ABORDAJE DEL PACIENTE CON PÉRDIDA DE MEMORIA EN AP<br />Dra. Janet Balga Díaz<br />Residente 3º año MFyC<br />
CONCEPTOS GENERALES<br />DEMENCIA<br />	Es un síndrome clínico caracterizado por un deterioro global de funciones intelect...
¿Es un proceso frecuente?<br />Prevalencia global:<br />-5-12% en mayores de 65 años<br />	- 20-30% en mayores de 80 años<...
Quejas del paciente o familiares.Deterioro funcional, cambios de carácter.Fallos de memoria, orientación, lenguaje…<br />S...
Sospecha clínica de deterioro cognitivo<br />Síntomas de alarma:<br /><ul><li>Alteración de la memoria.
Empobrecimiento del lenguaje.
Desorientación témporo-espacial.
Pérdida de cosas.
Cambios de humor y de la conducta.
Cambios de la personalidad.
Pérdida de la iniciativa.
Pobreza de juicio y pensamiento abstracto.
Dificultad para las actividades de la vida diaria instrumentales.</li></li></ul><li>Instrumentos diagnósticos<br />
<ul><li>Entrevista clínica
 Test neuropsicológicos y escalas de funcionalidad
 Exploración física general y neurológica
 Exploraciones complementarias</li></li></ul><li>Exploración de los síntomas de la demencia a través de la entrevista clín...
  Test neuropsicológicos<br />Analizar las capacidades cognitivas del paciente (memoria, orientación, cálculo) y se recomi...
Test neuropsicológicos<br /><ul><li>Test del Informador (TIN)
 Mini Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo
 Cuestionario de Actividad Funcional de Pfeiffer (FAQ)
 Test del reloj
 Test de Isaacs
 Escala de depresión geriátrica de Yesavage
 Escala de Lawton y Brody
 Índice de Barthel
 Índice de Katz</li></ul>Se recomienda utilizar un test corto (MEC, Pfeiffer, etc.)  junto con un cuestionario de entrevis...
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Abordaje del paciente con pérdida de memoria en ap

  1. 1. ABORDAJE DEL PACIENTE CON PÉRDIDA DE MEMORIA EN AP<br />Dra. Janet Balga Díaz<br />Residente 3º año MFyC<br />
  2. 2. CONCEPTOS GENERALES<br />DEMENCIA<br /> Es un síndrome clínico caracterizado por un deterioro global de funciones intelectuales respecto al estado previo del paciente, no justificada por alteración del nivel de conciencia, que le provoca una limitación funcional de intensidad suficiente como para interferir en sus actividades socio-laborales o familiares y posteriormente las necesarias para el autocuidado y la supervivencia.<br />Habitualmente son cuadros progresivos e irreversibles.<br /> DETERIORO COGNITIVO<br /> Disminución del rendimiento de al menos una de las capacidades cognitivas (memoria, lenguaje, orientación, pensamiento abstracto, juicio). El envejecimiento fisiológico puede estar asociado a un cierto declive cognitivo.<br />
  3. 3. ¿Es un proceso frecuente?<br />Prevalencia global:<br />-5-12% en mayores de 65 años<br /> - 20-30% en mayores de 80 años<br /> - Enfermedad de Alzheimer supone 35-36% del total<br /> - Demencia vascular 7-20%<br />La incidenciase dobla con la edad, cada 5 años. <br /><ul><li>La demencia está infradiagnosticada</li></li></ul><li>¿Cuál es la causa de la demencia?<br />Origen plurietiológico<br />Demencias degenerativas primarias:<br /> No se consigue establecer un diagnóstico de causalidad tras aplicar los procedimientos clínicos apropiados.<br />Enfermedad de Alzheimer<br />Demencia con cuerpos de Lewy<br />Demencia fronto-temporal<br />Enfermedad de Parkinson<br />Enfermedad de Huntington<br />Parálisis supranuclear progresiva<br />Degeneración corticobasal<br />Demencias secundarias: <br /> Se establece un diagnóstico de causalidad tras aplicar procedimientos clínicos apropiados.<br />Demencia vascular<br />Procesos expansivos <br />Fármacos y tóxicos<br />Metabólicas (hipotiroidismo) y carenciales (déficit de B12)<br />Hidrocefalia normotensiva<br />Infecciosas (SIDA, Neurolúes…)<br />Traumáticas<br />Enfermedades psiquiátricas<br />Demencia combinada:<br /><ul><li>Demencia mixta (degenerativa y vascular)</li></li></ul><li>PROCESO DIAGNÓSTICO<br />
  4. 4. Quejas del paciente o familiares.Deterioro funcional, cambios de carácter.Fallos de memoria, orientación, lenguaje…<br />Sospecha de<br />deterioro cognitivo<br />Entrevista clínica al paciente y cuidador.<br />Exploración física, neurológica y mental<br />incluyendo tests y valoración de la situación funcional.<br /><ul><li>En general, tienen más valor como sospecha de demencia</li></ul> los síntomas contados por la familia que <br />los trastornos de memoria referidos por el propio paciente.<br />
  5. 5. Sospecha clínica de deterioro cognitivo<br />Síntomas de alarma:<br /><ul><li>Alteración de la memoria.
