HEMATURIA    Dr: Alejandro BonadeoResidente de 4to año MFyC FV
DEFINICIÓN Presencia anormal de la sangre en orina durante la   micción procedente de cualquier nivel de la víaurinaria po...
Es un motivo de consulta urológica muy frecuente       porque es motivo de consulta del :          30% de los tumores rena...
MicrohematuriaPresencia de 3-100 hematíes por campo de gran aumento y que no se distingue a simple vista.
MacrohematuriaEs aquella de más de 100 hematíes/campo en una sola muestra teniendo en cuenta que puede ser         intermi...
Tan solo 1 mililitro de sangre en 1 litro de orina        produce un tono rojizo visible.
PseudohematuriaProceso o sustancias que cambian las características de la orina y la pueden hiperpigmentar o teñir de     ...
Algoritmo diagnóstico                     Hematuria                si         no      nadaGlomerular                      ...
Hematuria glomerular              Cilindros eritrocitarios         Proteinuria mayor de 500 mg/día          Anomalías GR (...
Anamnesis  • Preguntar las características de la hematuriaInicial: orienta a patología cervico prostática o de            ...
Antecedentes familiares  Poliquistosis renal       Litiasis Anemias hemolíticas       Porfirias Enfermedad de Alport
Antecedentes personales                Ingesta de alimentos                  Uso de fármacos         Infecciones urinarias...
Cólico nefrítico          Síndrome prostáticoEnfermedad sistémica (lupus, vasculitis)        FA con embolismo renal       ...
Fiebre                  Infección                Traumatismos                  EjercicioSon causas potenciales de hematuri...
En las mujeres descartar que se encuentren durante              el período menstrual.
Hematuria cíclica abundante luego de lamenstruación puede indicar endometriosis del tracto                    urinario
• Valorar tratamientos concomitantes del paciente   (anticoagulantes, analgésicos, antibióticos yciclofosfamida). Ajustar ...
• En paciente oncológicos la hipercalciuria secundaria a metástasis óseas puede ser causa de                    hematuria....
Coloración amarilla oscuro puede ser el resultado de concentración de la orina por la pérdida de líquido       por otras v...
La pigmentación oscura de la orina por bilirrubina  se debe a la fracción conjugada o directa que es       hidrosoluble y ...
Una orina enrojecida sin hematuria puede orientar               hacia una porfiria.En la porfiria la orina reciente es roj...
Examen físico Inspección de genitales externos (condilomas,  litiasis, ulcera meatal, cuerpos extraños, etc.)             ...
Puño percusión renal            Tacto rectal en el hombre           Examen pélvico en la mujer  Presencia de otros signos ...
Consideraciones generalesUna hematuria leve sin otros síntomas ni signos  asociados no requiere inmediato diagnóstico.Es r...
La hiperuricosuria y la hipercalciuria son causas    frecuentes de microhematurias aisladas.     Pueden producir hasta el ...
La incidencia de cáncer de vejiga aumenta en    pacientes fumadores, uso prolongado deparacetamol, exposición a tintes y a...
Los cánceres en pacientes mayores de 50 años por            orden de frecuencia son:                 Vejiga (10%)         ...
Pruebas complementarias  Las tiras reactivas presentan para la hematuria:            una sensibilidad del 91-99%          ...
El sedimento urinario permitirá también detectar          otras anomalías urinarias :                  leucocituria,      ...
La presencia de leucocituria o bacterias haránecesario la realización de cultivo con antibiograma.  Piuria y hematuria est...
La tira también puede detectar bilirrubina y                 urobilinógeno.Más del 75-80% de hematíes dismórficos orientan...
Pruebas posteriores Hemograma, VSG, glucosa, urea, creatinina, Na+, K+, Ca+, P+, ácido úrico, GOT, GPT y          pruebas ...
Rx simple de abdomenPermite valorar siluetas renales, litiasis y masas.
EcografíaPresenta una gran rentabilidad y carece de efectos                   secundarios. Es menos específica para detect...
