Dolor neuropatico

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Dolor neuropatico

  1. 1. UN PROBLEMA, UN RETO, UN MISTERIO EL DOLOR NEUROPÁTICO UNA REVISIÓN GENERAL Rivelino Soto García R2 MFyC – Unidad Docente MFyC - Menorca
  2. 2. DOLOR NEUROPÁTICO• ¿Problema?• Repercusión sobre la calidad de Vida.• 3 - 7,7% sufriría este trastorno.
  3. 3. DOLOR NEUROPATICO• ¿Reto?• Mecanismo de producción, mal conocido• Síntomas nuevos, desconocidos y aberrantes, distintos de la experiencia de dolores previos.• No posee buenos descriptores verbales• Tratamientos no logran un alivio significativo.
  4. 4. DOLOR NEUROPATICO• ¿Un misterio?• Por qué ante la misma agresión, algunos desarrollan DNP y otros no.• Por qué se cronifica el dolor.• Por qué muestra distintos Sx. y Sg.• Algunos responden al Tx.
  5. 5. DOLOR NEUROPATICO• ¡¡¡ Desafío Central !!!!• Incapacidad actual, para eliminar/mitigar, de modo eficaz el DNP.
  6. 6. CARACTERISTICAS DEL DNP• Difícil de tratar.• No mejora con los analgésicos convenc.• Arsenal terapéutico actual es limitada.• Beneficios pueden tardar en aparecer.• Efectos secundarios son muy frecuentes.• Algoritmo terapéutico: Nada Claro.
  7. 7. DOLOR NEUROPATICO• ¿De que estamos hablando?• Dolor que es consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial de conducción del dolor.
  8. 8. • ¿ Cómo lo debemos tratar?• Cambiar el tratamiento de acuerdo a la etiología.• Individualizando el tratamiento.
  9. 9. • ¿ Por qué se produce y que influye?• El DNP es el resultado de la interacción de múltiples factores (genéticos, epigené ticos, psicológicos, sexuales• El receptor de potencial transitorio vaniloide 1 (TRPV1) canal ionico del SNP (asta dorsal y terminales perifericas) involucradas en la detección de estímulos dolorosos y de inflamación.
  10. 10. • Este canal se activa por muchas sustancias entre ellos la Capsaicina – si se usa como analgésico - activa este canal produciendo un dolor urente inicial, pero al mantener una activación continuada, origina degeneración axonal de los nociceptores, con lo que produce una desensibilización refractaria muy duradera)Salazar H, Jara-Oseguera A, Rosenbaum T. El canal TRPV1 como diana para tratar el dolor. Rev Neurol.2009;48:357–64.
  11. 11. • ¿Cómo actúa este canal?• TRPV1 : Generación de dolor neuropático (hiperalgesia al calor y mecánica, así como dolor espontáneo) hiperalgesia que puede ser revertida con capsaicina.• Por tanto: Diana prometedora para el Tx DNP (también asma ) un buen modelo, analizando sus polimorfismos, para intentar explicar los diferentes síntomas o la susceptibilidad a desarrollar DNPWalker KM, Urban L, Medhurst SJ, Patel S, Panesar M, Fox AJ, et al. The VR1antagonist capsazepine reverses mechanicalhyperalgesia in models of inflammatory and neuropathic pain. J Pharmacol Exp Ther. 2003;304:56–62.
  12. 12. ESTUDIANDO AL DOLOR NEUROPÁTICO• ¿Qué lo diferencia al DNP del dolor somático?• DNP: Consecuencia directa de una lesión o enfermedad del SSS.• SOMATICO: Activación de los nociceptores ante estímulos específicos.
  13. 13. CAUSAS DE DNP Daño de los “centros del dolor” talámicos. Aumento de la excitabilidad de las fibras nerviosasAlteración de la modulación de las señales dolorosas
  14. 14. CAUSAS DE DNP
  15. 15. CAUSAS DE DNP
  16. 16. DIAGNÓSTICO DNP• Clínico.• Difícil descripción: Analogías. – Pinchazos, hormigueos, calambrazos, quemazón• Además de dolor: – Alodinia – Hiperalgesia – Parestesias• Otros sintomas: – Trastornos motores.
  17. 17. DIAGNÓSTICO DNPCONFECCIONANDO HISTORIA CLINICA• Anamnesis:• Antec. Lesión focal y/o Infecciones/metabólicas recientes.• Fármacos y toxinas.• Examen físico: Grupos musculares…..• Déficits motores o hipoestesia sobre los territorios nerviosos afectados.• Cambios cutaneos.
  18. 18. • Importante:• Delimitar la región afectada e intentar relacionarla con la distribución de un nervio, raíz nerviosa, dermatoma o región cortical específica.• Buscar datos indirectos (Enf. tejido conectivo, autoinmunes, secuelas de ictus, datos de compresión nerviosa focal, enfermedades carenciales o consuntivas.
  19. 19. Padecimientos Comórbidos Considerables relacionados con DNP• Poco apetito .• Alteración patrón sueño vigilia.• Ansiedad.• Depresión.• Dificultad para concentrarse.• Sopor.• ASTENIA• DIFICULTAD PARA DORMIR
  20. 20. • ¿ Analítica, qué pedimos?• Hemograma completo.• Bioquímica Básica.• Vit B12.• HbA1c.• Marcadores agudos de inflamación.• Autoanticuerpos.• Hormonas tiroideas.• Serología VIH y hepatitis.• Otras de acuerdo a sospecha Dx.
  21. 21. • Pruebas de Imagen: TAC – RMN.• Pruebas neurofisiológicas: EMG.• Biopsia cutánea y de nervio sural. (PNP)
  22. 22. Med Clin (Barc). 2009;133:629-36. (Medicina Clínica Vol. 133. Núm. 16. 31 Octubre 2009) - Diagnóstico y tratamiento del dolorneuropático . Enlace del artículo: http://www.elsevierinstituciones.com/ei/0025-7753/133/629