  6. 6. Empobrecimiento del lenguaje.
  7. 7. Desorientación témporo-espacial.
  8. 8. Pérdida de cosas.
  9. 9. Cambios de humor y de la conducta.
  10. 10. Cambios de la personalidad.
  11. 11. Pérdida de la iniciativa.
  12. 12. Pobreza de juicio y pensamiento abstracto.
  13. 13. Dificultad para las actividades de la vida diaria instrumentales.</li></li></ul><li>Instrumentos diagnósticos<br />
  14. 14. <ul><li>Entrevista clínica
  15. 15. Test neuropsicológicos y escalas de funcionalidad
  16. 16. Exploración física general y neurológica
  17. 17. Exploraciones complementarias</li></li></ul><li>Exploración de los síntomas de la demencia a través de la entrevista clínica<br />I) Exploración de los síntomas cognitivos<br />Memoria: ¿Le cuesta recordar el nombre de algunas personas, lo que hizo el día antes, dónde deja sus cosas?<br />Orientación: ¿Sabe dónde se encuentra ahora? ¿Se ha perdido alguna vez?<br />Lenguaje: ¿Tiene dificultades para recordar el nombre de algunas cosas comunes? ¿Le cuesta entender o decir algunas frases? ¿Tiene problemas para leer o escribir?<br />Capacidad ejecutiva: ¿Le cuesta tomar decisiones, opinar, organizar actividades o afrontar nuevas situaciones?<br />Gnosias: ¿Tiene dificultades para reconocer personas u objetos conocidos?<br />Praxias: ¿Puede vestirse, abrocharse, manejar las llaves, etc.?<br />Razonamiento: ¿Es capaz de tomar decisiones adecuadas?<br />II) Exploración del estado de ánimo y la conducta<br />¿Se encuentra triste, apático? ¿Está irritable, malhumorado, nervioso?<br />¿Tiene problemas de sueño? ¿Problemas de alimentación?<br />¿Ha habido cambios en su personalidad o en su comportamiento habitual? ¿Está más susceptible, más huraño, más desconfiado?<br />¿Se encuentra extraño, raro, ausente?<br />III) Exploración del estado de ánimo y la conducta<br />Actividades de la vida diaria avanzadas: ¿Puede realizar las mismas tareas laborales o sociales? (trabajo, ocupaciones)<br />Actividades de la vida diaria instrumentales: ¿Puede realizar sin ayuda las tareas domésticas? (usar el transporte, el teléfono, los cuidados de la casa, manejar los asuntos económicos, etc.). ¿Es capaz de manejar los aparatos de la casa? ¿Se maneja bien con el dinero sin ayuda?<br />Actividades de la vida diaria básicas: ¿Puede caminar, lavarse, vestirse, ir al servicio o alimentarse sin ayuda?<br />II) Exploración del estado de ánimo y la conducta<br />III) Exploración de la funcionalidad<br />Nota: las preguntas se realizan al paciente y/o a la familia y se compara la respuesta con situaciones previas<br />
  18. 18. Test neuropsicológicos<br />Analizar las capacidades cognitivas del paciente (memoria, orientación, cálculo) y se recomiendan en el estudio del paciente con sospecha de demencia (grado de recomendación B).<br />Complementan la exploración mental y funcional del paciente y objetivan o cuantifican los déficit.<br />Las puntuaciones de los tests no establecen por sí mismas un diagnóstico de demencia.<br />Los resultados obtenidos con los tests están muy influidos por la edad, el nivel cultural y grado de educación e idioma.<br />Se aconseja acompañar los tests realizados al paciente con otros realizados a algún familiar fiable, como el test del informador (TIN) (grado de recomendación C).<br />Las escalas que exploran funcionalidad, como la Escala de Actividades Instrumentales de la vida diaria de Lawton-Brody (manejo del dinero, de la medicación, uso del teléfono, etc.) o el Cuestionario de Actividad Funcional de Pfeiffer (FAQ) pueden afectarse también en las primeras fases de la demencia antes que los tests cognitivos.<br />
  19. 19. Test neuropsicológicos<br /><ul><li>Test del Informador (TIN)
  20. 20. Mini Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo
  21. 21. Cuestionario de Actividad Funcional de Pfeiffer (FAQ)
  22. 22. Test del reloj
  23. 23. Test de Isaacs
  24. 24. Escala de depresión geriátrica de Yesavage
  25. 25. Escala de Lawton y Brody
  26. 26. Índice de Barthel
  27. 27. Índice de Katz</li></ul>Se recomienda utilizar un test corto (MEC, Pfeiffer, etc.) junto con un cuestionario de entrevista familiar.<br />
  28. 28.
  29. 29.
  30. 30.
  31. 31.
  32. 32.
  33. 33.
  34. 34.
  35. 35. ¿Qué buscar en la exploración?<br />Exploración general<br />Exploración neurológica<br />Temperatura.<br />Talla, peso.<br />Piel y mucosas. <br />Palpación del tiroides.<br />Presión arterial, frecuencia cardíaca, auscultación cardíaca y carotídea (soplos, arritmias, etc.). Pulsos periféricos. Auscultación pulmonar.<br />Abdomen y tacto rectal.<br />Nivel de conciencia, signos meníngeos. Fondo de ojo.<br />Signos focales: paresias motoras, afectaciones de pares craneales, Babinski.<br />Signos extrapiramidales: temblor, rigidez.<br />Alteraciones de la marcha.<br />Signos de liberación frontal (succión, prensión, etc.).<br />
  36. 36. Exploraciones complementarias<br />
  37. 37. Diagnóstico Sindrómico<br />Criterios de demencia del Manual diagnóstico para enfermedades mentales (DSM-IV-TR) <br />Criterios comunes para el diagnóstico sindrómico de demencia<br />La presencia de los múltiples déficit cognitivos se manifiesta por:<br /> 1. Deterioro de la memoria ( deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recordar información aprendida previamente)<br /> 2. Una (o más) de las siguientes alteraciones cognitivas:<br /> a) Afasia<br /> b) Apraxia<br /> c) Agnosia<br /> d) Alteración de la ejecución<br />B. Los déficit cognitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro <br />significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante<br />del nivel previo de actividad<br />C. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium<br />Resumen de los criterios DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ª ed. Revisada). <br />
  38. 38. Sospecha de deterioro cognitivo<br />Anamnesis del paciente y de la familia<br />Test psicométricos breves<br />Exploración física y neurológica<br />Deterioro cognitivo<br />Sí<br />No<br />Alteración del nivel de consciencia<br />No<br />Sí<br />Síndrome confusional<br />Afectación de la <br />vida del paciente<br />Depresión<br />No<br />Sí<br />Deterioro cognitivo leve<br />Demencia<br />Control a los<br /> 3-6 meses<br />Diagnóstico<br />etiológico y<br />evolutivo<br />No<br />Sí<br />Progresión<br />Algoritmo diagnóstico de las demencias en Atención Primaria.<br />
  39. 39. Diagnóstico diferencial<br />Síntomas de alarma:<br />Pérdida de memoria, fallos de orientación, lenguaje, u otros trastornos cognitivos o de comportamiento, deterioro funcional<br />Sí<br />¿Aparición brusca?<br />¿Alteración del nivel de consciencia?<br />Síndrome confusional (delirium)<br />Buscar la causa, tratar y reevaluar<br />No<br />Entrevista al paciente o la familia<br />Valoración mental, emocional y funcional<br />Sí<br />¿Síntomas de ansiedad o depresión?<br />Ansiedad<br />Depresión<br />Tratar y reevaluar<br />No<br />Sí<br />¿Test neuropsicológicos normales?<br />¿Afectación exclusiva de la memoria?<br />Sí<br />Reevaluar anualmente<br />Alteración de memoria en el envejecimiento<br />No<br />No<br />¿Presencia de varias alteraciones cognitivas o conductuales?<br />Síndromes focales:<br />Amnesia, afasia…<br />Estudio y seguimiento<br />
  40. 40. ¿Presencia de varias alteraciones cognitivas o conductuales?<br />Sí<br />Comprobar que cumple criterios de demencia (CIE-10, DSM-IV)<br />Sí<br />¿Afectación importante de las actividades de la vida diaria?<br />No<br />Deterioro cognitivo leve<br />Demencia<br />Diagnóstico etiológico:<br /><ul><li> Completar datos de la anamnesis