Estudio citológico y citoscópico  Estaría indicado si se sospecha que la lesión esurológica y el paciente es mayor de 45 a...
Algunos autores recomiendan la realización decitología urinaria y citoscopía en pacientes menores                      de ...
La citoscopía permite ver toda la vejiga, lapresencia de HPB e identificar el origen del                sangrado.        P...
Urografía intravenosaAlgunos protocolos la recomiendan como estudioinicial sobretodo en pacientes mayores de 50 añoscon he...
Pielografía IVPermite ver perfectamente parénquima renal,      uniones pieloureterales y uréteres.
TAC  Útil para delimitar los contornos de la lesión y la              extensión de los tumores.Junto con la urografia es e...
La urografia con scaner junto con la pielografía IVtienen una sensibilidad del 97% y una especificidad                    ...
El inconveniente que presenta la urografia conscaner es la alta radiación administrada por lo que sereserva a mayores de 4...
En pacientes menores de 40 años se podria realizar             la urografía con RMN.
El up to date recomienda citoscopía en todos los pacientes adultos con hematuria inexplicable.
Clasificación etiológica                1.1 Origen renal:                  • Glomerular:Nefropatía Ig. A (Enfermedad de Be...
En general son poco frecuentes     teniendo una fase aguda con hematuria        macroscópica y una remisión con           ...
Son indicadores no excluyentes de hematuria glomerular la existencia de:proteinuria (>500 mg/día, cuando no hay        san...
Hemorragia extraglomerularHipercalciuria (frecuente en niños con historia         familiar de cálculos renales)           ...
Hemangioma renal,  Necrosis papilar (diabetes, analgésicos...),   Infecciones (pielonefritis, tuberculosis...),           ...
1.2 De vías urinarias• Tumores de pelvis renal y urotelio : Son los más        frecuentes, 15% la hematuria es            ...
En los tumores de próstata:   Es importante el tacto rectal y el PSA (no hay estudios según MBE que avalen la realización ...
Otras causas de hematuria:            Tuberculosis,    Invasión extrínseca del uréter,Infecciones agudas del tracto urinar...
1.3 Alteraciones de la hemostasia:• Defectos plaquetarios: PTI, enfermedad de médula                        ósea• Déficit ...
Otras causas de hematuria:anemia de células Falciformes, escorbuto,      telangiectasias hereditarias.           Esquistos...
Hematuria de origen no filiado             1.4 Falsas hematurias:       • Sangrado vaginal o hemorroidal.• Pigmentos (hemo...
1.5 Fármacos:         AINE´s (Ibuprofeno, salicilatos),CICLOFOSFAMIDA, Sulfamida, Nitrofurantoína, metildopa, Levodopa, Me...
1.6 Microhematuria temporal:  Es muy común (en un estudio, tras descartar otras   causas, se vio en hasta un 39% de los va...
Pautas de actuaciónExploración + Tira reactiva / Sedimento
Realizar Rx. abdomen y hemogramaSi son negativos realizar estudios de nefropatía y si    son positivos habrá que descartar...
Tratamiento de la HematuriaUna hematuria que no provoca anemización o retención urinaria por coágulos, no precisa         ...
-Se ha de trasfundir si es necesario (Hb<8mg/dl)
Si hay macrohematuria grave u obstructiva: realizar  sondaje vesical con sonda de 3 vías con lavado      continuo con suer...
Consideraciones generales• Cuando la hematuria esté causada por un fármaco               ha de ser sustituido• Las de caus...
Hematurias urológicas monosintomáticas moderadas     no anemizantes que no provocan dificultad     miccional hay que tranq...
- La Hipertrofia Benigna de Próstata: está asociado a un aumento de la vascularización con neovasos que  pueden ser frágil...
Después de no identificar otra causa normalmente la finasterida (Proscar®) o dutasteride (Avidart®)        pueden suprimir...
- Secundaria a radioterapia pélvica: pentosan      polisulfato, orgoteína, O2 hiperbárico.- La hiperuricosuria puede dismi...
Bibliografía:   1.Urgencias en Atención Primaria, Rubini, J.S,,         Rubini, R, Sorribes, J. de la SEME     2.Van Savag...
