Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Uniapnea ja ajoterveys

311 views

Published on

Perjantai-meeting 16.3.2018
Jukka Lojander, keuhkosairauksien erikoislääkäri, HYKS

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Uniapnea ja ajoterveys

  1. 1. Uniapneapotilaan ajoterveys Keuhkosairauksien erikoislääkäri Jukka Lojander HYKS/ Jorvin sairaala
  2. 2. Uniapneadiagnostiikan haasteet Diagnostiset rekisteröinnit Suppeat polygrafiat (Nox, ApneaLink, RemoteAnalysis, ..) Polysomnografia Vireystilan arviointi Kyselyt (Berlin, BNSQ, ESS) Objektiiviset mittaukset (MWT, OSLER)
  3. 3. Uneliaisuus Happikyllästeisyys AHI Lievä Uneliaisuus ilmenee vain paikallaan ollessa, ei välttämättä päivittäin ja aiheuttaa vain vähäistä haittaa sosiaalisessa ja työelämässä. SaO2 keskimäärin ≥90 % ja minimi ≥85 % 5–15 Kohtalainen Uneliaisuutta päivittäin, kun aktiivisuus vähäistä ja tilanne vaatii kohtalaista keskittymistä (esim. autolla-ajo, kokoukseen osallistuminen, elokuvien katselu). SaO2 keskimäärin <90 % ja minimi ≥70 % 16–30 Vaikea Uneliaisuutta päivittäin tehtävissä, jotka vaativat aktiivisuutta tai selvää keskittymistä, esim. autolla-ajo, keskustelu, syöminen, kävely. Uneliaisuus aiheuttaa huomattavaa haittaa sosiaalisessa elämässä ja työssä. SaO2 keskimäärin <90 % ja minimi <70 % >30 Uniapnean kliinisen vaikeusasteen arvioiminen Uniapnean käypähoito 2010
  4. 4. Suppea yöpolygrafia mittaa • Nukkuma-asentoa • Rintakehän ja pallean hengitysliikkeitä • Unenaikaista hengitysilmavirtausta • Kuorsausta • Valtimoveren happisaturaatiota • Syketaajuutta • Jalkojen liikettä • EI MITTAA unen laatua
  5. 5. MSLT –Multiple Sleep Latency Test • 5 osatestiä 2 tunnin välein. Kesto vähintään 20 min. ”Laittakaa nyt silmät kiinni ja yrittäkää nukahtaa” Mittaa nukahtamisherkkyyttä nukkumiseen otollisessa tilanteessa MWT –Maintenance of Wakefulness Test • Osatestien kesto 40 min, ellei tutkittava nukahda. Silmät auki puoli-istuvassa asennossa, hämärässä. Tarkoitus on pysyä hereillä 40 min. Mittaa valveilla pysymiskykyä monotonisessa tilanteessa Päiväaikaiset vireystutkimukset laboratoriossa (1)
  6. 6. OSLERin testi (Oxford Sleep Resistance Test) • Reaktioaikatesti, jota voidaan käyttää MWT:n vaihtoehtona. • OSLERin testissä ei mitata aivosähkökäyrää, vaan nukahtaminen arvioidaan toiminnan perusteella. 4 enintään 40 min kestoista osatestiä. • Tutkittavan pitää reagoida valonvälähdykseen painamalla pientä nappia. Valo välkkyy 3 sekunnin välein, ja kun tutkittavalta jääväliin yhteensä 7 painallusta (21 sekuntia), katsotaan hänen nukahtaneen. • Alle 20 minuutin keskimääräinen nukahtamisviive on poikkeava. Motivaatio voi vaikuttaa tuloksiin merkittävästi. Mittaa valveilla pysymiskykyä monotonisessa tilanteessa Päiväaikaiset vireystutkimukset laboratoriossa (2)
  7. 7. Milloin uniapneaa on tarpeen hoitaa? • Hoito on oireiden hoitoa, subjektiivisesti oireettomia ei ole tarpeen hoitaa - seulonta, jos ammatti vaatii hyvää vireystilaa • Kardiovaskulaaririskin vuoksi ei perusteita (CPAP-) hoitoon • AHI ≠ oireet / liikenneriski / hoidon tarve