  41. 41. Exploración física y neurológica
  42. 42. Exploraciones complementarias</li></ul>Tratar causas reversibles<br />Valoración y seguimiento periódico<br />
  43. 43. Características de las demencias más frecuentes<br />Enfermedad de Alzheimer<br />Es la demencia más frecuente. Se caracteriza por:<br /><ul><li> Afectación predominantemente de la memoria, de inicio gradual y curso progresivo
  44. 44. Deterioro del lenguaje (afasia), de la habilidad motora (apraxia) y del reconocimiento perceptivo (agnosia), con alteración de patrones de conducta e incapacidad para realizar tareas cotidianas
  45. 45. Edad compatible (40-90 años)
  46. 46. Se puede apoyar por Hª familiar de enfermedad de Alzheimer y exploraciones complementarias compatibles
  47. 47. Ausencia de relación con otro proceso que justifique los síntomas
  48. 48. El diagnóstico definitivo es histopatológico</li></ul>Demencia vascular<br /><ul><li> Presenta gran heterogeneidad clínica según localización de las lesiones
  49. 49. Orienta hacia demencia vascular la aparición de demencia en pacientes con factores de riesgo cardiovascular que presentan:</li></ul> - Deterioro brusco y curso fluctuante o escalonado<br /> - Signos y síntomas neurológicos focales o pruebas de neuroimagen indicativas de enfermedad cerebrovascular relacionadas<br /> con los síntomas por su localización y momento de aparición<br /><ul><li> En la afectación vascular subcortical no aparecen síntomas focales ni curso brusco o escalonado, y los síntomas más </li></ul> característicos son:<br /> - Lentitud motora y de procesamiento mental, dificultad de atención, con memoria mejor conservada que EA<br /> - Síntomas psiquiátricos como labilidad emocional, depresión o apatía, que pueden aparecer antes de presentarse los síntomas<br /> cognitivos<br />Demencia con cuerpos de Lewy<br /><ul><li> Se caracterizan por fluctuación del nivel de atención y de la capacidad cognitiva, alucinaciones visuales recurrentes y signos</li></ul> motores de parkinsonismo espontáneo<br /><ul><li> El diagnóstico se apoya con otras manifestaciones, como caídas repetidas, síncopes y pérdida de consciencia transitorias, </li></ul> delirios sistematizados o alucinaciones de otras modalidades<br /><ul><li> Hasta en un 50% puede aparecer hipersensibilidad a los neurolépticos típicos, con riesgo elevado de morbimortalidad</li></ul> (parkinsonismo y confusión), razón por la que se debe restringir su uso (grado de recomendación B)<br /><ul><li>Es más frecuente en varones. La edad de inicio y la forma de presentación es similar a la EA, pero el curso evolutivo puede </li></ul> ser más rápido<br />Demencias frontotemporales<br /><ul><li> Son demencias de inicio insidioso, generalmente antes de los 65 años, con progresión gradual
  50. 50. Se caracterizan por un trastorno precoz de conducta, indiferencia emocional y alteraciones del lenguaje con memoria relativamente preservada</li></li></ul><li>Criterios de derivación a atención especializada desde el inicio de la enfermedad<br /><ul><li>Demencias en sujetos menores de 65 años o demencias de evolución rápida inexplicada
  51. 51. Antecedentes de trauma craneal reciente
  52. 52. Antecedentes de neoplasia
  53. 53. Consejo genético
  54. 54. Alteración del nivel de consciencia
  55. 55. Clínica neurológica focal no explicada
  56. 56. Siempre que el paciente o el familiar quieran otra opinión</li></li></ul><li>Criterios de derivación a USM<br /><ul><li>Ante el debut de un trastorno de personalidad o conducta con TC cerebral normal a partir de la quinta década de la vida.
