Exacerbación de la ENFERMEDAD       PULMONAR OBSTRUCTIVA               CRÓNICANissrine mouga Residente 1º año MFyCCoordina...
• Varón: 52 años• AP:  – Médicos:     • Ulcus gastrico 1983     • Gastritis y gastroduodenitis en 1999     • EPOC severo d...
– Quirúrgicos: No refiere– Hábitos toxicos:   • Exfumadordesdehace 5 años.   • Début a los 15 años   • Consumo 20 PA– Situ...
• EA:  – Paciente acude a urgencias por cuadro de más de    72h de evolución caracterizado por:        • Aumento de su dis...
¿A este nivelcualsería la hipótesisdiagnosticamás  probable?
Clínica de la reagudización en la EPOCUna reagudización se caracterizapor: – Empeoramientobrusco de la disnea, tos o   pro...
Estaclaro que estamos ante unareagudización de  EPOC pero….            ¿cualseria la Causa?
Causas de reagudización en la EPOC• La mitad de las reagudizacionessuelenser de  causa infecciosa ya seaesta viral o  bact...
Porlotantocuales son los datosclínicos que nos  podríanayudar a resolverestaduda?    Lo primeroserían los datosdel examen ...
• Al examen físico:     • Paciente, febrícula a 37’8 ºc, conciente, Orientado,       Colaborador. Hemodinámicamente establ...
• A este nível la causa infecciosaparece la más  probable ya que en la  anamnesistenemossecrecionespurulentas y  ademas el...
• Para descartar un TEP  necesitaremosmásdatos… porlo que porello y  para valorar la gravedad de este  episodiodeberemospe...
• Pruebascomplementarias:  – Bioquímica: glucosa 180mg/dl, Urea 29mg/dl.    creatinina:0,72 mg/dl, sodio:138 meq/l, potasi...
• Electrocardiograma:
• Radiografia de Torax PA y Lateral:   – Hiperinsuflaciónpulmonar   – Aumentoaereoretroesternal   – No evidencia de infilt...
• Microbiologia:  – Cultivo de esputo: Flora normal  – Hemocultivosnegativos
• A raiz de  estaspruebascomplementariaspodemosrazona  blemente :  – Descartar un TEP     • Comienzoprogresivodel cuadro c...
• Se retiene el diagnostico de reagudización de  EPOC por cuadro respiratorioinfeccioso        ¿CualSeria el siguiente paso?
Valorar la gravedad de la exacerbación                  &        Iniciar el tratamiento
Valorar la gravedad de la exacerbaciónUna posibleclasificacíon se basaría en los criterios de ANTHONISEN :• Aumento de la ...
Según la combinacíon de estossíntomas y la presenciade otrosclasifícaremos la exacerbacíon en:•       LEVE:uno de los tres...
• Segúnestaclasificaciónestariamos ante un  episodio de exacerbación grave…
• El riesgo vital de unaexacerbación se relaciona  con la acidosisrespiratoria, la  comorbilidadasociada y la necesidad de...
• En nuestrocaso el paciente no  presentabadatos de ingreso en UCI
¿Presentabaentoncescriterios de  hospitalización?
• Criterios de ingresohospitalarioporexacerbación de EPOC   –   EPOC severa o muysevera de base   –   Insuficienciarespira...
Una vezclasificada la exacerbación el siguiente paso es Tratar al paciente
• Bases deltratamiento en la AEPOC:   – Oxigenoterapia (piedraangular)      • Objetivo pao2 > 60 y sat> 90%      • Control...
– AntibioterapiaEmpírica   • Criterios de Anthonisen: 2 de estos 3      – Aumentodisnea      – Aumentoexpectoración      –...
• Hidrataciónadecuada• Profilaxis ETEV• tratamiento de comorbilidadasociada
En nuestropaciente se iniciótratamiento con   • Oxigenoterapia (V.mask el 30% )   • TtoBroncodilatador:        – Inhalados...
• La evolución en planta fue favorable   – Apirexia a las 36h   – Disminuciónprogresiva de su disnea y de su     trabajore...
