Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Vuorotyöntekijöiden unettomuuden hoito

68 views

Published on

Perjantai-meeting 17.8.2018
Heli Järnefelt, erikoispsykologi, PsT, Työterveyslaitos

Published in: Healthcare
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Vuorotyöntekijöiden unettomuuden hoito

  1. 1. Hyvinvointia työstä
  2. 2. Heli Järnefelt, erikoispsykologi, PsT Työterveyslaitos 2 Vuorotyöntekijöiden unen ja vireyden tukeminen työterveyshuollossa -tutkimushanke 23.10.2018 © Työterveyslaitos | Heli Järnefelt | www.ttl.fi Perjantaimeeting 17.8.2018
  3. 3. 23.10.2018 © Työterveyslaitos | Heli Järnefelt | www.ttl.fi 3 Heli Järnefelt1, Mikko Härmä1, Nina Lapveteläinen1, Terje Leivategija1, Kari-Pekka Martimo1, Teemu Paajanen1, Mikael Sallinen1,2, Tiina Paunio1,3,4, Riitta Velin1, Jussi Virkkala1, Christer Hublin1 1Työterveyslaitos, Helsinki 2Psykologian laitos, Jyväskylän yliopisto 3Helsingin yliopisto 4Terveyden ja hyvinvoinnin laitos TTL:n tutkimusryhmä
  4. 4. Vuorotyöntekijöiden unihäiriöt • Työajoista johtuva vuorokausirytmi on vuorotyötekijöillä usein ajallisesti yhteensopimaton unen homeostaattisen säätelyn ja elimistön sisäisten vuorokausirytmien kanssa (Smolensky ym., 2016; West & Berctold, 2015). • Unihäiriöön viittaavia merkittäviä oireita vuorotyöntekijöistä 39 %:lla vs. päivätyöntekijöillä 25 %:lla (Kerkhof, 2018). Lisäksi unihäiriöiden komorbiditeetti yli 2 kertaa yleisempää vuorotyöntekijöillä kuin päivätyöntekijöillä (19 % vs. 8 %). • Vuorokausirytmin häiriintymisen ja unihäiriöiden on arvioitu olevan keskeinen välittävä mekanismi, ns. transdiagnostinen prosessi vuorotyön ja siihen liittyvien negatiivisten terveys vaikutusten välillä (Smolensky ym., 2016; West & Bechtold, 2015). 23.10.2018 © Työterveyslaitos | Heli Järnefelt | www.ttl.fi 4
  5. 5. Unettomuuden hoito ja vuorotyöntekijät • Lääkkeetön hoito, erityisesti kognitiivinen käyttäytymisterpia (KKT) on todettu tehokkaaksi pitkäkestoisen unettomuuden hoidossa (Morin ym., 2015) ja Käypä hoito –suosituksen (2015) mukaan lääkkeettömät menetelmät ovat ensisijaisia unettomuuden hoitokeinoja. • Työterveyshuollon hoitajat ohjasivat lyhyen koulutuksen jälkeen tuloksellisesti KKT:n menetelmiin pohjautuvia ryhmiä ja myös epäsäännöllistä työaikaa tekevät hyötyivät hoidosta (Järnefelt ym., 2012; 2014). • Tutkimusnäyttö KKT:n hyödystä vuorotyöntekijöiden unettomuuden hoidossa on edelleen vähäistä ja unettomuuden arviointiin liittyvät haasteet tässä potilasryhmässä vaativat lisäselvittämistä (työaikojen vs. yksilöllisten tekijöiden vaikutus). 23.10.2018 © Työterveyslaitos | Heli Järnefelt | www.ttl.fi 5