  8. 8. Milloin tarve tarkempiin uniapneatutkimuksiin? • Tiedossa oleva liikenneonnettomuus / ”läheltä piti” - tilanne väsymykseen liittyen • Epäily uniapneasta oireiden perusteella (Berlin tai BNSQ kysely, ESS) • Uniapnea.fi sivusto • BMI >33kg/m²
  9. 9. Uniapnean hoito
  10. 10. Konservatiivinen hoito • laihdutus ylipainoisilla • selällään nukkumisen välttäminen • alkoholin ja nukahtamislääkkeiden käytön välttäminen • tukkoisen nenän hoito 10
  11. 11. CPAP hoito
  12. 12. Uniapneakiskot
  13. 13. Uniapnea ja liikenneonnettomuudet
  14. 14. Uniapnea ja liikenneonnettomuusriski Obstructive Sleep Apnea and Risk of Motor Vehicle Crash: Systematic Review and Meta-Analysis. Tregear et al. J Clin Sleep Med. 2009 Dec 15; 5(6): 573–581
  15. 15. CPAP hoidon vaikutus liikenneonnettomuuksiin Continuous positive airway pressure reduces risk of motor vehicle crash among drivers with obstructive sleep apnea: systematic review and meta-analysis. Tregear et al. Sleep. 2010 Oct;33(10):1373-80
  16. 16. Sleep Apnea Related Risk of Motor Vehicle Accidents is Reduced by Continuous Positive Airway Pressure: Swedish Traffic Accident Registry Data --Karimi et al. Sleep 2015 Mar 1 ;38;(3); 341-9
  17. 17. Yhteenveto: n.2.5 x riski liikenneonnettomuuteen Onnettomuusriskiä vaikea arvioida objektiivisesti yksilötasolla CPAP vähentää liikenneonnettomuusriskiä vaikeassa uniapneassa
  18. 18. Kuljettajien terveysvaatimukset • R1 (A,B, BE,M ja T-luokat) moottoripyörä, henkilöauto, pakettiauto, traktori, mopo, henkilöautovetoinen ajoneuvoyhdistelmä (”pikku E”) • R2 (C, CE,DE-luokat sekä alaluokat C1,C1E,D1, D1E) kuorma-auto, linja-auto ja näiden ajoneuvoyhdistelmät, ammattiajolupa (esim. taksit)
  19. 19. Voimassaolevat ajokortit luokittain 1.7.2017 Espoo (TRAFIn tilasto) 1.7.2017 ..Espoo Miehet/ Naiset n 100 000/ n 100 000 Kaikki ajokortit yhteensä 90 500 / 80 600 R2 Sisältää kuorma-auton ajo- oikeuden (C1 tai C) 22 500/ 2 700
  20. 20. SKLY:n kokous, Kuopio, 2.4.2005 Uniapneaan liittyvä alentunut ajoterveys Ryhmä 1: Potilaalla on uniapneasta johtuva hoitoon reagoimaton pysyväisluontoinen vaikea päiväaikainen nukahtamistaipumus Ryhmä 2: Potilaalla uniapneasta johtuva hoitoon reagoimaton pysyväisluontoinen vireystilan häiriö ja tila on varmistettu ajokokeella tai muuten Ajokykyisyyttä selvitettäessä tai hoidon vaikutusta odotellessa käytetään suullista kieltoa tai esim. suositusta välttää pitkiä ajoja; tämä kirjataan sairaskertomukseen
  21. 21. Euroopan Unionin direktiivi 2014/85/EU TRAFIn ajoterveysohjeet 16.5.2017 • Ajoterveysarvio, jos epäily keskivaikeasta tai vaikeasta uniapneasta • Keskivaikea- ja vaikeaa uniapneaa (AHI>15) sairastavat hoitoon ja objektiivinen arvio normaalista vireystilasta ennen ajolupaa (R2) • Säännöllinen seuranta kaikille AHI>15
  22. 22. Trafin ohjeet: Ryhmä 1 • kuljettajalla ei ole ajo-oikeutta, jos hänellä on uniapneasta johtuva vaikea päiväaikainen nukahtamistaipumus. Viitteitä päiväaikaisesta nukahtamistaipumuksesta voidaan arvioida esim. näillä kysymyksillä: • Kuinka usein kuljettaja • on kokenut itsensä väsyneeksi ajaessaan autoa? • on joutunut läheltä piti–tilanteisiin ajaessaan autoa? • on joutunut liikenneonnettomuuteen ajaessaan autoa? • on joutunut liikenneonnettomuuteen väsymyksen tai rattiin nukahtamisen takia?
