Tos crónica

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Tos crónica

  1. 1. TOS CRÓNICA. Mª del Carmen García Jiménez. MIR II de MFyC Fuerteventura. TUTORA: Dra. Rocío Glez Gallego.
  2. 2. La tos es un reflejo provocado por la estimulación de los nervios sensitivos de las paredes de las vías respiratoria, laringe, tráquea y bronquios que provoca una espiración explosiva que facilita la limpieza del árbol bronquial de secreciones y cuerpos extraños. Guía AP Senfyc
  3. 3. CAUSAS PRINCIPALES: TOS CRÓNICA >3 semanas ( sin proceso agudo) >8 semanas ( con proceso agudo). TOS AGUDA < 3 semanas. • ORL: Sinusitis, rinitis alérgica. • Infecciones respiratorias: Gripe, catarro, bronquitis, neumonía. • Reagudización del asma • Broncoaspiración • • • • • • Tabaco ( en adultos) Goteo nasal posterior( GNP) Asma (Niños), EPOC Reflujo gastroesofágica (RGE) IECAS. OTRAS:Tumores, ICC, Tos psicógena, TBC … CAUSAS POCO FRECUENTES: arteritis de la temporal, sd. Sjogren, poliposis nasal, alteraciones del CAE, laringe, faringe, pleura, diverticulo de Zenckel, enfermedades del SNC, miopatias….. ORL: otorrinolaringologicas. IECAS: inhibidores de la enzima convertidora angiotensina. ICC: insuficiencia cardiaca congestiva. TBC: tuberculosis. CAE: conducto auditivo externo .
  4. 4. ANAMNESIS ENFERMEDAD ACTUAL ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES: Atopía, conjuntivitis y rinitis alérgica, infección bronquial previa, problemas cardiovasculares, bronquitis obstructiva, exposición activa o pasiva al tabaco, ingesta de fármacos, etc. Forma de presentación. Síntomas acompañantes. Momento de aparición.
  5. 5. FORMA DE PRESENTACIÓN SECA: Asma, IECAS, faringotraqueitis, EPOC. SÚBITA: Cuerpo extraño PAROXÍSTICA: Tos ferina, Cuerpo extraño PRODUCTIVA: Infección, EPOC, Carcinoma, absceso pulmonar (maloliente) ; Edema pulmonar (rosada y espumosa); Tuberculosis, Ca , TEP, Fibrosis, (Todas ellas hemoptoicas).. IECAS: Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina. EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. TEP: Tromboembolismo pulmonar.
  6. 6. MOMENTO DE APARICION MATUTINO: GNP, EPOC, Bronquitis crónica NOCTURNOS: Sinusitis, Asma, RGE, IC DESAPARICIÓN EN LA NOCHE: Descartadas otras causas: psicógena. ÉPOCA DEL AÑO: Asma NOCTURNOS y DIURNOS: IECAS, infección. TRAS COMIDA O BEBIDA: Broncoaspiración, RGE RGE: Regurgitación gastro-esofágica. IC: Insuficiencia cardiaca. GNP: Goteo nasal posterior. EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. IECAS: Inhibidores de la enzima convertidora angiotensina.
  7. 7. SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES: TBC, NEOPLASIA: Sd constitucional, con febrícula y sudoración nocturna TOS PSICÓGENA: descontrol emocional o estrés NFECCIOSO O NEOPLASICO: fiebre. RINOSINUSITIS: Estornudos, obstrucción nasal, rinorrea y/o fiebre o dolor frontal. ASMA: Disnea, ruidos torácicos y opresión. CAUSA ORL: cambios de voz RGE: epigastralgía amargor de boca, dolor retroesternal y pirosis. ICC: Disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, hinchazón de pies.
  8. 8. EXPLORACIÓN FÍSICA EXPLORACIÓN FÍSICA VAS: Vías aéreas superiores. VAI: Vías aéreas inferiores. TVP: Trombosis venosa profunda. GNP: Goteo nasal posterior.