  6. 6. Tutkimuksen tavoitteet ja pääkysymykset Tavoitteena parantaa unettomuudesta kärsivien vuorotyöntekijöiden unta ja vireyttä sekä sitä kautta terveyttä, hyvinvointia ja työkykyisyyttä. Tähän pyritään tutkimalla, • soveltuuko ja millaisia tuloksia saadaan työterveyshuollossa toteutetulla KKT:n menetelmiin pohjautuvalla ryhmä- ja itsehoidolla vuorotyöntekijöiden unettomuuden hoidossa verrattuna yksilölliseen unen huollon ohjaukseen? • vuorotyönäkökulman huomioiminen unettomuuden arvioinnissa ja hoidossa: on kyse unettomuushäiriöstä vai/ja vuorotyöunihäiriöstä? • miten lääkkeettömät menetelmät soveltuvat erilaisiin työterveyshuollon konteksteihin? 623.10.2018 © Työterveyslaitos | Heli Järnefelt | www.ttl.fi
  7. 7. Yhteistyökumppanit • Työterveys Helsinki • Turun Työterveystalo • Finnair Terveyspalvelut • Fazerin työterveyshuolto • Lääkärikeskus Aavan työterveysyksikkö • Työterveyslaitoksen erikoistuvat lääkärit 23.10.2018 © Työterveyslaitos | Heli Järnefelt | www.ttl.fi 7
  8. 8. Tutkimuksen työnjako Työterveyslaitos: • Tutkimussuunnitelma, tutkimuksen kulku, mittaukset ja interventioiden suunnittelu. • Koulutti tutkimuksessa mukana olevat yhteistyökumppanit unettomuuden arviointi- ja hoitomenetelmistä: - Työterveyslääkärit ja erikoistuvat lääkärit saivat unilääketieteen pätevyyden omaavalta neurologilta koulutuksen unettomuuden arviointimenetelmistä sekä tutkimuksen valinta- ja poissulkukriteereistä. - Työterveyshoitajat ja –psykologit sekä tutkimushoitajat saivat unettomuuden hoitoon perehtyneeltä erikoispsykologilta koulutuksen osallistujien esivalinnasta ja tutkimuksessa käytettävistä unettomuuden interventioista. Yhteistyökumppanit • Osallistuivat tutkimuksen kulun suunnitteluun kaikissa vaiheissa • Sopivat, ketkä lääkärit, hoitajat ja psykologit olivat tutkimuksessa mukana ja mahdollistivat sen, että he voivat osallistua tutkimuksen vaatimaan koulutukseen ja ohjaukseen • Työterveyshoitajat tekivät osallistujien esivalinnat ja lääkärit lopulliset valinnat • Työterveyshoitajat ja -psykologit ohjasivat ryhmiä ja yksilökäyntejä 823.10.2018 © Työterveyslaitos | Heli Järnefelt | www.ttl.fi
  9. 9. Rekrytointi ja valinta • Osallistujat valittiin työterveyshuollon asiakaskunnasta, jotka tulivat vastaanotolle unettomuusoireiden vuoksi ja/tai uusivat unta edistävän lääkityksensä reseptiä. • Tutkimuksesta informoitiin myös työpaikan ja/tai työterveyshuollon intran kautta tai muualla tavalla, joka tavoitti työntekijät. • Työterveyshoitaja teki esivalinnan tutkimukseen. Ennen lääkärin käyntiä osallistujakandidaatit täyttävät uni- ja terveystietolomakkeen (mukailtu Partinen & Gislason, 1995) ja unipäiväkirjan (Työterveyslaitos, 2014). • Työterveyslääkäri teki tutkimuspotilaiden valinnat kliinisen tutkimuksen, kyselyiden ja unipäiväkirjan perusteella. • Osallistujat satunnaistettiin interventioryhmiin Työterveyslaitoksella. 923.10.2018 © Työterveyslaitos | Heli Järnefelt | www.ttl.fi
