ESCALAS Y SCORES EN CUIDADOS INTENSIVOS

169,431 views

Published on

El incluir nuevas herramientas como son las escalas permitirá mejorar el cuidado del paciente, valorar la distribución enfermero/paciente permitiendo hacer reevaluación y retroalimentación de la información generada.

Published in: Health & Medicine, Business
10 Comments
37 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total views
169,431
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3,255
Actions
Shares
0
Downloads
2,656
Comments
10
Likes
37
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

ESCALAS Y SCORES EN CUIDADOS INTENSIVOS

  1. 1. REVISION DE ESCALAS Y SCORES MAS USADOS POR ENFERMERIA EN LA ATENCION DEL PACIENTE CRITICO PRESENTADO POR : LIC. VIRGINIA MERINO GAMBOA ESPECIALISTA EN CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS www.uciperu.com
  2. 2. INTRODUCCION <ul><li>El paciente gravemente enfermo en las Unidades de Cuidados Intensivos es cada día motivo de diferentes estudios, con el fin de mejorar sus cuidados. </li></ul><ul><li>El personal de Enfermería (cuidador) ocupa un lugar de suma importancia dentro de la gestión de la calidad. </li></ul>
  3. 3. INTRODUCCION <ul><li>El incluir nuevas herramientas como son las escalas permitirá mejorar el cuidado del paciente , valorar la distribución enfermero/paciente permitiendo hacer reevaluación y retroalimentación de la información generada. </li></ul>
  4. 4. ESCALA RAMSAY   <ul><li>Valora objetivamente el grado de sedación del paciente, monitoriza cambios temporales en el nivel de sedación basadas en la observación de signos clínicos que presenta. </li></ul><ul><li>Según el tipo de fármaco ( propofol, midazolam ) permite ajustar la dosis y el tiempo de infusión según la profundidad de sedación y duración en el paciente. </li></ul>
  5. 5. ESCALA RAMSAY    <ul><li>Se basa en respuestas verbales y motoras, el nivel adecuado: entre el 2 y 4, dependiendo del estimulo del paciente: aspiración endotraqueal, mantener en soporte total, no elevar la PIC , etc se profundiza la sedación. </li></ul><ul><li>No es muy precisa en la evaluación de la agitación y del exceso de sedación. </li></ul><ul><li>No es útil cuando se utilizan relajantes musculares. </li></ul>
  6. 6. Escala Ramsay http://tratado.uninet.edu/c1202t06.html
  7. 7. ESCALA DE GLASGOW <ul><li>Introducida por Teasdale y Jennet en 1974 , para cuantificar el nivel de conciencia después de un trauma craneo-encefálico . </li></ul><ul><li>Su uso se ha extendido para la valoración de pacientes con disminución del nivel de conciencia por otras causas. </li></ul>
  8. 8. ESCALA DE GLASGOW <ul><li>No se recomienda para monitorizar el grado de sedación. </li></ul><ul><li>No en pacientes conectados a ventilación mecánica y bajo los efectos de relajantes musculares. </li></ul>
  9. 9. ESCALA DE GLASGOW
  10. 10. ESCALA DE GLASGOW http:www.sfar.org/s/article
  11. 11. ESCALA DE NORTON <ul><li>La incidencia de úlceras por presión (UPP) se considera como un indicativo de calidad de los cuidados. </li></ul><ul><li>Su presencia se asocia con un aumento de la estancia hospitalaria, de cargas de trabajo de enfermería , de costes y con una mayor morbimortalidad de los pacientes afectados. </li></ul>
