Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Työkyky ja kuntoutusarvio mielenterveyshäiriöissä

634 views

Published on

Perjantaimeeting 10.11.2017
Katinka Tuisku, osastonylilääkäri, HUS Meilahden psykiatriset poliklinikat

Published in: Healthcare
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Työkyky ja kuntoutusarvio mielenterveyshäiriöissä

  1. 1. Oyl Katinka Tuisku, Erityispoliklinikat Akuutti- ja konsultaatiolinja, HYKS Psykiatria Työkyky- ja kuntoutusarvio mielenterveyshäiriöissä 10.11.2017 Työterveyslaitos
  2. 2. 2 Minkä lääkäri kokee vaikeaksi psykiatrisessa työkykyarviossa? • Työkyvyn määrittely • Samat oireet-> erilaiset toimintakykyvajeet • Objektiivisuus ja eri näkökulmat (Dewa et al 2015) • Ennustaminen: Tarvitaanko sairauspoissaoloa? milloin voi palata työhön? (Alexanderson ym.2013) • Työpahoinvoinnin medikalisaatio + sosiaalinen palkitsevuus+ sairaan identiteetti -> motivaatio pois työstä (Summerfield 2011)
  3. 3. 3 • Työn vaatimukset: Työelämän rakenne –tietotyö, palveluammatit - korostaa työn henkisiä vaatimuksia. • Matala keskimääräinen sairastumisikä: Ahdistushäiriöt kouluiässä, skitsofrenia nuoruusiässä, mielialahäiriöt nuorella aikuisiällä. Alkavat varhaisemmin kuin esim. Tule-sairaudet. • Tavallisten mielenterveyshäiriöiden määrä ja laatu: Elinaikaisesiintyvyys 46%. Mielialahäiriöiden uusiutuvuus, yhteisesiintyvyys, kielteiset käsitykset itsestä. • Psykoosisairauksien vaikeat pitkäaikaistoimintakykyvajeet: kognitiiviset puutokset, sosiaalinen syrjäytyminen, stigma. Miksi psykiatriset sairaudet uhkaavat työkykyä?
  4. 4. 4 • Elinaikaisesiintyvyys ahdistush.29%, mielialah. 21%, impulssikontr.h. 25%, päihdehäiriöissä 15% (Kessler ym 2005) • Depression esiintyvyys 6.5%, elinaikaisesiintyvyys 18%. • Kielteiset ajatusmallit ja välttämiskäyttäytyminen vaikeuttavat osatyökykyisenä työssä jatkamista. • Pelko- ja välttämiskäyttäytyminen (Oyflaten ym 2008) vrt. kroon.kivussa (Denison ym. 2004, Leeuw ym 2007) • Pitkä sairauspoissaolo-> syrjäytymiskehitys (Hultin ym. 2012) Tavalliset mielenterveyshäiriöt
  5. 5. 5 • Skitsofrenia- ja autismispektrin häiriöissä varhainen alku, kehitykselliset piirteet, työuralta syrjäytyminen, pysyvistä kognitiivisista puutoksista johtuen vaikeus kouluttautua ja työllistyä. • Stigma, syrjintä työelämässä, sopivien työpaikkojen puute. • Skitsofeniapotilaiden eläköityminen lisääntynyt 30 vuodessa 40–68% -> 86–94% (Jääskeläinen ym. 2010) Vakavat mielenterveyshäiriöt
  6. 6. 6 • Väestön poikkileikkaustutkimus Kanadassa Whodas 2.0 • N = 23 757 • Väestökeskiarvo 14.2 • Skitsofrenia 23.1 • Depressio, elinaikais-dg 14.4 • Depressio, ajankohtais-dg 23.6 Toimintakyky mielenterveyshäiriöissä Sjönnesen ym. 2016
  7. 7. 1. Sairauden syntymekanismiin ja sairaudelle altistavaan rakenteeseen kuuluvat 2. Sairauden välittömät oireet 3. Sairauden välilliset oireet ja haitalliset selviytymisyritykset 4. Sairaanrooliin liittyvät Toimintakyvyn puutokset mielenterveyshäiriöissä (Duodecim 2012; 128:2251-9 )