  10. 10. Osallistujien valintakriteerit Sisäänottokriteerit: 1) ICD-10 -tautiluokituksen diagnostiset kriteerit täyttävä ei-elimellinen unettomuus (F51.0) 2) Unettomuus ilmenee vähintään 30 minuutin nukahtamisviiveenä ja/tai yöllisenä hereilläolona ja/tai unta edistävien lääkkeiden käyttönä vähintään kolme kertaa viikossa ja vähintään kolmen kuukauden ajan 3) Oma motivaatio lääkkeettömien hoitomuotojen hyödyntämiseen unettomuuden hoidossa ja unta edistävää lääkitystä käyttävillä valmius vähentää/lopettaa sen käyttöä. 4) Kokoaikainen työ ja vähintään 10 % työvuoroista on muuta kuin säännöllistä päivätyötä: aikaisia aamuvuoroja (klo 7 tai aikaisemmin alkavia), iltavuoroja (klo. 22 tai myöhemmin päättyviä) tai yövuoroja. 5) Riittävä suomen kielen taito, koska interventioiden materiaalit ovat suomenkielisiä. Poissulkukriteerit: 1) Unettomuusoireet, joihin mahdollisesti liittyviä muita sairauksia ei ole riittävällä tavalla arvioitu ja/tai hoidettu (esimerkiksi hoitamaton masennus) tai hoito voisi olla haitallinen (esimerkiksi vaikea kaksisuuntainen mielialahäiriö) 2) Eläkkeelle jääminen tai muu tiedossa oleva poisjäänti työstä tutkimuksen aikana, koska hoidon vaikuttavuutta tutkitaan vuorotyötä tehtäessä. 23.10.2018 © Työterveyslaitos | Heli Järnefelt | www.ttl.fi 10
  11. 11. Tutkimuksen kulku 23.10.2018 © Työterveyslaitos | Heli Järnefelt | www.ttl.fi 11
  12. 12. Tutkimuksen interventiot KKT:n menetelmiin pohjautuva ryhmähoito: Kuuden ryhmätapaamisen (a 90 min) ryhmäinterventio, jonka ohjasi työterveyspsykologi. Viisi ensimmäistä tapaamista toteutettiin viikon välein ja ennen viimeistä tapaamista oli neljän viikon tauko (yhteensä yhdeksän viikkoa). KKT:n menetelmiin yhdistettiin muita ennaltaehkäiseviä ja suojaavia hoitokeinoja, joiden tiedetään parantavan vuorotyöntekijöiden unta ja vireyttä. Osallistujia ryhmissä oli 5‒6. Osallistujista 77 % osallistui vähintään neljään ryhmätapaamiseen. KKT:n menetelmiin pohjautuva itsehoito: Pääosin omahoitoon pohjautuva interventio, johon kuului kaksi yksilötapaamista (a 30 min) työterveyshoitajan kanssa. Ensimmäinen tapaaminen oli hoidon alussa ja toinen hoitojakson päätyttyä (viisi viikkoa tapaamisten välissä). Hoidon sisältö vastasi ryhmähoidon sisältöjä lukuun ottamatta ryhmämenetelmiä. Hoidon toteutuksessa käytettiin apuna tablettitietokoneita. Unen huolto -ohjaus: Interventio, johon kuului yksi yksilötapaaminen (45 min) työterveyshoitajan kanssa. Tapaamisessa annettiin tietoa ja ohjattiin unen hyvään huoltoon vuorotyössä. 1223.10.2018 © Työterveyslaitos | Heli Järnefelt | www.ttl.fi
  13. 13. Unettomuuden KKT:n menetelmät vuorotyöntekijöillä • Psykoedukaatio: Annetaan uneen ja unettomuuteen liittyvää tietoa sekä tietoa siitä, miten vuorotyö vaikuttaa uneen ja vireyteen. • Unen ja vireyden huolto: Korjataan unta ja vireyttä heikentäviä elämäntapoja huomioiden vuorotyönäkökulma. • Käyttäytymisterapian menetelmät: Parannetaan nukkumistottumuksia antamalla ohjeita unen hyvään rytmittämiseen vuorotyössä sekä ohjaamalla sänky-uni-assosiaation vahvistamiseen ja/tai vuoteessaoloajan rajoittamiseen. • Kognitiiviset menetelmät: Käydään läpi keinoja käsitellä ajatuksellista ylivireyttä. Tutkitaan unettomuutta ylläpitäviä haitallisia tulkintoja ja luodaan vaihtoehtoisia tulkintoja. • Rentoutumis- ja mindfulnessmenetelmät • Unta edistävän lääkityksen vähentäminen ja lopettaminen 23.10.2018 © Työterveyslaitos | Heli Järnefelt | www.ttl.fi 13