  12. 12. ESCALAS DE VALORACION DE RIESGO DE UPP (VERUPP) <ul><li>Identificar pacientes potencialmente con riesgo de úlceras = CUIDADOS DE PREVENCION. </li></ul><ul><li>Permiten valorar y tomar decisiones de manejo, el uso sistemático aumentara la calidad de los cuidados al enfermo. </li></ul><ul><li>Norma: todo paciente que ingresa a UCI tiene potencial riesgo de upp. </li></ul>
  13. 13. ESCALAS DE VALORACION DE RIESGO DE UPP (VERUPP) <ul><li>La valoración se debe realizar al ingreso y periódica durante su estancia. </li></ul><ul><li>Si no tiene riesgo reevaluar cada semana, quirúrgicos de mas de 10 horas, cambios hemodinámicos, disminución de la movilidad cambio del estado del paciente, entre otros. </li></ul>
  14. 14. ESCALAS DE VALORACION DE RIESGO DE UPP (VERUPP) <ul><li>La Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) indican que las escalas son complemento del juicio clínico, no se aislan. </li></ul><ul><li>Características de la evrupp ideal: </li></ul><ul><ul><li>Alta sensibilidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alta especificidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Buen valor predictivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Facilidad de uso </li></ul></ul><ul><ul><li>Aplicable en diferentes contextos asistenciales </li></ul></ul>
  15. 15. ESCALAS DE VALORACION DEL RIESGO <ul><li>Escala de Norton </li></ul><ul><li>Escala de Bradem </li></ul><ul><li>Escala de Arnell </li></ul><ul><li>Escala Nova </li></ul><ul><li>Escala Emina </li></ul><ul><li>Escala de Warterlow. </li></ul><ul><li>Torra i Bou JE. Valorar el riesgo de presentar upp, escala de Bradem. Rol 1997;224:23-30. </li></ul>
  16. 16. CLASIFICACION DE RIESGO: PUNTUACION DE 5 A 9-------------- RIESGO MUY ALTO. PUNTUACION DE 10 A 12---------- RIESGO ALTO PUNTUACION 13 A 14 --------------- RIESGO MEDIO. PUNTUACION MAYOR DE 14 ----- RIESGO MINIMO/ NO RIESGO. ESCALA DE NORTON MODIFICADA 1 URINARIA Y FECAL ENCAMADO INMOVIL ESTUPOROSO COMATOSO MUY MALO 2 URINARIA O FECAL SENTADO  MUY LIMITADA CONFUSO REGULAR 3 OCASIONAL CAMINA CON AYUDA DISMINUIDA APATICO MEDIANO 4 NINGUNA TOTAL AMBULANTE ALERTA BUENO PUNTOS INCONTINENCIA MOVILIDAD ACTIVIDAD ESTADO MENTAL ESTADO FISICO GENERAL
  17. 17. EVIDENCIAS <ul><li>José Manuel Velasco Bueno Hospital Costa del Sol, Marbella, Málaga ©REMI, http://remi.uninet.edu/ . Noviembre 2005. </li></ul><ul><li>Valoración del riesgo de aparición de úlceras por presión en la Unidad de Cuidados Intensivos . </li></ul><ul><li>Se constata que una correcta identificación de los pacientes con mayor riego, junto a una adecuada aplicación de medidas de prevención hace posible disminuir la incidencia de UPP de valores entre el 17 y 35 % señalados en otros estudios. </li></ul><ul><li>La escala de Waterlow gozaría de una gran sensibilidad -100%. http://www.ulceras.net/monograficos/norton.pdf </li></ul>
  18. 18. SCORE DE GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD APACHEII <ul><li>William A. Knaus describe en 1981 el Sistema APACHE ( Acute Physology and Cronic Health Evaluation) como índice pronostico de gravedad y demuestra su efectividad predictiva en la supervivencia de este tipo de enfermo inicialmente con 34 variables modificándola y reduciéndola a 14 variables generalizando su aplicación en la mayor parte de los Servicios de Medicina Intensiva. </li></ul>
  19. 19. SCORE DE GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD APACHEII <ul><li>En diferentes estudios se ha demostrado que existe relación entre el índice de gravedad APACHE II y el esfuerzo terapéutico medido en la escala de TISS (Terapeutic Intervention Scoring System). </li></ul>
