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Atención de enfermería en paciente con falla renal aguda

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PTT realizado por Lic. Esp. Verónica Sánchez

Published in: Health & Medicine

Atención de enfermería en paciente con falla renal aguda

  1. 1. ATENCION DEENFERMERIA ENPACIENTE CON FALLA RENAL AGUDA Lic. Esp.Verónica Sánchez Huamán verofa9@yahoo.com Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ESSALUD UCI I 2”C”
  2. 2. FALLA RENAL AGUDA
  3. 3. CONCEPTO FALLA RENAL AGUDA Disminución delfiltrado glomerularcon alteración de la homeostasis
  4. 4. Insuficiencia Renal Aguda Magnitud Del Problema Incidencia – 500 pacientes/millón habitantes/año • Comunidad: <1% • Hospital: 2-7 % • UCI/postoperatorio: 4-25 % – 10 % IRA requiere diálisis • 25 % de los supervivientes: diálisis permanente
  5. 5. Insuficiencia Renal AgudaFACTORES :ºEdad (>70), DM, IRC e ICCMortalidad intrahospitalaria= 43-88 %º Shock séptico 47,5 % de los pacientes .Mortalidad 60,3 %º Falla multiorgánicaº I.C.C
  6. 6. FORMULAS DE ESTIMACION DEL FILTRADO GLOMERULAR Fórmula de Cockcroft-GaultFG (ml/min.) = [(140 – edad) x (peso ) x (0,85 ) 72 x creatinina plasmática en mg/ dl
  7. 7. ETIOLOGÍA Azotemia prerenal Azotemia postrenal IRA intrarenal o intrínseco – Vascular – Glomerular – Intersticial – Tubular: NTA
  8. 8. AZOTEMIA PRERENAL Características – Hipo perfusión renal • Aumento agudo de urea y/o creatinina • Sedimento urinario normal – Vuelve a la normalidad en las 24-72 tras corregir causas.
  9. 9. IRA - PRERRENALSINDROME CLÍNICO RETENCIÓN NITROGENADA (AZOTEMIA) CARACTERIZADODISMINUCIÓN BRUSCA (HORAS A SEMANAS) FUNCIÓN RENAL OLIGURIA
  10. 10. HIPOPERFUSIÓN RENAL  DISM. VOLEMIA CAÍDA DE LA PRESIÓN LA NOREPINEFRINA ARTERIAL ANGIOTENSINA II Y HORMONA ANTIDIURÉTICABARORRECTORES ARTERIALES Y CARDIACOS PRESERVARSISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO SISTEMA RENINAANGIOTENSINA-ALDOSTERONA LA PERFUSIÓN CARDIACA CEREBRAL LIBERACIÓN DE HORMONA ANTIDIURÉTICA
  11. 11. LOS MECANISMOS REGULADORES Y COMPENSADORES •TASA DE FILTRADO GLOMERULAR LA PERFUSIÓNLos receptores de estiramiento de las arteriolas aferentes glomerulares VASODILATACION INTENSIDAD DEL FILTRADO GLOMERULAR
  12. 12. AZOTEMIA PRERENAL Causas hipo perfusión renal – Disminución absoluta del volumen intravascular • Hipovolemia / hemorragia – Vasoconstrictores • Anticalcineurínicos, contrastes, ... – Disminución en el volumen efectivo (GC o RVS) • ICC / Sd. Hepatorrenal / Enf. vascular / Sepsis – Fallo de la autorregulación (IECA, ARAII, AINES
  13. 13. AUMENTA BIOSENTESIS DE EFECTOPROSTAAGLANDINAS OXIDO VASODILATADOR AA NITRICOAntiinflamatorios no esteroideos (AINEs) IMPIDEN EL DESARROLLO Y MANTENIMIENTO DE LOS Inhibiendo laMECANISMOS COMPENSADORES biosíntesis de prostaglandinaza
  14. 14. La angiotensina II CONSTRICCIONARTERIOLAS EFERENTES CONSERVAR LA PRESION INTRAGLOMERULAR FRACCION DE FILTRACION