• Tratamiento al alta:  – Omeprazol -> 40 mg/d  – Prednisona en dosísdescendentes  – Tiotropiobromuro -> 2 inh/d  – Budeso...
EPOC: introducción• Obstrucción crónica al flujo aéreo• Puede ser parcialmente reversible y asociarse a  hiperreactividad ...
EPIDEMIOLOGÍA• Según la OMS la EPOC provoca 2,9 millones de  muertes al año• En españa: Quinta causa de muerte en  varones...
Etiologia• Principal causante y determinante el TABACO• Factores agravantes: Exposicion laboral  – Extracción de carbón, e...
CLÍNICA• Suele comenzar a los 45-50 años en  Fumadores de más de 20 PA• La disnea constituye el síntoma más frequente• La ...
CLÍNICA• La hipoxemia y la hipercapnia provocan  retención de líquidos, cefalea matutina,  alteraciones del sueño, eritroc...
Diagnostico• El diagnostico se basa en criteriosclínicos ya  comentados y en los resultados de la  espirometria• La  espir...
Tratamiento• Tratamiento de la EPOC  – Abandonodeltabaco +++  – Broncodilatadores     • Agonistas beta adrenergicoslarga y...
Reagudizaciones• Másfrequentes y más graves conforme la  enfermedadavanza• Presentan un factor independiente de mal  prono...
¿Podemoshaceralgo paraprevenirfuturasreagudizaciones?
Estrategias para         prevenirreagudizaciones• Educar al paciente EPOC.• Abstencíontabáquica.• Mantenerejerciciofísico....
EPOC: ¿Cual es nuestroreto?• Desgraciadamente el diagnostico de EPOC es  casisiempretárdio (III y IV GOLD), en estasfases ...
Programa de depistage1. Realizarunaencuestaaprovechando la visita   inclusoporotromotivo con   preguntasmuysencillas2. Pro...
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  1. 1. Exacerbación de la ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICANissrine mouga Residente 1º año MFyCCoordinador: Jose luis Rodriguez CubasUDMFyC Fuerteventura
  2. 2. • Varón: 52 años• AP: – Médicos: • Ulcus gastrico 1983 • Gastritis y gastroduodenitis en 1999 • EPOC severo diagnosticado desde 2004. [último FEV1 de 46% - nov.2011] • Ingresos frecuentes por reagudizaciones – La mas grâve en 2007 con ingreso en UCI por IRA requiriendo VMNI • Ultimos 12 meses, 2 ingresos por reagudización
  3. 3. – Quirúrgicos: No refiere– Hábitos toxicos: • Exfumadordesdehace 5 años. • Début a los 15 años • Consumo 20 PA– Situación basal: IABVD. Clase funcional II (NYHA)– Ttohabitual: Omeprazol, Indacaterolmaleato/24h, Budesonida-Formoterol 320/9 /12h, Teofilina retard 250/12h, Tiotropio bromuro/12h, Terbutalina 500 mcg/12h y Salbutamol a demanda
  4. 4. • EA: – Paciente acude a urgencias por cuadro de más de 72h de evolución caracterizado por: • Aumento de su disnea basal que ahora es a mínimos esfuerzos • Aumento en el volúmen de sus secreciones que se han hecho mucopurulentas • Aparición de fiebre
  5. 5. ¿A este nivelcualsería la hipótesisdiagnosticamás probable?
  6. 6. Clínica de la reagudización en la EPOCUna reagudización se caracterizapor: – Empeoramientobrusco de la disnea, tos o producción de esputo ya seapurulento o no en relación a la situación basal delpaciente – Este empeoramientodebeser PROLONGADO: es decir: durarmás de 48h
  7. 7. Estaclaro que estamos ante unareagudización de EPOC pero…. ¿cualseria la Causa?