  23. 23. TRATAMIENTOPRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ANTIALGICO• Mitigar Dolor• Evitar (disminuir) inflamación.• Mejorar función.• Restituir la actividad previa. – ESPECIFICIDAD – TOLERABILIDAD – MENOR DOSIS – MAYOR EFECTO
  24. 24. TRATAMIENTOPRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ANTIALGICO – ESPECIFICIDAD – TOLERABILIDAD – MENOR DOSIS ANALGESIA MULTOMODAL – MAYOR EFECTO
  25. 25. TRATAMIENTO• Consideraciones previas:• Valoración de la intensidad: EVA,DN4, ID-Pain.*• Valorar la calidad de Vida. SF-36 **• DNP responde mal a AINES.• DNP requiere fármacos que modulen la excitabilidad neuronal o que tengan efecto sobre los centros nerviosos del dolor.• Beneficios en algunos y efectos adversos.* http://sedolor.es/RECOMENDACIONES_SED_FINAL_%2017-03-09.pdf** http://www.infodoctor.org/www/SFf-36.htm
  26. 26. QUE USAMOS.. ¿A QUIEN SEGUIMOS?• El NeuPSIG: * Proporciona:• recomendaciones generales para el dolor neuropático como una entidad única.• La EFNS: **• recomendaciones específicas para cada dolor según la etiología.* Haanpää M, Attal N, Backonja M, Baron R, Bennett M, Bouhassira D, et al. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment.PAIN. 2011;152(1):14-27.** Attal N, Cruccu G, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T, et al, for the EFNS Task Force. EFNS guidelines onpharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol. 2006;13:1153-69.
  27. 27. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DNP NEUROMODULADORES ANTIEPILEPTICOS ANTIDEPRESIVOS NO OPIOIDES OPIODES AINES MENORES COX2 MAYORES
  28. 28. – ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS:– 1ª linea.– Efectos noradrenergicos y serotoninergicos– Amitriptilina y Nortriptilina (1ª elección) 25- 75mg/día.– Efectos secundarios: • Sequedad boca. • Retención urinaria.– ISRS: Duloxetina – Venfalaxina. 60 (120mg/día)
  29. 29. • ANTICONVULSIVOS:• 1º Linea.• Gabapentina - Pregabalina.• Mejor efectos y menor efecto secundario.• Bloquean canales de Na y Ca.
  30. 30. • Gabapentina: Indicado en NPH NPD.• Pregabalina:• Buena absorción oral.• Biodisponibilidad 90%• Ambos, mejor perfil de seguridad.
  31. 31. Medicine.2011; 10 :5255-8 (Medicine Vol. 10. Abril 2011. Enfermedades del sistema nervioso - Protocolo diagnóstico y terapéutico del dolor neuropático.Enlace del artículo: http://www.elsevierinstituciones.com/ei/0304-5412/10/5255
  32. 32. RESUMIENDO• 1.- El dolor neuropático afecta a aprox. el 8% de la población. Es consecuencia de una lesión en la vía de transmisión del dolor, que genera una serie de fenómenos fisiopatológicos sólo parcialmente conocidos.
  33. 33. • 2.- El tratamiento del dolor neuropático debe ser siempre personalizado.
  34. 34. • 3.- Los fármacos indicados para el tratamiento del DNP son los conocidos como coadyuvantes/neuromoduladores, antidepresivos y anticomiciales básicamente, y de ser necesarios analgesicos convencionales.
  35. 35. • 4.- La gran cantidad de oferta de antidepresivos aptos para el tratamiento del DNP implica que no hay un fármaco ideal.
  36. 36. • 5.- Los antidepresivos tricíclicos, en especial la amitriptilina,son los que han demostrado mayor eficacia, pero también un mayor índice de efectos secundarios adversos.• ¡¡¡¡ NORTRIPTILINA !!!!
  37. 37. • 6.- La gran oferta de fármacos ISRS – ISRSN permite seleccionar el que ofrezca un mejor equilibrio entre efectos secundarios y efectividad.• Duloxetina.
  38. 38. • 7.- La atención a los pacientes con diabetes mellitus debe ser integral. El dolor regional periférico puede ser otra manifestación de un mal control metabólico.
  39. 39. • 8.- Incluso en una situación óptima – diagnóstico precoz, tratamiento con los fármacos adecuados y manejo multidisciplinario–, un buen control del DNP se consigue tan sólo en un 50% de los pacientes.
  40. 40. BIBLIOGRAFIA - FUENTES• 1.- El reto del dolor neuropático.• Med Clin (Barc). 2012;139:16-7.• Enlace del artículo: http://www.elsevierinstituciones.com/ei/0025-7753/139/16• 2.- Protocolo diagnóstico y terapéutico del dolor neuropático• Medicine.2011; 10 :5255-8• Enlace del artículo: http://www.elsevierinstituciones.com/ei/0304- 5412/10/5255
  41. 41. • 3.- Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático.• Med Clin (Barc). 2009;133:629-36.• Enlace del artículo: http://www.elsevierinstituciones.com/ei/0025-7753/133/629• 4.- Evidencias en el tratamiento del dolor neuropático• FMC. Form Med Contin Aten Prim. 2008;15:592-604.• Enlace del artículo: http://www.elsevierinstituciones.com/ei/1134- 2072/15/592
  42. 42. • 5.- Recomendaciones de la sociedad española del dolor para el dolor neuropático• http://sedolor.es/RECOMENDACIONES_SED_FINAL_%2017-03-09.pdf• 6.- Escala SF-36• http://www.infodoctor.org/www/SFf-36.htm

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