  15. 15. CONSECUENCIAS NIVELES DE VASOCONSTRICCIANGIOTENSINA II ON AA - AE TASA FILTRACION GLOMERULAR
  16. 16. AZOTEMIA POSTRENAL Obstrucción ureteral bilateral – Intraureteral: cálculos, coágulos y necrosis papilar – Extraureteral: fibrosis retroperitoneal, cáncer útero, vejiga o próstata Obstrucción cuello vejiga – Próstata: HBP o cáncer – Cáncer vejiga – Obstrucción uretral – Neuropatía autonómica
  17. 17. IRA INTRARRENAL O INTRÍNSECO Vascular – Ateroemb, HTA maligna, toxemia, CID Glomerular – Glomerulonefritis / Vasculitis / Sd. Nefrótico Intersticial – Nefritis intersticial, pielonefritis, infiltración linfoma, ... Tubular – Necrosis tubular aguda (>75% IRA-UCI) – Obstrucción
  18. 18. IMPLICACIONES FISIOPATOLÓGICAS IRA F Homeostasis de líquidos y electrolitos e Deficit depuración – Síndrome urémico – Alteración farmacocinética A Alteración eritropoyesis – Anemia
  19. 19.  Alteraciones hidroelectrolíticas -Sobrecarga hídrica(edemas) -hipo natremia – Hiperkaliemia – Hipermagnesemia –Hipocalcemia - hiperfosforemia – Acidosis metabólica
  20. 20. IMPLICACIONES FISIOPATOLÓGICAS IRA F Síndrome urémico – Alteración cardiovascular • HTA (80%), ICC, pericarditis, arritmia – Alteración respiratoria • Edema pulmonar e hiperventilación – Alteración neurológica •Neuropatía periférica y autonómica, encefálica
  21. 21.  N Síndrome urémico (cont.) – Alteración hematológica •Anemia,disfunción plaquetaria y disociación Hb. – Alteración músculoesquelética •Debilidad,muscular,osteodistrofia, gota, calcificaciones.
  22. 22. FISIOPATOLÓGICAS IRA-Alteración gastrointestinal • N/V, ileo, gastroparesia, anorexia, hipo, ulcus-HDA– Alteración endocrina-metabólica • Pancreatitis, intolorerancia a la glucosa hipertrigliceremia , ateroesclerosis– Alteración inmunitaria • Defectos en la inmunidad celular y humoral
  23. 23. TERAPIASEXTRACORPOREAS
  24. 24. INDICACIONES Oliguria O Anuria Menor De 200 Ml En 12 Horas Acidosis Metabólica Grave, Con Ph Menor De 7,1 Hiperazotemia Grave, Con BUN Igual O Mayor De 80 Mg/Dl Hipercalemia Igual O Mayor De 6,5 Meq/L) Signos Clínicos De Toxicidad Urémica Hiponatremia O Hipernatremia Grave, Con Na Menor De 115 O Mayor De 160 Meq/L;
  25. 25.  Hipertermia Anasarca O Sobrecarga De Líquidos Importante Insuficiencia Orgánica Múltiple, Incluyendo Disfunción Renal Sepsis O Shock Séptico Con Disfunción Renal
  26. 26. Técnicas INTERMITENTES: – Hemodiálisis intermitente (HDI) – Ultrafiltración aislada (Ufa) CONTINUAS: (Tx. Lentas) – Hemodiafiltración continua (AV-VV) – Hemofiltración (AV-VV)
  27. 27. SISTEMAS DE SOPORTE HEPÁTICO Combinación de un componente depurador de toxinas (carbón activado, baño de diálisis con albúmina) y un componente secretor y metabolizador (hepatocitos criopreservados)
  28. 28. HD intermitente vs HF continua La modalidad de elección es motivo de debate continuo. Numerosos estudios han comparado ambas técnicas, sin observar diferencias significativas entre ambas. La indicación ha de ser individualizada.