  8. 8. Causas de reagudización en la EPOC• La mitad de las reagudizacionessuelenser de causa infecciosa ya seaesta viral o bacteriológica…• Otras causas aunquemenosfrecuentes: Insuficienciacardiacacongestiva, reflujogastroesofágico, exposición a los alergenos e irritantes (humos, polvo, frio o polutantes) o TEP)
  9. 9. Porlotantocuales son los datosclínicos que nos podríanayudar a resolverestaduda? Lo primeroserían los datosdel examen físico….
  10. 10. • Al examen físico: • Paciente, febrícula a 37’8 ºc, conciente, Orientado, Colaborador. Hemodinámicamente estable, TA:123/83, FC:90 , Polipneico a 28 rpm, con marcado trabajo respiratorio Sat:91% , normohidratado, normocoloreado • ACP: Rítmico y sin soplos. AP: MV disminuido de forma generalizada con espiracíon alargada, sibilancias y roncus dispersos en todos los campos • Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no megalias ni masas palpables, ruidos conservados • EEII: Pulsos conservados, no edemas en MMII, no signos trombosis venosa profunda
  11. 11. • A este nível la causa infecciosaparece la más probable ya que en la anamnesistenemossecrecionespurulentas y ademas el pacientepresentafiebre ...• El RGE tambien se descartaporsertratado con omeprazol a dosismás que suficientes y por no referir historia de pirósis• Tampocopresentasignos de ICC, no hipotenso, no taquicardico, no crepitantes, no signos de IC derechatampoco: no edemas, no hepatomegalia, no derrame pleural…..
  12. 12. • Para descartar un TEP necesitaremosmásdatos… porlo que porello y para valorar la gravedad de este episodiodeberemospedirunaserie de ¿Pruebascomplementarias?
  13. 13. • Pruebascomplementarias: – Bioquímica: glucosa 180mg/dl, Urea 29mg/dl. creatinina:0,72 mg/dl, sodio:138 meq/l, potasio 4,6 meq/l, cloro: 102 meq/l, PCR: 5,8 mg/dl. Dímero-D: 254 ng/dl – Hemograma:Hb 13’62 gr/dl, VCM:95’64 fl,Leucocitos 13740 (Neutrófilos 84,6%.Linfocitos:9’3%.Monocitos:6%). Plaquetas:219 000 – Gasometriaarterial: PH 7’32, PaO2:60, Paco2: 54, HCo3-: 31.
  14. 14. • Electrocardiograma:
  15. 15. • Radiografia de Torax PA y Lateral: – Hiperinsuflaciónpulmonar – Aumentoaereoretroesternal – No evidencia de infiltradoneumónico – No cardiomegalia, ni signos de fallocardiaco – No derrames ni neumotorax
  16. 16. • Microbiologia: – Cultivo de esputo: Flora normal – Hemocultivosnegativos
  17. 17. • A raiz de estaspruebascomplementariaspodemosrazona blemente : – Descartar un TEP • Comienzoprogresivodel cuadro clínico • No evidenciaclínica de TVP • Un Dímero D < 500 ng/ml – Se descarta EAP • No crepitantes • RxTx no compatible • No Antecedentes de cardiopatia y ECG normal
  18. 18. • Se retiene el diagnostico de reagudización de EPOC por cuadro respiratorioinfeccioso ¿CualSeria el siguiente paso?
  19. 19. Valorar la gravedad de la exacerbación & Iniciar el tratamiento
  20. 20. Valorar la gravedad de la exacerbaciónUna posibleclasificacíon se basaría en los criterios de ANTHONISEN :• Aumento de la disnea basal.• Cambios en las característicasdelesputo.• Aumentodelvolumendelesputo.
  21. 21. Según la combinacíon de estossíntomas y la presenciade otrosclasifícaremos la exacerbacíon en:• LEVE:uno de los tressíntomas cardinales másuno de los siguinenteshallazgos: – Infección de las víasrespiratoriasaltas. – Fiebre – Aumento de los ruidosrespiratorios. – Aumento de la tos – Aumento de la frecuenciarespiratoria o cardiaca un 20% sobre los valores basales• MODERADA: Cuando aparecen dos de los tressíntomas cardinales.• GRAVE: Cuando aparecen los tressíntomas cardinales.