  20. 20. APACHE II CALCULATOR http://.globalrpb.com/apacheii.htm
  21. 21. APACHE II ON LINE http://www.seei.es /
  22. 23. EVIDENCIAS Intervención Terapéutica en el enfermo con cirugía cardiaca Dr. Luis David Sanchez V. y colaboradores concluye que existió correlación entre los tres sistemas de calificación ( TISS 28, Omega y CTM) y la escala para calificar la gravedad (APACHE). Correo electrónico: dbryan @prodigy.net.mx
  23. 24. TISS INTRODUCCION <ul><li>El déficit de personal de enfermería es un problema sentido en muchas latitudes, pudiendo repercutir en el cuidado del paciente como en la salud laboral de los enfermeros. </li></ul><ul><li>Ha sido una constante en las UCIs el buscar valores de referencia sobre la ratio enfermera-paciente ideal. </li></ul>
  24. 25. TISS INTRODUCCION <ul><li>Existe la necesidad de garantizar el número ideal de enfermeras, que permitan asegurar la calidad y adecuada relación costo beneficio. </li></ul><ul><li>Puede ocasionar complicaciones descontento laboral y síndrome de bournout. </li></ul>
  25. 26. TISS INTRODUCCION <ul><li>En el intento de solucionar estos problemas se han creado escalas que han acarreado otros problemas de consumo excesivo de tiempo y probabilidades de confusión al calificarlos…… </li></ul>
  26. 27. TISS - HISTORIA <ul><li>Cullen et.al. 1976 </li></ul><ul><li>Keene & Cullen 1983 </li></ul><ul><li>Slatyer et.al. 1986 </li></ul><ul><li>Miranda et al. 1996 </li></ul><ul><li>Miranda et al. 1997 </li></ul><ul><li>Padrón et.al. 2002 </li></ul><ul><li>Miranda et al. 2003 </li></ul><ul><li>TISS-76 </li></ul><ul><li>TISS-76 revised </li></ul><ul><li>Sistema Omega </li></ul><ul><li>TISS-28 </li></ul><ul><li>NEMS </li></ul><ul><li>EVECTE </li></ul><ul><li>N.A.S. </li></ul>
  27. 28. TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) <ul><li>Desarrollado por Cullen y colaboradores. </li></ul><ul><li>Massachussets General Hospital – Boston 1974. </li></ul><ul><li>57- 70 intervenciones terapeúticas </li></ul><ul><li>Puntuación : 0 a 4 </li></ul>
  28. 29. TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) <ul><li>OBJETIVO: </li></ul><ul><li>Vigilar la carga de trabajo de la UCI, establecer ratio enfermera/paciente </li></ul><ul><li>Indirectamente media gravedad de la enfermedad. </li></ul><ul><li>Los costos se relacionaban con la calificación TISS. </li></ul>
  29. 30. TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) <ul><li>Calcula la correspondiente carga de trabajo de Enfermería en UCI: </li></ul><ul><li>Clasificado en 4grupos según criterio de mayor o menor vigilancia y cuidados intensivos. </li></ul>
  30. 31. TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) <ul><li>Clase I : score < 10 ptos no necesitan UCI </li></ul><ul><li>ClaseII : 10-19 ptos indicación UCI </li></ul><ul><li>Clase III : 20-39 ptos inestabilidad hemodinámica ( asistencia intensiva) </li></ul><ul><li>Clase IV : score < 40 gran inestabilidad hemodinámica ( indicación UCI –prioridad) </li></ul>
  31. 32. TISS 76 - 1983 <ul><li>Revisión y actualización </li></ul><ul><li>76 ítems modificado por innovaciones tecnológicas. </li></ul><ul><li>Cuantifican la complejidad, grado de invasividad y tiempo utilizado por enfermería y médicos por procedimientos. </li></ul><ul><li>Clasificación en 4 grupos, según criterio de mayor o menor vigilancia y cuidados intensivos. </li></ul>