  29. 29. HD PACIENTE CON FRACASO RENAL AGUDO “…….Debe realizarse a DIARIO, con membranas biocompatibles (Evidencia grado A). No existen diferencias entre las técnicas de HDF continuas y las HD intermitentes en términos de morbimortalidad (Evidencia grado A) por lo que la elección de una técnica u otra dependerá de las características del paciente y de su disponibilidad en cada centro.”
  30. 30. HD INTERMITENTE HF CONTINUA• Rápida • Lenta• Eliminación pequeños solutos • Elim. medianos y grandes solutos• Peor tolerada • Mejor tolerada• Transporte difusivo • Transporte convectivo• Auto-producción de líquido diálisis • Líquido prefabricado• Menor cuidado enfermería • Mayor cuidado enfermería• Más barata • Más cara• Menor dependencia paciente • Dependencia de paciente 24h• Menor requerimiento heparina • Anticoagulación sistémica
  31. 31. HD DIARIA VS HD DÍAS ALTERNOSEstudios a favor de HD diariaMejor control uremiaMejor toleradaResolución del FRA más rápida
  32. 32. HEMOFILTRO
  33. 33. HEMOFILTROS
  34. 34. HEMODIALISIS
  35. 35. Dializador BIOCOMPATIBLE (Polisulfonas, Hemofan, ) ALTO FLUJO (Kuf>20),delgadas, poros grandes, áreas >2.2, Koa > 700, Moléculas medias (300-5000 Daltons) BAJO FLUJO (Kuf <20),delgadas, poros pequeños, áreas < 2, Koa < 500, Moléculas bajo PM (<300 Daltons)
  36. 36. DIALIZADORES
  37. 37. PRINCIPIOS FISICOS DE LA DIALISIS
  38. 38. CONVECCION
  39. 39. COMPOSICIÓN DE UN LÍQUIDO DE DIÁLISIS. Sodio 136 - 146 mEq Potasio 0 - 3 mEq/ Cloro 96 - 115 mEq/ Amortiguador(acetato o bicarbonato) 35 - 40 mEq/ Magnesio 1 - 1,5 mEq/ Calcio 2,5 - 3,25 mEq/l (5 - 6,5 mg/dl) Glucosa 200 - 250 mg/dl
  40. 40. HEPARINIZACION FORMACION TROMBINA Y DEPOSITOS DE FIBRINAS3. Trombogenisidad del circuito extracorpóreo al contacto con las proteínas plasmáticas.4. Proceso de adhesión y agregación plaquetaria.5. Generación de tromboxano A2.6. Activación de la cascada intrínseca de coagulación.
  41. 41. MONITORES DE DIALISIS CIRCUITO SANGUINEO3. Bomba de sangre, monitores de presión, atrapador y detector venoso de aire. CIRCUITO DE SOLUCION DIALIZANTE7. Conductibilidad, temperatura, válvula de by- pass, detector de fuga sanguínea, y monitor de presión a la salida del dializador.
  42. 42. DOSIS DE DIÁLISIS La dosis de diálisis obtenida en el FRA es un 30% menor de la prescrita – Inestabilidad hemodinámica – Coagulación de fibrillas del dializador – Recirculación del acceso vascular
  43. 43. PROCESO DE ENFERMERIA VALORACION DIAGNOSTICOPLANIFICACIONEJECUCIONEVALUACION D E F IN IR O B S E R V A C I OD I A G N O S T I C O N O B J E T I V O S : R E A L I Z AM E C A N I S M O R E N T R E V IS T A E N F E R M E R O A C C IO N C S N T R O L E O E X P L O R A C IO N E N F U N C IO N D IA G N O S T IC O ID E N T IF IC A N N I CN L V EALN Z E I R G A N IZ A A D E L C O N TE C TO A C A T O S O B J E T IV O S N IN D O C A D O R E A T O S S U B J E T IV O S D E N IN IR U N D T IE M P O A NOCP R O B L E M A P R O P IO PRESCRIPCIONPROB LEMA ACCIONESC O L A B O R A C IO N NOC N IC
  44. 44. PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA A PACIENTE CON FALLA RENAL AGUDA
  45. 45. ENFERMERIA En el camino hacia la mejora de la calidad, estandarización yfundamentación de loscuidados de enfermería
  46. 46. PRIORIZACIONDIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
  47. 47. CASO CLINICO•VALORACION ELECCCION DEL CASO DATOS DEL CASO: Nombre : G.C.Z. Etapa de Vida : Anciano Edad : 83 años Lugar de Nacimiento : Andahuaylas Estado Civil : Casado Religión : Católica Grado de Instrucción : Secundaria incompleta Ocupación : Cesante Procedencia : Ayacucho Motivo de Ingreso : Súbito dolor abdominal, vómitos Antecedentes Patológico : HTA, RTU (2006) _ Dx. Medico : Sx. Compartimental abdominal D/c Obstrucción Intestinal Vs Trombosis mesentérica.