4Miller, MI, Puchner, PJ. Effects of finasteride on         hematuria associated with benignprostatic hyperplasi: long-ter...
7.Microhematuria en la guía fisterra.8.Urgencias urológicas de III curso de actualización        diagnóstica y terapéutica...
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Presentacion hematuria 06junio open offi

  1. 1. HEMATURIA Dr: Alejandro BonadeoResidente de 4to año MFyC FV
  2. 2. DEFINICIÓN Presencia anormal de la sangre en orina durante la micción procedente de cualquier nivel de la víaurinaria por encima del esfínter uretral externo, que puede ser visible o no (micro hematuria).
  3. 3. Es un motivo de consulta urológica muy frecuente porque es motivo de consulta del : 30% de los tumores renales, 60% de los piélico-ureterales y 84% de los vesicales.
  4. 4. MicrohematuriaPresencia de 3-100 hematíes por campo de gran aumento y que no se distingue a simple vista.
  5. 5. MacrohematuriaEs aquella de más de 100 hematíes/campo en una sola muestra teniendo en cuenta que puede ser intermitente en muchos casos.
  6. 6. Tan solo 1 mililitro de sangre en 1 litro de orina produce un tono rojizo visible.
  7. 7. PseudohematuriaProceso o sustancias que cambian las características de la orina y la pueden hiperpigmentar o teñir de rojo la misma.
  8. 8. Algoritmo diagnóstico Hematuria si no nadaGlomerular ExtraglomerularDerivar nefrólogo < 40 años >40 años No hay consenso Estudiar en como estudiarla
  9. 9. Hematuria glomerular Cilindros eritrocitarios Proteinuria mayor de 500 mg/día Anomalías GR (acantocitosis) Orina colúrica Coágulos sanguíneosLa ausencia de alguno de estos signos no excluye el diagnóstico
  10. 10. Anamnesis • Preguntar las características de la hematuriaInicial: orienta a patología cervico prostática o de uretra posterior. Final: patología vesical Total : Tracto urinario superior. Los coágulos filiformes son característicos del sangrado del tracto urinario superior.
  11. 11. Antecedentes familiares Poliquistosis renal Litiasis Anemias hemolíticas Porfirias Enfermedad de Alport
  12. 12. Antecedentes personales Ingesta de alimentos Uso de fármacos Infecciones urinarias de repeticiónTBC o infecciones de vías aéreas (glomerulonefritispos estreptocóccica, nefropatía por Ig. A, Púrpura de Schönlein-Henoch) Sordera neurosensorial (Síndrome Alport)
  13. 13. Cólico nefrítico Síndrome prostáticoEnfermedad sistémica (lupus, vasculitis) FA con embolismo renal DBT Mellitus HTAFactores de riesgo para cáncer urológico(determinadas profesiones,tabaquismo)
  14. 14. Fiebre Infección Traumatismos EjercicioSon causas potenciales de hematuria transitoria
  15. 15. En las mujeres descartar que se encuentren durante el período menstrual.
  16. 16. Hematuria cíclica abundante luego de lamenstruación puede indicar endometriosis del tracto urinario
  17. 17. • Valorar tratamientos concomitantes del paciente (anticoagulantes, analgésicos, antibióticos yciclofosfamida). Ajustar dosis o retirar fármacos. • Si existen síntomas de infección urinaria concomitantes orientar el diagnóstico a cistitis hemorrágica.
  18. 18. • En paciente oncológicos la hipercalciuria secundaria a metástasis óseas puede ser causa de hematuria.• Toda hematuria asintomática, intensa, persistentey con coágulos será sugestiva de la existencia de un proceso tumoral.
  19. 19. Coloración amarilla oscuro puede ser el resultado de concentración de la orina por la pérdida de líquido por otras vías (sudoración o diarrea). El enturbiamiento de la orina es habitualmente secundario a la precipitación de cristales de uratos/fosfatos y en ocasiones a la piuria.