  22. 22. • Segúnestaclasificaciónestariamos ante un episodio de exacerbación grave…
  23. 23. • El riesgo vital de unaexacerbación se relaciona con la acidosisrespiratoria, la comorbilidadasociada y la necesidad de soporteventilatorio• Indicacionesingreso en uci: – Cambios en el estado mental (confusión, letargia, coma) – Hipoxemiapersistente o que empeora pao2<40 o empeoramiento de la hipercapnia Paco2 > 60, y/o Acidosisrespiratoria pH<7’25 a pesar de administración de O2 y de VMNI – Inestabilidadhemodinámica
  24. 24. • En nuestrocaso el paciente no presentabadatos de ingreso en UCI
  25. 25. ¿Presentabaentoncescriterios de hospitalización?
  26. 26. • Criterios de ingresohospitalarioporexacerbación de EPOC – EPOC severa o muysevera de base – Insuficienciarespiratoria – Taquipnea> 25rpm y uso de musculaturarespiratoria – Aparición de cyanosis o edemas – Presencia de comorbilidadsignificativa – Exacerbacionesfrecuentes – Fiebrealta>38’5ºc – Soportefamiliardomiciliarioinsuficiente – Ancianos – Malarespuesta al tratamientoambulatorio  El pacientepresentacriterios de ingreso
  27. 27. Una vezclasificada la exacerbación el siguiente paso es Tratar al paciente
  28. 28. • Bases deltratamiento en la AEPOC: – Oxigenoterapia (piedraangular) • Objetivo pao2 > 60 y sat> 90% • Control gasométrico a los 30 min – Detectarunaretencióncarbónica – Valorarnecesidad de VM – Broncodilatadoresinhalados de accíoncorta : • Agonista beta-2 y anticolinérgicos • Aumentardosis y/o frecuencia • Usarcamaras de expansión o nebulizadores • Valorarañadirteofilina si respuesta no satisfactoria – Corticoidessistémicos • De eleccíon en la exacerbación de la EPOC grave • EPOC Leve – moderado.. Si : hiperreactividadbronquial o si evolucíoninicial no favorable
  29. 29. – AntibioterapiaEmpírica • Criterios de Anthonisen: 2 de estos 3 – Aumentodisnea – Aumentoexpectoración – Aumentopurulenciaesputo ++ • CubrirPseudomonas si: – Hospitalizaciónreciente, Epoc grave, usofrecuente de antibióticos y aislamiento en exacerbaciónprevia
  30. 30. • Hidrataciónadecuada• Profilaxis ETEV• tratamiento de comorbilidadasociada
  31. 31. En nuestropaciente se iniciótratamiento con • Oxigenoterapia (V.mask el 30% ) • TtoBroncodilatador: – Inhalados: (Br. Ipratropio 500mcg/6h y Salbutamol 1cc/6h) – VO: (Teofilina 300mg/12h) • Corticoterapia iv: (metilprednisolona 40mg/12h) • Antibioterapia: (Levofloxacino iv 500mg/12h) • Paracetamol (1gr/8h si fiebre) • Protectorgastrico: (Omeprazol 40mg/24h) • Profilaxis de ETEV: (Clexane 40mg/24h)
  32. 32. • La evolución en planta fue favorable – Apirexia a las 36h – Disminuciónprogresiva de su disnea y de su trabajorespiratorio y retiradaprogresivadeloxígeno – Analíticamente: • Descenso de los leucocitos (9980) y normalización de la PCR (0,04) • Mejoriagasométrica: PH 7’42, Pao2: 73,1, Pco2: 46, Hco3-: 27 – Retirandose la oxigenoterapia al sexto dia de tratamiento• Se decidió el altadomiciliariatras 7 dias de ingreso
  33. 33. • Tratamiento al alta: – Omeprazol -> 40 mg/d – Prednisona en dosísdescendentes – Tiotropiobromuro -> 2 inh/d – Budesonida+Formoterol 320/9 -> 1 inh/12h – Indacaterolmaleato -> 1 inh/d – Teofilina Retard 250mg -> 1 cp/d – Salbutamol a demanda• Revisión en Consulta Externa M.I• Control pormédico de cabecera