  14. 14. Hoidon vaikuttavuuden arviointi • Kyselyitä koskien mm. nukkumista, terveydentilaa, vuorotyötä ja mielialaa • Unipäiväkirja 2 viikkoa • Aktigrafia 2 viikkoa • Kognitiiviset mittaukset • Verinäytteet (geeni-näytteet) • Viisi mittausvaihetta: ennen ja jälkeen hoidon sekä 6, 12 ja 24 kk:n seurannat • Osallistujat saivat osasta mittauksia henkilökohtaiset palautteet 6 kk:ta ja 24 kk:ta hoidon päättymisestä 23.10.2018 © Työterveyslaitos | Heli Järnefelt | www.ttl.fi 14
  15. 15. Mittaukset työterveyshuollon henkilökunnalle Kysely työterveyshuoltojen lääkäreille, hoitajille ja psykologeille. Kyselyssä kartoitettiin tutkimuksessa käytettyjen menetelmien soveltuvuutta työterveyshuoltoon: • unettomuuden arvioinnissa käytettyjen menetelmien ja koulutuksen riittävyys • interventioiden koulutuksen ja materiaalien riittävyys ja soveltuvuus • kokemukset hoidon antamisesta • hoidon toteuttamisen pysyvyys • Kysely toteutettiin koulutuksen jälkeen ja 12 kk:ta sen jälkeen 1523.10.2018 © Työterveyslaitos | Heli Järnefelt | www.ttl.fi
  16. 16. Hoitotutkimukseen osallistuneet (n=76) Ikä 21-61 vuotta (mediaani 45 vuotta) Sukupuoli 75 % naisia Rekrytointipaikka TTL 33 %, Helsingin kaupunki 21 %, Fazer 17 %, Finnair 13 %, Turun kaupunki 12 %, Lääkärikeskus Aava 4 % Ammattialat Terveyden- ja sosiaalihuolto 46 %, elintarvikeala 17 %, ilmailu 12 %, muu 25 % Vuorotyö- kokemus Keskimäärin 16,4 (8,9) vuotta Työaikamuodot Kolmivuorotyö 54 %, epäsäännölliset työajat 24 %, kaksivuorotyö ilman yövuoroa 13 % ja kaksivuorotyö, johon kuuluu yövuoro 9 % Unettomuuden kesto 9 kk:ta - 25 vuotta (mediaani 5 vuotta) Komorbidit sairaudet Ei mitään 41 %, somaattinen 51 %, psykiatrinen 5 %, somaattinen & psykiatrinen 3 % 10/23/2018 © FIOH | Heli Järnefelt | www.ttl.fi 16
  17. 17. Unettomuus vai/ja vuorotyöunihäiriö? • Vuorotyöunihäiriön piirteiden luokittelutapa 1: kyselyn mukaan unettomuusoireita ja/tai väsymystä 3 kk:n ajan esiintynyt aikaisissa aamuvuoroissa, iltavuoroissa tai yövuoroissa aina tai usein ja lomalla tai vapaapäivinä ei koskaan tai harvoin -> 64 %:lla osallistujista oli piirteitä • Vuorotyöunihäiriön piirteiden luokittelutapa 2: luokitustapa 1 mukaiset kriteerit täyttyvät ja lisäksi unipäiväkirjan mukaan hankalasti ajoittuvien työvuorojen yhteydessä unen pituus oli keskimäärin vähintään tunnin lyhyempi kuin vapaapäivinä tai päivävuoroissa. -> 51 %:lla osallistujista oli piirteitä 10/23/2018 © FIOH | Heli Järnefelt | www.ttl.fi 17
  18. 18. Unettomuuden haitta-asteen arvio (päävastemittari) Heli Järnefelt 27.11.2017 Tulkinta: 0-7 pistettä = ei kliinisesti merkittävää unettomuutta 8-14 = lievä unettomuus 15-21 = kohtalainen unettomuus 22-28 = vakava unettomuus
  19. 19. Unettomuuden vakavuus (päävastemuuttuja) 10/23/2018 © FIOH | Heli Järnefelt | www.ttl.fi 19 Unettomuuden vakavuus (Insomnia Severity Index) väheni kaikissa interventioryhmissä ja tulos säilyi 6 kk:n seurannassa (F2,114=20,63; p<,001; d=0,59-0,67).