  48. 48. VALORACIONTratamiento : NPO, SNG a gravedad SS 9% 1000 I 200 ml chorro, 60gt/x! Dext 5% AD 1000 Na (1) + K(1) IIy III HCO3 Na 8.4% 4 amp stat HCO3 Na 8.4% 5 amp I 5 got/x! Dext 5% AD 500 ml + Dopamina 200mg 4 amp 15 ml/ hora Metronidazol 500 mgr EV c/ 8 hrs. Ceftriaxona 2 gr. EV c/ 24 hrs. Ranitidina 50 mg EV c/ 8 hrs. Nebulización Fenoterol V gt + SS9% 5 ml I –II- III SOP RQ
  49. 49. Fecha de Ingreso : 12/6/9 1.30 hrs.CFV : PA : 90/50 mmHg FC : 90 x!, FR : 22 x!Evl. Médica : - MEG, MEH, mucosa oral seca,CVRCR disminuídos de intensidad, Resp. MVen ACP, abdomen blando, pocodistendible RHA disminuídos, signos hipoperfusión en extremidades Fecha y hora : 12/6/9 3:25 H. CFV : PA : 70/30 mmHg FC : 96 x!, FR : 20 x! Evl. Médica : -Mal patrón respiratorio = TET + VM. -Dx. Shock Séptico pp Abd, d/c Obst. Intestinal - Transtorno Coagulación
  50. 50. Fecha : 12/6/09 04:40 H.CFV : PA : 80/40 mmHg PVC 24 cm H2OEvl. Médica : -MEG, VM, pupilas isocóricas,hiporreactivas, reflejo corneal (+), CVRCR, RI, Resp. MV ACP, Abd. Pocodistendible, orina hemática. SOP Fecha : 12/06/09 20:00 hrs. CFV : PA : 100/60 mmHg SO2: 98% FiO 100% RECUPERACIÓN DX. PO1 LE+Resección Ileon y Yeyuno+ Yeyunostomia
  51. 51. Fecha : 13/06/09 08:00 hrsCFV : PA 95/55 mmHg FC : 154 x! Tº : 37.4ºC FR : 20/20 SO2 : 94% D : 210 ml/24 hrs. Dx. Shock Distributivo por componentehipovolémico IRA en VM- DOM- IRA Oligúrica-Coagulopatía PO1 LE 21:50 hrs BH + 5,350/12h. Tº : 38.3ºC DIURESIS : 0.1 ml/K/h……….HD porCongestión P.