  34. 34. EPOC: introducción• Obstrucción crónica al flujo aéreo• Puede ser parcialmente reversible y asociarse a hiperreactividad bronquial• Se debe a una reacción inflamatoria de la vía aérea sobre todo a la inhalación de humo de tabaco
  35. 35. EPIDEMIOLOGÍA• Según la OMS la EPOC provoca 2,9 millones de muertes al año• En españa: Quinta causa de muerte en varones (61 por 100.000 hab), y Séptima en mujeres(20 por 100.000 hab)• Además la EPOC era la quinta causa de muerte en 1990 y ya es la cuarta desde 2000• Se prevee que pase a ser la tercera en 2020
  36. 36. Etiologia• Principal causante y determinante el TABACO• Factores agravantes: Exposicion laboral – Extracción de carbón, extracción de oro y textiles de algodón – Contaminación ambiental• Factores genéticos: Deficit de alfa1 antitripsina – Predispone al desarollo de EPOC provocando enfisema precoz (40 años)
  37. 37. CLÍNICA• Suele comenzar a los 45-50 años en Fumadores de más de 20 PA• La disnea constituye el síntoma más frequente• La tos crónica :suele ser de predominio matutino y productiva.
  38. 38. CLÍNICA• La hipoxemia y la hipercapnia provocan retención de líquidos, cefalea matutina, alteraciones del sueño, eritrocitosis y cianosis• En casos avanzados se observa insuficiencia respiratoria crónica y hipertensión pulmonar (corpulmonal)• Tambien se puede ver adelgazamiento y caquexia (Enfisema)
  39. 39. Diagnostico• El diagnostico se basa en criteriosclínicos ya comentados y en los resultados de la espirometria• La espirometriasuelemostrarunadisminucióndel FEV1 en relación con el teórico sin mejoriatrás el test a los broncodilatadores, además de unarelación FEV1/FVC < 70%
  40. 40. Tratamiento• Tratamiento de la EPOC – Abandonodeltabaco +++ – Broncodilatadores • Agonistas beta adrenergicoslarga y cortaduración • Anticolinergicos (de elección) • Teofilina – Corticoidesinhalados
  41. 41. Reagudizaciones• Másfrequentes y más graves conforme la enfermedadavanza• Presentan un factor independiente de mal pronostico en la EPOC• Suelenser al orden de 2 al año• Representan la causa másfrecuente de ingreso y de muerte en la EPOCImportancia de sabermanejarestasituaciónclínica
  42. 42. ¿Podemoshaceralgo paraprevenirfuturasreagudizaciones?
  43. 43. Estrategias para prevenirreagudizaciones• Educar al paciente EPOC.• Abstencíontabáquica.• Mantenerejerciciofísico.• Informar al paciente de todos los efectosadversos y secundarios de la medicacíon.• Realizarestudiosnutrícionales de nuestrospacientes .• Inmunizaciónanual con vacunaantigripal.• Vacunaauntineumocócica si edadmás 65 años o EPOC grave.
  44. 44. EPOC: ¿Cual es nuestroreto?• Desgraciadamente el diagnostico de EPOC es casisiempretárdio (III y IV GOLD), en estasfases el pronostico a medio plazo sigue siendomalo a pesar de un tratamientoadecuado• Porlotantoseriainteresanteestablecer los parámetros para conseguir un diagnósticoprecoz y despistaje de la enfermedad• En este sentido se ha elaborado un programa de depistageprecoz
  45. 45. Programa de depistage1. Realizarunaencuestaaprovechando la visita inclusoporotromotivo con preguntasmuysencillas2. Proponer la espirometríapre y post broncodilatacíon a los pacientes con riesgo de EPOC
  46. 46. GRACIAS

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