  8. 8. 1. Sairauden syntymekanismiin ja sairaudelle altistavaan rakenteeseen kuuluvat –pysyviä tai pitkäaikaisia -> Ammatinvalinnanohjaus, työhönvalmennus, psykoterapiat, neuropsykologinen kuntoutus 2. Sairauden välittömät oireet ->yleensä hoito lievittää päivissä, viikoissa, tai kuukausissa 3. Sairauden välilliset oireet ja haitalliset selviytymisyritykset -huomioitta voivat vakiintua haitallisiksi käyttäytymismalleiksi. -> Tunnistaminen, ohjaus tarkoituksenmukaisempiin selviytymiskeinoihin, KBT, vertaisryhmät, asteittainen altistus 4. Sairaanrooliin liittyvät –selittämätön sitkeä toimintakyvyn vaje joka jää oireista riippumatta -> Autonomiaa kunnioittava ja voimavaroja vahvistava hoitosuhde, kannusteet, palkitsevuus? Toimintakyvyn puutosten huomioiminen
  9. 9. 1. Sairauden syntymekanismi ja sairaudelle altistava rakenne - masennukselle altistavat luonteen piirteet ja HPA-akselin säätelyn häiriö 2. Sairauden välittömät oireet -alavireisyys, ahdistuneisuus, aloitekyvyttömyys, hidastuneisuus/kiihtymys, keskittymisvaikeudet, väsymys, masentuneet ajatukset 3. Sairauden välilliset oireet ja haitalliset selviytymisyritykset -välttämiskäyttäytyminen ja vetäytyminen sosiaalisista suhteista, keskeisistä tehtävistä ja hyvinvointia ylläpitävästä toiminnasta (epäonnistumisen ja virheiden pelko, palkitsevuuden väheneminen) -haitalliset reaktiot ja tulkinnat : itsesyyttely oireista ja toiminnanvajeista -oireiden väärä hoito: väsymykseen liika nukkuminen, unettomuuteen alkoholi -kompensaatioyritys: hidastuneen työsuorituksen venyminen ylityöksi 4. Sairaanrooliin liittyvät -kielteinen sairaanrooli: työhönpaluun pelko, psykososiaalisen tuen menetyksen pelko, pystyvyydentunteen ja toimivien roolien menetys Toimintakyvyn puutokset -esimerkkinä masennus
  10. 10. 1. Sairauden syntymekanismi ja sairaudelle altistava rakenne -kehityksellinen toiminnanohjauksen, tarkkaavuuden kohdentamisen vaikeus, vireyden säätelyn häiriö, impulssikontrollin ongelmat 2. Sairauden välittömät oireet -keskittymisvaikeus, tarkkaavuuden herpaantuminen, toiminnan tehottomuus tai hajautuminen, motorinen levottomuus, impulsiivinen käytös, oppimisen vaikeudet 3. Sairauden välilliset oireet ja haitalliset selviytymisyritykset -välttämiskäyttäytyminen: vetäytyminen opinnoista ja tarkkuutta vaativasta ponnistelusta, rutiinitehtävien lykkääminen, motivaation menetys -haitalliset reaktiot: huonoudentunteet, kielteinen käsitys itsestä oppijana -oireiden haitallinen itselääkintä laittomin psykostimulantein -kompensaatioyritys: toissijainen aktiviteetti vireyden ylläpitämiseksi, onnistumiskokemusten ja itsetunnon hakeminen riskialttiista toiminnasta 4. Sairaanrooliin liittyvät -uratoiveista luopuminen, alisuoriutumiseen tottuminen, keinottoman tai antisosiaalisen roolimallin vakiintuminen yhteisössä Toimintakyvyn puutokset -esimerkkinä ADD/ADHD