  23. 23. Trafin ohjeet: Ryhmä 2 • Ryhmän 2 kuljettajalla uniapneasta aiheutuva lievempikin vireystilan häiriö (varmistettu vireystilan ylläpitämistä mittaavilla tutkimuksilla tai vähintään 90 minuutin kestoisella ajokokeella tai terveysperusteisella ajokyvyn testauksella) estää ajoluvan. • Uniapneaa sairastava ryhmän 2 kuljettaja saa jatkaa ammatissaan jos hänen vireystilansa objektiivisesti tutkittuna on hoidon ansiosta korjaantunut.
  24. 24. Uniapneapotilaiden seuranta • Ryhmän 2 kuljettajien CPAP-hoidon tai muun hoidon tehoa ja hoitomyöntyvyyttä tulee seurata säännöllisesti vähintään vuoden välein tehtävillä kontrollikäynneillä. • Ryhmän 1 kuljettajilla seuranta vähintään kolmen vuoden välein tehtävillä kontrollikäynneillä
  25. 25. Käytännön ongelmia • Ei yksinkertaisia mittareita arvioida liikenneonnettomuusriskiä • Volyymi: uniapnea yleinen, R2 runsas määrä, terveystarkastusten määrän kasvu • Resurssit toimia TRAFIn/ EU direktiivin mukaisesti • objektiiviset vireystilamittaukset • seurannan järjestäminen kustannustehokkaasti • Yhtenäisten ohjeiden puuttuminen lääkäreille ajoterveystutkimuksista
  26. 26. Objektiivinen vireystilamittaus kaikille R2 uniapneapotilaille? • Maintenance of Wakefulness Test (MWT) • Oxford Sleep Resistance Test (OSLER) • Terveysperusteinen ajokoe • Milloin? Kenelle? • Diagnoosivaiheessa • Hoitovasteen arvioimisessa • Seuranta, ajokorttien uusiminen, ikätarkastukset • Kuka järjestää? Ja maksaa…
  27. 27. HYKSin malli • Kaikilta potilailta kysytään ajokortti ja mahdollinen ammattiajolupa, tieto potilaskertomukseen • Tilapäinen ajokielto (kirjataan potilaskertomukseen) jos potilas selvästi on väsynyt. • Sairasloman kirjoittaminen ensisijaisesti työterveyshuollosta • Jos R 2 -kuljettajalla ei ole ammattiajolupaa, kysytään haluaako pitää R2- kortin vai ei. • Jos ei halua -potilaskertomukseen merkintä että potilas luopuu R2 –kortista. • Jos katsotaan ettei potilas enää täytä R2 -ajokortin terveysedellytyksiä ja tilanne on pysyvä, täytetään erillinen ilmoitus (” Lääkärin ilmoitus ajoterveyden muutoksesta”, www.trafi.fi,) poliisille.
  28. 28. R2 -kuljettajat ja CPAP hoito • Ammattiautoilijat: • Hoidon (CPAP) aloittaminen pikaisesti (1 jono, 1-3 viikon kuluessa) • Objektiivinen vireystilamittaus, jos CPAP hoito ei onnistu/ muu hoito • CPAP hoidossa olevat vuosittain kontrolli ESH • Jos ei CPAP hoitoa, seuranta TTH vuosittain (TRAFIN kysely)– tarvittaessa uusi ESH arvio • Jos tarve vain vireystilamittaukseen –lähete Iho- ja Allergiasairaalan unipkl • Muut R2 • Normaalijonossa hoitoarvio. • Vireystilamittaus tai terveysperusteinen ajokoe, jos potilas ei jää CPAP hoitoon. • CPAP hoidossa olevat kontrollit ESH • Jos ei CPAP hoitoa, seuranta avoterveydenhuolto vuosittain (TRAFIn kysely)— tarvittaessa uusi ESH arvio
