmarse (2 positivos de 3 muestras) en un período no superior a 2meses.− Diabetes tipo 1: iniciar el cribado a los 3-5 años desde el diagnóstico.− Diabetes tipo 2: desde el momento del diagnóstico.NO SOLICITAR ORINA DE 24 HORAS ni para calcular aclaramiento decreatinina ni para medir proteinuria o albuminuria. No son más exactaspero si mucho más engorrosas.Existen unas posibles excepciones:•Desnutrición u obesidad severas (IMC <19 o > 35•Alteraciones masa muscular importante(amputaciones, parálisis, culturistas….)•Embarazo,•Hepatopatía grave,edema generalizado o ascitis•Creatinina en sangre y siempre estimar Filtrado Glomerular (FG) medianteMDRD-4 (la creatinina debe ser estable; no se puede aplicar MDRD-4 encaso de insuficiencia renal aguda):•Disponible en analíticas informatizadas.•Puede solicitarse en la analitica proporcionando fecha denacimiento y sexo en la petición.•Pueden usarse calculadoras en Internet:. http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg. http://www.hdcn.com/calc.htmEn ambos casos, si FG es >60 ml/min/1.73m2 se expresará como >60ml/minComo alternativa, puede usarse la de Cockcroft-Gault:(140-edad) peso (kg) / 72 creatinina plasmática (mg/dl) [multiplicadopor 0,8 si es mujer].• Ecografía renal: En todo paciente con ERC y mayor de 60 años paradescartar nefropatía obstructiva. En menores de 60 años dependerá de loshallazgos de FG y/o daño renal asociado(proteinuria, microalbuminuria, alteración del sedimento).• Analítica que se debe solicitar en cada visita de atención primaria:Hemograma, glucosa, sodio, potasio, calcio, fósforo, albúmina, colesteroltotal, HDL-c y LDL-c.•Nefrología además solicitará: PTH intacta, vitamina D 25-OH, metabolismoférrico, estudios inmunológicos…La ERC se define como la disminución de la función renal expresada porel FG < 60 ml/min/1,73 m2 o como la presencia de daño renal de manerapersistente (proteinuria, alteraciones en el sedimento de orina o en laspruebas de imagen renal) al menos durante tres meses.CRIBADO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICADEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
  50. 50. Estrategia de la EnfermedadRenal Crónica de las IslasBaleares2011-2015CRITERIOS DEDERIVACIÓN YMANEJO DE LAENFERMEDADRENAL CRÓNICAEN ATENCIÓNPRIMARIA Estadio 1: FG > 90 ml/1,73/m2 pero con daño renal* asociado Estadio 2: FG entre 89 y 60 ml/1,73/m2 pero con daño renal* asociado Estadio 3: FG entre 59 y 30 ml/min/1,73m2), con/sin daño renal asociado. Estadio 4: FG entre 29 y 15 ml/min/1,73m2, con/sin daño renal asociado. Estadio 5: FG < 15 ml/min/1,73 m2 o en diálisis o trasplantado renal* Daño renal: proteinuria o microalbuminuria, alteración delsedimento, anomalía en pruebas de imagen o en biopsia renalESTADIOS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICACONSEJOS GENERALES PARA TODOS LOS PACIENTES• Dejar de fumar• Alcohol moderado: <3 unidades/d en hombres o <2 U/día en mujeres.• Dieta adecuada para el control metabólico y restricción de sal (<6g/d).• Perder peso si obesidad; ejercicio físico de forma regular.• AAS 100 mg/d si RCV a los 10 años >20% (con PA controlada y si no haycontraindicación).• Ajustar fármacos al grado de función renal. Considerar el exceso de sodio delos preparados efervescentes.• Evitar AINE y otros nefrotóxicos. Para el dolor agudo usar paracetamol ytramadol. En estadios 4-5 y dolor crónico, usar tramadol ajustado a funciónrenal, parches de fentanilo o buprenorfina.•Vacuna contra la gripe.INICIO DE DIÁLISIS PROGRAMADO (no urgente)• FG < 15 ml/min/1,73m2 y:• síntomas urémicos: náuseas o vómitospersistentes, anorexia, desnutrición o piernas inquietas.