  20. 20. La pigmentación oscura de la orina por bilirrubina se debe a la fracción conjugada o directa que es hidrosoluble y se filtra por el riñón. La coluria suele preceder a la ictericia.
  21. 21. Una orina enrojecida sin hematuria puede orientar hacia una porfiria.En la porfiria la orina reciente es rojiza que se torna en pardo-rojiza luego de la exposición al sol.Fotosensibilidad, lesiones cutáneas y alteración de las pruebas hepáticas orientaran el diagnóstico.
  22. 22. Examen físico Inspección de genitales externos (condilomas, litiasis, ulcera meatal, cuerpos extraños, etc.) Temperatura axilar Tensión arterialPalpación abdominal (masas anormales, retención urinaria, etc.)
  23. 23. Puño percusión renal Tacto rectal en el hombre Examen pélvico en la mujer Presencia de otros signos (edemas, petequias,soplos, etc.) relacionados con patología sistémica.
  24. 24. Consideraciones generalesUna hematuria leve sin otros síntomas ni signos asociados no requiere inmediato diagnóstico.Es razonable repetir el análisis de orina en pocos días para determinar si la hematuria persiste o no (transitoria)
  25. 25. La hiperuricosuria y la hipercalciuria son causas frecuentes de microhematurias aisladas. Pueden producir hasta el 30% de las microhematurias en pacientes jóvenes por un mecanismo no muy conocido.
  26. 26. La incidencia de cáncer de vejiga aumenta en pacientes fumadores, uso prolongado deparacetamol, exposición a tintes y administración prolongado de ciclofosfamida.La incidencia de cáncer renal se ve con el abuso de analgésicos
  27. 27. Los cánceres en pacientes mayores de 50 años por orden de frecuencia son: Vejiga (10%) Próstata (8%) Renal (3%)
  28. 28. Pruebas complementarias Las tiras reactivas presentan para la hematuria: una sensibilidad del 91-99% una especificidad del 65-99%.Existen una serie de falsos positivos que (junto con la baja especificidad en un negativo) requieren la realización de un sedimento.
  29. 29. El sedimento urinario permitirá también detectar otras anomalías urinarias : leucocituria, bacteriuria, proteinuria, cilindros hemáticos.
  30. 30. La presencia de leucocituria o bacterias haránecesario la realización de cultivo con antibiograma. Piuria y hematuria estériles exigen cultivos enmedio de Lowestein y tinción de Siehl-Nielsen para descartar TBC urinaria.
  31. 31. La tira también puede detectar bilirrubina y urobilinógeno.Más del 75-80% de hematíes dismórficos orientan hacia patología glomerular.
  32. 32. Pruebas posteriores Hemograma, VSG, glucosa, urea, creatinina, Na+, K+, Ca+, P+, ácido úrico, GOT, GPT y pruebas de coagulación.ANA y ASLO si la sospecha clínica lo justifica. Orina de 24 horas.
  33. 33. Rx simple de abdomenPermite valorar siluetas renales, litiasis y masas.
  34. 34. EcografíaPresenta una gran rentabilidad y carece de efectos secundarios. Es menos específica para detectar carcinoma de células transicionales, pequeñas masas renales y cálculos.
  35. 35. Estudio citológico y citoscópico Estaría indicado si se sospecha que la lesión esurológica y el paciente es mayor de 45 años ya que permite la visión directa de la lesión y la toma biopsia si fuera necesaria.
  36. 36. Algunos autores recomiendan la realización decitología urinaria y citoscopía en pacientes menores de 40 años.
  37. 37. La citoscopía permite ver toda la vejiga, lapresencia de HPB e identificar el origen del sangrado. Permite ver también uretra
  38. 38. Urografía intravenosaAlgunos protocolos la recomiendan como estudioinicial sobretodo en pacientes mayores de 50 añoscon hematuria para descartar tumores uroteliales. También es útil para diagnosticar alteraciones anatómicas y litiasis radio transparentes
  39. 39. Pielografía IVPermite ver perfectamente parénquima renal, uniones pieloureterales y uréteres.