  11. 11. / 11 Toimintakykyarviointimittareita • SDS (Sheehan disability scale) • potilas täyttää itse, jana-asteikko 0-10, käänteinen 0=ei vajetta, • alueet: 1. työ 2. sosiaalinen elämä 3. perhe ja kotityöt • Saatavilla: Toimia-tietokanta 2017 • Sofas (Social and Occupational Assessment of Functioning) • hoitotaho täyttää, numero-asteikko 0-100 • alueet: 1. Työ/opiskelu 2. Harrasteet 3. Perhe ja ystävyyssuhteet 4. Itsestä huolehtiminen 5. Yleisarvio • Saatavilla: Facultaksen suositus. Terveysportti. DSM-IV. • WHODAS-2 (World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0) ICF • Haastattelu, itsearvio, ja läheisen arvio, tarkastelujakso 30pv • alueet: 1. Ymmärtäminen ja kommunikointi, 2. Liikkuminen, 3. Itsestä huolehtiminen, 4. Ihmissuhteet, 5. Arjen toiminnot, 6. Yhteisöllinen osallistuminen • Validoitu toimintakyvyn arvioon ja seurantaan kroonisissa psykiatrisissa ja somaattisissa sairauksissa, taustalla ICF. Saatavilla: THL
  12. 12. Työkyvyntutkimuspoliklinikan potilaiden keskiarvoja tutkimusjaksolla ja jatkoseurannassa (Kostamo ym. 2013, Heikinheimo & Tuisku 2014) • Sheehan (SDS), subjektiivinen toimintakykyarvio • Työssä 8.0 -> 7.2 • Kotona 6.5 -> 4.6 • Sosiaalisessa elämässä 6.9 -> 5.2 • Sofas, moniammatillisen tiimin arvio toimintakyvystä • Keskiarvo 51.6 (vaihteluväli 32-87) • Potilaan arvio ja tiimin arvio hänen toimintakyvystään osuivat parhaiten yhteen sosiaalisen toimintakyvyn alueella (CC-0.460, p<0.0005) • Toimintakyky työssä oli itsearvioituna heikompi kuin muut itsearvioidut toimintakyvyn osa-alueet, eikä korreloinut niin voimakkaasti tiimin arvioon kuin muut alueet. 12
  13. 13. Sofas-keskiarvot VDS tutkimuksessa (Rytsälä 2006) ei eläk. eläköityneet • Lähtötaso 53.6 47.2 • 0.5 vuoden kuluttua 69.4 53.9 • 1.5 vuoden kuluttua 73.9 65.6 13
  14. 14. WHODAS 2.0 Osa-alueittaiset profiilit eri sairausryhmissä (lähde: Whodas käsikirja) Heidi Anttila, THL, TOIMIA: Johdatus toimintakyvyn arviointiin 16.4.2015 Johdanto toimintakyvyn arviointiin / FT Heidi Anttila 14
  15. 15. 15 Työkyvyn arvioon kuluu toimintakykyarvio www.toimia.fi Toimintakyky: • suhteessa työnvaatimuksiin ->Työkyvyn tasapainomalli • potilaan arjessa selviytymisen kannalta tärkein mittari • vaikuttaa elämänlaatuun, yhteiskuntaan osallistumiseen • määrittää kuntoutustarpeen • keskeinen hoito- ja kuntoutusvasteen mittari ja terveydenhuollon toiminnan vaikuttavuusmittari • vaikuttaa kansantalouteen (palveluntarve, työkyvyttömyysetuudet ja työn tuottavuus) 15
  16. 16. ICF luokitus https://www.thl.fi/fi/web/toimintakyky/icf-luokitus Heidi Anttila, THL, Toimia 2013 • ICD dg luokituksen rinnakkaisluokitus, WHO • ICD kuvaa sairauksia tai terveydentiloja, ja ICF kuvaa miten sairauden ja vamman vaikutukset näkyvät yksilön elämässä 16
  17. 17. 17 Arvio työ- kyvystä Toiminta- kyky Työn vaatimukset Työkyvyn tasapainomalli Mäkitalo & Palonen 1994, Ilmarinen 1988, Rohmert & Rutenfranz 1983
  18. 18. 18 Arvio työ- kyvystä Mihin riittää? Jatkumo 0-100% Kuntoutus- tarve Paluun tuki Objektiivinen ja monipuolinen toimintakyky- arvio Saatavilla olevan työn vaatimukset, muokkaus- mahdollisuudet Työkyvyn tasapainomallin soveltaminen