  52. 52. VALORACIONExamenes de Laboratorio Examenes de Laboratorio AGA (11/06/09)  AGA (12/06/09) PH 7.35 PH 7.32 PCO2 28.6 mmHg PCO2 38.3 mmHg PO2 83.2 mmHg PO2 133.8 mmHg SO2 95.8 % SO2 98 % Hb 13 g/dl Hb 11.8 g/dl Na 146 mEq/l Na 142 mEq/l K 3.78 mEq/l K 4.4 mEq/l HCO3 20.3 mEq/l HCO3 15.9 mEq/l Lactato 8.0 mmol/l Lactato 7.0 mmol/l
  53. 53. VALORACION HEMOGRAMA (11/06/09 HEMOGRAMA (12/06/09) Leucocitos 15.370/mm3  Leucocitos 11.180/mm3 PLT 216.000/mm3  PLT 106.000/mm3 Abast. 3%  Abast. 8% Seg. 89%  Seg. 80% Hb 13 gr/dl  Hb 9.8 g/dl Hto 39 %  Hto 36.7 %EXAMEN DE ORINA  HEMOGRAMA (11/06/09) (14/06/09) Color Amarillo oscuro  Leucocitos 14.410/mm3 Aspecto Turbio  PLT 86.000/mm3 Leucoc. 0-2 x C  Abast. 15% Cel. Epit. Reg. Cantidad  Hb 10.3 g/dl
  54. 54. VALORACIONBIOQUIMICA ( 12/06/09) BIOQUIMICA (12/06/09) Glucosa 212 mg/dl  Glucosa 123 mg/dl Urea 33  Urea 108 mg/dl mg/dl Creatinina 0.96 mg/dl  Creatinina 4.21 mg/dl Na 133 mEq/l  Na 150 mEq/l K 3.80 mEq/l  K 3.86 mEq/lBIOQUIMICA 13/06/09 BIOQUIMICA 14/06/09 Glucosa 325 mg/dl  Glucosa 187 mg/dl Urea 145 mg/  Urea 153 dl mg/dl Creatinina 4.83 mg/dl  Creatinina 5.59 mg/dl Na 146 mEq/l  Na 143 mEq/l 
  55. 55. VALORACION PERFIL COAG. PERFIL COAG. (12/06/09) ( 14/06/09) TP 28.38” (10-13”)  TP 19.08” (10-13”) TPT 70.84” (26-33”)  TPT >120” (26-33”) FIBRINOG. 177 mg/dl  FIBRINOG. 177 mg/dl (200-400) (200-400)
  56. 56. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS DOMINIO 1 : PROMOCION DE LA SALUD Clase 1 Toma de conciencia de la salud Clase 2 Manejo de la salud Paciente en VM, TET, se le observa OBESO. Antecedente de HTA. DOMINIO 2 : NUTRICION Clase 1 Ingestión Paciente obeso. Cavidad oral piezas dentales incompletas en el maxilar superior, con TET. Glucosa 212 mg/dl Clase 5 Hidratación Al examen físico piel seca, fría, pálida, cianosis distal, no ictericia, edema en MMSS y MMII. Mucosa oral seca, pálida.
  57. 57. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS DOMINIO 3 : ELIMINACION Clase 1 : Sistema Urinario Diuresis : 210 ml/24 h. ( 0.1 ml/k/h), amarillo oscuro, turbia, luego hemática. Urea 153mg/dl Cr. 5.39mg/dl Clase 2 : Sistema Gastrointestinal Deposición : 0 Clase 4 : Sistema Pulmonar Secreciones bronquiales fluidas, por TET DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSO Clase 1 : Reposo/Sueño Paciente en sopor profundo. Clase 2 : Actividad/Ejercicio Paciente en DDO, PO1 LE
  58. 58. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSO Clase 4 : Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias Paciente en VM, con TET, con apoyo de drogas inotrópicas, cianosis distal en manos, llenado capilar mayor de 3”. PVC 24 cmH2O DOMINIO 5 : PERCEPCION/COGNICION Clase 1 : Atención Clase 2 : Orientación Clase 3 : Sensación/Percepción Clase 4 : Cognición Clase 5 : Comunicación Paciente en sopor profundo, con TET por boca, en VM.