  32. 33. TISS 76 http://www.sfar.org/scores2/tiss2.html
  33. 34. TISS 76 http://www.sfar.org/scores2/tiss2.html
  34. 35. OMEGA - 1986 <ul><li>FRANCIA </li></ul><ul><li>47 PROCEDIMIENTOS </li></ul><ul><li>CLASIFICADOS EN TRES CATEGORIAS: </li></ul><ul><ul><li>PROCEDIMIENTOS REALIZADOS UNA VEZ. </li></ul></ul><ul><ul><li>PROCEDIMIENTOS REGISTRADOS CADA VEZ QUE SE REALIZAN. </li></ul></ul><ul><ul><li>PROCEDIMIENTOS REGISTRADOS DIARIAMENTE. </li></ul></ul>
  35. 36. OMEGA - 1986 <ul><li>LOS PUNTOS OMEGA SE CALCULAN EL ULTIMO DIA DE ESTANCIA , SE PIERDE LA POSIBILIDAD DE OBTENER LA INFORMACIÓN DIARIA. </li></ul>
  36. 37. TISS 28- 1996 <ul><li>MIRANDA Y COLABORADORES </li></ul><ul><li>University Hospital of Groningen- Holanda </li></ul><ul><li>Simplificación practicidad. </li></ul><ul><li>Categorías: 7 </li></ul><ul><ul><li>Actividades básicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Soporte Ventilatorio. </li></ul></ul><ul><ul><li>Soporte Cardiovascular </li></ul></ul><ul><ul><li>Soporte Renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Soporte Neurológico </li></ul></ul><ul><ul><li>Soporte Metabólico </li></ul></ul><ul><ul><li>Intervenciones específicas. </li></ul></ul>
  37. 38. TISS 28 http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Imagenes/tiss_28.xlt
  38. 40. HELP/AYUDA
  39. 41. TISS 28 http://www.sfar.org/scores2/tiss282.html
  40. 43. EVIDENCIAS <ul><li>MEDICION DE LAS CARGAS DE TRABAJO DE ENFERMERIA COMO INSTRUMENTO DE CALIDAD Y GESTION SEGÚN TISS 28 VS. DISTRIBUCION TRADICIONAL </li></ul><ul><li>T.Britez, C. Burgos,O. García, A. Gori, G. Nelson, J. Riquelme, J.C. Suarez, A. Villagra. Unidad de Terapia Intensiva de Adultos, Hospital Italiano de Buenos Aires . </li></ul><ul><li>RESULTADOS: La distribución promedio por turno de la Enfermería medida por Tiss 28 fue de un enfermero cada dos pacientes . CONCLUSIÓN: Es una herramienta útil. Mejor alocación de recursos. </li></ul>
  41. 44. EVIDENCIAS <ul><li>Validación del sistema simplificado de calificación de la intervención terapéutica (TISS 28) en población mexicana. Estudio multicéntrico. </li></ul><ul><li>Dr. Luis David Sánchez Velásquez y colaboradores . </li></ul><ul><li>Revista de la Asociación mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Vol XIV. Núm.6/ Nov-Dic 2000 pp191-196 </li></ul><ul><li>[email_address] </li></ul><ul><li>Conclusión : Se observó una buena correlación entre TISS -28 y TISS 76. El sistema TISS – 28 puede ser aplicado en nuestro país. </li></ul>
  42. 45. NEMS http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Imagenes/NEMS.xls
  43. 46. EVIDENCIAS <ul><li>STAFF DE ENFERMERÍA EN CUIDADOS INTENSIVOS EN EUROPA. LA DISCREPANCIA (EL DESAJUSTE) ENTRE LA PLANIFICACIÓN y LA PRÁCTICA. </li></ul><ul><li>Rui Moreno, MD; y Dinis Reis Miranda, MD. </li></ul><ul><li>(UCI Hospital de San Antonio, Lisboa, Portugal) </li></ul><ul><li>Objetivo : Probar el uso de la clasificación de los recursos humanos delas UCIs; evaluar el ajuste entre la planificación en contraposición con los niveles operativos de cuidados intensivos en una amplia muestra de UCIs europeas. </li></ul><ul><li>DISEÑO: Analisis de base de datos multinacional : 89 UCIs de 13 áreas europeas del 3 de octubre de 1994 hasta el 31 de Enero de 1995. </li></ul><ul><li>Indice terapéutico usado: NEMS. </li></ul>