  20. 20. KKT-ryhmähoitoa saaneissa oli eniten hyötyneitä (χ2 4=10,78; p=,029). 23.10.2018 © Työterveyslaitos | Heli Järnefelt | www.ttl.fi 20
  21. 21. Unipäiväkirja (itsearviotu uni) 10/23/2018 © FIOH | Heli Järnefelt | www.ttl.fi 21 Muuttujat Ennen hoitoa ka (kh) 6 kk:n seuranta ka (kh) Tulos Heräämisen jälkeinen vireys 1 (hyvä) – 5 (huono) 2,8 (0,5) 2,6 (0,5) F1,52=6.91, p=.011 Palautuminen työstä 1 (hyvä) – 5 (huono) 2,7 (0,7) 2,5 (0,8) F1,51=8.13, p=.006 Kokonaisvireys 1 (hyvä) – 5 (huono) 2,6 (0,5) 2,4 (0,5) F1,52=16.0, p<.001 Unen pituus tunnit Unta edistäviä lääkkeitä käyttäneet 7,0 (0,9) 70 % 7,2 (1,0) 57 % F1,52=3.85, p=.055 χ2 1 = 5.67, p=.017 Ennen hoidon alkua arvioitu nukahtamisviive (mediaani 23 minuuttia), hereilläoloaika unijakson aikana (mediaani 21 minuuttia), unen tehokkuus (mediaani 90 %) tai unen laatu eivät muuttuneet hoitojen jälkeen.
  22. 22. Masennusoireet 10/23/2018 © FIOH | Heli Järnefelt | www.ttl.fi 22 Masennusoireet vähentyivät 6 kk:n seurannassa (χ2 1 = 9,52; p=,002; d=,87), mutta vain KKT-ryhmä ja -itsehoitoa saaneilla.
  23. 23. Ahdistusoireet 10/23/2018 © FIOH | Heli Järnefelt | www.ttl.fi 23 Ahdistusoireet vähenivät 6 kk:n seurannassa (χ2 1 = 8,97; p=,003; d=,84), mutta vain KKT-ryhmähoitoa saaneilla.
  24. 24. Muita kyselytuloksia • Työuupumusoireet (Shirom-Melamed Burnout Measure) vähenivät kaikissa interventioryhmissä (F2, 114 = 8.55, p<,001, d=0,40-0,50). • Uneen liittyvät haitalliset ajatukset (DBAS) vähenivät kaikissa interventioryhmissä (F2, 114 = 11.37, p<,001, d=0,37-0,44). • Psyykkiseen terveyteen liittyvät elämänlaatu (RAND) parani kaikissa interventioryhmissä (χ2 2 = 5,99, p=,050; d=0,63). 10/23/2018 © FIOH | Heli Järnefelt | www.ttl.fi 24
  25. 25. KKT:a saaneet arvioivat hyötyneensä hoidosta merkitsevästi enemmän kuin unen huoltoa saaneet (χ2 2=18.05, p<.001) 10/23/2018 © FIOH | Heli Järnefelt | www.ttl.fi 25 Koetko, että saamallasi hoidolla on vaikutusta tämän hetkiseen elämäntilanteesi ja olotilaasi? 1 (ei ole lainkaan vaikutusta) – 7 (hoidolla on ollut ratkaiseva vaikutus)
  26. 26. Työterveyshuoltojen kokemuksia 1 • Työterveyshuollon henkilökunnasta koulutuksen jälkeen 20 vastasi kyselyyn ja vuoden päästä vastaajia oli 15. He olivat työskennelleet työterveyshuollossa 3-39 vuotta (mediaani 10,5 vuotta) ja nykyisellä työnantajalla 0,5-30 vuotta (mediaani 7 vuotta) • Ennen tutkimusta 75 % oli käyttänyt kyselyitä ja 50 % unipäiväkirjaa unettomuuden arvioinnissa. Unen huollon ohjauksesta kokemusta oli 65 %:lla, muista lääkkeettömistä menetelmistä alle puolella. • Työterveyshuollon henkilökunnasta 60 % koki saaneena paljon tietoa tutkimukseen liittyvien arviointien ja interventioiden toteuttamiseen, 40 %:lla koki saadun tiedon olleen kohtalaista. Kaivattiin erityisesti aikaa asioiden omaksumiselle ja keskustelulle. • Vuoden päästä koulutuksesta 60 % henkilökunnasta arvioi pystyvänsä aikaisempaa laaja-alaisemmin arvioimaan unettomuutta ja 2/3 koki käyttävänsä suurempaa valikoimaa lääkkeettömiä menetelmiä. 40 % arvioi, että unettomuutta hoidettiin heidän työterveyshuollossaan systemaattisemmin ja moniammatillisemmin. 23.10.2018 © Työterveyslaitos | Heli Järnefelt | www.ttl.fi 26