  59. 59. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS DOMINIO 6 : AUTOPERCEPCION Clase 1 : Autoconcepto Clase 2 : Autoestima Clase 3 : Imagen Corporal No evaluable DOMINIO 7 : ROL/RELACIONES Clase 1 : Roles de Cuidador Clase 2 : Relaciones Familiares Clase 3 : Desempeño del Rol DOMINIO 8 : SEXUALIDAD Clase 1 : Identidad Sexual Clase 2 : Función sexual Clase 3 : Reproducción
  60. 60. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS DOMINIO 9 : AFRONTAM./TOLERANCIA AL ESTRÉS Clase 1 : Respuesta postraumática Clase 2 : Respuestas de afrontamiento Clase 3 : Estrés neurocompartamental No evaluable DOMINIO 10 : PRINCIPIOS VITALES Clase 1 : Valores Clase 2 : Creencias Paciente es de religión católica Clase 3 : Crongruencia de las acciones con los valores/creencias No evaluable
  61. 61. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS DOMINIO 11 : SEGURIDAD/PROTECCION Clase 1 : Infección Paciente monitorizado a través de invasivos : LA, CVC para drogas, fluídos, CVC para HD, SNG, S. Foley, TET Clase 2 : Lesión Física Paciente en PO1 LE, con deterioro de la integridad cutánea por la presencia de invasivos y herida quirúrgica en DDO, con TET y VM . Prolongación del tiempo de coagulación y sangría, Trastorno Acido/Base Grave . Clase 3 : Violencia Clase 4 : Peligros Ambientales Clase 5 : Procesos defensivos Clase 6 : Termorregulación
  62. 62. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACION DE DOMINIOS ALTERADOS DOMINIO 12 : CONFORT Clase 1 : Confort Físico Paciente en DDO, en camilla, postrado. Clase 2 : Confort Ambiental Paciente está en la UCI 2ºC Clase 3 : Confort Social DOMINIO 13 : CRECIMIENTO Y DESARROLLO Clase 1 : Crecimiento Clase 2 : Desarrollo Paciente Anciano, con crecimiento y desarrollo de acuerdo a edad cronológica y cambios fisiológicos evolutivos propios de su edad.
  63. 63. PRIORIZACIONDIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
  64. 64. PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA1. Exceso de Volumen de líquidos r/c falla de los mecanismos reguladores (función renal) m/p aumento del peso en un periodo corto de tiempo, BH +5310ml/12hrs, edema, taquicardia (154x!), PVC aumentada (24 cmH2O).2. Protección Inefectiva (00043) r/c falla de la función renal m/p aumento de los productos nitrogenados: Urea, Creatinina, desequilibrio electrolítico : aumento de Na, aumento del K.3. Riesgo de Infección (00004) r/c presencia de invasivos : CVC drogas y fluidos, CVC HD, SNG, S. Foley, LA.
  65. 65. PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA4.-Riesgo de desequilibrio de Volumen de Líquidos (00025) r/c aumento excesivo de peso, edemas, disnea.5.-Deterioro del Intercambio gaseoso r/c a desequilibrio ventilación-perfusión m/p disnea, hipoxemia, somnolencia.6.- Riesgo de lesión (00035) r/c función bioquímica reguladora (uremia), perfil hematológico anormal.7.- Perfusión Tisular Inefectiva (renal, periférica) ( 00024) r/c hipovolemia, cianosis distal, llenado capilar prolongado (> 3”), disminución de la concentración de la Hb.