• sobrecarga de volumen severa (con o sin HTA) refractaria altratamiento diurético o que su uso provoque mayor deterioro de lafunción renal.• Valorar en diabéticos• FG <10 ml/min/1,73m2 tenga o no síntomas urémicosINDICACIONES DE DIÁLISIS URGENTE Hiperpotasemia severa refractaria a tratamiento Acidosis metabólica severa refractaria a tratamiento Edema agudo de pulmón refractaria a tratamiento Pericarditis urémica Encefalopatía urémica Neuropatía urémicaINDICACIONES DE INICIO DE DIÁLISIS Enfermedad mental o demencia muy severa. Enfermedad cardiaca, hepática o pulmonar en estadio terminal. Pacientes ancianos hospitalizados con fracaso multiorgánico que persistetras 3 días de tratamiento intensivo. Pacientes con dolor muy severo e intratable a los que la diálisis sóloprolongara la vida durante corto espacio de tiempo de forma insoportable. Enfermedad neoplásica con metástasis y pronóstico vital <6 meses vida. Pacientes que se nieguen a iniciar un tratamiento artificial.INDICACIONES DE TRATAMIENTO CONSERVADOR (no diálisis)ESTADIOS 1 y 2 (FG > 60 ml/min/1,73m2 y daño renal)• Manejo principalmente en Atención Primaria.•Control cada 6 meses (creatinina y FG, urinálisis y cocientealbúmina/creatinina (CAC)) en Atención Primaia.OBJETIVOS:Controlar estrictamente los factores de riesgo cardiovascular:• PA <140/90 mmHg* (PA <130/80 mm Hg si CAC>500mg/g). Usar IECA/ARA-II si no hay contraindicacion.• Cociente albúmina/creatinina < 300mg/g.• HbA1c < 7%.• ColesteroL total <175 mg/dl, LDL <100 mg/dl, HDL > 40mg/dl y TG < 150 mg/dl.ESTADIO 3 (FG entre 59-30 ml/min/1,73m2)• Seguimiento en Atención Primaria o compartido con Nefrologíasegún criterios de derivación.•Control cada 4 meses (creatinina, FG, urinálisis y CAC).• Anualmente, calcio, fósforo y PTH (derivar si valores anormales).•Si Hb <11g/dl, estudiar Fe, IST y ferritina, ac. fólico y vitB12 (corregirsi valores anormales, derivar si no mejoría).OBJETIVOS:•PA <140/90 mmHg (PA <130/80 mm Hg si CAC>300 mg/g*). UsarIECA y/o ARA II si no hay contraindicación **.•Cociente albúmina/creatinina < 300mg/g.• HbA1c < 7%. Precaución con metformina si FG 30-45ml/min/1,73m2 , no usar acarbosa ni sulfonilureas (salvogliquidona), ajustar dosis para IDPP-4.Sí se puede utilizarpioglitazona, metiglinidas, exenatide e insulina.• Col total: <175 mg/dl, LDL <100 mg/dl, HDL >40 mg/dl y TG < 200mg/dl.•Recomendaciones dietéticas específicas. Reducir consumo de saly evitar consumo excesivo de proteínas.ESTADIOS 4 y 5 (FG < 29 ml/min/1,73 m2)•Control individualizado cada 1-3 meses. Seguimiento principalmenteen nefrología.OBJETIVOS:•PA <140/90 mmHg* (PA <130/80 mm Hg si CAC>300 mg/g*).Usar IECA y/o ARA II si no hay contraindicación **.•Cociente albúnina/creatinina < 300mg/g.• HbA1c < 7%. Contraindicado el uso de metformina. Puede usarsela repaglinida y la pioglitazona. Revisar ajuste de dosis para IDPP-4.La insulinoterapia es el tratamiento de elección si diálisis.• Col total: < 175 mg/dl, LDL < 100 mg/dl, HDL > 40 mg/dl y TG <500 mg/dl. Ajustar dosis de estatinas. Atorvastatina, fluvastatina yezetimiba (sola o asociada a 10/20 mg de simvastatina) norequieren ajustes de dosis.•Recomendaciones dietéticas específicas. Reducir consumo de saly evitar consumo excesivo de proteínas.*Evitar que la PA sistólica sea < 110 mmHg. Comprobar PA enortostatismo, sobre todo en diabéticos y ancianos.**En ERC 3 a 5 realizar un control de la función renal y K+ a los 7-10 díasdespués del inicio o incremento en la dosis de IECA/ARA-II o diurético.Si lacreatinina aumenta >30% sobre el valor basal y/o K+ es superior a 5,6 mq//dlsuspender IECA o ARA II y valorar remitir a Nefrología.MANEJO DE LA ERC EN ATENCIÓN PRIMARIA

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