  27. 27. Työterveyshuollon henkilöstön kokemuksia Heti koulutuksen jälkeen (n=20) 12 kk:ta koulutuksen päättymisestä (n=15) Motivaatio ottaa käyttöön arvioinnin ja hoidon menetelmiä Erittäin paljon motivaatiota Paljon motivaatiota Kohtalaisesti motivaatiota Vähän motivaatiota 25 % 60 % 15 % 0 % 6,5 % 60 % 27 % 6,5 % Menetelmien soveltuvuus työterveyshuoltoon Erittäin hyvin soveltuvia Hyvin soveltuvia Kohtalaisesti soveltuvia En osaa sanoa 20 % 65 % 10 % 5 % 20 % 53 % 20 % 7 % Työnantajien halukkuus maksaa itsehoidon menetelmistä Paljon halukkuutta Kohtalaisesti halukkuutta Vähän halukkuutta Erittäin vähän halukkuutta En osaa sanoa 10 % 40 % 30 % 5 % 15 % 0 % 33 % 27 % 0 % 40 % Unettomuuden hoidon taloudellinen kannattavuus Erittäin paljon kannattavaa Paljon kannattavaa Kohtalaisen kannattavaa En osaa sanoa 0 % 45 % 25 % 30 % 13 % 27 % 20 % 40 % 23.10.2018 © Työterveyslaitos | Heli Järnefelt | www.ttl.fi 27
  28. 28. Työterveyshuoltojen kokemuksia 2 • Unen huoltoa piti työterveyshuoltoon sopivana menetelmänä 85 %, itsehoitoa 80-100 % ja ryhmähoitoa 60-65 % vastaajista. • Itsehoidon haasteena on se, että alle puolet vastaajista (33-50%) arvioi työnantajalla olevan edes kohtalaista halukkuutta maksaa itsehoidon menetelmistä. • Erityisesti unettomuuden ryhmämuotoisten hoitojen osalta vastaajilla oli epätietoisuutta siitä, korvaako Kela niiden kustannuksia työnantajille. 23.10.2018 © Työterveyslaitos | Heli Järnefelt | www.ttl.fi 28
  29. 29. Yhteenvetoa • Sekä KKT:n menetelmiin pohjautuvaan ryhmä- ja itsehoitoon että unen huollon ohjaukseen osallistuneiden vuorotyöntekijöiden unettomuusoireet vähenivät. Hoidosta hyötyneitä oli kuitenkin eniten ryhmämuotoista KKT:a saaneilla. • KKT:n pohjautuva hoito paransi enemmän osallistujien mielialaa ja vähensi runsasta unilääkkeiden käyttöä. Lisäksi KKT:an osallistuneet kokivat hoidon vaikuttaneen enemmän heidän elämäntilanteeseen ja olotilaan. • Noin puolella osallistujista oli vuorotyöunihäiriön piirteitä, mutta tässä tutkimuksessa ne eivät vaikuttaneet hoidosta hyötymiseen. Kenellekään osallistujista ei oltu asetettu työterveyshuollossa vuorotyöunihäiriön diagnoosia. • Työterveyshuollot kokevat unettomuuden arvioinnin ja hoidon tärkeänä osana toimintaansa ja pystyvät ottamaan menetelmiä käyttöön suhteellisen lyhyen koulutuksen jälkeen. 10/23/2018 © FIOH | Heli Järnefelt | www.ttl.fi 29
  30. 30. Johtopäätöksiä • Vuorotyöntekijöille kannattaa tarjota unettomuuden lääkkeetöntä, psykologista hoitoa ja ohjausta, mutta hoidon suunnittelun pitäisi olla yksilöllistä. Osa vuorotyöntekijöistä ei hyötynyt tutkimuksen interventioista ja he voisivat hyötyä enemmän esim. työaikojen muokkaamisesta. • Toimisiko joustava nettipohjainen hybridimalli, johon liittyisi myös yksilöllistä tai ryhmämuotoista ohjausta parhaiten vuorotyöntekijöiden unettomuuden hoidossa? • Työterveyshuolto sopii luontevasti toteuttamaan vuorotyöntekijöiden unettomuuden arviointia ja lääkkeetöntä hoitoa, mutta siellä tarvitaan perus- että täydennyskoulutusta arviointi- ja hoitomenetelmistä. 23.10.2018 © Työterveyslaitos | Heli Järnefelt | www.ttl.fi 30
  31. 31. Kiitos! tyoterveyslaitos@tyoterveys @fioh Tyoterveyslaitostyoterveysttl.fi

×