  66. 66. PRIORIZACION DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA8.- Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c factores mecánicos (zonas de presión), inmovilización física, herida quirúrgica, presencia de invasivos (CVC, LA), edemas.9.-Desequilibrio Nutricional por defecto (00002) r/c incapacidad para digerir o absorver los nutrientes debido a factores biológicos
  67. 67. PLAN DE CUIDADOS
  68. 68. DIAGNOSTICO DE NOC ESCALA NICENFERMERIA 1.-EXCESO *0601 Manejo de VOLUMJEN DE Equilibrio Líquidos (4120) LIQUIDO (00026) Hídrico Monitoreo S.V. r/c 1.- Grave Valorar datos que Falla de los *Severidad de la 2.-Sustancial indiquen retención mecanismos Sobrecarga 3.-Moderado hídrica (BH estricto), compensadores Hídrica 4.-Escaso edemas, fovea, (función renal) 5.-Ninguno injjrgitación yugular, m/p Indicadores y PVC, diuresis horaria, *Aumento peso Puntuación auscultación *BH +5310ml/12h pulmonar (ruidos *Edema P. P, agregados : Crépitos,*Taquicardia (154x!) Inic. Fin. sibillancia) *PVC 24 cmH2O PA Dosificación exacta 2 4 Aumento Peso de la Fluidoterapia. Taquicardia 2 4 2 4 Terapia de HD Edema Preparar monitor 2 4 Programar : UF, 8 16 tiempo, Qb, Qd, Na, Tº, HCO3. Iniciar HD
  69. 69. DIAGNOSTICO DE NOC ESCALA NICENFERMERIA 2.-Protección *Equilibrio 1.- Grave Manejo deInefectiva (00043) Electrolítico y 2.-Sustancial electrolitos: r/c Acido Base 3.-Moderado  Observar si hayfalla de la función 4.-Escaso manifestaciones de renal 5.-Ninguno desequilibrio electrolítico m/p  Observar si hay s/s* Aumento de los *Signos 1.- Grave de hiperKalemia, productos Vitales 2.-Sustancial Hipernatremia, nitrogenados: 3.-Moderado hipercalceia, U/Cr 4.-Escaso hiperfosfatemia *Desequilibrio 5.-Ninguno lectrolítico : *Indicadores y*Aumento de Na, Puntuación P. P. Terapia de HD *Aumento del K. Inic. Fin.  Realizar Urea 2 4 procedimiento de Creatinina conexión del paciente PA 2 4 para inicio de HD 2 4  iniciar HD de 6 12 acuerdo a Guías de Atención de Enfermería
  70. 70. DIAGNOSTICO DE NOC ESCALA NICENFERMERIA 3.-Riesgo de *1105 1- Grave Control deInfección (00004) Integridad del 2.-Sustancial Infecciones (6540) r/c Acceso de HD 3.-Moderado Poner en práctica las *Presencia de 4.-Escaso Precauciones invasivos : CVC 5.-Ninguno Universalesdrogas y fluidos, Garantizar una CVC HD, Indicadores y manipulación aséptica SNG, Puntuación P. P. de las líneas de acceso. S. Foley, Inic Fin. LA. Color Cutáneo . Tª Cuidados al CVC Supuración 5 5 Inspección del sitio de 5 5 inserción que no 5 5 presente signos de infección 15 15 Curación CVC (SS y *1902 Control Clorhexidina) de Riesgo Al finalizar ocluir *Detección del asépticamente el CVC. riesgo
  71. 71. DIAGNOSTICO DE NOC ESCALA NICENFERMERIA 4.-Riesgo de 0601 1- Grave Manejo de Líquidos desequilibrio de Equilibrio 2.-Sustancial (4120) Volumen de Hídrico 3.-Moderado Observar s/s de Líquidos 4.-Escaso sobrecarga, retención r/c Indicadores y 5.-Ninguno hídrica*Aumento excesivo Puntuación Realizar BH estricto de peso P. P. Vigilar el estado de *Edemas Inic Fin. hidratación de las *Disnea PA . mucosas, pulso 2 4 adecuado. Edemas Controlar los cambios BH 2 4 de peso a través del 2 4 BH antes y después de 6 12 la HD Monitorizar S.V. Monitorizar estado nutricional (albúmina)