  19. 19. 19 TYÖN- TEKIJÄ Toimin- takyky Työssä jaksaminen TYÖ Kuormit- tavuus ORGANI SAATIO Työolot Ammatill valmiu- det Työn hallinta Työpro- sessi Työroolit ja välineet Yleiset työ- ja sos. valmiudet Osallisuus Sosiaali- nen tuki Arvot ja ilmapiiri Moniulotteinen työkykymalli Järvikoski ym 2001, Ilmarinen ym.2006 Työkykytalo Ilmarinen 2003, Työterveyslaitos
  20. 20. 20 Työkyvynkolmiomalli (Duodecim 2012; 128:2251-9 ) Toimintakyky Työkyky Työssä käyminen Yksilön voimavarat ja arvot Terveyden tila, oireet Työympäristö vaatimukset palkitsevuus Motivaatio, työrooli, Työtyytyväisyys Taidot, yhteensopivuus
  21. 21. 21 Työnjako • Työsuhteessa olevien työkykykannanotot ensisijaisesti työterveyshuollosta, avuksi psykiatrin konsultaatiovastaus tai verkostoyhteistyö. Sv-laki 2012 • Psykiatrin työkykykannanotto voi olla ensisijainen esim. vaikeissa intensiivistä psykiatrista hoitoa vaativissa psykoottisissa tiloissa • Psykiatrinen tiimi arvioi psyykkistä toimintakykyä, työterveyslääkäri työkykyä, vakuutuslääkäri etuisuusperusteita Psykiatrin työkykyarvio Vaikeimmat mt-häiriöt Työttömät Työterveyshuollon työkykyarvio Lievemmät ja alkuvaiheen häiriöt Työperäinen oireilu Yhteistyö Konsultaatiot: väliarvio -> < -konsultaatiopyyntö Verkostotapaamiset Puh.neuvottelut
  22. 22. 22 Milloin konsultoidaan psykiatria? • Epäselvyys psyk. diagnooseista ja psyk. häiriöiden vaikutuksesta toimintakykyyn • Ei hoitovastetta tavallisissa mielenterveyshäiriössä tai psyykkinen stressinsietokyky jää epäselväksi, vaikka työterveyspsykologi on tutkinut • Epäily vakavasta mielenterveyshäiriöstä, työkyky- ja kuntoutus arviot vakavissa mielenterveyshäiriöissä • Lääkinnällisen kuntoutustarpeen arvio –psykoterapia-arviot edellyttävät psykiatrin B-lausuntoa • Neuropsykologin tutkimukset osana kuntoutuarviota perustuen psykiatrin tai neurologin konsultaatioon • Ammatillisen kuntoutuksen oikea-aikaisuus? Amm. kunt suunnittelu verkostoyhteistyössä pitkäaik. ja vakavissa mt häiriöissä
  23. 23. 23/ 23 Sairauspoissaolo mt-häiriöissä Hyötyjä • Akuuttitilanteessa stressitason madaltaminen ja mahdollisuus sitoutua intensiiviseen hoitoon • Kielteisten tulkintojen ja johtopäätösten välttäminen • Turvallisuusriskien minimoiminen: tarkkaavaisuuden, vireyden, keskittymisen ja muistamisen ongelmat, itsekontrollin, harkintakyvyn ja päätöksenteon puutteet, itsetuhoisuus • Ammattiroolin, verkostojen ja yhteistyösuhteiden säilyttäminen Haittoja • Passivoituminen, elämänhallinnan ja vrk-rytmin menetys • Sosiaalisen ympäristön tuen menetys • Vetäytyminen, välttämiskäyttäytymisen laajeneminen • Työhönpaluun kynnyksen nousu poissaolon pitkittyessä • Työpaikkaongelmia pakeneminen ratkaisuyritysten sijaan
  24. 24. 24 Ajoitus –milloin takaisin työhön? Yhteistyössä potilaan ja verkoston kanssa pohdittava kysymys: Mitä muutoksia pitäisi tapahtua • 1. Hoitotasapainossa, oireissa • 2. Arjessa, terveyskäyttäytymisessä • 3. Motivaatiossa • 4. -> Toimintakyvyssä • 5. Työoloissa • 6. Työn tms. vaatimuksissa ennen työhönpaluuta?