  40. 40. TAC Útil para delimitar los contornos de la lesión y la extensión de los tumores.Junto con la urografia es el estudio indicado para los procesos tumorales (masas renales, litiasis y carcinoma de células transicionales pielocalicilar y ureteral). Si ha esto se le agrega la citoscopia se tiene una valoración de todo el árbol urinario
  41. 41. La urografia con scaner junto con la pielografía IVtienen una sensibilidad del 97% y una especificidad del 93%.
  42. 42. El inconveniente que presenta la urografia conscaner es la alta radiación administrada por lo que sereserva a mayores de 40 años con factores de riesgo conocidos
  43. 43. En pacientes menores de 40 años se podria realizar la urografía con RMN.
  44. 44. El up to date recomienda citoscopía en todos los pacientes adultos con hematuria inexplicable.
  45. 45. Clasificación etiológica 1.1 Origen renal: • Glomerular:Nefropatía Ig. A (Enfermedad de Berger) es la más frecuente, GN pos estreptocócica, GN rápidamente progresiva, GN membrano proliferativa, GN proliferativa mesangial, GN focal y segmentaria. .
  46. 46. En general son poco frecuentes teniendo una fase aguda con hematuria macroscópica y una remisión con microhematuria persistente. Clínica: HTA, edemas, artritis, eritemas, hemoptisis,antecedentes de infección respiratoria o cutánea.
  47. 47. Son indicadores no excluyentes de hematuria glomerular la existencia de:proteinuria (>500 mg/día, cuando no hay sangrado macroscópico) hematíes dismórficos orina color coca-cola. Derivar al nefrólogo.
  48. 48. Hemorragia extraglomerularHipercalciuria (frecuente en niños con historia familiar de cálculos renales) Hiperuricosuria Tumores renales Poliquistosis renal Litiasis renal Fistulas arteriovenosas
  49. 49. Hemangioma renal, Necrosis papilar (diabetes, analgésicos...), Infecciones (pielonefritis, tuberculosis...), Drepanocitosis, Nefritis intersticial aguda TraumatismosEmbolia renal (cardiópatas, dolor lumbar agudo + proteinuria)
  50. 50. 1.2 De vías urinarias• Tumores de pelvis renal y urotelio : Son los más frecuentes, 15% la hematuria es espontánea e indolora. Tumores renales: a veces asocian hematuria con coágulos alargados,dolor lumbar sordo y masa abdominal (triada de Guyón).En los vesicales la hematuria es monosintomática o a veces presenta síndrome miccional irritativo
  51. 51. En los tumores de próstata: Es importante el tacto rectal y el PSA (no hay estudios según MBE que avalen la realización enforma analítica rutinaria de PSA como screening de Ca de próstata.En la HBP o en el adenocarcinoma (la hematuria es frecuente, inicial y poco abundante). • Las litiasis: suponen el 20% de los casos de hematurias, acompañadas de dolor agudo cólico en fosa renal, flanco o fosa ilíaca.
  52. 52. Otras causas de hematuria: Tuberculosis, Invasión extrínseca del uréter,Infecciones agudas del tracto urinario, Traumatismos, Cuerpos extraños, Ciclofosfamida, Uretritis, prostatitis, Angiomas uretrales.
  53. 53. 1.3 Alteraciones de la hemostasia:• Defectos plaquetarios: PTI, enfermedad de médula ósea• Déficit de proteínas de la coagulación : hemofilia, Los anticogulantes orales (el 60-80% de los anticogulados con hematuria macroscópica pueden tener una lesión urológica importante por eso deben ser evaluados con la misma exhaustividad)
  54. 54. Otras causas de hematuria:anemia de células Falciformes, escorbuto, telangiectasias hereditarias. Esquistosomiasis Cistitis por radiación
  55. 55. Hematuria de origen no filiado 1.4 Falsas hematurias: • Sangrado vaginal o hemorroidal.• Pigmentos (hemoglobina, mioglobina por exceso de ejercicio, porfirinas, bilirrubina, uratos alimentos (setas, remolacha, moras) .
