Endocarditis

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Endocarditis

  1. 1. Un día cualquiera en urgencias… Paula Sánchez Escobar R3 MFyC unidad docente Menorca 21 de febrero, 2014
  2. 2. Caso clínico • Paciente traído por TEM. – Le ha encontrado su vecina en el suelo de su domicilio, con deterioro del estado de conciencia. • Evaluación inicial: – T: 39ºC, FC: 133lpm, TA 113/79 FR 38rpm, movilización de musculatura accesoria. disminución del estado de conciencia.
  3. 3. Caso clínico Examen físico: • Inconsciente sin focalización neurológica. • Hidratado, palidez cutánea. • MV hipofonesis, roncus y sibilantes. • RsCs: TCR, no soplos. No IY, ni RHY. • Abdomen anodino. • No edemas. En antebrazos: – Signos de flebitis.
  4. 4. ¡¡¡¿¿Qué hacemos??!!! • A/S, gasometría • Hemocultivos, urocultivo, anti genuria • Rx torax, • EKG, ¿Y al paciente…? • Sueroterapia: 1.5lts cristaloides • Antibioterapia empírica: – Piperacilina/tazobactam • Revisar HC
  5. 5. Antecedentes • Trabajó en construcción, (Expuesto a amianto). • Fumador, enolismo. • DM, DLP – no tratadas ni controladas • TBC pulmonar tratada en 2011 • EPOC enfisematoso severo – Última hospitalización hasta 4 días antes del presente episodio (durante 1 semana). Tto habitual: Broncodilatadores.
  6. 6. Pruebas complementarias • A/S: – Leucocitosis con desviación izquierda • 16800 (Ne: 78%, cayados: 9%). TP: 83%, – Glucosa: 184 mg/dl, glucosa 184 mg/dl, urea 52 mg/dl, PCR 37.39 mg/dl, Lactato 2.2 – Ascenso de enzimas cardiacas.
  7. 7. Pruebas complementarias • Rx de tórax: – Sin cambios con anteriores. • ECG: – Taquicardia sinusal a 129 lpm. – P pulmonale. – Sin alteraciones en la repolarización. • Combur test: – prot ++, sangre +++, c.c. ++, ph 6.0, densidad 1030. ,
  8. 8. Evolución • TA 83/54 mmHg, FC: 93 lpm, FR: 29 rpm, T: 34.6º C, SatO2 95 con FiO2 0.28 • Neurológico: GCS 12 (O3, V4, M5). No signos meníngeos • Piel: fría y muy sudorosa. Lesiones eritematosas con costra negra en sitios de venopunción en miembro superior derecho • Mucosas: secas • Respiratorio: uso de músculos respiratorios accesorios. Auscultación: MV conservado, crepitantes y sibilantes. • Cardiaco: ruidos rítmicos, taquicárdicos, de baja intensidad, con soplo holosistólico panfocal SE DECIDE INGRESO EN UCI
  9. 9. En UCI • ETT: • Hemocultivos : “masa en la válvula mitral, que protruye hacia el ventrículo generando una IM moderada meso-telesistólica”
  10. 10. Endocarditis infecciosa Criterios diagnósticos y abordaje inicial.
  11. 11. Generalidades y relevancia 1. Ni la incidencia ni la mortalidad han disminuido en los últimos 30 años 2. Presentación NO uniforme – Varía según germen y estado inicial del paciente. 3. Existe una escasez de evidencia – secundario a la baja incidencia de la enfermedad
  12. 12. Epidemiología • Ha cambiado a lo largo de los años – Más común en mayores – Secundaria a procedimientos sanitarios • Nuevos factores predisponentes – válvulas protésicas – Más procedimientos invasivos • Países industrializados: – Estafilococo • Países en vías de desarrollo – Estreptococos.
  13. 13. Tipos de endocarditis • Según la ubicación de la infección y la precencia o no de material extraño intracardiaco – 1. sobre la válvula nativa izquierda – 2.E.I. derecha – 3. sobre la válvula protésica izquierda – 4. E.I. relacionada con dispositivos (este afectada la válvula o no) • Según el tipo de adquisición – 1. Adquirida en la comunidad – 2. Nosocomial – 3. En ADVP.
  14. 14. Microbiología 1. E.I. Cultivos positivos • 85% de todas las E.I. • Estafilococos, estreptococos y enterococos 3. E.I. Asociada a hemocultivos frecuentemente negativos • Grupo HACEK y hongos – Estreptococos orales: • sensibles a penicilina G – Estafilococos (aureus) • sensible a oxacilina 2. E.I. Hemocultivos negativos por tratamiento antibiótico previo. 4. E.I. Asociada a hemocultivos constantemente negativos • Bacterias intracelulares
  15. 15. Fisiopatología Alteración mecánica del endotelio Endocarditis trombótica abacteriana Una vez adherido, el S. aureus puede internalizarse en la célula escapando a los mecanismos de defensa y a los antibióticos o multiplicarse y difundirse por vía hematógena. Adherencia de microorganismos Dos escenarios: 1. valvulopatía 2. endotelio integro con S aureus intracelular.
  16. 16. Diagnóstico
  17. 17. Diagnóstico La Historia clínica es muy variable. - 90% fiebre + síntomatología sistémica - 85% soplos cardiacos -Los signos clásicos no son tan frecuentes. (Sobretodo en países desarrollados) - 30% émbolos (cerebro, pulmón y bazo) Criterios de Dukes (Durak y col 1994) – Inicialmente desarrollados con el fin de definir casos de E.I. Para estudios epidemiológicos. – 80% sensibilidad – Hay deficiencias, • sobretodo en pacientes con hemocultivos negativos • y en valvulas protésicas o ADVP. ¡¡¡Prima la clínica!!!
  18. 18. Diagnóstico
  19. 19. Valoración pronóstica al ingreso • Tasa se mortalidad 9.6 al 26% – características del paciente • ICC – complicaciones cardiacas • complicaciones perianulares – organismo infeccioso • S aureus – Comorbilidad • D.M., ictus – Resultados ecocardiográficos.
  20. 20. Tratamiento
  21. 21. Tratamiento
  22. 22. Tratamiento
  23. 23. ¿Profilaxis? • El riesgo depende del tipo de procedimiento. • No se ha podido identificar un procedimiento que preceda a la aparición de E.I. En muchos pacientes. • El uso de antibióticos tiene riesgo de anafiláxis. • El uso extendido de antibióticos puede favorecer resistencias. • Falta de evidencia de la utilidad de la profilaxis.
  24. 24. Profilaxis ¿A quien debemos cubrir?
  25. 25. Profilaxis
  26. 26. Profilaxis
  27. 27. Conclusiones profilaxis • la evidencia no respalda el uso de profilaxis • La profilaxis debería limitarse a los pacientes de mayor riesgo de E.I. • Se recomienda una buena higiene dental y la revisión periódica como parte fundamental de la prevención de E.I.
  28. 28. Bibliografía • Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa – (nueva versión 2009) Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Endocarditis Infecciosa En colaboración con la European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) y la International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer
  29. 29. ¡GRACIAS!

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