  25. 25. 25 Työhönpaluuennus- tetta heikentää Aineisto Lähde Ikä > 50v Ei TTH koordinaatiota Meta-analyysi Cornelius ym. 2011 Matala koulutus Pitkäaikais-dg Kuntatyöntekijä- kohortti Virtanen ym. 2011 Ei työtä, poissa>6kk Huono pystyvyyden- tunne Psyk.pkl kohortti TTH kohortti Työttömät Heikinheimo ym.2014 Lagerveld ym. 2010 Kerätär 2016 Pitkä s-poissaolo Työstressi Ruotsi, kohortti Terveys 2000 Hultin ym. 2012 Ahola ym. 2011 Komorbiditeetti Vaikeammat oireet, pidempi kesto Terveys 2000 Depressiokohortti Depressiokohortti Ahola ym. 2011 VDS julkaisuja VDS julkaisuja
  26. 26. 26 Mitä arvioidaan? Diagnoosit, oireiden vaikeusaste ja yhteys toimintakykyyn Toimintakyky nyt ja aiemmin, paras saavutettu Työhistoria, työssä selviytyminen nyt ja aiemmin, työolot Suhde työhön, motivaatio, työn merkitys, kokemukset työstä Voimavarat, selviytymiskeinot, terveyskäyttäytyminen
  27. 27. Työhönpaluuvalmiusarvio (Terveysportti, Työhönpaluun tuki) Valmius palata työhön Miltä tuntuu nyt? Miten valmis olet palaamaan työhön? (ympyröi) 0.....1.....2.....3.....4.....5....6....7.....8.....9.....10 en lainkaan valmis täysin valmis • Mikä estää tai haittaa nyt eniten työhönpaluuta? • 1. • 2. • 3. • Mikä voisi parhaiten edistää työhönpaluuta? • 1. • 2. • 3.
  28. 28. • Mt-kuntoutuja tarvitsee enemmän apua omien voimavarojensa ja mahdollisuuksiensa tunnistamiseen kuin muut kuntoutujat • Asiakkaan kuuleminen ja osallistaminen • Omat tavoitteet, asteittainen eteneminen, turvallisuus • Omien kysymysten merkitys työkyvyn arvioinnissa (Kivistö 2003): http://www.terveysportti.fi/dtk/tyt/ttl00013 • Viiveet kuntoutuksessa heikentävät motivaatiota, liian nopeat, valmistelemattomat muutokset taas tuovat uhkaa • MT-kuntoutus alkaa useammin liian myöhään kuin liian aikaisin, varsinkin ammatillinen kuntoutus (Tuulio-Henriksson ym. 2015, Gould ym. 2008 ja 2012, Saari 2013). Asiakasnäkökulma keskeinen 28
  29. 29. 29/ 29 Työkykyarvioon kuuluu kuntoutusarvio -kuntoutusmuotoja MT -kuntoutujille Ammatillinen • Työkokeilu –käytetyin mt kuntoutujilla (Tyel,TE, työp.) • Kiila -16 ja Työllistymistä edistävä ammatillinen kuntoutus -17 (Kela) • Uudelleen koulutus, Koulutuskokeilu, Tuettu koulutus (Kela, TE, oppilaitos) • Tuetut työllistymispalvelut, palkkatuki (TE) • Työhönvalmennus (TE, 3s, Tyel) Työpajatoiminta (TE, kunta,3s) Lääkinnällinen • Psykoterapiakuntoutus, neuropsykologinen kuntoutus (Kela, Terv.huolto) • Oirehallinta ja sairauskohtainen valmennus (Terveydenhuolto, III sektori) • Vaativa lääkinnällinen kuntoutus, Kuntoutuskurssit (Kela) Sosiaalinen kuntoutus • Päihdekuntoutus, kotikuntoutus, perhekuntoutus, asumiskuntoutus, toiminnallinen syrjäytymisen ehkäisy, taitovalmennus, työpajat (kunta, sos/ terveydenhuolto, kolmas sektori, TE) Kuntouttava työtoiminta (TE/TYP, Sos)