  44. 47. EVIDENCIAS <ul><li>Resultados principales : NEMS en la UCI varía significativamente entre las distintas áreas de Europa. Estas diferencias no se explican por la gravedad del paciente. Había un desajuste entre la planificación en contraste con el LOC (nivel de cuidados) en 68 UCIs (76%); en 65 (73%) , el LOC era mas bajo que el LOC proyectado. </li></ul>
  45. 48. EVIDENCIAS <ul><li>Conclusiones : </li></ul><ul><li>El uso de la clasificación de los LOCs dentro de los recursos humanos es un método objetivo para evaluar el ajuste entre las disposiciones y el uso de los recursos en la UCI. </li></ul><ul><li>Este estudio muestra un gran desajuste entre lo planeado y los LOC en una muestra de 89 UCIs europeas. </li></ul><ul><li>Este estudio sugiere una importante pérdida de los recursos invertidos, siendo mas aparente en las UCIs que planificaron operar a un mayor nivel de cuidados. </li></ul>
  46. 49. NAS - 2003 <ul><li>MODIFICACION DEL TISS 28. </li></ul><ul><li>EXPRESA EL PORCENTAJE DE TIEMPO DE TRABAJO DE ENFERMERIA QUE REQUIERE LA ATENCIÓN DE CADA PACIENTE EN UN TURNO. </li></ul><ul><li>EL DISEÑO ESTA ORIENTADO AL TRABAJO DE ENFERMERIA </li></ul><ul><li>Crit Care Med: February 2003 </li></ul><ul><li>Dinis Reis Miranda, colaboradores </li></ul>
  47. 51. EVIDENCIAS - NAS <ul><li>NURSING ACTIVITY SCORE - NAS. NUESTRA EXPERIENCIA CON UN SISTEMA DE COMPUTO DE CARGAS DE ENFERMERÍA BASADO EN TIEMPOS . </li></ul><ul><li>Autores : Bernat Adell A, Abizanda Campos R, Cubedo Rey M, Quintana Bellmunt J, Sanahuja Rochera E, Sanchís Muñoz J, Soriano Canuto M, Tejedor López R, Yvars Bou M. </li></ul><ul><li>Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Asociado General de Castellón. Castellón. Ultimo trimestre de 2004. </li></ul>
  48. 52. EVIDENCIAS - NAS <ul><li>CONCLUSIONES </li></ul><ul><li>Este sistema se adapta, sin exigencias de actualización periódica, al trabajo real de la enfermería en UCI. </li></ul><ul><li>Su diseño esta orientado al trabajo de enfermería, con independencia de la patología que justifica el ingreso en UCI </li></ul><ul><li>Es útil para evaluar, adecuadamente, la plantilla de enfermería en una UCI convencional. </li></ul>
  49. 53. EVIDENCIAS - NAS <ul><li>Nursing Activities Score (NAS). Propuesta para la </li></ul><ul><li>Aplicación Práctica en Unidad de Terapia Intensiva </li></ul><ul><li>Enf. Leilane Andrade Gonçalves - Profa. Kátia Grillo Padilha. Prática Hospitalar.Ano VII Número 42 Nov-Dez/2005. </li></ul><ul><li>Los autoras brasileras realizaron la traducción, pre-prueba y evaluación de las propiedades de medida: para estimar las horas de cuidado de enfermería en la UCI. </li></ul>
  50. 54. EVIDENCIAS - NAS <ul><li>RESULTADOS </li></ul><ul><li>Aplicación en 200 pacientes- UTI general y neurológica. </li></ul><ul><li>CONFIANZA: medido por la REPETICIÓN de medidas independientes. </li></ul><ul><li>CONCORDANCIA: 99,8% </li></ul>
  51. 55. EVIDENCIAS - NAS <ul><li>ALGUNAS DUDAS: </li></ul><ul><li>FALTA DE REGISTRO DEL TIEMPO EN: </li></ul><ul><li>- Asistencia de enfermería al paciente. </li></ul><ul><li> - de la realización de tareas administrativas/ gerenciales </li></ul><ul><li>- asistencia de enfermería a los familiares </li></ul><ul><li>- número de personas que prestaron la asistencia: hemodiálisis y otros. </li></ul><ul><li>CONCLUSION: Sugerencia de aplicación del NAS. </li></ul>