  9. 9. Algoritmo para el estudio de la tos crónica. ( Fase I ) Anamnesis Diagnóstico Exploración Pruebas complementarias No diagnóstico Tratamiento Analítica completa Rx de tórax Mantoux Diagnóstico Tratamiento Otras: Espirometría forzada Pick flow Baciloscopia Cultivo de esputo T. broncoprovocación. No diagnóstico Pruebas especiales
  10. 10. Algoritmo para el estudio de la tos crónica ( Fase II ) PRUEBAS ESPECIALES TAC Ecocardiograma Sospecha de reflujo gastroesofágico Sospecha de goteo nasal posterior Fibrobroncoscopia Ph-metría 24h Endoscopía digestiva alta Valoración ORL Diagnóstico Diagnóstico Tratamiento Diagnóstico Tratamiento No diagnóstico Rx senos Tratamiento No diagnóstico No diagnóstico Tos psicógena??? ( valoración psiquiátrica/ psicológica)
  11. 11. TARTAMIENTO GENERAL DE LAS CAUSAS MAS FRECUENTES No farmacológico Abandono del tabaco Farmacológico Sustituir IECAS (valorar en 4 semanas) RGE: medidas higiénicodietéticas IECAS: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. RGE: reflujo gastro- esofágico. GNP: goteo nasal posterior. CI: corticoides inhalados. IBPs: inhibidores de la bomba de protones. GNP: antihistamínico vo + descongestionante ASMA: B2 agonista + CI RGE: IBPs
  12. 12. NO QUEDA MUCHO…………… …
  13. 13. CASO CLÍNICO I  Varón 42 años de edad.  Varias semanas con tos no productiva , acompañada de “ falta de aire”.  Empeoramiento progresivo, impidiendo el descanso nocturno.  Antecedentes familiares: hermana con lesiones cutáneas pruriginosas y rinoconjuntivitis estacional.
  14. 14. HALLAZGOS  Tos crónica , de varios años, especialmente nocturna.  Empeoramiento de carácter estacional (primaveras).  Ruidos torácicos, más intensos en las noches.  Síntomas de rinoconjuntivitis alérgica (epitelio de animal, ácaros).  No toma de fármacos, no toma de tóxicos.  Auscultación pulmonar: sibilancias espiratorias.
  15. 15. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RADIOGRAFIA DE TÓRAX ESPIROMETRIA FORZADA CON TEST BRONCODILATADOR. •Determina patrones obstructivos y/o restrictivos. •Cuantifica gravedad. •Evalúa la progresión de la enfermedad y respuesta al tratamiento. •El test broncodilatador indica reversibilidad . FLUJO ESPIRATORIO MAXIMO. •Diagnostica algunos tipos de asma (por ejercicio, profesional..) •Determina su gravedad. •Seguimiento para determinar empeoramientos. •Evaluación de efectividad del tratamiento.
  16. 16. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS *Radiografía de tórax: -Resultó normal. *Espirometría forzada con test broncodilatador: -Patrón mixto. -Prueba broncodilatadora positiva. -Mejoría compatible con “ atrapamiento aéreo”. *Mediciones de flujo espiratorio máximo.
  17. 17. ESPIROMETRIA FORZADA Medido Teórico % PostBd FVC 2.06 2.85 72 2.49 21 FVE1 1.30 2.43 54 1.81 39 FEV1 FVC 63.1 72.6 15 *FVE1/FVC DE 63.1 :Obstrucción. *FVC de 72% : Restricción(2.06 litros). *Tras BD: FEV1 1.81(mejoría> 12% y >200ml). FVC de 2.49 (atrapamiento aéreo). % Basal % Teorico
  18. 18. CONCLUSIONES DEL CASO *Asma “ persistente grave” (GEMA). *Asma “mal controlada” (GINA). *Tratamiento: -Beta2 agonistas de acción rápida a demanda. -Corticoides inhalados a dosis altas . -Asociados agonistas beta 2 de larga duración. *Resultados: mejoría clínica y espirométrica. GEMA: Guía española para el manejo del asma. GINA: Iniciativa global para manejo del asma. :
  19. 19. Control del asma ( GINA ). *Ausencia de síntomas durante el día (2 ó< por semana). *No existe limitación de actividades (incluido ejercicio). *Ausencia de síntomas nocturnos y despertares. *No uso de medicación a demanda (< 2 / semana). *Función pulmonar cerca o en la normalidad. *Ausencia de exacerbaciones.