  30. 30. MIELENTERVEYSPOTILAAN TOIPUMINEN JA KUNTOUTUS • Toipuminen: pystyy elämään mielekästä elämää valitsemassaan yhteisössä pyrkiessään saamaan käyttöön kaikki kykynsä ja mahdollisuutensa (SAMHSA 2004) • Mielenterveyskuntoutuksen keskeisiä tavoitteita: Toimintakyvyn vahvistaminen ja yhteiskuntaan osallistumisen lisääminen (Laukkala ym. 2015) • Kuntoutus on tavoitteellinen yksilöllinen muutosprosessi kohti parempaa mielen tasapainoa, oman arjen hallintaa ja sopeutumista sairauden aiheuttamiin menetyksiin ja muutoksiin (Mielenterveystalo 2015). 10.11.2017 30
  31. 31. 31 • Työn merkitys: Elämänlaadun, osallistumisen, identiteetin, merkityksen tunteen, itsestä toteuttamisen, arvostuksen ja talouden kannalta (Uppal 2006, Black 2008, Waddell ym. 2008). • Näyttöä työn mielenterveysvaikutuksista: Työttömyys lisää oireita, työllistyminen vähentää niitä (Van der Noord ym 2014, TEM 2008,OECD 2008, Paul & Moser 2009, Butterworth 2011). • Kustannukset yhteiskunnalle –keskeisesti toimintakyvyn menetyksestä (Thomas ja Morris 2003, Kessler 2012) • Työkyvyn menetyksen vaikutukset perheeseen, työyhteisöön Miksi psykiatristen potilaiden työkykyä kannattaa tukea?
  32. 32. 32 Ydinasiat • Objektiiviset havainnot ja löydökset (status, lab, työssä ja muualla suoriutuminen, erityistutkimukset) • Subjektiivisen kokemuksen ja motivaatiotekijöiden tarkastelu, potilaan osallistaminen, suhde työhön • Konkreettiset ongelmat työssä ja ratkaisut niihin • Työssä jatkamisen tukeminen, asteittainen työhönpaluu • Jäljellä oleva työ ja toimintakyky (0-100%), voimavarat ja kuntoutusmahdollisuudet
  33. 33. 33 Toimintamalleja työkyky- ja kuntoutusarvioon mt-häiriöissä • Toimintakykyarviointisuositukset ja mittarit www.toimia.fi • Käypähoito-suositukset (Dep, Bipo, PTSD, Unettomuus, SCH..) • Työhönpaluun tuki-suositus (Terveysportti 2012) • Mielenterveys, mielenterveyden häiriöt ja työ (Työperäiset sairaudet, Terveysportti 2013) • Toimintakyvyn arviointi mielialahäiriöissä (Facultas 2008) • Toimintakyvyn mittausmenetelmät psykiatriassa (Terveysportti 2007) • HYKS Psykiatrian Työkykystrategia 2015-6 • STM Osku-hankkeen työkalut 2016: Työkykykoordinaattori, työkokeilu, palkkatuki, työolosuhteiden mukauttaminen ja – järjestelytuki, osatyökykyisten etuudet • STM OTE hankkeet –polut kuntoutukseen ja työllisyyteen
  34. 34. Työikäisten toimintakyky: suositukset, menettelytapaohjeet ja yhteenvedot www.toimia.fi 34 • Päihdeongelmaisen neurologisen ja kognitiivisen toimintakyvyn hyvä arviointikäytäntö • Työkyvyn alenemisen varhainen tunnistaminen työterveyshuollossa • Mielenterveysongelmiin liittyvä toimintakyvyn arviointi • Työttömäntoiminta- ja työkyvyn hyvä arviointikäytäntö terveydenhuollossa
  35. 35. 35 Kaikilta löytyy mielenterveyttä, vaikka kaikilta ei löydy mielenterveyshäiriöitä Kiitos

×