  52. 56. EVIDENCIAS - NAS <ul><li>DIFICULTADES: </li></ul><ul><li>Muchos índices de origen extranjero. </li></ul><ul><li>Falta de sistematización de los registros, entonces no es viable la aplicación práctica. </li></ul><ul><li>Desmotivación de los profesionales para registrar informaciones adicionales. </li></ul><ul><li>Déficit de personal, sobrecarga de trabajo </li></ul>
  53. 57. EVIDENCIAS ON-LINE <ul><li>RATIO ENFERMERA PACIENTE EN CUIDADOS INTENSIVOS </li></ul><ul><li>D.U.E. Enrique Torné Pérez, .U.E. Rosario Alaminos Romero </li></ul><ul><li>Población: Todas las unidades de Cuidados Intensivos de España. 42 UCIs Del 30 de Enero al 16 de Junio del 2002 ESPAÑA </li></ul><ul><li>Se utilizó la Internet , realizando una ciberencuesta, a través de un formulario ubicado en la web “Enferpro : http:// www.enferpro.com . </li></ul><ul><li>El parámetro habitualmente utilizado se obtiene al dividir el Nº de profesionales contratados por el Nº de camas del servicio. </li></ul>
  54. 58. EVIDENCIAS <ul><li>Solo participaron profesionales con función asistencial. </li></ul><ul><li>RESULTADOS: </li></ul><ul><li>56% RESPONDIO QUE ERA INSUFICIENTE. </li></ul><ul><li>44% ADECUADO. </li></ul><ul><li>0% EXCESIVA. </li></ul><ul><li>22% SE QUEJA DE DISPONE NUNCA O CASI NUNCA PERSONAL SUSTITUTO. </li></ul><ul><li>67% AFIRMA QUE LA INEXPERIENCIA SUPONE PROBLEMAS. </li></ul>
  55. 59. ¿QUE DICEN LOS BLOGSPOT?
  56. 61. QUE DICEN LOS FOROS?
  57. 63. EVIDENCIAS-REPERCUSIONES <ul><li>Un número escaso de enfermeras en UCI se asocia a un aumento en las complicaciones postoperatorias. </li></ul><ul><li>Arantxa Iza Zabala </li></ul><ul><li>©REMI, http://remi.uninet.edu / . Diciembre 2002. </li></ul><ul><li>Establecieron grados de intensidad: BAJA cuando el ratio enfermera/ paciente era 1:3 o menor durante los turnos de día y la noche, MEDIA con un ratio 1:3 día o noche y ALTA con ratios de 1:2 o mayor de día y de noche. Los resultados- mostraron que los pacientes atendidos por turnos de alta intensidad presentaban tasas de complicaciones postoperatorias de dos a cinco veces más bajas. </li></ul>
  58. 64. <ul><li>Relación enfermera-paciente y mortalidad hospitalaria </li></ul><ul><li>Artículo original : </li></ul><ul><li>Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH.: Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burnout, and job dissatisfaction. JAMA 2002; 288: 1987-1993. </li></ul><ul><li>Resumen : Estudio multicentrico en Pennsylvania, 168 hospitales (1998-1999) Se midieron el riesgo de mortalidad y el fracaso en el rescate de complicaciones dentro de los primeros 30 días del ingreso. </li></ul><ul><li>Se valoró también la prevalencia de insatisfacción en el trabajo y del síndrome de burnout. </li></ul><ul><li>El 50% de los hospitales tenían una relación paciente – enfermero de 5:1 o menor. </li></ul>EVIDENCIAS-REPERCUSIONES
  59. 65. <ul><li>Después de ajustar los resultados según las características de los pacientes y del hospital (tamaño, docencia y tecnología), cada paciente adicional asignado a un enfermero se asociaba con un 7% de aumento de la probabilidad de muerte en los primeros 30 días. </li></ul><ul><li>Un aumento del 7% de la probabilidad de muerte por fallo en la detección de complicaciones. </li></ul><ul><li>Cada paciente adicional se asociaba también con un aumento del 23% en la frecuencia de burnout. </li></ul><ul><li>Ramón Díaz Alersi ©REMI, http://remi.uninet.edu/ . Noviembre 2002. </li></ul>EVIDENCIAS-REPERCUSIONES
  60. 66. Visitenos en la web: http://www.uciperu.com Correo electrónico: [email_address]

×