  29. 29. Uniapnea AHI>15 Ei R2 - ajokorttia R2- ajokortti luopuu R2-kortista lähettää ilmoituksen ajo- oikeuden alentamisesta Ajovarmalle haluaa säilyttää R2- kortin CPAP hoito Kontrolli 3v välein PTH kliininen ajokyvyn tarkastus Kontrolli vuosittain PTH/tth lääkärin vastaanotto *Uniapneaa sairastava potilas, joka ei täytä ajokortin terveysedellytyksiä ja tila pysyvä - lääkärin ilmoitus ajoterveyden muutoksesta poliisille muu hoito (kiskot,laihdutus) Hyvä CPAP hoitotulos ei hoitoa OSLER /MWT poikkeava* OSLER/MWT normaali • Kontrolli vuosittain ESH Kontrolli unirekisteröinti/ OSLER/MWT OSLER/MWT normaali OSLER/MWT poikkeava * *Kannanotto työkykyyn/ ajokorttiin CPAP ei onnistu -- OSLER/MWT
  30. 30. Osmo H, 60v. Paikallisliikenteen linja-autonkuljettaja • MCC, ohitusleikattu 2012, COPD. Masennustausta, alkoholiongelmia • Työhöntulotarkastus: BMI 31; väsymystä, kuorsausta; ESS 14/24, AHI 60/h -- ajokielto --sairaslomalle • Lähetteen perusteella OSLER suoraan: • Alentunut vireystila, virheitä poikkeavasti • Ajokielto jatkuu • CPAP aloitus tulossa—uusi OSLER hoidon aikana ennen työhön paluuta
  31. 31. Pertti K, taksiautoilija 52 v. • Taksilupa, oma yritys • RR tauti, DM2 johon lääkitykset • Terveyskeskuslähete; kuorsaus, hengityskatkot, huonolaatuinen yöuni, päiväväsymystä iltapäivisin, ei liikenneonnettomuuksia. BMI 29.5 • ESS 11/24, AHI 29, ei ajokieltoa tai sairaslomaa • Lähetteen perusteella aika ”normaali” ajanvarauksella aika pkl:lle– ei tietoa ammattiajosta. • Halukas CPAP kokeiluun, sujuu hyvin alkuvaiheessa. • 1 v. kontrollissa käy ilmi, että laite käytössä vain n. 30% öistä, hoito onnistuu hyvin. Haluaa jatkaa CPAP, subjektiivisesti potilas on hoidosta hyötynyt • OSLER testi ilman CPAP normaali. Kehotetaan lisäämään laitekäyttöä
  32. 32. Yhteenveto • Uniapneaan liittyy lisääntynyt liikenneonnettomuusriski, mutta objektiivinen vireystilan arviointi vaikeaa • Selvästi väsyneet ajokieltoon, ei pelkän unitutkimuksen tuloksen perusteella • Tarvittavat sairaslomat TTH kautta • CPAP hoidon osalta seuranta ESH, muut TTH/ muu perusterveydenhuolto • TRAFIN ohjeiden soveltamisen osalta ei vielä yhtenäisiä käytäntöjä
  33. 33. Seuranta, ajokorttien uusiminen, ikätarkastukset • R1 – 3 vuoden välein • Oirekysely • R2 – vuosittain • CPAP hoidossa olevat—hoitava yksikkö • Komplianssin toteaminen • Oirekysely, ESS - tarvittaessa uusinta arvio uniapnean hoidon osalta • Ei CPAP hoitoa, mutta todettu aiemmin riittävä vireystila • Oirekysely, ESS - tarvittaessa uusinta arvio uniapnean hoidon osalta • Ei CPAP hoitoa, ei aiemmin vireystilamittausta • Oirekysely, ESS - tarvittaessa uusinta arvio uniapnean hoidon osalta • Ammattiautoilijoille vireystilamittaus ??(OSLER, MWT) • Muut vireystilamittaus harkinnan mukaan (kysely+ tai ESS >10)
  34. 34. Trafi vs Ajovarma vs poliisi • TRAFI- Liikenne ja viestintäministeriön alainen virasto, joka vastaa liikenteen sääntely- ja valvontatehtävistä, kehittää liikenteen turvallisuutta sekä vähentää sen ympäristöhaittoja. • Ajovarma Oy on kuljettajantutkintojen vastaanottamiseen ja liikenteen lupapalveluihin erikoistunut yritys, joka kuuluu A- Katsastus-konserniin. Ajovarma toimii Liikenteen turvallisuusvirasto Trafin sopimuskumppanina • Poliisi edelleen vastaa kuljettajien ajoterveyden valvonnasta, ajokieltoon määräämisestä sekä lupien peruuttamisesta.

×