  57. 57. Depresión resistente al tratamiento habitual.
  58. 58. Síntomas de difícil control relacionados con la demencia (insomnio, irritabilidad o vagabundeo rebeldes al tratamiento.</li></ul>Criterios de derivación a Geriatría<br /><ul><li> Pacientes mayores con pluripatología de difícil manejo.</li></ul>Criterios de derivación al Trabajador social<br /><ul><li> Para valoración de la ley de dependencia, recursos sociosanitarios...</li></li></ul><li>Resumen<br /><ul><li>Cribado: Debe realizarse ante quejas del paciente (grado de recomendación B) o sus familiares (grado de recomendación A) sobre falta de memoria u otros déficit.
  59. 59. Diagnóstico: Para diagnosticar una demencia es necesario que se presente deterioro en más de una función cognitiva o conductual, con un grado de intensidad suficiente como para limitar sus actividades habituales. Es conveniente comprobar el deterioro mediante tests neuropsicológicos y refrendarlo con un informador que confirme los cambios respecto al estado previo del paciente. Se recomienda utilizar criterios clínicos estandarizados, como los del Manual diagnóstico de enfermedades mentales (DSM-IV) </li></ul> (grado de recomendación B).<br /><ul><li>Se aconseja descartar la presencia de depresión, problemas tiroideos y déficit de vitamina B12 (grado de recomendación B) y realizar pruebas de neuroimagen estructural al inicio del estudio (grado de recomendación C)</li></li></ul><li> Bibliografía<br />Guía de actuación en atención primaria. (469-477). 2011<br />Guía de Test y criterios diagnósticos en atención primaria.<br />Guía de ayuda al diagnóstico en atención primaria.<br />Revista AMF.<br />Sociedad española de Medicina de Familia y Comunitaria. Demencias desde la Atención Primaria. Barcelona: semFYC; 2005.<br />Drago AP – Acceso a Test Psicométricos.<br />
  60. 60. Muchas gracias por su atención<br />
  61. 61. Silvia tiene olvidos<br />Acude a la consulta Silvia acompañada de su hija. La familia está preocupada porque en el último año <br />ha empezado a tener algunos olvidos, por ejemplo, no recuerda los cumpleaños de los nietos, que <br />antes nunca olvidaba. No tienen claro que tome la medicación para la hipertensión arterial (HTA). No<br />le gusta tanto que los hijos y los nietos vayan a su casa, y cuando van no les invita a comer. Se lía <br />con las cuentas de banco y parece que no se ha acostumbrado al euro, ya que se equivoca con las <br />cantidades y los cambios. Su marido se queja de que últimamente siempre comen lo mismo. Alguna <br />tarde, cuando han salido a pasear, no ha reconocido la calle en la que estaban.<br />Silvia es una paciente de 70 años, con antecedentes de HTA, habitualmente mal controlada, en <br />tratamiento con 20 mg de enalapril; no tiene otros antecedentes de interés. Tiene 2 hijos y 5 nietos, y<br />vive con su marido, de 74 años de edad.<br />¿Cuál es su actitud?<br /> a) Debemos realizar un minimental antes de confirmar la demencia.<br /> b) Estamos ante un deterioro normal para la edad, no debemos realizar nada más.<br /> c) Dados los antecedentes de la paciente, seguramente estamos ante una demencia multiinfarto,<br /> por lo que debemos realizar una tomografía computarizada (TC) para confirmar el diagnóstico.<br /> d) Estamos ante un deterioro cognitivo. Debemos realizar su diagnóstico diferencial.<br />

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