  20. 20. CASO CLÍNICO II
  21. 21. ANAMNESIS *Paciente sin antecedentes personales ni quirúrgicos de interés. *No antecedentes familiares de relevancia. *No hábitos tóxicos. *No tratamientos anteriores de importancia para el caso. *Domicilio urbano sin contaminantes de interés. *No alergias, no reflujo gastroesofágico, no episodios de sinusitis previa.
  22. 22. EXPLORACIÓN *PA: 110/ 70. Tª : 37.1ºC. Talla: 1.60 cm. Peso: 55 kg. *Faringe y otoscopia normales, no adenopatias cervicales. *Tórax: ligera asimetría en la expansión costal, predominio izq. *AC: rítmico a 76 lpm. Sin soplos añadidos. *AP: ausencia de MV en campo pulmonar izq. FR: 18 resp/m. *Abdomen: RHA conservados, no masas, no megalias, no dolor. *Resto de exploración sin hallazgos.
  23. 23. ANALITICA Hemograma
  24. 24. ANALITICA Y SEROLOGIA Bioquímica y serología *Bioquímica normal. *Serología: BK: negativo. VIH: negativo. VDRL: negativo. BK: bacilo de koch. VIH: virus de inmunodeficiencia humana. VDRL:Venereal disease research laboratory.
  25. 25. Pruebas complementarias Rx tórax
  26. 26. Pruebas complementarias *En la Rx de tórax se observa : _ Mediastino desplazado al lado izquierdo de la línea media . _Zona de mayor densidad en contorno cardiaco compatible con pulmón colapsado. _No presencia de liquido encima de diafragma izq. _ Hay elevaciòn del hemidiafragma izq y horizontalización de las costillas del mismo lado.
  27. 27. RESULTADOS RADIOLÓGICOS Radiopacidad de gran tamaño Neumonéctomia / agenesia pulmonar Desviación de mediastino hacia el mismo lado. Atelectasia Desviación de mediastino al lado de la lesión. Derrame pleural Desviación de mediastino al lado contrario de lesión.
  28. 28. CAUSAS DE ATELECTASIA INTRALUMINAL : EXTRALUMINAL: 1.Cuerpo extraño. 1.Adenopatías : infección aguda, tuberculosis. 2.Tuberculosis 2.Malformaciones vasculares: anillos 3.Secreciones ( tapón mucoso): fibrosis vasculares, aneurismas. quística, bronquiectasia, absceso pulmonar, postoperatorio de cirugía de tórax, bronquiolitis…. 3.Tumores mediastínicos. 4.Malformaciones congénitas. 4. Neumonía. Neoplasias
  29. 29. CAUSAS DE DERRAME PLEURAL TRASUDADO ( proteinas < 30 g/l. ): EXUDADO ( proteinas > 30 g/l. ): 1.Insuficiencia cardiaca. 1.Tuberculosis. 2.Insuficiencia hepática. 2.Neumonia. 3.Malnutrición. 3.Infarto de miocardio. 4.Diálisis 4.Tumores. 5.Perdida de proteinas. 5.Enfermedades del colágeno ( lupus, artritis reumatoide..) 6.Enfermedad abdominal ( pancreatitis…) 7.Post – cirugía.
  30. 30. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SE PIDIÓ TAC: •Herniación de las estructuras mediastínicas hacia la izquierda ocupando el espacio pulmonar de ese lado. •Esbozo bronquial izquierdo en contacto con imagen nodular. •Área central de baja ecogenicidad que podría estar en relación con proceso inflamatorio-infeccioso a este nivel. •Pulmón derecho aumentado de forma compensatoria que atraviesa la línea media y desvía el mediastino al lado opuesto. •CONCLUSIÓN: Las imágenes impresionan de estar en relación con atresia bronquial congénita del lado izq, con pequeña condensación de aspecto inflamatorio-infeccioso, no pudiendo descartar etiología.
  31. 31. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS *Se observa masa en bronquio principal izquierdo tipo lengüeta, a medio centímetro de carina móvil que obstruye el 100% de la luz bronquial. *Se toman ocho muestras del muñón. *RESULTADO DE BIOPSIA: Tumor carcinoide central de muñón bronquial izquierdo.

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