  56. 56. 1.5 Fármacos: AINE´s (Ibuprofeno, salicilatos),CICLOFOSFAMIDA, Sulfamida, Nitrofurantoína, metildopa, Levodopa, Metronidazol, Cloroquina, Fenitoína, Quinina, Rifampicina.
  57. 57. 1.6 Microhematuria temporal: Es muy común (en un estudio, tras descartar otras causas, se vio en hasta un 39% de los varonesjóvenes y un 13% de mujeres postmenopáusicas). A veces se detecta asociada a fiebre, infecciones, traumas y ejercicio pueden causarla
  58. 58. Pautas de actuaciónExploración + Tira reactiva / Sedimento
  59. 59. Realizar Rx. abdomen y hemogramaSi son negativos realizar estudios de nefropatía y si son positivos habrá que descartar una causa urológica
  60. 60. Tratamiento de la HematuriaUna hematuria que no provoca anemización o retención urinaria por coágulos, no precisa ingreso.Son frecuentes en cáncer de vejiga, cistitis porradiación postquimioterapia , en hematuriasex vacuo (por evacuación rápida de la vejiga) las hematurias graves, con afectación del estado general y retención por coágulos.
  61. 61. -Se ha de trasfundir si es necesario (Hb<8mg/dl)
  62. 62. Si hay macrohematuria grave u obstructiva: realizar sondaje vesical con sonda de 3 vías con lavado continuo con suero fisiológico e ingreso.
  63. 63. Consideraciones generales• Cuando la hematuria esté causada por un fármaco ha de ser sustituido• Las de causa nefrológica no suelen ser copiosas, lo importante es la orientación diagnóstica.
  64. 64. Hematurias urológicas monosintomáticas moderadas no anemizantes que no provocan dificultad miccional hay que tranquilizar al paciente, recomendar ingesta abundante de líquidos y advertirle de que habrá que realizar un estudio urológico completo ambulatoriamente.
  65. 65. - La Hipertrofia Benigna de Próstata: está asociado a un aumento de la vascularización con neovasos que pueden ser frágiles, a pesar de esto la presencia de HBP no debe disuadir de realizar una valoración de exhaustiva de la hematuria.
  66. 66. Después de no identificar otra causa normalmente la finasterida (Proscar®) o dutasteride (Avidart®) pueden suprimir la hematuria(3,4). - Si secundaria a ciclofosfamida: Mesna (mesnil: agente destoxificante que inhibe la cistitis hemorrágica producida por antineoplásicos) como profiláctico e hidratación, N-acetilcisteína.
  67. 67. - Secundaria a radioterapia pélvica: pentosan polisulfato, orgoteína, O2 hiperbárico.- La hiperuricosuria puede disminuirse con una dieta restringida de purinas y alopurinol La disminución de la hipercalciuria se puede resolver con un diurético tiazídico (5).
  68. 68. Bibliografía: 1.Urgencias en Atención Primaria, Rubini, J.S,, Rubini, R, Sorribes, J. de la SEME 2.Van Savage, JG, Fried, FA. Anticoagulant associated hematuria: a prospective study. J Urol 1995; 153:15943.Foley, SJ, Soloman, LZ, Wedderburn, AW, et al. A prospective study of tye naturalhistory of hematuria associated with benign prostatic hyperplasia and the effect of 4.finasteride. J Urol 2000;163:496
  69. 69. 4Miller, MI, Puchner, PJ. Effects of finasteride on hematuria associated with benignprostatic hyperplasi: long-term follow-up. Urology 1998; 51:237 5.Stapleton, FB, Roy S, 3d, Noe, HN, Jerkins, G. Hypercalciuria in children with hematuria. N Engl J Med 1984; 310:1345. 6.Manual de protocolos y actuación en urgencies para residentes, Agustín Julián Jiménez.
  70. 70. 7.Microhematuria en la guía fisterra.8.Urgencias urológicas de III curso de actualización diagnóstica y terapéutica en urología para Médicos de Atención Primaria.9. artículo de Hematuria del Up to date cuya última revisión se realizó Abril 2011

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