  72. 72. DIAGNOSTICO DE NOC ESCALA NICENFERMERIA 5.-Deterioro del 0403 Estado 1- Grave Oxigenoterapia Intercambio Respiratorio : 2.-Sustancial (3320) gaseoso (00030) Ventilación 3.-Moderado r/c 4.-Escaso Monitorización *Desequilibrio FR 5.-Ninguno Respiratoria (3350) ventilación- Auscultacion Ruidos perfusión Movilizac. Del pulmonares*Deterioro musculo- esputo hacia Valorar bradipnea, esquelético afuera taquipnea m/p Valorar secreciones , *disnea, Utilización *hipoxemia, Musculos Manejo de las vías *somnolencia. accrsorios aéreas (3140) *disfunción neuromuscular Ruidos Aspiración de las Respiratorios vías aéreas (3160) patologicos Fisioterapia Dificultad respiratoria (3230) Respiratoria
  73. 73. DIAGNOSTICO DE NOC ESCALA NICENFERMERIA6.- Riesgo de lesión 1913 Estado Vigilancia, Seguridad (00035) de Seguridad (6654) r/c lesión física Valoración de la*Función bioquímica Bioquímica renalreguladora (uremia), BUN 1-2-3-4-5 Valoración Perfil de *Perfil hematológico PERFIL COAG. 1-2-3-4-5 coagulación. anormal AGA 1-2-3-4-5 Valoración AGA*Disfunción sensorial HB 1-2-3-4-5 Valoración Hgma. *Hipoxemia CONCIENCIA 1-2-3-4-5 Hto. *Lesión de la piel Valoración del estado *Movilidad alterada de conciencia Prevención de caídas
  74. 74. DIAGNOSTICO DE NOC ESCALA NICENFERMERIA7.- Perfusión Tisular 0404 1- Grave Manejo de la Inefectiva (renal, Perfusión Tisular : 2.-Sustancial hipovolemia (4180) periférica) Organos 3.-Moderado Combinar Solucion. ( 00024) abdominales 4.-Escaso Cristaloides (SS 9%), r/c Signos Vitales 5.-Ninguno Coloides, para *Hipovolemia, RHA reemplazar vol. *Cianosis distal, Distensión Abd. Intravasc. Según *LLenado capilar 0401 prescripción.prolongado (> 3”), Estado Circulatorio Manejo del Shock *Disminución de la PA S/D (4250) concentración Hb. FC Registrar Taquic. Ruidos Respirat. hipotensión , palidez, Injurgitación Y. disminución del Edema llenado capilar, Estado Cognitivo diaforesis. 1101 Evaluar función Integridad Neurológica Tisular :Piel y Proporc. O2terapia, Mucosas VM Tº Adm. Líquidos para Calor mantener Pa, GC.
  75. 75. DIAGNOSTICO DE NOC ESCALA NICENFERMERIA 8.- Deterioro de la 1105 1- Grave Cuidado de lasintegridad cutánea Integridad del 2.-Sustancial heridas (3660) (00046) Acceso de HD 3.-Moderado Proporcionar C r/c 4.-Escaso Cuidados en el CVC *Factores 5.-Ningunomecánicos (zonas 1101 Prevención de UPP de presión), Integridad (3540-3500) *Inmovilización Tisular : piel, Control de presiones física, membranas y Mantener la ropa de *Herida mucosas cama limpia, seca, y quirúrgica, sin arrugas. *Presencia de Inspeccionar la piel invasivos (CVC, Eliminar la humedad LA), *Edemas. excesiva de la piel Vigilancia de la piel, conjuntivas, mucosa oral y vías aéreas superiores (3590)
  76. 76. DIAGNOSTICO DE NOC ESCALA NICENFERMERIA 8.- Deterioro de la 1105 1- Grave Manejo de laintegridad cutánea Integridad del 2.-Sustancial nutrición (1100) (00046) Acceso de HD 3.-Moderado r/c 4.-Escaso Manejo de líquidos *Factores 5.-Ninguno (4120)mecánicos (zonas 1101 de presión), Integridad Vigilancia de la piel *Inmovilización Tisular : piel, (3590) física, membranas y *Herida mucosas quirúrgica, *Presencia de invasivos (CVC, LA), *Edemas.
  77. 77. DIAGNOSTICO DE NOC ESCALA NICENFERMERIA 9.-Desequilibrio 1004 Ayuda para ganar Nutricional por Estado peso (1240) defecto (00002) Nutricional Pesar r/c periódicamente al *Incapacidad para 100401 paciente.digerir o absorver los Ingestión de 1-2-3-4-5 Controlar el nutrientes debido a nutrientes consumo diario de factores biológicos calorías. 100402 Proporcionar Ingestión 1-2-3-4-5 alimentos con alto alimentaria y valor calórico. de líquidos. Ayudar a alimentar al paciente si procede 100404 1-2-3-4-5 Apoyo Nutricional Masa 1200 Ad. NET corporal 1056 Alimentacion Enteral por sonda
  78. 78. Gracias

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